Роо. Занятие для студентов 3го курса Рана и ранение Рана ( vulnus )

Название	Занятие для студентов 3го курса Рана и ранение Рана ( vulnus )
Дата	09.04.2022
Размер	4.55 Mb.
Формат файла
Имя файла	11_Rany-prezentatsia_s_kommentariami.pptx
Тип	Занятие #456505

Открытые повреждения (раны)

Практическое занятие для студентов 3-го курса

Рана и ранение

Рана (vulnus) – нарушение кожи или слизистых на всю их толщину с возможным разрушением глубжележащих структур, вызванное механическим воздействием
Ранение (vulneratio) – механическое воздействие на ткани и органы, влекущее образование раны

Механизм происхождения раны

Механизм происхождения раны слагается из 2-х моментов: 1.действия механической силы, 2.сопротивляемости тканей
Для возникновения раны необходимо, чтобы механическая сила преодолела сопротивляемость тканей.
Чем скорее преодолевается сопротивляемость тканей, тем проще и ограниченнее рана; чем острее орудие, тем легче преодолевается сопротивление.

Элементы раны

раневая полость (зона раневого дефекта),
стенки раны, которые подразделяются на зоны в зависимости от характера повреждения

Признаки раны

Боль – следствие прямого повреждения нервных окончаний в области раны, а также результат их сдавления вследствие развивающегося отёка. Интенсивность боли зависит от:
1. Локализации раны. Особенно болезненны раны в местах, где имеется большое количество болевых рецепторов (кожа в области кончиков пальцев, надкостница, париетальная брюшина, плевра). Повреждение клетчатки, мышц и фасций в меньшей степени влияет на интенсивность болевого синдрома.
2. Наличия повреждения крупных нервных стволов.
3. Характера ранящего орудия и быстроты нанесения раны. Чем острее орудие, тем меньше повреждается рецепторов и меньше боль. Чем быстрее происходит воздействие, тем также менее выражен болевой синдром.
4. Нервно-психического состояния пациента. Болевые ощущения могут быть снижены при пребывании пострадавшего в состоянии аффекта, шока, алкогольного или наркотического опьянения. Боль полностью отсутствует при выполнении операции под наркозом, а также при таком заболевании, как сирингомиелия (поражается серое вещество спинного мозга).
Кровотечение – интенсивность кровотечения при ранении определяют следующие факторы:
1. Наличие повреждения крупных (или среднего калибра) сосудов: артерий или вен.
2. Локализация раны. Наиболее выражено кровотечение при ранении лица, головы, шеи и кисти, где ткани имеют наилучшее кровоснабжение.
3. Характер ранящего орудия: чем оно острее, тем больше выражено кровотечение. При размозжённых и ушибленных ранах кровотечение минимально.
4. Состояние системной и местной гемодинамики. Например, при низком артериальном давлении (АД) или сдавлении магистрального сосуда интенсивность кровотечения снижается.
5. Состояние свёртывающей системы. При его нарушениях (например, при гемофилии) повреждение сосудов даже небольшого калибра может привести к существенной кровопотере и даже смерти.
Зияние - обусловлено сокращением эластических волокон кожи. Выраженность расхождения кожных краёв раны прежде всего определяется отношением её оси к линиям Лангера, показывающим основные направления расположения грубоволокнистых структур кожи Особое значение направление разреза имеет в косметической и пластической хирургии, при закрытии дефектов кожи, иссечении рубцов.

Классификация

По происхождению:

1. Намеренные или операционные раны

наносятся умышленно: с лечебной или диагностической целью в особых асептических условиях, с минимальной травматизацией тканей, при обезболивании, с тщательным гемостазом как правило, с сопоставлением и соединением швами рассечённых анатомических структур.
 основные признаки раны искусственно устраняют.
Благодаря своим особенностям операционные раны склонны к заживлению первичным натяжением.

2. Случайные раны = все остальные раны.

