курсовая2. 1 1Причины и патогенез Ишемического инсульта. 2 Этиология и патогенез Геморрагического инсульта
 Скачать 84.29 Kb.
|
|
Инструментально диагностические обследования. Рекомендуется всем пациентам с признаками ОНМК в экстренном порядке проведение бесконтрастной КТ или МРТ и получение результатов исследования (заключения) в течение 40 минут от момента поступления пациента в стационар для дифференциальной диагностики формы ОНМК с целью определения тактики лечения. : Уменьшение интервала времени с момента поступления в стационар до начала нейровизуализационного исследования головного мозга может способствовать сокращению времени до начала терапии и, соответственно лучшему клиническому исходу заболевания. Выполнение КТ или МРТ без контрастного усиления является надежным и быстрым способом для исключения острого внутричерепного кровоизлияния, как абсолютного противопоказания к последующей тромболитической терапии и/или тромбэкстракции в первые часы инсульта. Подострые и хронические нутричерепные кровоизлияния, а также очаги ишемии в стволе головного мозга более точно, по сравнению с КТ, диагностируются методом МРТ, в частности, с помощью Т1- и Т2*-взвешенных изображений. КТ является высокоспецифичным методом ранней диагностики ишемического повреждения головного мозг. В большинстве случаев КТ без контраста позволяет получить необходимую информацию для принятия решения о выборе тактики в острейшем периоде. МРТ актуальна в диагностике инсультов в вертебрально-базилярном бассейне, лакунарных и небольших корковых очагов. При применении этих методов решаются следующие диагностические задачи: 1. Выявление томографических признаков, указывающих на ранние (косвенные) признаки ишемического поражения. 2. Выявление томографических признаков, исключающих ишемический характер очагового поражения вещества головного мозга (контузия, новообразование, абсцесс и пр.). 3. Выявление внутричерепных кровоизлияний и связанных с ними осложнений. В целом неконтрастная КТ головного мозга представляет «золотой стандарт» обследования больного инсультом, она позволяет исключить внутричерепное кровоизлияние и другие неврологические заболевания, например опухоль головного мозга. Магнитно-резонансная томография. МРТ более информативна, чем КТ, в ранней диагностике ишемического инсульта, особенно при очагах задней черепной ямке, мелких субкортикальных и глубинных очагах, а также при дифференциальном диагнозе с заболеваниями, напоминающими инсульт. Диффузионно-взвешенная МРТ выявляет очаговую ишемию головного мозга уже в первые минуты ее развития, показывая преимущественно так называемую ядерную зону ишемии, определяя ее локализацию, размеры и срок появления. МР-ангиография позволяет исследовать внечерепные и внутричерепные артерии, но в отличие от рентгеноконтрасной ангиографии не выявляет стенозы и закупорки средних и мелких внутричерепных артерий. Исследование сосудов. Для диагностики поражения сосудов головного мозга, помимо КТ и МРТ-ангиографии, могут быть использованы транскраниальная допплерография, дуплексное сканирование внечерепных (сонных и позвоночных) и внутричерепных церебральных артерий, рентгеновская ангиография. Электрокардиография, эхокардиография, холтеровское мониторирование ЭКГ. Всем больным ишемическим инсультом в течение первых суток заболевания проводится мониторинг ЭКГ, что позволяет выявить нарушения ритма, ишемию и другие изменения миокарда. Однако следует помнить, что при обычной ЭКГ эти изменения могут не выявляться. У больных инсультом часто отмечаются тахикардия или брадикардия, увеличение зубца P в стандартных отведениях, подъем или депрессия сегмента ST, которые могут быть вызваны симпатоадреналовой активацией миоарда. 