курсовая2. 1 1Причины и патогенез Ишемического инсульта. 2 Этиология и патогенез Геморрагического инсульта
 Скачать 84.29 Kb.
|
|
Атеротромботический инсульт (инсульт вследствие артериального тромбоза или артерио-артериальной эмболии крупных церебральных артерий) часто развивается ночью или утром, неврологические нарушения могут постепенно нарастать в течение нескольких часов или даже дней. В анамнезе больных чаще, чем при других подтипах ишемического инсульта, отмечаются транзиторные ишемические атаки или ишемические инсульты в одном и том же сосудистом бассейне. Для кардиоэмболического инсульта характерно внезапное развитие симптоматики, нередко на фоне физического или эмоционального напряжения, кардиальной аритмии. Неврологические нарушения обычно максимальны сразу после развития инсульта, реже они нарастают постепенно. Чвще, чем при других типах ишемического инсульта, наблюдаются парциальные или генерализованные эпилептические припадки. Лакунарный инсульт в большинстве случаев возникает быстро, реже отмечается постепенное нарастание неврологических нарушений. Расстройства сознания, эпилептические припадки, нарушения высших психических функций и полей зрения, при лакунарном инсульте не встречаются. Чисто двигательный инсульт – самый частый вариант лакунарного инсульта (до 60% случаев). Он проявляется только двигательными нарушениями – центральном парезом руки, ноги, лица и языка с одной стороны. Степень двигательных нарушений колеблется от легкого гемипареза до гемиплегии и выражена в одинаковой степени в руке и ноге. Очаги поражения при чисто двигательном инсульте чаще обнаруживаются в заднем бедре внутренней капсулы или основании варолиева моста, реже – в ножке мозга или основании (пирамидах) продолговатого мозга. Чисто чувствительный инсульт – второй по частоте встречаемости вариант лакунарного инсульта. Он характеризуется чувствительными нарушениями (гемигипестезией) с одной стороны на лице, туловище и конечностях. Очаги поражения имеют наибольшие размеры в сравнении с другими вариантами инсульта и находятся чаще в зрительном бугре или лучистом венце. Синдром «дизартрия – неловкая кисть» состоит из выраженной дизартрии в сочетании с легкой слабостью и неловкостью руки, парезом мышц лица по центральному типу с одной стороны. Очаг поражения обнаруживается в основании варолиева моста, колене внутренней капсулы или лучистом венце. Артериальная гипертония в остром периоде инсульта. Повышение артериального давления выше 140/90 мм.рт.ст отмечается примерно у 80% больных в первый день ишемического инсульта. В первые дни инсульта у отдельных больных возникет чрезмерное ночное снижение артериального давления (более чем на 20% от дневных показателей) и регистрируются эпизоды артериальной гипотонии, когда уровень артериального давления достигает значений ниже порога ауторегуляции мозгового кровотока, что может стать причиной преходящей ишемии мозга. Умеренное повышение артериального давления (систолического в пределах от 140 до 180 мм.рт.ст) имеет достаточно хороший прогноз в отношении исхода заболевания. Как ни парадоксально, нормальное артериальное давление ( систолическое ниже 140 мм.рт.ст диастолическое 90 мм.рт.ст и ниже) прогностически хуже, как в отношении смертности, так и инвалидности после инсульта, чем умеренное повышение артериальное давление. Значительное повышение артериального давления ( систолическое 180 мм.рт.ст и выше, диастолическое 100 мм.рт.ст и выше) ассоциируется с худшим прогнозом инсульта в отношении степени неврологического дефицита, чем умеренное повышение артериального давления. При этом повышение артериального давления на каждые 10 мм.рт.ст ( выше 180 мм.рт.ст) ассоциируется с риском нарастания неврологического дефицита на 40% и с риском плохого исхода на 23%. Течение и исход ишемического инсульта. У части больных в остром периоде нарастают неврологические нарушения, что может быть связано с увеличением размеров ишемического очага, отеком головного мозга, геморрагический трансформацией ишемического очага, развитием повторного инсульта или метаболическими расстройствами, вызванными повышением температуры тела, снижением сердечного выброса, повышением уровня глюкозы, снижением натрия или другими причинами. Эпилептические припадки возникают у небольшой части больных и преимущественно в первые сутки заболевания. Крайне редко развивается эпилептический статус. Причина смерти при ишемическом инсульте в половине случаев – отек мозга и компрессия его ствола, в остальных случаях- пневмония, сердечные заболевания, эмболия легочной артерии, почечная недостаточность или септицемия. Почти половина летальных исходов возникает в первые 2-3 суток после начала заболевания и связана с обширностью инфаркта и отеком мозга. 