иб анемия. иб. Ф. И. О. пациента Терещенко Елена Петровна Возраст 57 лет
 Скачать 22.28 Kb.
|
|
● Ф.И.О. пациента – Терещенко Елена Петровна ● Возраст – 57 лет. ● Социальное положение – пенсионерка. ● Место проживания, место прописки: г. Донецк, ул. Орджоникидзе д. 16 ● Дата поступления – 05.05.2022 года. Основные жалобы на момент поступления в стационар: на постоянные головные боли сжимающего характера в лобно-теменной и затылочной областях, усиливающиеся при физической или эмоциональной нагрузке; тяжесть в голове, головокружение, потемнение в глазах, периодически возникающие боли в области сердца, давящего характера, временами перебои в области сердца, сердцебиение. Кроме того, периодически беспокоят общая слабость, вялость, быстрая утомляемость, снижение работоспособности, ухудшение памяти. История развития настоящего заболевания (anamnesis morbi) Считает себя больной в течение более 8 лет, когда впервые стали беспокоить преходящие головные боли, тяжесть в голове, головокружение, шум в ушах, иногда сердцебиение. Позднее появились: снижение работоспособности, невозможность сосредоточиться на работе, бессонница, одышка при физической нагрузке, подъеме на лестницу. Пациентка впервые обратилась к участковому врачу в 1998 году, прошла амбулаторное обследование: анализы крови и мочи, ЭКГ. Зарегистрировано повышение артериального давления до 145/90 мм рт. ст., высокий уровень холестерина (цифры не помнит), изменения на ЭКГ при первом обращении к врачу не отмечены. Со слов пациентки, ей была рекомендована гипохолестериновая диета, нормализация условий труда и отдыха, достаточный сон. С зимы 2009 г., после сотрясения головного мозга, периодически возникали кратковременные резкие подъемы артериального давления, сопровождающиеся резкой головной болью, головокружением, потемнением в глазах, ощущением жара, потливостью, сердцебиением, колющими болями в области сердца, иногда нарушениями зрения, в виде появления белых пятен, точек перед глазами, выпадение полей зрения; тошнотой, рвотой. Головные боли купируются после снижения АД. Неоднократно проходила стационарное лечение в больницах г. Донецке, где была диагностирована гипертоническая болезнь. Со слов пациентки, проводилось лечение препаратами ингибиторов АПФ, мочегонными препаратами, b-адреноблокаторами, седативными средствами, улучшающими сон. После выписки из стационара принимала гипотензивные и сосудистые средства, ацетилсалициловую кислоту, но не всегда регулярно. Дома есть аппарат для измерения АД, и как только давление нормализуется, прекращает прием лекарств, несмотря на предупреждения врачей о том, что надо принимать лекарство регулярно. Последнее ухудшение состояния – с мая 2009 года (со слов пациентки, возможно, этому способствовала перенесенная психическая травма). Накануне поступления в стационар отмечался подъем АД до 180/135 мм рт. ст., сопровождавшийся тошнотой, рвотой. История жизни (anamnesis vitae) Краткие биографические данные Родилась в деревне Селидово района, в семье простых рабочих, первым по счету ребенком. Возраст отца при рождении – 28 лет, матери – 25 лет. Вскармливалась грудным молоком до 1,5 летнего возраста. Росла и развивалась в соответствии с возрастом без каких-либо особенностей: молочные зубы стали прорезываться в 5–6 месяцев, коренные в 6 лет; сидеть начала в 7 месяцев, стоять – в 9 месяцев, ходить – в 1 год. Речь развивалась соответственно возрасту, без особенностей. Питание в раннем детстве было относительно удовлетворительным. С 7 лет пошла в школу. После окончания школы в 17 лет поступила в финансовый техникум г. Уфы, который окончила в 20 лет, после чего начала работать бухгалтером. Семейно-половой анамнез Период полового созревания проходил без осложнений, менструации с 14 лет, необильные, безболезненные. Половой жизнью живет с 20 лет, замужем, 2 детей, беременностей – 2, родов – 2, абортов не было. С 46 лет находится в менопаузе. Трудовой анамнез С начала трудовой деятельности и до пенсии работала по специальности –экономистом. Условия и режим труда были удовлетворительными, но связаны с малоподвижным образом жизни. Работа, по словам пациентки «сидячая», но «нервная». В возрасте 57 лет вышла на пенсию. Своё денежно-материальное положение оценивает, как достаточное. Бытовой анамнез В настоящее время бытовые