курсовая2. 1 1Причины и патогенез Ишемического инсульта. 2 Этиология и патогенез Геморрагического инсульта
 Скачать 84.29 Kb.
|
|
Классификация ОНМК. ОНМК подразделяют на основные виды: Преходящее нарушение мозгового кровообращения (транзиторная ишемическая атака, ТИА). Инсульт,который подразделяется на основные виды: Ишемический инсульт (инфаркт мозга). Геморрагический инсульт (внутричерепное кровоизлияние), который включает: внутримозговое (паренхиматозное) кровоизлияние спонтанное (нетравматическое) субарахноидальное кровоизлияние (САК) спонтанные (нетравматические) субдуральное и экстрадуральное кровоизлияние. Инсульт, не уточненный как кровоизлияние или инфаркт. В силу особенностей заболевания иногда в качестве отдельной разновидности ОНМК выделяют негнойный тромбоз внутричерепной венозной системы (синус-тромбоз). Также в нашей стране к ОНМК относят острую гипертоническую энцефалопатию. Термин “ишемический инсульт” эквивалентен по содержанию термину “ОНМК по ишемическому типу”, а термин “геморрагический инсульт” термину “ОНМК по геморрагическому типу”. Кодирование по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем (МКБ-10) Код по МКБ-10 G45 Преходящие транзиторные церебральные ишемические приступы (атаки) и родственные синдромы G46* Сосудистые мозговые синдромы при цереброваскулярных болезнях (I60 – I67+) G46.8* Другие сосудистые синдромы головного мозга при цереброваскулярных болезнях (I60 – I67+) Код рубрики 160 Субарахноидальное кровоизлияние. Код рубрики 161 Внутримозговое кровоизлияние. Код рубрики 162 Другое внутричерепное кровоизлияние. Код рубрики 163 Инфаркт мозга Код рубрики 164 Инсульт, не уточненный как инфаркт мозга или кровоизлияние. Преходящие (транзиторные) церебральные ишемические приступы (атаки) и родственные им синдромы (G45): G45.0 - Синдром вертебробазилярной артериальной системы G45.1 - Синдром сонной артерии (полушарный) G45.2 - Множественные и двусторонние синдромы церебральных артерий G45.3 - Преходящая слепота G45.4 - Транзиторная глобальная амнезия G45.8 - Другие транзиторные церебральные ишемические атаки и связанные с ними синдромы G45.9 - Транзиторная церебральная ишемическая атака неуточненная Сосудистые мозговые синдромы при васкулярно-церебральных болезнях (160- 167) (G46*): G46.0 ⃰ - Синдром средней мозговой артерии (166,0+) G46.1⃰ - Синдром передней мозговой артерии (166,1+) G46.2⃰ - Синдром задней мозговой артерии (166,2+) G46.3 ⃰- Синдром инсульта в стволе головного мозга (160-167+) Синдромы: ⃰Бенедикта, ⃰Клода, ⃰Фовилля, ⃰Мийара - Гублера, ⃰Валенберга - Захарченко, ⃰Вебера и др. G46.4 ⃰- Синдром мозжечкового инсульта (160-167+) G46.5 ⃰- Чисто двигательный лакунарный синдром (160-167+) G46.6 ⃰- Чисто чувствительный лакунарный синдром (160-167+) G46.7 ⃰- Другие лакунарные синдромы (160-167+) G46.8* - Другие сосудистые синдромы головного мозга при васкуло-церебральных болезнях (160-167+) Инфаркт мозга, вызванный тромбозом прецеребральных артерий (I63.0): I63.1 - Инфаркт мозга, вызванный эмболией прецеребральных артерий I63.2 - Инфаркт мозга, вызванный неуточненной закупоркой или стенозом прецеребральных артерий I63.3 - Инфаркт мозга, вызванный тромбозом мозговых артерий I63.4 - Инфаркт мозга, вызванный эмболией мозговых артерий I63.5 - Инфаркт мозга, вызванный неуточненной закупоркой или стенозом мозговых артерий I63.6 - Инфаркт мозга, вызванный тромбозом вен мозга, непиогенный I63.8 - Другой инфаркт мозга I63.9 - Инфаркт мозга неуточненный В зависимости от механизма развития разрушительного процесса патологии можно выделить основные виды инсульта: Ишемический, геморрагический, субарахноидальный. По степени поражения заболевание подразделяется на обширный и локальный ( очаговый) тип. Очаговые разновидности инсульта развиваются на отдельных участках и могут поразить любую зону головного мозга. Общемозговой или обширный тип охватывает сразу несколько участков и вызывает масштабные разрушения. В настоящее время общепризнанной классификацией патогенетических подтипов ишемического инсульта является классификация TOAST .