1.5.2 Клиническая картина геморрагического инсульта. Клинические проявления и течение гипертензивной гематомы разнообразны. Симптоматика развивается, как правило, внезапно, обычно днем. Наиболее частые провоцирующие факторы – подъем АД, прием алкоголя, физические нагрузки, горячая ванна. Общемозговые расстройства являются ведущими. Развивается резкая головная боль, нередко тошнота и рвота. Возможно возникновение эпилептического приступа. Может наблюдаться психомоторное возбуждение. Часто наблюдается снижение бодрствования различной степени выраженности. Менингеальная симптоматика в первые часы представлена преимущественно светобоязнью, скуловым симптомом Бехтерева. В дальнейшем появляется ригидность мышц затылка, симптомы Кернига, Брудзинского. У пожилых пациентов в 1/3 случаев раздражение мозговых оболочек не выявляют. Вегетативная симптоматика представлена гиперемией кожных покровов, потливостью, хриплым дыханием, которое при нарушении бодрствования может становиться стридорозным или типа Чейна-Стокса, напряжением пульса и повышением АД. Очаговая симптоматика зависит от локализации ВМГ. Субкортикальные ВМГ, расположенные близко к центральным извилинам или распространяющиеся на подкорковую область, путаменальные и смешанные ВМГ обычно проявляются контралатеральным гемипарезом различной выраженности, гемианестезией, гемианопсией, парезом лицевой мускулатуры и языка по центральному типу. При поражении доминантного полушария возникают нарушения речи, субдоминантного – нарушения "схемы тела", анозогнозия. При кровоизлияниях в таламус возникает контралатеральная гемигипестезия и гемиатаксия, гемианопсия, гемипарез. Возможны сонливость и апатия. При субкортикальных гематомах, расположенных вдали от центральных извилин, развивается симптоматика поражения соответствующих долей большого мозга. Для кровоизлияний в мозжечок характерны выраженное головокружение, нистагм, резкая боль в затылке, атаксия, гипотония мышц. При ВМГ мозжечка значительного объема возникает прямое сдавление ствола мозга с поражением нервов и проводящих путей ствола, нарушением функции дыхания и гемодинамики, или окклюзионная гидроцефалия, с развитием окклюзионнодислокационного синдрома. Важно помнить, что при отсутствии развернутой картины окклюзионно-дислокационного синдрома, симптоматика поражения мозжечка не всегда четко проявляется при осмотре пациента в положении лежа. Кровоизлияние в ствол мозга (чаще, варолиев мост) сопровождается поражением ядер черепно-мозговых нервов и проводящих путей ствола, возникают альтернирующие синдромы, часто ВМГ ствола сразу приводят к развитию комы и нарушений витальных функций. Выделяют типичные (70%) и атипичные (30%) проявления САК. При типичном начале заболевания основным клиническим симптомом САК является внезапная, сильная головная боль (по типу "удара в голову"). Часто головная боль сопровождается рвотой, светобоязнью, кратковременной или длительной утратой сознания. Артериальное давление чаще повышено. У 30% пациентов с разрывами АГМ наблюдается стертая или атипичная клиническая картина САК (ложномигренозная форма, ложногипертоническая форма, ложновоспалительная форма, ложнопсихотическая форма, ложнотоксическая форма, ложнорадикулярная форма). Разрыв АВМ в 97% пациентов сопровождается развитием общемозгового синдрома. Менингеальный синдром наблюдают в 88%: в 60% он умеренно выражен, в 28% – грубый. У 42% пациентов при разрыве АВМ сознание ясное, у 44% происходит нарушение уровня бодрствования до оглушения, у 14% – до сопора и комы. Парезы мышц конечностей наблюдают в 53%, плегию – в 21%. Очаговые неврологические нарушения и угнетение сознания при кровоизлиянии из АВМ возникают реже, чем при кровоизлиянии из аневризм или ГИ. Это связано с тем, что ВМГ при разрыве мальформации обычно не распространяются на внутреннюю капсулу, не всегда имеют большие размеры, течение заболевания редко осложняется развитием ангиоспазма, а разрыв глубинных эфферентов часто приводит к изолированным вентрикулярным кровоизлияниям. Кроме того, гематома рядом с ядром АВМ часто раздвигает паренхиму мозга и не повреждает его проводящие пути. Пациенты с разрывом АВМ наиболее молодые, что способствует их восстановлению. Очаговые неврологические нарушения развиваются чаще при наличии ВМГ (52%), реже – при изолированном САК (41%), еще реже – при изолированном ВЖК (28%). В 28% кровоизлияние из АВМ клинически проявляет себя лишь общемозговым и менингеальным синдромом без очаговых неврологических нарушений. Такая клиническая картина требует дифференцировки с разрывом аневризмы головного мозга. В пользу разрыва мальформации у таких пациентов свидетельствует меньшая выраженность менингеального синдрома (в 65% он умеренно выражен), а у 20% пациентов можно выявить изменения мышечного тонуса, анизорефлексию и наличие патологических рефлексов. 