Их наносят вопреки воле раненого,
Они могут принести ему вред или же привести к смерти.

Классификация ран

В зависимости от механизма возникновения и формы раны

1. Резаная рана (v. incisum)
2. Колотая (v. punctum)
3. Рубленная (v. casum)
4. Ушибленная (v. contusum)
5. Рваная (v. laceratum)
6. Размозженная (v. conquassatum)
7. Укушенная (v. morsum)
8. Отравленная (v. venenatum)
9. Огнестрельная (v. sclopetarium)
10. Смешанная (v. mixtum)

Резаная рана (v. incisum)

Нанесена острым предметом (нож, бритва, стекло и т.п.)
Минимальное разрушение тканей по ходу раневого канала
Болевой синдром минимален
Выраженное зияние и обильное кровотечение
Хорошие условия для эвакуации отделяемого из полости раны
Опасны повреждением сосудов, нервов, полых органов.
При малом объёме повреждения раны заживают без осложнений, часто - первичным натяжением.

Колотая рана (v. punctum)

Наносится длинным узким заостренным предметом (игла, шило, спица, стилет и т.п.)
Значительная глубина при небольшом повреждении кожных покровов
Часто проникающие с повреждением органов
При колотых ранах болевой синдром незначителен, зияние отсутствует, наружного кровотечения нет, но могут развиваться гематомы (скопления крови в тканях).
Трудности диагностики нарушения целостности глубже лежащих структур
Высокий риск инфекционных осложнений, в т.ч. анаэробной инфекции

Рубленная (v. casum) рана

Наносятся массивным, но достаточно острым тяжелым предметом (топор, колун, шашка и т.п.), как правило с большой скоростью
Часто повреждаются внутренние органы, кости.
Зона повреждения тканей существенная, часто развиваются массивные некрозы. Сопутствующий ушиб глубоких тканей
Болевой синдром значительный, кровотечение умеренное, но выражены кровоизлияния. Подвернутые края раны

Ушибленная (v. contusum) рана

В большинстве случаев ушибленные раны возникают при воздействии тупого предмета с широкой повреждающей поверхностью и большой повреждающей силой (молоток, автотравма и т.п.) или падения с высоты (кататравма). При преодолении сопротивления относительно прочной и очень эластичной кожи тупой предмет может повредить прочные, но менее эластичные глубокие образования (мышцы, кости).
В окружности раны возникает широкая зона повреждения тканей с пропитыванием их кровью и нарушением жизнеспособности (некрозом).
При ушибленных ранах выражен болевой синдром (большая зона повреждения), а наружное кровотечение небольшое (стенки сосудов повреждены на большом протяжении и быстро образуются тромбы), но могут возникать кровоизлияния в ткани.
В связи с обширной зоной повреждения и большим объёмом некротических тканей ушибленные раны склонны к заживлению вторичным натяжением.

Размозженная (v. conquassatum) рана

Наносятся жестким тупым предметом с широкой повреждающей поверхностью и большой повреждающей силой (молоток, автотравма и т.п.) или падение с высоты (кататравма). Степень повреждения тканей при размозжённой ране максимальная. Мышцы и другие мягкие ткани разминаются, раздавливаются на подлежащих костях, а иногда ломаются и кости.
Однако поскольку в окружности этих ран образуется большая зона повреждения тканей, они заживают хуже и чаще осложняются развитием инфекции.

Рваная (v. laceratum)

Образуются при воздействии тупого предмета, но направленного под острым углом к поверхности тела под влиянием перерастяжения и отрыва тканей. При рваных ранах возникает значительная отслойка, а иногда скальпирование кожи на большом протяжении.
При этом отслоённый участок кожи может лишиться питания и некротизироваться.
Неправильная форма краев
Скальпированная и лоскутная формы

Укушенная (v. morsum) рана

Возникают при укусах животных, человека
Рваный характер
Характерно попадание в рану патогенного содержимого ротовой полости: гнилостной микрофлоры, возбудителей бешенства, содоку
Высокая частота местных и общих осложнений

Отравленная (v. venenatum) рана

Укусы ядовитых животных
Боевые и промышленные отравляющие вещества

Смешанная (v. mixtum)

Колото-резанная
Огнестрельная и отравленная и т.п.