( TOAST (Trial of Org 10172 in Acute Stroke Treatment) – исследование, на основе которого сформулирована патогенетическая классификация ишемического инсульта с одноименным названием. IPSS (International Pediatric Stroke Study) Международное педиатрическое исследование инсульта.) Выделяют пять патогенетических подтипов ишемического инсульта: атеротромботический (вследствие атеросклероза крупных артерий) кардиоэмболический, лакунарный (вследствие окклюзии перфорантной артерии), инсульт другой установленной этиологии и инсульт неустановленной этиологии. 1.3.1 Клиническая классификация ишемического инсульта (по продолжительности симптоматики заболевания и степени поражения мозга) Транзиторная ишемическая атака( ТИА) – Поражается участок незначительного размера, ткани восстанавливаются в течении 24 ч. Малый инсульт- спонтанный, полный регресс нарушения функций в течении трех недель от начала заболевания.( охватывает небольшой участок, восстановление длится до 20 суток). Прогрессирующий вид. Участок поражения увеличивается, симптомы нарастают постепенно, после всех восстановительных процедур наблюдается остаточный неврологический дефицит. Обширный (завершающий) тип. Охватывает обширную зону, все признаки сохраняются длительный период. После снятия приступа проявляются осложнения инсульта. Инсульт со стойкими остаточными явлениями – нарушение функций сохраняется более одного месяца от момента дебюта заболевания. Клиническая классификация ишемического инсульта ( по степени нарушений функций ЦНС). Средняя степень тяжести Ишемического инсульта характеризуется умеренным очаговым неврологическим дефицитом и отсутствием общемозговых симптомов. Среднетяжелая степень инсультасвязaн с выраженным очаговым неврологическим дефицитом. Характерно деориентация. Отмечается выраженная сонливость, значительно затруднен речевой контакт. Доступно выполнение элементарных заданий. Реакция на боль координирована. Защитные рефлексы отсутствуют. Контроль функций тазовых органов ослаблены. Тяжелый инсульт связан с грубым очаговым неврологическим дефицитом и выраженными общемозговыми симптомами. Защитные рефлексы регистрируются. Контроль за функциями тазовых органов нарушен. Реакция на боль не координирована или отсутствуют. Классификация временных периодов Ишемического инсульта. 1. Острейший период – первые 5 суток. 2. Острый период – до 28 суток. 3. Ранний восстановительный период – до 6 месяцев. 4. Поздний восстановительный период – до 2 лет. 5. Резидуальный период ( период остаточных явлений) – после 2 лет. По этиологии и патогенезу ишемическая форма классифицируется на следующие типы: Тромбоэмболический тип: образование тромба, сопряженное с атеросклерозом, или эмболия артерий. Протекает с нарастанием признаков в течении суток и более, может иметь очаговое поражение разных размеров, часто предопределяется ТИА. Гемодинамический тип: спазмы сосудов и длительный дефицит питательных веществ. Часто обусловлен низким артериальным давлением, выраженной брадикардией, ишемией миокарда. Проявиться может резким приступом или ступенчато. Лакунарный тип: поражаются небольшие артерии. Возникает в подкорковых зонах с размером очага не более 12-15 мм. Основной провоцирующий фактор – гипертония. 