1.6. Диагностика ишемического инсульта и транзиторно ишемической атаки. Всем больным с подозрением на инсульт рекомендованы немедленная госпитализация в блок интенсивной терапии, клиническое обследование, инструментальные исследования, включая КТ и/или МРТ и лабораторные тесты. Жалобы и анамнез . Рекомендуется получить данные о наличии или отсутствии нарушений двигательной, чувствительной сферы, нарушении когнитивных функций, включая речь, неврологических симптомов, связанных с нарушением функции того или иного черепномозгового нерва, таких как слабость мышц, нарушения чувствительности.( Пациенты могут не предъявлять жалоб в связи с речевыми нарушениями, расстройствами сознания, нарушением критики к своему состоянию.) Рекомендуется получить данные о наличии или отсутствии острых, или хронических заболеваний/состояний сердечно-сосудистой системы, предшествующих нарушениям функций центральной нервной системы.( Факторы риска, ассоциированные с повышенной частотой развития ишемического инсульта: артериальная гипертензия любого происхождения, заболевания сердца, мерцательная аритмия, инфаркт миокарда, дислипопротеинемия, сахарный диабет, бессимптомное поражение сонных артерий, наследственная предрасположенность, табакокурение, низкий уровень физической активности, неправильное питание, злоупотребление алкогольными напитками, длительное психоэмоциональное напряжение или острый стресс.) Рекомендуется обратить особое внимание на время появления, скорость и динамику нарушений двигательной, чувствительной сферы, когнитивных функций, включая речь, неврологических симптомов, связанных с нарушением функции того или иного черепно-мозгового нерва, в так же общемозговых симптомов. (Время от развития заболевания до поступления пациента в стационар является определяющим для определения возможности проведения тромболитической терапии. При злокачественном инфаркте мозжечка начало заболевания острое, обычно на фоне общего благополучия. В самом начале заболевания бодрствование не нарушено. Пациенты предъявляют жалобы на остро возникшее головокружение, нарушение координации, нарушение артикуляции. Некоторые пациенты также предъявляют жалобы на, головную боль в шейно-затылочной области. По мере развития отека головного мозга большинство пациентов активно жалоб не предъявляет, а просто перестают бодрствовать по мере развития острой гидроцефалии и/или прямой компрессии ствола головного мозга. Некоторые пациенты перед нарушением бодрствования могут предъявлять жалобы на нарастающую головную боль, тошноту, рвоту). Рекомендуется получить данные о наличии или отсутствии сопутствующих заболеваний и применяемых лекарственных препаратов. (сопутствующие заболевания и прием некоторых лекарственных препаратов могут быть противопоказанием или ограничением проведения отдельных видов терапевтических воздействий, а также могут быть факторами риска развития осложнений инсульта, что определяет их прогнозирование и проведение профилактических мероприятий.) Обследование пациента. Обследование больного, поступившего с подозрением на инсульт, не должно превышать 40-60 минут (установление диагноза и начало терапии). При возможности проведения тромболизиса обследование должно быть проведено в кратчайшие сроки. В открывающихся в нашей стране сосудистых центрах рекомендуется обследование в течение не более 40 минут. Клиническое обследование, включающее анамнез, общее и неврологическое обследование составляют основу правильного диагноза. При сборе анамнеза ведущее значение имеет установление времени развития инсульта. Необходимо спросить об этом не только больного, но и родственников или других непосредственных очевидцев случившегося. В тех случаях, когда нельзя уточнить время начала заболевания (например, симптомы инсульта обнаружены при пробуждении от сна), временем начала заболевания следует считать то время, когда больной был здоров( не имел симптомы инсульта), например когда он заснул. Во всех случаях необходимо выяснить обстоятельства развития заболевания, факторы риска ишемического инсульта, наличие заболеваний сердца, сахарного диабета, артериальной гипертензии, а также принимаемые больными лекарственные средства, наличие мигрени, травмы головы, припадков, инфекционного заболевания, беременности. Важно оценить факторы риска инсульта: курение (число выкуриваемых сигарет, стаж курения, в случае его прекращения – длительность