Огнестрельная (v. sclopetarium) рана

Вызвана снарядами приводимыми в движение энергией сгорания пороховых газов или сжатого воздуха
Различают: пулевые, осколочные, дробовые, стреловидные, прочие
Образуется в результате взаимодействия тканей и органов и систем организма с ранящим снарядом.
Характеристика огнестрельной раны определяется баллистикой ранящего снаряда и структурой повреждаемых тканей
Баллистические свойства ранящих снарядов характеризуется начальной скоростью, массой, степенью устойчивости в полёте

Механизм образования огнестрельной раны:

Воздействие ударной волны
Воздействие ранящего снаряда
Воздействие энергии бокового удара
Воздействие вихревого следа

Особенности огнестрельной раны

Специфический механизм образования
Обширные разрушения тканей
Сложность формы и строения раневого канала
Первичная инфицированность
Зонированность раны
Неблагоприятное течение заживления раны

Зоны огнестрельной раны

1. Зона раневого дефекта (канала) – заполнена сгустками крови, тканевыми фрагментами, раневым отделяемым, инородными телами

2. Зона первичного травматического некроза – ткани утратившие жизнеспособность в результате непосредственного действия поражающих факторов огнестрельного оружия

3. Зона молекулярного сотрясения – ткани сохраняют общую структуру, однако их жизнедеятельность резко нарушена и их судьба зависит от условий существования

При неблагоприятном течении вследствие расстройств кровообращения ткани погибают и образуется зона вторичного некроза
Часть тканей в зоне молекулярного сотрясения имеет повреждения на уровне клеточной микроструктуры и последующем восстанавливают свои свойства – зона собственно молекулярного сотрясения
Другая часть тканей вообще не имеют структурных повреждений, а нарушения здесь обусловлены физиологическими изменениями иннервации и микроциркуляции – зона физиологических нарушений

Классификация огнестрельной раны

По характеру раневого канала

1. Сквозное ранение - имеются входное и выходное отверстия, при этом пуля, соответственно, не остаётся в организме.

2. Слепое ранение - имеется только входное отверстие, пуля остаётся в организме пострадавшего в конце раневого канала.

3. Касательное ранение - повреждение поверхностных тканей без проникновения вглубь организма.

По повреждающему фактору

1. Низкоскоростные огнестрельные ранения.

Скорость пули не > 600 м/с (малокалиберное оружие: пистолет, винтовка или выстрелы с большого расстояния; пуля находится на нисходящей части своей траектории и теряет скорость).
Раневой канал чаще бывает прямым и часто слепым.
Подобные раны имеют, как правило, небольшое входное отверстие и умеренный объём повреждения тканей.

2. Высокоскоростные огнестрельные ранения.

Скорость полета пули достигает 900 м/с и выше (современное автоматическое оружие).
Ранения имеют небольшое входное отверстие и широкое, с дефектом мягких тканей, выходное.
Раневой канал извилист вследствие «кувыркания» пули, повреждаются многие ткани и органы.
Еще больший разрушительный эффект производят разрывные снаряды и осколки, траектория которых непредсказуема.

3. Дробовые ранения.

Отличаются множественностью отдельных ран, значительной кровопотерей и, при выстреле с близкой дистанции, воздействием ударной волны, вызывающей контузию органов и тканей.

Воздействие факторов взрыва

Взрыв – химическое превращение взрывного вещества во взрывные газы с выделением значительного количества энергии в течение короткого времени и в ограниченном пространстве.
При воздействии факторов взрыва в организме раненого возникают сложные патологические изменения, которые обозначают:
Минно-взрывные ранения
Осколочные ранения
Взрывные травмы

Минно-взрывная травма

Возникает при взрыве снаряда, бомбы, гранаты в непосредственной близости от человека или при контактном подрыве на мине.