1.3.2 Классификация геморрагического инсульта. ГИ в зависимости от формы кровоизлияния и локализации внутримозговой гематомы классифицируют на следующие типы: Путаменальная гематома – гематома, располагающаяся в области подкорковых ядер, латерально относительно внутренней капсулы; Таламическая гематома – гематома таламуса, располагается медиально относительно внутренней капсулы; Смешанная гематома – гематома подкорковых ядер, охватывающая область латеральнее и медиальнее внутренней капсулы; Субкортикальная гематома – гематома расположенная близко к коре головного мозга; Гематома мозжечка – гематома полушарий и/или червя мозжечка; Гематома ствола мозга. 1.4 Факторы риска инсульта. Выделяют регулируемые и нерегулируемые факторы риска. К регулируемым факторам относят: Артериальная гипертония. Между степенью повышения как систолического, так и диастолического артериального давления и риском инсульта установлена прямая связь во всех возрастных группах. Такая зависимость отмечается не только среди больных с aртериальной гипертонией, но и среди людей с нормальным артериальным давлением. Повышение артериального давления может быть и провоцирующим фактором развития инсульта. Теоретически подъем артериального давления может привести к лакунарному инсульту вследствие гемодинамических нарушений или тромбообразования в перфорирующих артериях мозга, а также к атеротромботическому или кардиоэмболическому инсульту из-за отрыва фрагментов атеросклеротических бляшек или пристеночных тромбов аорты, магистральных артерий головы либо отрыва кардиального тромба. Гиперхолестеринемия. Повышение уровня холестерина в сыворотке крови является одним из главных факторов риска развития инфаркта миокарда и смертности от сердечно-сосудистых заболеваний, но в меньшей степени повышает риск развития инсульта, особенно у женщин. Заболевания сердца. К доказанным кардиогенным факторам риска эмболии мозга тоносят пароксизмальную или постоянную форму фибрилляции предсердий (мерцательную аритмию), искусственный клапан сердца, инфаркт миокарда, внутрисосудистый тромб, и т.д Сахарный диабет. Сахарный диабет представляет независимый фактор риска первичного и вторичного инсульта. Риск развития инсульта у больных с сахарным диабетом повышается в 2-6 раз. Сахарный диабет является одним из ведущих факторов развития множественных лакунарных инфарктов. Относительный риск инсульта при сахарном диабете ( в сравнении с людьми без диабета) несколько выше у женщин и больных молодого возраста. Наличие сахарного диабета ухудшает течение инсульта, повышает риск развития осложнений и смертельного исхода. Курение. Курение табака является независимым фактором развития инсульта во всех возрастных группах. Курение увеличивает риск развития инсульта примерно в 2 раза (на 40 % у мужчин и на 60 % у женщин). Риск инсульта увеличивается в зависимости от выкуриваемых сигарет. Риск инсульта у злостных курильщиков (более 40 сигарет в день) в 2 раза больше, чем у умеренно курящих (менее 10 сигарет в день). Пассивное курение так же увеличивает риск развития инсульта, у людей, постоянно подвергающихся воздействию табачного дыма в домашних условиях, риск развития инсульта выше, чем у некурящих людей. Низкая физическая активность. Низкая физическая активность представляет фактор риска развития сердечно-сосудистых заболеваний, включая инсульт. Чем меньше физической активности, тем выше риск развития инсульта и ИБС. Избыточный вес и ожирение. Избыточный вес (ИМТ от 25 до 29,9 г/м) и ожирение ( ИМТ 30 кг/м и более, окружность животa более 89 см у женщин и 102 см у мужчин) представляет собой независимый фактор риска АГ, СД и ИБС, при которых вероятность развития ишемического инсульта значительно вырастает). К нерегулируемым факторaм риска относятся: Пол. Мужской пол представляет фактор риска развития инсультов. Возраст. С возрастом увеличивается риск развития инсультов. Генетические факторы. Риск развития инсульта возрастает, если родители имели в анамназе инсульт. 