условия удовлетворительные, проживает в 2-комнатной квартире с мужем. Площадь помещений считает достаточной. Комнаты светлые, теплые. Отопление централизованное. Туалет и другие удобства в квартире имеются. В зонах экологических бедствий не пребывала. Место жительства никогда не меняла. Питание Питается регулярно, полноценно. Принимает пищу в течение 10–20 минут, 3–4 раза в день, старается принимать пищу в одно и то же время. Витаминные препараты и пищевые добавки не принимает. Количество принимаемой жидкости умеренное (около 1,5 литра в сутки). Вредные привычки Не курит. Алкоголь не употребляет. Употребление наркотических веществ отрицает. Перенесенные заболевания По словам пациентки, в детском и зрелом возрасте часто болела простудными заболеваниями. В 2009 году получила сотрясение головного мозга, находилась на стационарном лечении, принимаемые препараты не помнит. Отмечает подъемы артериального давления> 150/90 мм рт. ст., после обследования был выставлен диагноз – Гипертоническая болезнь. Гипотензивные препараты принимала по назначению врачей, но нерегулярно. Туберкулезом, венерическими заболеваниями, желтухой не болела. Контузии, нервные, психические расстройства отрицает. Кровь, её компоненты, кровезаменители не переливались. В течение последних 6 месяцев парентеральное введение лекарственных веществ не проводилось. Аллергологический анамнез Непереносимость пищевых продуктов, вакцин, сывороток, лекарственных препаратов отрицает, но отмечает у себя аллергические реакции в виде крапивницы на витамины группы В (какие точно, не помнит). Наследственность Наследственность не отягощена. Объективное исследование Настоящее состояние Общее состояние пациентки удовлетворительное. Температура тела – 36,6 °С. Сознание ясное. Положение активное. Правильный тип телосложения, гиперстенический тип конституции. Рост – 165 см, масса тела – 68 кг. Осанка не нарушена, прямая. Походка плавная. Лицо не выражает болезненных проявлений. Кожные покровы и видимые слизистые нормальной окраски, чистые, нормальной влажности. Эластичность кожи снижена. Рост волос не нарушен. Ногти не изменены. Подкожно-жировой слой развит избыточно – толщина кожной складки на животе, на уровне пупка – 4 см, распределен равномерно. Периферических отеков нет. При осмотре лимфатические узлы не видны, при пальпации определяются одиночные подчелюстные лимфатические узлы, одинаково выраженные с обеих сторон, размером 0,6–0,8 см, мягкой эластичной консистенции, подвижные, безболезненные, не спаянные друг с другом и окружающими тканями. Прилегающие к лимфатическим узлам кожные покровы и подкожная клетчатка не изменены. Другие группы лимфатических узлов (затылочные, заушные, подбородочные, поверхностные шейные, надключичные, подмышечные, локтевые, паховые, подколенные) не пальпируются. Общее развитие мышечной системы удовлетворительное. Болезненность при пальпации мышц отсутствует, тонус мышц одинаков с обеих сторон. Мышечная сила удовлетворительная. Суставная система: жалоб нет. При осмотре суставы нормальной конфигурации. Кожные покровы над ними обычной окраски. При пальпации суставов их припухлости и деформации, изменений околосуставных тканей, а также болезненности не отмечается. Объем активных и пассивных движений в суставах сохранен полностью. Болевые ощущения, хруст, крепитация при движении отсутствуют. Система органов дыхания Дыхание через нос свободное. Ощущения сухости в носу нет. Выделений из носовых ходов не наблюдается. Носовые кровотечения отсутствуют. Обоняние сохранено. Болей у корня и спинки носа, на местах проекции лобных и гайморовых пазух (самостоятельных, а также при ощупывании и поколачивании) не отмечается. Гортань: жалоб нет. Голос негромкий, чистый. Дыхание в гортани не затруднено. При осмотре гортань нормальной формы, при ощупывании области гортани болезненности не определяется. Грудная клетка правильной конфигурации. Правая и левая половины грудной клетки симметричные. Подключичные ямки обозначены слабо, одинаково выражены справа и слева. Ключицы и лопатки располагаются на одном уровне, лопатки плотно прилегают к грудной клетке. Правая и левая половины грудной клетки при дыхании движутся синхронно. Вспомогательная дыхательная мускулатура в акте дыхания не участвует. Тип дыхания – грудной. Частота дыхания – 19 в