Повреждающие факторы:

Ударная волна (газообразные продукты детонации взрывных веществ, обладающие высоким давлением)
Высокая температура
Осколки боеприпаса и вторичные снаряды

Повреждения в результате взрыва:

Первичные (непосредственное воздействие на организм)
Вторичные (в результате действия на организм предметов приведённым в действие взрывом)
Третичные (в результате ударов тела раненого об окружающие предметы)

Минно-взрывные ранения

Патогномоничный признак минно-взрывного ранения: взрывное разрушение наружных частей тела, разрушение или отрыв сегмента тела человека
Морфологические изменения соответствуют общим закономерностям огнестрельной раны

Особенности:

Множественные очаги повреждений,
Острая кровопотеря,
Ушибы внутренних органов,
Ожоги,
Ранний травматический эндотоксикоз

Классификация ран

По зонам повреждения:

Раны с малой зоной повреждения - раны, при которых повреждения краёв незаметны (операционные, резаные) или малозаметны (колотые, рубленые), а зона некроза крайне незначительна. Раны с малой зоной повреждения мало зияют, быстро заживают, меньше склонны к осложнениям.
Раны с большой зоной повреждения - раны, при которых края визульно представляются поврежденными: видны кровоизлияния, размозжение, раздавливание тканей (ушибленные, рваные, размозжённые, огнестрельные раны). Раны с большой зоной повреждения мало кровоточат, больше болят, заживают длительно, склонны к осложнениям.

Классификация ран

По степени инфицированности:

Асептические раны - раны, наносимые в операционной (операционные раны) с полным соблюдением норм асептики. Такие раны заживают быстро, не склонны к осложнениям.

В зависимости от степени микробной контаминации все операции делят на четыре вида:
чистые, или асептические, операции (плановые первичные вмешательства без вскрытия просвета внутренних органов);
операции с вероятным инфицированием - условно асептические (вмешательства со вскрытием просвета органов, в которых возможно наличие микроорганизмов);
операции с высокой опасностью инфицирования - условно инфицированные (вмешательства, во время которых контакт с микрофлорой более значителен);
операции с очень высоким риском инфицирования - инфицированные (экстренные вмешательства по поводу различных гнойных процессов).

Свежеинфицированные раны - любая рана, нанесённая вне операционной в течение 3 сут. с момента повреждения.

Степень инфицированности таких ран различна и зависит как от вида ранящего орудия, так и от условий, в которых рана была получена. Важно отметить, что количество микроорганизмов в свежеинфицированной ране не превышает 105 на 1 г ткани. Особенно инфицированы огнестрельные раны и раны с загрязнением землёй (например, вследствие повреждения стопы металлическим прутом, торчащим из земли).

Гнойные раны – инфицированные раны, в которых уже развивается инфекционный процесс.

Попавшие в рану микроорганизмы размножились (количество значительно превышает 105 на 1 г ткани), а их воздействие на ткани вызывает выраженный воспалительный процесс, некроз, образование гнойного экссудата и явления общей интоксикации.

Классификация фаз раневого процесса

Фазы по И.Г. Руфанову (1954 г.)

гидратации дегидратации

Периоды по С.С.Гирголаву (1956 г.)

подготовительный биологической очистки предварительной репарации окончательной репарации

Фазы по М.И.Кузину (1977 г.)