1.7Диагностика геморрагического инсульта Основные задачи ургентной диагностики, проводимой пациентам с острым внутричерепным кровоизлиянием сводятся к выявлению этиологического фактора кровоизлияния с акцентом на выявление его симптоматической природы (разрыв аневризмы или АВМ), оценке тяжести состояния пациента, определению характера и тяжести кровоизлияния, поскольку именно эти факторы определяют сроки хирургического вмешательства и прогноз заболевания. Жалобы и анамнез геморрагического инсульта. Пациенты с геморрагическим инсультом полушарной локализации при сохраненном ясном сознании или его угнетении до оглушения обычно предъявляют жалобы на головную боль, рвоту, головокружение, а также слабость в конечностях (контралатеральных пораженному полушарию мозга), нарушение чувствительности, зрения и пр. У пациентов может развиваться один из видов афазии, тогда пациенты не могут предъявить жалобы. При локализации геморрагического инсульта в стволе мозга или в мозжечке могут добавляться жалобы на нарушение координации, глотания, двоение. Анамнестически удается установить, что заболевание развивается остро, с подъема артериального давления, внезапной сильной головной боли, утраты сознания, иногда сопровождающегося судорогами в конечностях. У большинства пациентов возникновению ГИ предшествует длительно существующая, "не леченая" артериальная гипертензия, мочекаменная болезнь и ожирение. - При опросе пациента рекомендуется обратить внимание на сроки развития симптомов, остроту появления симптомов . - Рекомендуется при неясном анамнезе у пациента с нарушенным бодрствованием прежде всего исключить черепно-мозговую и сочетанную травму. Физикальное обследование. При неврологическом осмотре выявляются угнетение сознания различной степени выраженности, менингеальная симптоматика, очаговые симптомы (поражения черепных нервов, полушарные и стволовые симптомы). - Для оценки тяжести состояния у пациентов с аСАК рекомендовано использовать следующие шкалы – шкала комы Глазго, Hunt-Hess, WFNS. - Рекомендуется начать обследование всех пациентов с аСАК с общего осмотра, стандартной оценки тяжести состояния, систем органов и неврологического статуса. - Рекомендуется использовать для оценки состояния шкалу инсульта Национальных институтов здоровья (Шкала NIHS), Канадскую шкалу тяжести неврологического состояния, системы прогностических баллов Аллена и др. Лабораторные диагностические обследования. Пациентам с нетравматическим внутричерепным кровоизлиянием, с целью исключения коагулопатии рекомендовано выполнить: - общий (клинический) анализ крови и общий (клинический) анализ мочи; - анализ крови биохимический общетерапевтический; - коагулограмму (ориентировочное исследование системы гемостаза), -исследование агрегации тромбоцитов (при наличии анамнеза приема ангиагрегантов). Инструментально диагностические обследования. - При внутричерепных кровоизлияниях для уточнения его расположения и объема рекомендуется проведение КТ или МРТ головного мозга. Исследование необходимо выполнить в течение первых 2 часов от момента госпитализации. 1.8 Дифференциальная диагностика. В настоящее время рекомендуется экстренное направление в больницу всех больных, у которых подозревается ишемический инсульт, с целью возможного проведения тромболизиса и других эффективных терапевтических мероприятий в ранние сроки заболевания. Рентгеновская КТ или МРТ головного мозга позволяют исключить многие заболевания. Дисметаболические энцефалопатии вследствие гипогликемии, гипергликемии, гипоксии, уремии, гипонатриемии или других нарушений обычно проявляются расстройствами сознания при минимальных очаговых неврологических симптомах (гиперрефлексия, изменение тонуса, симптом Бабинского), но иногда сопровождаются выраженными очаговыми