Опіки, опікова хвороба. " Опіки. Опікова хвороба."
 Скачать 33.58 Kb.
|
|
МІНІСТЕРСТВО ОСІТИ І НАУКИ УКРАЇНИ Запорізький державний медичний університет І медичний факультет Кафедра загальної хірургії та ПХО Реферат На тему: “ Опіки. Опікова хвороба.” Студентки групи 12 МК 3-го курсу 1-го мед. факультета Осінської А.О Запоріжжя 2020 Опіки — група тяжких ушкоджень організму, спричинених термічними, хімічними, електричними, променевими та світловими чинниками. Тяжкість опіку визначається площею, глибиною ушкодження шкіри і прилеглих тканин, опіками дихальних шляхів та віком. Що більша площа і глибина ушкоджених тканин, які поєднуються з опіками дихальних шляхів, то тяжчий перебіг опікової хвороби. Класифікація опіків за етіологічними чинниками Термічні опіки — виникають унаслідок дії на тканини високої температури полум'я, рідин, розпечених предметів, паро- та газоподібних речовин. Найчастішою причиною термічних опіків є різноманітна рідина. Глибина та площа ураження залежать від температури травмівного агента, площі його контакту зі шкірним покривом та експозиції дії. Хімічні опіки — виникають унаслідок дії на шкіру і слизові оболонки хімічно активних речовин (кислот, лугів, солей важких металів, фосфору, соків деяких отруйних рослин тошо). Глибина і площа ураження при хімічних опіках залежать від площі контакту зі шкірним покривом, виду травмівного агента, його концентрації та експозиції. Залежно від природи ушкоджувального агента потрібно виокремлювати опіки: • речовинами, які спричинюють коагуляційний некроз (кислоти і речовини, які діють, як кислоти). • речовинами, які спричинюють колікваційний некроз (луги і речовини, які діють, як луги). • термохімічні опіки, під час яких ушкодження зумовлене агресивними речовинами і дією високої температури. Електричні опіки — виникають унаслідок дії електричного струму або полум'я електричної дуги на шкіру та глибокі структури голови, тулуба, кінцівок. їх поділяють на дві групи: термоелектричні, коли струм через потерпілого не проходить (опіки електричною дугою) і електротермічні — під час яких тканини людини стають провідником струму. Електротермічні опіки є низьковольтними (ІІО—220 В), промисловими (380 В), високовольтними (понад 1000 В), надвисоковольтними (десятки і сотні тисяч кіловольт). Електричні опіки завжди глибокі. За вхідними і вихідними мітками можна визначити напрямок струму. Найнебезпечнішим для життя є напрямок через ділянку серця та центральну нервову систему. Поширеність і тяжкість ураження залежать від напруги, сили струму, експозиції та середовища, у якому потерпілий наразився на джерело опіку. Світлові опіки — виникають унаслідок дії світлової енергії на відкриті ділянки шкіри під час наземного, надводного чи повітряного вибуху ядерних зарядів та лазерної зброї. Світлові опіки спричинюють миттєві ураження відкритих ділянок тіла, що повернені в бік спалаху. Вони здатні ушкоджувати зір та запалювати горючі матеріал і одяг, що призводить до поширених опіків полум'ям. Променеві опіки — виникають унаслідок одномоментної чи сумарної дії високих доз проникної радіації (альфа-, бета-, гамма-променів та нейтронів) на шкіру. Класифікація опіків за глибиною ушкодження тканини Опіки І ступеня характеризуються виникненням еритеми і набряку шкіри. Еритема може бути перехідною, слабкою чи вираженою. Перехідна еритема зникає за декілька годин без наступного лущення шкіри. Слабка еритема триває 2–3 дні і закінчується висівкоподібним лущенням епідермісу. Опіки ІІ ступеня характеризуються виникненням пухирів. Пухирі виповнені світло-жовтою рідиною. Загоєння відбувається протягом 7–14 дн без утворення рубця. Опіки ІІІ А ступеня, чи так звані дермальні опіки, характеризуються поверхневим некрозом шкіри із збереженням тих чи інших епітеліальних елементів дерми — волосяних цибулинок, проток і кінцевих відділів сальних чи потових залоз. Характерними є кров’янисті пухирі. При загоєнні утворюється рубець. Опіки ІІІ Б