воспаления регенерации реорганизации рубца

СХЕМА ЗАЖИВЛЕНИЯ РАНЫ

I фаза воспаления

период сосудистых изменений

повышение сосудистой проницаемости

гемостатическая реакция

период очищения раны от погибших и нежизнеспособных тканей

II фаза регенерации

развитие грануляционной ткани

пролиферация клеток

синтез коллагена

раневая контракция

III фаза реорганизации рубца

медиаторы воспалительной реакции

миграция лейкоцитов

система комплемента

фактор XIII

фагоцитоз

протеолитические и гидролитические ферменты: бактериальные, клеточные

бактериальная коллагеназа

коллагеназа грануляционной ткани и эпидермиса

медиаторы воспалительной реакции: амины, протеазы, полипептиды

простагландины

факторы системы гемостаза I-XII

протеолитические ферменты: клеточные и бактериальные

Система комплемента

фактор XIII

эпителизация

коллагеназа грануляционной ткани и эпидермиса

Общие реакции

Первая фаза (1-4-х сут.)

Возбуждение симпатической нервной системы, выделение в кровь гормонов мозгового слоя надпочечников, инсулина, АКТГ и глюкокортикоидов.
Усиление процессов жизнедеятельности: повышение tтела и основного обмена, снижение массы тела, усиление распада белков, жиров и гликогена, снижение проницаемости клеточных мембран, подавление синтеза белка и др.
Фагоцитоз и рассасывание микроорганизмов и повреждённых тканей, имеющихся в полости любой раны.
Вследствие нарушения метаболизма в окружающих рану тканях образуется большое количество продуктов жизнедеятельности, которые поступают в кровь и вызывают общие реакции в организме. В результате в первом периоде умеренное повышение температуры тела, слабость, снижение работоспособности.
В анализах крови выявляют повышение количества лейкоцитов, иногда небольшой сдвиг лейкоцитарной формулы влево, в анализах мочи может появляться белок. При обильной кровопотере возникает снижение количества эритроцитов, гемоглобина, гематокрита.

Вторая фаза (с 4-5-х сут.)

При неосложнённом течении к 4-5-м сут. купируются явления воспаления и интоксикации, стихает боль, прекращается лихорадка, нормализуются лабораторные показатели крови и мочи.
Преобладание влияния парасимпатической нервной системы.
Основное значение приобретают соматотропный гормон, альдостерон, ацетилхолин.
Повышение массы тела, нормализация белкового обмена, мобилизация репаративных возможностей организма.

Подобная схема протекания общих реакций при раневом процессе возможна только при отсутствии осложнений.

Заживление раны

В динамике местные реакции протекают в 4 фазы:

1 фаза - сосудистых изменений;
2 фаза - очищения раны;
3 фаза - рубцевания;
4 фаза - эпителизации.

Фаза воспаления (5 сут.)

1-ая фаза сосудистых реакций

первоначально спазм артериол, капилляров, венул, тромбобразование в результате активации системы свертывания крови далее спазм сменяется паретическим расширением мелких сосудов и стазом форменных элементов при протеолизе из разрушенных клеток освобождаются ионы К+ и Н+, повышающие осмотическое давление в тканях, происходит задержка воды, развивается отёк тканей (гидратация), что является основным внешним проявлением воспаления. Биологическое значение отека - спонтанная остановка кровотечения из мелких сосудов и очищение раны за счет выдавливания из раневого канала детрита, кровяных сгустков и инородных тел при благоприятных условиях спазм устраняется и начинается очищение раны, при неблагоприятных - образуются очаги некроза умеренный ацидоз и гипоксия, высвобождение и активация внутриклеточных ферментов поврежденных тканей, повышение высвобождения тучными клетками гистамина и серотонина на поверхности эндотелия сосудистой стенки, образование малых пептидов в тканях в результате активации протеолиза и калликреин-кининовой системы приводят к:
а) вазодилятации б) повышению осмотического давления, в) повышению проницаемости сосудистой стенки

2-ая фаза - очищение раны

Уже с первых суток в окружающих рану тканях и экссудате появляются нейтрофилы, на 2-3-и сут .- лимфоциты и макрофаги.
Нейтрофильные лейкоциты фагоцитируют микроорганизмы и некротические массы, осуществляют внеклеточный протеолиз, лизируют нежизнеспособные ткани и выделяют медиаторы воспаления.
Макрофаги выделяют протеолитические ферменты и фагоцитируют частично разрушенные лейкоцитами некротические ткани, распадающиеся нейтрофильные лейкоциты, продукты бактериального распада, а также участвуют в иммунных реакциях.
Лимфоциты способствуют осуществлению иммунного ответа.