отказа от курения), употребление алкоголя, низкую физическую активность, наличие инсульта у ближайших родственников, избыточный вес (вес, рост, окружность живота). При выяснении причин инсульта важную информацию могут дать результаты общего клинического обследования. Осмотр головы и шеи может выявить признаки перенесенной травмы или эпилептического припадка, например прикус языка, либо сердечной недостаточности, например расширение яремных вен. Кардиальное исследование направлено на выявление острой ишемии сердца, а также заболеваний клапанов, нарушение сердечного ритма и других состояний, могут вызвать церебральную эмболию. Систолический шум, выслушиваемый позади угла нижней челюсти (область бифуркации общей сонной артерии) – признак стеноза внутренней или общей сонной артерии. Артериальное давление необходимо измерять с обеих сторон. Ослабление (или отсутствие) пульса и уменьшение артериального давления с одной стороны указывают на возможный стеноз дуги аорты и/или подключичных артерий. Обследование всех других систем направлено на выявление сопутствующих или системных заболеваний, которые могли послужить причиной инсульта. Физикальное обследование. Рекомендуется всем пациентам с предположительным диагнозом «ТИА и ишемический инсульт» обязательно проводить исходную оценку дыхания и функции легких, определение ранних признаков дисфагии (предпочтительно с использованием теста оценки глотания), физикальное обследование сердечно-сосудистой системы. Рекомендуется всем пациентам с предположительным диагнозом «ТИА и ишемический инсульт» проводить исходную оценку функции глотания для выявления ранних признаков дисфагии. (Исходную оценку функции глотания предпочтительно проводить с использованием теста оценки глотания). Тест на дисфагию («трехложечная проба» с использованием пульсоксиметра) следует проводить в течение первых 24 часов пребывания пациента в отделении. Наличие дисфагии в 3 - 11 раз увеличивает риск аспирационной пневмонии и риск внезапной смерти. При невозможности тестирования функции глотания или выявлении дисфагии показана установка назогастрального зонда для осуществления нутритивной поддержки. Рекомендуется обратить особое внимание на симптомы и признаки, которые могут прогнозировать острый инфаркт миокарда, кровотечение, повторный инсульт, гипертонические кризы, аспирационную пневмонию, сердечную и почечную недостаточность. Рекомендуется для объективной оценки тяжести заболевания результаты клинического осмотра пациента сопоставлять с результатами балльной оценки по Шкале тяжести инсульта Национальных институтов здоровья CША (NIHSS). Использование шкалы NIHSS позволяет количественно оценить тяжесть инсульта, проследить динамику состояния, она используется при определении показаний и противопоказаний к проведению тромболитической терапии. Особое внимание следует обратить на тестирование менингеальных симптомов, так как они не представлены в шкале NIH. Для выбора адекватного состоянию пациента метода экстренной нейровизуализации (бесконтрастная КТ или МРТ) провести быстрое прицельное неврологическое обследование пациента без применения неврологических шкал. Рекомендуется для объективной оценки уровня бодрствования пациента (до применения седатирующих препаратов) использовать шкалу комы Глазго. Использование указанной шкалы позволяет количественно оценивать степень выраженности нарушений сознания, оценивать динамику, определять тактику терапии и ее коррекцию. Рекомендуется проводить оценку нарушений мышечного тонуса и двигательных функций пациента с учетом данных шкал MRC и Ашфорт. Использование шкал позволяет количественно оценивать двигательный дефицит и мышечный тонус, что необходимо для подбора адекватной терапии, оценки эффективности лечебных мероприятий их своевременной коррекции. Лабораторные диагностические обследования. В план обследования больного инсультом обычно входят: Клинический анализ крови с определением числа тромбоцитов, СОЭ; Анализ крови на сифилис, ВИЧ и HBs-антиген; Биохимический анализ крови с определением глюкозы, мочевины, креатинина, билирубина, аланинаминотрансферазы и аспартатаминотрансферазы, холестерина, триглицеридов, ЛПНП и ЛПВП ,гомоцистеина; Электролиты ( калий, натрий), осмоляльность плазмы; Газовый состав крови, кислотно-щелочной состав; Коагулограмма с определением фибриногена, МНО, АЧТВ, гематокрита, времени свертываемости крови, антитромбина 3; Анализ мочи клинический. Важно отметить, что гипогликемия может сопровождаться развитием очаговых неврологических симптомов, напоминающих инсульт, а наличие и выраженность гипергликемии представляют собой факторы неблагоприятного исхода инсульта. |