ступеня характеризуються тотальним некрозом шкіри, включаючи епітеліальні елементи, самостійно не загоюються. Опіки ІV ступеня характеризуються некрозом шкіри і глибше розміщених тканин (підшкірно-жирова клітковина, фасції, м’язи, сухожилки, кровоносні судини, суглобові капсули, внутрішні органи). Опіки І, ІІ, ІІІ А ступенів належать до поверхневих, опіки ІІІ Б і ІV ступенів — до глибоких, що потребують оперативного відновлення шкірного покриву. Для опіків І ступеня характерними ознаками є гіперемія і набряк шкіри. Опіки ІІ ступеня визначаються за наявності невеликого, ненапруженого і незруйнованого пухиря з рідким світло-жовтим вмістом. Після зняття пухиря оголюються глибокі шари епідермісу з характерним рожевим кольором. Доторк до оголеного дна пухиря, особливо змоченою в спирті кулькою, або укол голкою спричиняють різкий біль, що свідчить про збережену життєздатність тканин і поверхневий характер опіку. При опіках ІІІ А ступеня спостерігається великий напружений пухир, або такий, що лопнув. Вміст пухиря має насичений жовтий колір, желеподібну консистенцію. Якщо пухир зруйнований, то його дно вологе, рожеве з нормальною чи зниженою чутливістю, що визначається спиртовою пробою чи уколом голкою. Може утворитися струп, який має світло-жовтий, сірий чи коричневий колір. При опіках ІІІ Б ступеня пухирі виповнені геморагічною рідиною. Якщо пухир зруйнований, то його дно є сухуватою опіковою раною білуватого кольору, іноді з мармуровим відтінком. Больова чутливість при дотиках чи уколах знижена чи взагалі відсутня. Струп при опіках ІІІ Б ступеня є темнішим, ніж при опіках ІІІ А ступеня, має жовтий, сірий чи всі відтінки коричневого кольору. Для опіків ІV ступеня є характерним ще більш щільний, коричневого чи чорного кольору струп, крізь який можна спостерігати мережу тромбованих вен. Розрізнити опіки ІІІ А і ІІІ Б ступенів першими днями хвороби не завжди є можливим. Надалі першою ознакою опіку ІІІ А ступеня є поява острівцевої епітелізації, яка стає видимою після відторгнення шару некрозу через 7–10 дн. Визначення площі опіків. Правильне визначення площі та глибини ураження є важливою умовою для призначення адекватного лікування. Площа опікового ураження — це співвідношення площі опікової поверхні до загальної площі тіла, виражене у відсотках. Залежно від зросту, будови тіла загальна площа поверхні тіла дорослої людини коливається від 16 500 до 19 000 см2. Найчастіше в практичній діяльності використовують такі методи визначення площі опікової поверхні. Правило “дев'яток". За цим правилом площа окремих ділянок тіла становить 9 %\ голова і шия — 9 %. верхня кінцівка — 9 %, передня поверхня тулуба — 9x2= 18 %. задня поверхня тулуба — 9x2= 18 %, стегно — 9 %, гомілка і стопа — 9 %. промежина — 1 % . Метод Вілявіна. Обчислення опікової площі проводять шляхом окреслювання на штампах (скіцах) силуетів зменшеного в 10 разів людського тіла середнього зросту (170 см), нанесеного на квадратну сітку, сторона квадрата якої становить 5 мм, площа — 25 мм. Число квадратних міліметрів таке саме, як число квадратних сантиметрів поверхні шкіри дорослої людини. Сума квадратів сітки на ділянках опіків дає загальну площу опікової рани у квадратних сантиметрах. Метод Долініна. В.А. Долінін для вимірювання площі опіку запропонував гумовий штамп, на якому відбито силуети передньої і задньої поверхні тіла людини, поділені на 100 ділянок. Передня поверхня має 51, а задня — 49 рівних ділянок, кожна з яких відповідає 1 % поверхні тіла. Ступінь опіку слід позначати замальовуванням відповідних ділянок та їх підрахунком. Правило “долоні". Базується на факті, що площа долоні потерпілого становить приблизно 1 % площі його тіла. При обмежених опіках, особливо розташованих на різних ділянках тіла, можна визначити кількість умовно спроектованих ніш раною “долонь” потерпілого, які можуть прикрити поверхню опіку. Метод Постнікова. Площу опіку накривають стерильною прозорою плівкою, рани обводять