Такое течение процесса называется первичным очищением раны.

При неосложненном течении к 5-6-м сут. большая часть воспалительных реакций купируется и наступает следующая фаза заживления раны.

Фаза воспаления

В ранах, сопровождающихся обширными повреждениями тканей, развивается 2 основных процесса:
Лизис мертвых тканей экзогенными факторами бактериального происхождения - гиалуронидазой, стрептокиназой, коллагеназой путем их протеолиза, их последующий фагоцитоз и внутриклеточное переваривание с последующей гибелью самих фагоцитов (нейтрофильных лейкоцитов, моноцитов, макрофагов и др.)
Формирование демаркационного вала за счет деятельности нейтрофильных лейкоцитов, лимфоцитов, моноцитов, макрофагов, который разделяет жизнеспособные ткани с продуктами распада мертвых тканей.
В результате процессов лизиса и переваривания нежизнеспособные ткани превращаются в жидкий субстрат - гной
Такое течение процесса называется вторичным очищением раны, оно типично для обширных ранений. Нагноение раны при хорошем дренировании является клиническим проявлением ее вторичного очищения, а не осложнения

Фаза регенерации

коллагенизация
интенсивный рост кровеносных и лимфатических сосудов.
Уменьшается число нейтрофилов и в область раны мигрируют фибробласты - клетки соединительной ткани, обладающие способностью синтезировать и секретировать макромолекулы внеклеточного матрикса, в результате чего происходит построение коллагеновых и эластических волокон. Основная масса коллагена образуется именно в фазе регенерации. Одновременно в области раны начинаются реканализация и рост кровеносных и лимфатических сосудов, что способствует улучшению перфузии тканей и питанию фибробластов, нуждающихся в кислороде. Вокруг капилляров концентрируются тучные клетки, которые способствуют пролиферации капилляров.

Для биохимических процессов в этой фазе характерно уменьшение кислотности, увеличение концентрации ионов Са2+ и уменьшение концентрации ионов К+, снижение обмена.

Воспалительный процесс затихает, отделяемого становится меньше, уменьшается или совсем исчезает отёк (дегидратация).

Фаза регенерации

Отмечается развитие грануляционной ткани (характерно для заживления ран вторичным натяжением), которая формируется в виде очагов на стенках и дне раны с последующим заполнением всего раневого дефекта.
Основную массу грануляционной ткани составляют капилляры и расположенные между ними фибробласты. Последние обладают высокой активностью образования коллагеновых волокон.
Важную роль в образовании грануляционной ткани играют тучные клетки, макрофаги и плазматические клетки.
Грануляционная ткань, богатая мезенхимальными элементами и фибробластами, синтезирующими коллаген в последующем трансформируется в соединительную ткань

Фаза рубцевания и эпителизации

Рубцевание осуществляется путем прогрессивного уменьшения в грануляционной ткани капилляров, фибробластов, макрофагов, тучных клеток и увеличения коллагеновых волокон.
В результате грануляционная ткань становится плотной и грубой - формируется рубец, заполняющий рану.
Параллельно рубцеванию идет процесс эпителизации. Источниками регенерации являются клетки базального слоя кожи и слизистых оболочек активно синтезирующих ДНК.