минуту. Ритм дыхания правильный. Окружность грудной Пальпация. При пальпации грудной клетки болезненности не отмечается. Эластичность грудной клетки снижена. Голосовое дрожание одинаковое с обеих сторон. Перкуссия. При сравнительной перкуссии в симметричных участках грудной клетки звук ясный легочный. Очаговых изменений перкуторного звука не отмечается. Данные топографической перкуссии Суммарная подвижность нижних краев легких (в см): По срединно-ключичной линии справа = 4 cм. По средней подмышечной линии справа = 6 см, слева = 6 см. По лопаточной линии справа = 4 см, слева = 4 см. Аускультация. При аускультации над легкими определяется везикулярное дыхание. Побочные дыхательные шумы (хрипы, крепитация, шум трения плевры) не выслушиваются. Бронхофония не изменена, одинаковая с обеих сторон. Система органов кровообращения При осмотре сосудов шеи отмечается умеренное усиление пульсации сонных артерий. Грудная клетка в области сердца не изменена. Верхушечный толчок при пальпации усиленный, приподнимающийся, разлитой (> 2 см), резистентный, пальпируется в V межреберье, на 1 см кнаружи от левой среднеключичной линии. Сердечный толчок отсутствует. Пульсации в эпигастральной области нет. Границы относительной тупости сердца: Правая – 1 см кнаружи от правого края грудины в 4 межреберье; левая – на 1 см кнаружи от левой среднеключичной линии в 5 межреберье; верхняя на уровне 3 ребра. Поперечник относительной тупости сердца – 12 см. Границы абсолютной тупости сердца: Правая – левый край грудины; левая – по среднеключичной линии; верхняя – на уровне 4 ребра. Поперечник абсолютной тупости сердца – 6 см. Правая и левая границы сосудистого пучка располагаются во втором межреберье по соответствующим краям грудины. Ширина сосудистого пучка – 6 см. При аускультации тоны сердца ясные, ритмичные, акцент II тона над аортой. Частота сердечных сокращений – 96 ударов в мин. Шумов нет. Исследование сосудов. При осмотре и ощупывании височные, сонные, подключичные, плечевые, бедренные, подколенные, задние большеберцовые артерии и артерии стопы неизвитые, мягкие, со слабоэластичными тонкими стенками. Пульс одинаковый на правой и левой лучевых артериях, ритмичный, с частотой – 96 ударов в минуту, слабого наполнения, умеренно напряженный, малой величины и формы. Капиллярный пульс не определяется. При аускультации патологические изменения не выявлены. Артериальное давление (АД) – 165/95 мм рт. ст. При осмотре, пальпации и аускультации вен изменений не отмечается. Система органов пищеварения Аппетит не нарушен. Вкусовые ощущения не изменены. Жажда не усилена (в сутки потребляет около 1300 мл воды). Пищу старается прожевывать хорошо, болей при жевании не отмечает. Глотание свободное, безболезненное. Деятельность кишечника регулярная. Стул бывает один раз, ежедневно. Испражнения оформленной консистенции, темно-коричневого цвета, без патологических примесей. Отхождение газов свободное, умеренное. При осмотре полости рта: запаха изо рта нет, запах обычный. Слизистая оболочка внутренней поверхности губ, щек, мягкого и твердого неба розовой окраски; высыпания, изъязвления, афты отсутствуют. Десны бледно-розовой окраски, не кровоточат. Кариозных зубов нет. Язык нормальной величины и формы, розовой окраски, суховат, слегка обложен белым налетом. Нитевидные и грибовидные сосочки языка выражены достаточно хорошо. Зев розовой окраски. Небные дужки хорошо контурируются. Миндалины на 2–3 мм выступают за небные дужки. Слизистая оболочка глотки слегка гиперемирована, влажная, поверхность её гладкая. Живот нормальной формы, симметричен, увеличен за счет подкожно-жировой клетчатки. Коллатерали на передней поверхности живота и его боковых поверхностях не выражены. Патологической перистальтики нет. Кожа передней брюшной стенки без особенностей. Окружность живота на уровне пупка – 140 см. Мышцы брюшной стенки слабо участвуют в акте дыхания. Ограниченные выпячивания стенки живота при глубоком дыхании и натуживании отсутствуют. При перкуссии живота отмечается тимпанит различной степени выраженности. Симптом Менделя отрицательный. При поверхностной ориентировочной пальпации живот мягкий, безболезненный. При исследовании «слабых мест» передней брюшной стенки (пупочное кольцо, апоневроз белой линии живота, паховые кольца) грыжевых выпячиваний не отмечается. Симптом раздражения брюшины (Щеткина-Блюмберга) отрицательный. Методом перкуссии, методом глубокой пальпации большой кривизны, методом перкуторной пальпации по В.