по контуру брильянтовим зеленим. Площу опіку обчислюють за допомогою міліметрового паперу. Метод найточніший, проте на нього витрачається багато часу, а це недопустимо, оскільки тяжкообпеченим передусім потрібно провести реанімаційні заходи. Метод Ленда і Броудера. Цей метод використовують для визначення за стандартними таблицями площі опіку в дітей згідно з віковим співвідношенням площі деяких частин тіла. Так, у дітей до року площа голови, шиї становить 21 % поверхні тіла, у той час як площа передньої поверхні тулуба — 16 %, задньої поверхні тулуба — 16%. стегна — 5,5 %, гомілки, стопи — 8,5 %, промежини — І %. За досягненням дорослого віку площа голови, шиї зменшується до 9 %. а площа передньої поверхні тулуба збільшується до 18 %, задньої поверхні тулуба — до 18 %, стегна — до 9 %, гомілки, стопи — до 9 %, промежини — І %. Як універсальний прогностичний прийом, що визначає тяжкість і можливий наслідок опіку як у дорослих, так і у дітей, можна застосовувати індекс Франка. Індекс Франка дорівнює відсотку площі поверхневого опіку плюс відсоток площі глибокого опіку, помножений на 3. Наприклад, поверхня опіку становить 35 % від поверхні тіла, з них 20 % займають глибокі опіки. Індекс Франка дорівнюватиме: 15+20х3=75. Якщо індекс Франка менший за 30, то прогноз сприятливий, 30–60 — відносно сприятливий, 61–90 — сумнівний і понад 91 — несприятливий. Опік дихальних шляхів погіршує прогноз. Будь-який опік виявляється не лише місцевими змінами, але й загальною відповідною реакцією життєво важливих систем. Вираженість її залежить від площі і глибини ураження. При площі ураження понад 10 %, якщо превалюють загальні прояви опіку ІІ–ІІІ ступеня, є підстава говорити про розвиток опікової хвороби. Опікова хвороба — це відповідь організму на тяжку опікову травму, внаслідок чого подразнюються, ушкоджуються та гинуть численні шкірні рецептори з наступною зміною життєдіяльності всіх внутрішніх органів та систем і порушенням усіх видів обміну речовин. Розрізняють такі періоди опікової хвороби: опіковий шок, гостру опікову токсемію, септикотоксемію і період реконвалесценції. Опіковий шок. Опіковий шок є патологічним процесом, в основі якого полягає обсяжне термічне ураження шкіри і глибше розміщених тканин, що призводить до тяжких розладів гемодинаміки з переважним порушенням мікроциркуляції та обмінних процесів у організмі потерпілого. Під час опікового шоку (перші 2–3 дн після опіку) особливе значення мають розлади кровообігу. Уже першими годинами після обсяжних опіків зменшується об’єм циркулюючої крові(ОЦК). Це відбувається за рахунок падіння як об’єму циркулюючої крові, плазми (ОЦП), так і об’єму циркулюючих еритроцитів (ОЦЕ). Більшою мірою знижується ОЦП, тому відбувається згущення крові (гемоконцентрація). Внаслідок зниження ОЦК зменшується об’єм крові, що повертається до серця, знижується хвилинний об’єм кровообігу(ХОК), чи серцевий викид. Інша причина раннього падіння ХОК після тяжких опіків — погіршення скорочувальної здатності міокарда. Як результат падіння серцевого викиду зменшується кількість крові, що надходить до різних органів і тканин: до органів черевної порожнини, скелетних м’язів, меншою мірою — до тканин головного мозку. Наслідком зменшення припливу крові до тканин, погіршення її реологічних зв’язків є виражені розлади мікроциркуляції. Незважаючи на розлади гемодинаміки, артеріальний тиск першими годинами після тяжких опіків і навіть більш пізніми термінами може залишатися порівняно високим. Це пояснюється зростанням загального периферичного опору кровоплину(ЗПО). Причина зростання ЗПО — спазм судин, що спричиняється підвищенням активності симпатоадреналової системи, а також збільшенням в’язкості крові, що відбувається внаслідок гемоконцентрації і погіршення її реологічних властивостей. Внаслідок розладів кровообігу різко зменшується надходження кисню до тканин, розвивається киснева недостатність. Опіковий шок діагностується, якщо загальна площа