1.5Клиническая картина, течение и исход ОНМК. Для клиники инсультов характерно острое, внезапное развитие (в течение минут и часов) очаговой неврологической симптоматики, в соответствии с пораженными и вовлеченными зонами мозга. Также, в зависимости от характера, локализации инсульта и степени его выраженности наблюдается общемозговая и менингеальная симптоматика. Для транзиторной ишемической атаки (ТИА) характерно внезапное развитие очаговой симптоматики, с полным ее регрессом, как правило, в сроки от 5 до 20 минут от начала атаки. Как правило, при ишемических инсультах общемозговая симптоматика умеренная или отсутствует. При внутричерепных кровоизлияниях выражена общемозговая симптоматика (головная боль у половины больных, рвота у одной трети, эпилептические припадки у каждого десятого пациента) и нередко менингеальная. Также для кровоизлияния в мозг более характерно быстрое нарастание симптоматики с формированием грубого неврологического дефицита (паралича). Для инсультов больших полушарий мозга (бассейн сонных артерий) характерно внезапное развитие: Параличей (парезов) в руке и ноге на одной стороне тела (гемипарез или гемиплегия). Нарушения чувствительности на руке и ноге на одной стороне тела. Внезапная слепота на один глаз. Гомонимные дефекты полей зрения (т.е. на обоих глазах или в правых, или в левых половинах поля зрения). Нейропсихологические нарушения ( афазия (нарушение речи), апраксия (нарушение сложных, целенаправленных движений),синдром игнорирования полупространства и др.). Для ОНМК в вертебробазилярном бассейне характерны: Головокружение. Нарушения равновесия или координации движений (атаксия.) Двусторонние двигательные и чувствительные нарушения. Дефекты полей зрения. Диплопия (двоение зрения). Нарушения глотания. Альтернирующие синдромы (в виде периферического поражения черепного нерва на стороне очага и центрального паралича или проводниковых расстройств чувствительности на противоположной очагу стороне тела). Для спонтанного субарахноидального кровоизлияния характерна внезапная, необъяснимая, интенсивная головная боль, выраженный менингеальный синдром. Клиническая картина, течение и исход ишемического инсульта. Ишемический инсульт обычно развивается в течение секунд или минут (реже на протяжении часов или дней) и проявляется двигательными, чувствительными, речевыми и другими очаговыми неврологическими нарушениями. Расстройства сознания, рвоты, интенсивной головной боли в большинстве случаев не наблюдается, за исключением инфарктов в стволе мозга, мозжечке или обширного инфаркта в полушарии головного мозга. Выделяют инсульт в стадии прогрессировании (или инсульт в развитии), когда неврологические нарушения нарастают, и завершенный инсульт, когда они стабильны или постепенно регрессируют. Прогрессирующее течение инсульта ( постепенное или интермиттирующее нарастание неврологических нарушений в течение нескольких часов или дней) наблюдается примерно у 20 % больных ишемическим инсультом в каротидном бассейне и у 40% больных ишемическим инсультом в вертебробазилярном бассейне. Инсульты в каротидной системе встречаются в 5-6 раз чаще, чем в вертебробазилярном бассейне. Синдромы закупорки средней мозговой артерии доминантного и субдоминантного полушария.
Типичным для инсульта симптомам относят центральный гемипарез, нарушение речи (афазия, дизартрия), церебральный тип расстройств чувствительности, мозжечковую атаксию, парез мышц лица, глазодвигательные расстройства, нарушение зрения, вестибулярное головокружение. При этом почти в половине случаев инсульта наблюдаются нетипичные симптомы ( по крайней мере один из этих симптомов): головная боль, нарушение сознания, обморочное состояние, боль в лице или конечностях, общая слабость, тошнота и другие. Однако нетипичные симптомы в большинстве случаев сочетаются с типичными и очень редко служат единственным проявлением инсульта. | ||||||||||||||||