нарушениями (гемипарезом, афазией), напоминающими инсульт. В их диагностике большое значение имеют анамнестические данные и результаты биохимических исследований, выявляющие соответствующие нарушения в плазме крови, отсутствие изменений на КТ или МРТ головного мозга, характерных для инсульта. Алкогольная или, реже, алиментарная энцефалопатия Вернике-Корсакова может напоминать инсульт в случаях быстрого развития диплопии, атаксии и спутанности сознания. Диагноз энцефалопатии подтверждают анамнестические данные о злоупотреблении алкоголем или алиментарных расстройствах с дефицитом тиамина, наличие во многих случаях корсаковского амнестического синдрома и полиневропатии, изменения при МРТ головного мозга в области сальвиева водопровода и медиальных ядер таламуса, регресс симптомов на фоне лечения тиамином. Черепно-мозговая травма может напоминать инсульт и сочетаться с ним. В случаях амнезии травмы и отсутствия наружных признаков повреждения головы травматическое внутричерепное кровоизлияние или ушиб мозга нередко расцениваются как инсульт. В таких случаях уточнение анамнеза и результаты рентгена костей черепа, КТ или МРТ головного мозга выявляют травматический генез заболевания. У больных эпилепсией фокальные припадки иногда приводят к неврологическим нарушениям, например гемипарезу, что может быть ошибочно расценено как ишемический инсульт. В отличие от ишемического инсульта, при эпилепсии неврологические нарушения часто наблюдаются на фоне спктанности сознания, сонливости пациента. В этих случаях большое значение имеет выяснение анамнестических данных о предшествующих припадках и результатах КТ, МРТ головного мозга. Неотложная помощь. G45, G45.0. А) Транзиторная ишемическая атака Б) Синдром вертебробазилярной артериальной системы (транзиторная ишемическая атака в вертебробазилярной системе) ЭКГ (ЭКП) • Эхо - ЭС (для бригад имеющих аппарат для УЗИ в табельном оснащении) • Ингаляция кислорода - Глицин 1000 мг под язык • Катетеризация вены - Этилметилгидроксипиридина сукцинат 250 мг и/или Цитиколин 1000 мг в/венно и/или Магния сульфат 2500 мг в разведении Натрия хлорида 0,9% - 250 мл в/венно капельно 30-60 кап.в мин. • Глюкометрия - при САД> 200 мм рт. Ст : - Урапидил 10 - 50 мг и/или Эналаприлат 1,25 мг/мл в/венно - при рвоте: - Метоклопрамид 10 мг в/венно Тактика: 1. Госпитализация Транспортировка на носилках 2. При отказе от госпитализации - актив на «03» через 2 часа, при повторном отказе - актив в ЛПУ. I60, I61 А) Субарахноидальное кровоизлияние нетравматического происхождения Б) Внутримозговое кровоизлияние (геморрагический инсульт). • ЭКГ (ЭКП) • Эхо - ЭС (для бригад имеющих аппарат УЗИ в табельном оснащении) • Люмбальная пункция (после Эхо-ЭС) только в условиях ЛПУ • Глюкометрия • Термометрия - Глицин 1000 мг под язык • Катетеризация вены - Натрия хлорид 0,9% - 250 мл в/венно капельно - Этилметилгидроксипиридина сукцинат 250 мг и/или Цитиколин 1000 мг в/венно и/или Магния сульфат 2500 мг в разведении Натрия хлорида 0,9% - 250 мл в/венно капельно 30 - 60 кап.в мин. - Этамзилат 250 мг в/венно • Ингаляция кислорода • Пульсоксиметрия Снижать САД не ниже 170 мм рт. ст. - при САД> 170 мм рт. Ст : - Урапидил 10-50 мг и/или Эналаприлат 1,25 мг/мл в/венно - при головной боли: - Мелоксикам 15 мг или Кетопрофен 100 мг в/мышечно или Кеторолак 30 мг в/венно - при судорогах - Вальпроевая кислота 500 мг и/или Диазепам 10 мг в/венно - при психомоторном возбуждении - Диазепам10 мг в/венно - при рвоте - Метоклопрамид 10 мг в/венно при температуре тела >37,50С - Метамизол натрия 500 мг в/мышечно или в/венно - криопакеты - при отеке головного мозга • Придать положение с приподнятым на 30° изголовьем - Маннитол 1000-1500 мг/кг массы в/венно капельно 30 кап.