опіку є більшою як 10–15 % від поверхні тіла, а індекс Франка дорівнює 30 і більше. Критеріями виходу зі стану опікового шоку і переходу в другий період опікової хвороби є такі: стабілізація показників гемодинаміки (відновлення ОЦК, хвилинного об’єму кровообігу, зменшення тахікардії, нормалізація артеріального тиску і діурезу, відсутність гемоконцентрації, підвищення температури тіла). Час перебігу легкого опікового шоку без опіків дихальних шляхів становить, як правило, 24 год, а за їхньої наявності триває близько 48 год. Тривалість перебігу тяжкого опікового шоку становить 48 год, вкрай тяжкого — від кількох годин(для загиблих хворих) до 72 год (для хворих, виведених з шоку). Опікова токсемія. Опікова токсемія є відповідною реакцією організму на потрапляння у його внутрішнє середовище продуктів розпаду термічно уражених тканин і бактеріальної інфекції. Період опікової токсемії розпочинається на третій день після травми і початку активного розсмоктування набряку в зоні термічно уражених тканин. Токсичні речовини, що утворилися внаслідок опіків тканин, мають специфічну аутоантигенну білкову природу. Основна їх маса потрапляє у кровоносне русло протягом першого тижня, спричиняючи тяжку картину інтоксикації. У сироватці крові потерпілих виявляють токсичні речовини. У хворих під час опікової токсемії, як правило, спостерігається зниження апетиту, порушення моторної функції кишечника. Часто відмічають порушення сну, явища загальної астенізації, нерідко загальмованість чи рухове збудження з явищами інтоксикаційного психозу, зоровими галюцинаціями, втратою притомності. Тяжкість перебігу опікової токсемії значною мірою залежить від характеру ушкодження тканин. За наявності сухого некрозу період токсемії перебігає легше. При вологому некрозі нагнивання рани розвивається швидше, і у потерпілого спостерігається рання тяжка септицемія. Істотно знижуються захисні сили організму, на тлі чого найбільш частим інфекційним ускладненням є пневмонія, особливо при опіках дихальних шляхів. Період гострої опікової токсемії закінчується на 7- му — 9-ту добу і збігається, як правило, з вираженим нагноєнням у рані. Опікова септикотоксемія — це тяжка токсикоінфекційна патологія, що виникає при розвитку гноєтворних і гнильних процесів у опікових ранах і резорбції у кровоносне русло вегетуючих у них мікробів, їх токсинів і продуктів аутолізу загиблих тканин. У відповідь на патогенну дію подразників різної природи в опіковій рані виникає запалення, що є комплексною реакцією сполучної тканини організму і мікроциркуляторного русла. Відбиттям цієї реакції слугує поява гнійно-резорбтивної гарячки ремітуючого характеру. Настають анемія, лейкоцитоз із зрушенням лейкоцитарної формули вліво, підсилюються гіпопротеїнемія і диспротеїнемія, водно-електролітні зрушення. Прогресують порушення білково-азотистого обміну з вираженим негативним азотистим балансом, гіпо- і диспротеїнемією, підвищенням основного обміну і втратою маси тіла. У тяжких випадках виникає опіковий сепсис. Якщо протягом 1–2 міс не вдається оперативним шляхом відновити цілість шкірних покривів, то у потерпілого з обсяжною термічною травмою, як правило, виникає опікове виснаження. Сутність його полягає у розвитку тяжких дистрофічних змін у внутрішніх органах і тканинах, глибокому порушенні обмінних процесів, різкому виснаженні захисних сил організму і припиненні регенеративних процесів у рані. Характерним проявом опікового виснаження в клініці є кахексія, пролежні і наявність комплексу різних ускладнень з боку серцево-судинної системи, легень, нирок, органів шлунково-кишкового тракту. Втрати маси тіла сягають понад 20–30 % від початкової, що була до отримання термічної травми. Приєднання різних ускладнень (пневмонія, сепсис, ерозивний гастрит, недостатність кровообігу, опікове виснаження тощо) може істотно подовжити терміни реалізації запланованих відповідних аутопластичних операцій, збільшити чи, навпаки, скоротити їх кількість