Виды заживления ран

Первичным натяжением
Вторичным натяжением
Под струпом

Первичное натяжение

Представляет собой процесс организации (т.е. замещения соединительной тканью) содержимого раневого канала (сгустков крови, отчасти некротических масс, не подвергшихся распаду) без нагноения и образования видимой межуточной ткани с последующим образованием линейного рубца
Все репаративные процессы происходят в глубине раны
Одним из вариантов может быть инкапсуляция
Условия первичного заживления раны:
Ровные жизнеспособные края
Зияние раны не более 1 см
Отсутствие раневой инфекции
Отсутствие в ране гематом, инородных тел и некротических тканей;
Удовлетворительное общее состояние больного (отсутствие общих неблагоприятных факторов)

Рана, заживающая первичным натяжением

Вторичное натяжение

Представляет собой заживление раны через нагноение, с выполнением раневого дефекта грануляционной тканью с последующим фиброзированием и эпителизацией и формированием грубого рубца
Условия вторичного заживления ран
Развитие раневой инфекции
Наличие обширных дефектов тканей, не допускающих первичного сопоставления стенок раны
Наличие в ране инородных тел, гематом и некротических тканей;
Неблагоприятное состояние организма больного

Строение грануляционной ткани.

1. Поверхностный лейкоцитарно-некротический слой состоит из лейкоцитов, детрита и слущивающихся клеток. Он существует в течение всего периода заживления раны.

2. Слой сосудистых петель содержит, помимо сосудов, полибласты. При длительном течении раневого процесса в этом слое могут образоваться коллагеновые волокна, располагающиеся параллельно поверхности раны. 3. Слой вертикальных сосудов построен из периваскулярных элементов и аморфного межуточного вещества. Из клеток этого слоя образуются фибробласты. Этот слой наиболее выражен в раннем периоде заживления раны. 4. Созревающий слой - по существу, более глубокая часть предыдущего слоя. Здесь околососудистые фибробласты принимают горизонтальное положение и отходят от сосудов, между ними развиваются коллагеновые и аргирофильные волокна. Этот слой, характеризующийся полиморфизмом клеточных образований, остаётся одинаковым по толщине в течение всего процесса заживления раны.

5. Слой горизонтальных фибробластов - непосредственное продолжение предыдущего слоя. Он состоит из более мономорфных клеточных элементов, богат коллагеновыми волокнами и постепенно утолщается.

6. Фиброзный слой отражает процесс созревания грануляций.

Функции грануляционной ткани:

• замещение раневого дефекта - грануляционная ткань является основным пластическим материалом, быстро заполняющим раневой дефект;

• защита раны от проникновения микроорганизмов и попадания инородных тел; достигается содержанием в грануляционной ткани большого количества лейкоцитов, макрофагов и плотной структурой наружного слоя;

• секвестрация и отторжение некротических тканей происходят благодаря деятельности лейкоцитов и макрофагов, выделению клеточными элементами протеолитических ферментов.

Патологические грануляции

Неблагоприятные факторы, влияющие на процесс заживления:

ухудшение кровоснабжения или оксигенации, декомпенсация функций различных органов и систем, повторное развитие гнойного процесса и т.д.
Грануляции приобретают патологический характер: отсутствие сокращения раны и изменение внешнего вида грануляционной ткани. Рана становится тусклой, бледной, иногда синюшной, теряет тургор, покрывается налётом фибрина и гноя, что требует активных лечебных мероприятий. Патологическими считают также бугристые грануляции, выступающие за пределы раны, - гипертрофические грануляции (гипергрануляции). Они, нависая над краями раны, препятствуют эпителизации. Обычно их срезают или прижигают концентрированным раствором нитрата серебра или перманганата калия и продолжают лечить рану, стимулируя эпителизацию.

Раны, заживающие вторичным натяжением

Заживление под струпом

Происходит без образования рубца в поверхностных ранах при сохраненном ростковом слое кожи.
Дефект тканей покрыт коркой из свернувшегося и подсохшего секрета, крови и некротических масс. Регенерирующий эпидермис продвигается под струпом с краев раны, ложась на грануляционную ткань восполняющую дефект.