П. Образцову – Н.Д. Стражеско (определение шума плеска), методом стетакустической пальпации и аускульто – аффрикции нижняя граница желудка определяется на 3 см выше пупка. Малая кривизна желудка, привратник и конечный отрезок подвздошной кишки не пальпируются. Шум плеска справа от средней линии живота (симптом Василенко) не определяется. Пальцевое исследование прямой кишки не проводилось. При аускультации живота выслушиваются нормальные кишечные перистальтические шумы. Печень и желчный пузырь Перкуссия границ абсолютной печеночной тупости ● Верхняя граница: по правой окологрудинной – у верхнего края VI ребра; по правой среднеключичной линии – VII ребро. ● Нижняя граница – по правой среднеключичной линии – край правой реберной дуги; по правой окологрудинной линии – на 2 см ниже края правой реберной дуги; по передней срединной линии – на 4 см ниже основания мечевидного отростка грудины. ● Левая граница абсолютной печеночной тупости не выступает за левую окологрудинную линию по краю реберной дуги. Размеры печеночной тупости по Курлову: – по правой среднеключичной линии – 10 см; – по срединной линии тела – 9 см; – по левой реберной дуге – 8 см. Печень пальпируется на 1 см ниже края реберной дуги (по правой среднеключичной линии), край печени мягкий, ровный, с гладкой поверхностью, слегка заостренный, легко подворачивающийся, безболезненный. Желчный пузырь не пальпируется. Болезненность при пальпации в точке желчного пузыря отсутствует. Симптомы Ортнера, Кера, Курвуазье, Лепене, Мерфи, Георгиевского-Мюсси-отрицательные. Поджелудочная железа не пальпируется. Болезненности при пальпации в зоне Шоффара и панкреатической точке Дежардена не отмечается. Симптом Мейо – Робсона отрицательный. Система органов мочевыделения Жалобы на затруднение мочеиспускания с болевым синдромом. Положительный симптом поколачивания. Боли в поясничной области Система половых органов Жалоб нет. Половая функция снижена. Тип оволосения женский. Волосяной покров в подмышечных впадинах, на лице, на животе, в лобковой области развит умеренно. Голос высокий. Молочные железы развиты умеренно, симметричны, без деформаций, при пальпации безболезненны, без уплотнений. Эндокринная система Жалоб нет. При осмотре передней поверхности шеи изменений не отмечается. Щитовидная железа слегка пальпируется. Окружность шеи на уровне щитовидной железы спереди и остистого отростка VII шейного позвонка сзади – 30 см. Предварительный диагноз и его обоснование Синдромный диагноз с обоснованием Синдром артериальной гипертензии. Выставлен на основании выявления повышения систолического артериального давления (выше 150 мм рт. ст.), и диастолического (> 90 мм рт. ст); характерных жалоб на головные боли в лобно-теменной и затылочной областях, боли тупые, нередко сопровождающиеся головокружением, потемнением в глазах, перед поступлением в стационар – тошнотой, рвотой, купирующиеся при снижении артериального давления. Учитывается последовательность появления признаков болезни их динамика (в ранний период преимущественно невротические нарушения, в начальных стадиях болезни АД было подвержено большим колебаниям, позже повышение АД стало более постоянным). При объективном обследовании найдены: признаки гипертрофии левого желудочка усиленный приподнимающийся верхушечный толчок, смещение левой границы сердца влево (что характерно для II стадии гипертонической болезни); при аускультации – акцент II тона аортой. Синдром нарушения ритма (синусовая тахикардия). Выставлен на основании ускорения частых сердечных сокращений до 96 ударов в мин. План обследования Лабораторные методы исследования: Общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимический анализ крови, анализ крови на сахар, коагулограмма. Инструментальные методы исследования: Электрокардиография, реография сосудов головного мозга, эхокардиография, r-графия органов грудной клетки. Лабораторные методы исследования: Общий анализ крови, Общий анализ мочи, биохимический анализ крови, анализ крови, ПТИ Инструментальные методы исследования: ЭКГ данные рентгенографии органов грудной клетки данные рентгенографии почек, данные эхокардиографии. |