і обсяг. Перша допомога при опіках При виникненні опіку в першу чергу слід зменшити ступінь і тривалість гіпертермії тканин. Для цього при локалізованих опіках рекомендується негайно охолодити обпечену ділянку дією холодної проточної води протягом 15–20 хв. Цей захід запобігає поглибленню опіку і зменшує біль, проте через 20–30 хв після опіку цей прийом виявляється вже не ефективним і навіть шкідливим, оскільки призводить до подальшого різкого зменшення тканинної перфузії, що уже виникла. При поданні першої допомоги при опіках не можна накладати на обпечену поверхню будь-які мазеві пов’язки, пудру, масло, борошно, яйця, молоко тощо, обов’язково слід накласти стерильну пов’язку. Перша допомога при хімічних опіках розпочинається з негайного обмивання значною кількістю води ураженої ділянки протягом 5–10 хв. Після цього уражену ділянку обробляють нейтралізуючими розчинами. При опіках кислотами її обробляють 2%-м розчином гідрокарбонату натрію, при опіках лугами — 1–2%-ми розчинами оцтової, борної чи лимонної кислот, при опіках фосфором (напалмом, пірогелем) — 5%-м розчином мідного купоросу та 0,1–0,2%-м розчином марганцево-кислого калію. При опіках іпритом нейтралізацію проводять 10%-м розчином хлораміну в спирті (70 %), люїзит нейтралізують спиртом, бензином, ефіром, розчином Люголя. Як відомо, не існує опікової поверхні, яка була б уражена на однакову глибину. У зв’язку з цим під час туалету рани треба видаляти лише явно некротизовані тканини. За допомогою ножиць і пінцета розсікають усі пухирі, а також клапті епідермісу, що легко відшаровуються. У разі значного забруднення опікової поверхні (клапті одягу, бруд тощо) доцільно зрошувати її стерильними розчинами (0,5%-й розчин фурациліну та ін.). Для місцевого лікування опіків запропонована велика кількість різних препаратів: мазь Вишневського, синтоміцинова емульсія, розчини антисептиків — фурациліну, хлорициду, хлоргексидину, пов’язки з антибіотиками (мономіцином, гентаміцином, канаміцином, поліміксином на 0,5%-му розчині новокаїну), різні аерозольні емульсії, що містять антибіотики і глюкокортикоїди. Спонтанна епітелізація при опіках І–ІІ ступеня спостерігається у дорослих через 10–12 дн, у дітей — через 7–10 дн, що приблизно відповідає даним, які наводяться у літературі для даного виду опіків (у середньому 12 дн). При дермальних опіках (ІІІ ступінь) спонтанна епітелізація при лікуванні пастою Сеппо настає в середньому через 3 тиж, що, порівняно з даними літуратури, на 2–2,5 тиж раніше. До 9–10-ї доби при опіках ІІІ ступеня, як правило, вдається повністю звільнити рану від некротичного струпа. Для захисту і стимуляції зросту молодого епітелію застосовуються пов’язки чи змазування поверхонь, що епітелізуються, рослинною олією. Ванни як метод підготовки опікових ран до пластичного закриття є загальновідомими (силіконові ванни, ванни із слабкими розчинами перманганату калію, азотнокислого срібла, ванни з розчинами детергентів типу «Новость», «Лотос», «Донбас»). Хворі приймають ванни через 1–2 дн. Не слід прагнути повністю видалити з поверхні опіку шар пасти, оскільки у ванні він відмокає і самостійно відходить. Перед призначенням ванни видаляють ділянки опікового струпа — проводять етапну некротомію. Після ванни на опікову поверхню накладають шар пасти. Для підсилення некролітичного ефекту при глибоких опіках до пасти додається 20 % саліцилової кислоти. Для прискорення процесу відторгнення некротичних тканин у ряді опікових центрів накопичено багатий досвід щодо застосування мазей, до складу яких входять молочна кислота, ферментні препарати. Показаннями для призначення антибіотиків слугують лише обсяжні і глибокі опіки, у дітей — супровідна респіраторна інфекція. Парентеральне уведення антибіотиків застосовують на основі визначення чутливості мікрофлори. Показанням до переливання крові є зниження гемоглобіну більше за 110–112 %. Перевага надається переливанню свіжоприготовленої крові у день її забирання. |