Рана, заживающая под струпом

Факторы, определяющие характер заживления раны

Объем повреждения тканей
Размеры и форма раневого дефекта
Наличие в ране некротических тканей, инородных тел
Наличие в ране гистотоксических веществ
Состояние трофики в зоне ранения
Присутствие в ране патогенной микрофлоры и уровень обсемененности раны
Общее состояние раненного, уровень неспецифической резистентности организма

Осложнения ран

Ранние:

первичные кровотечения, ранения жизненно важных органов, травматический или геморрагический шок.

Поздние:

ранние и поздние вторичные кровотечения, раневая гематома серомы - скопления раневого экссудата в раневых полостях, которые опасны возможностью нагноения. При образовании серомы необходимо обеспечить эвакуацию и отток жидкости из раны
Раневая инфекция
Расхождение краев ран

Рубцы

После заживления первичным натяжением рубец ровный, находится на одном уровне с поверхностью кожи, линейный, по консистенции не отличим от окружающих тканей, подвижный.
При заживлении вторичным натяжением рубец имеет неправильную звёздчатую форму, плотный, часто пигментирован, малоподвижный. Обычно такие рубцы втянутые, расположены ниже поверхности кожи, так как грануляционная ткань замещается рубцовой соединительной тканью, имеющей большую плотность и меньший объём, что приводит к втяжению поверхностных слоёв и эпителия.

Классификация рубцов

Обычный рубец состоит из нормальной соединительной ткани и обладает эластичностью. Прочность рубцовой ткани и устойчивость к повреждению приобретаются постепенно.
Гипертрофические рубцы состоят из плотной фиброзной ткани и формируются при избыточном синтезе коллагена. Они носят характер грубых, тугих, уродливых рубцов, возвышаются над поверхностью кожи, имеют красноватый оттенок, чувствительны и болезненны, часто вызывают зуд. Среди них выделяют обычные гипертрофические рубцы и келоиды.
Обычный гипертрофический рубец никогда не распространяется за пределы области повреждения, соответствует границам предшествующей раны. В развитии такого рубца ведущую роль играет два фактора: большие размеры раневого дефекта и постоянная травматизация рубца.
Келоид - рубец, внедряющийся в окружающие нормальные ткани, до этого не вовлечённые в раневой процесс. Нередко образуется на функционально малоактивных участках тела. Его рост обычно начинается через 1-3 мес. после эпителизации раны. Рубец продолжает увеличиваться даже после 6 мес. и обычно не уменьшается и не размягчается. Стабилизация рубца наступает в среднем через 2 года после его появления. Морфологическую структуру келоида составляет избыточно растущая незрелая соединительная ткань с большим количеством атипичных гигантских фибробластов. Патогенез образования келоида остаётся неясным. Определённую роль играют механизмы аутоагрессии на собственную незрелую соединительную ткань. Нарушение синтеза коллагена, возможно, определяется генетическими отклонениями. Лечение: при развитии келоидов применяют - электрофорез с гиалуронидазой, - иссечение рубца с наложением косметического внутрикожного шва и - воздействием в течение всего процесса заживления лучевой терапией, глюкокортикоидами, ферментами и пр. Однако следует признать, что в настоящее время адекватных способов профилактики и лечения келоидных рубцов нет.

Виды рубцов

Обычный рубец

Гипертрофический рубец

Келоидный рубец

Осложнения рубцов

• рубцовые контрактуры – стяжение рубцами окружающих тканей с ограничением и нарушением функций вовлечённых структур. Обычно этот процесс вызывают большие по площади и объёму рубцы после обширных гнойных ран и ожогов. Часто возникает ограничение или даже отсутствие подвижности в суставах, нарушение деятельности органов (при рубцах на лице, шее, промежности), ухудшение кровоснабжения дистальных участков.

• изъязвлению рубца подвержены гипертрофические рубцы и рубцы, расположенные в наиболее травмируемых участках тела. Это связано с постоянной травматизацией и инфицированием.