вмин - при коме Перед интубацией: - Атропин 0,5 - 1 мг в/венно - Мидазолам 5 мг или Диазепам 10 мг в/веннопри коме > 6 баллов по шкале ком ГЛАЗГО • Санация верхних дыхательных путей • Интубация трахеи с применением приема • Селлика или применение ларингеальной трубки • ИВЛ/ВВЛ - Метионил-глутамил-гистидил- фенилаланил- пролил-глицил-пролин 3 мг (по 3 капли интраназально в каждую ноздрю) I 63, I64, I 66, А) Инсульт, неуточненный как кровоизлияние или инфаркт мозга Б) Инфаркт мозга. Закупорка и стеноз мозговых артерий • ЭКГ (ЭКП) • Эхо-ЭС (для бригад имеющих аппарат УЗИ в табельном оснащении) • Глюкометрия • Термометрия • Катетеризация вены - Этилметилгидроксипиридина сукцинат 250 - 500 мг в/венно и/или Цитиколин 1000 мг в/венно и/или Магния сульфат 2500 мг в разведении Натрия хлорида 0,9% - 250 мл в/венно капельно 30-60 кап.в мин. - Глицин 1000 мг под язык - Метионил-глутамил-гистидил-фенилаланил- пролил-глицил-пролин 3 мг (по 3 капли интраназально в каждую ноздрю) При угрозе аспирации глицин не применять • Ингаляция кислорода • Пульсоксиметрия Антигипертензивная терапия проводится только при САД выше 200 мм рт. ст. - при САД> 200 мм рт. ст. - Урапидил 10 - 50 мг и/или Эналаприлат 1,25 мг/мл в/венно или Магния сульфат 2500 мг в разведении Натрия хлорида 0,9% - 250 мл в/венно капельно 30 - 60 кап. в мин. при САД< 100 мм рт. ст. - ГЭК 6% - 500 мл в/венно капельно При отсутствии эффекта: - Норэпинефрин16 мг в разведении Натрия хлорида 0,9% - 250 мл 1 - 5 мкг/кг*мин. или Допамин 200 мг в разведении Натрия хлорида 0,9% - 250 мл 10 - 20 мкг/кг*мин. в/венно капельно - при судорогах - Вальпроевая кислота 500-1000 мг и/или Диазепам 10 мг в/венно - при рвоте - Метоклопрамид 10 мг в/венно - при гипогликемии < 2,8 ммоль/л - Декстроза 40% - 20 мл в/венно - при гипергликемии > 10 ммоль/л - Натрия хлорид 0,9% - 500 мл в/венно капельно - при температуре тела >37,50С - Метамизол натрия 500 - 1000 мг в/мышечно или в/венно – криопакеты - при отёке головного мозга • Придать положение с приподнятым на 30° изголовьем - - Маннитол 1000 - 1500 мг/кг массы в/венно капельно 30 кап. в мин - при коме Перед интубацией: - Атропин 0,5 - 1 мг в/венно - Мидазолам 5 мг или Диазепам 10 мг в/веннопри коме > 6 баллов по шкале ком ГЛАЗГО • Санация верхних дыхательных путей • Интубация трахеи с применением приема Селлика или применение ларингеальной трубки • ИВЛ/ВВЛ 1.9.1Лечение инсульта. Лечение инсульта должно проводиться в условиях специализированного отделения для лечения больных инсультом, поэтому во всех случаях развития инсульта показана экстренная госпитализация больного в специализированное отделение. Основные направления лечения в остром периоде ишемического инсульта включают: Специальные методы лечения – тромболитическую терапию и другие методы восстановления кровотока (реперфузии); Базисную терапию, направленную на обеспечение оптимального уровня функционирования физиологических систем для предупреждения и лечения нарушений дыхания,центральной гемодинамики, сердечной деятельности, гомеостаза, а также на контроль функции глотания, состояния мочевого пузыря, кишечника, кожных покровов; Лечение и профилактику сопутствующих неврологических нарушений – отека мозга, острой окклюзионной гидроцефалии; декомпрессионную краниотомию при злокачественной ишемии (обширный инфаркт в большом полушарии головного мозга) при обширном инфаркте мозжечка; Профилактику тромбоэмболии легочной артерии и глубоких вен нижних конечностей; Реабилитационные мероприятия, направленные на восстановление утраченных двигательных, речевых и других функций; Индивидуальную вторичную профилактику. 1 Парфенов В.А., Хасанова Д.Р. Ишемический инсульт. - М.: ООО Издательство Медицинское информационное агентство, 2012. – С. 8 |