шпора по хирам-627171483. 1. Анатомия и физиология червеобразного отростка

• Название: 1. Анатомия и физиология червеобразного отростка
• Дата: 02.07.2019
• Размер: 0.98 Mb.
• Имя файла: шпора по хирам-627171483.doc
• Тип: Документы; #83512
• страница: 3 из 6

Эвентрация — это выпадение органов брюшной полости в результате ее разгерметизации через дефект в брюшине и мышечно-апоневротическом слое передней брюшной стенки. Отличие эвентрации от грыжи заключается в отсутствии грыжевого мешка, выстланного париетальной брюшиной.

Выпадение — это такое состояние, когда происходит выпячивание органа или его части, не покрытого брюшиной. Например, выпадение матки через влагалище или прямой кишки через наружный сфинктер заднего прохода.

15. Разновидности паховой грыжи. Особенности анатомии. Клиника и диагностика паховой грыжи. Методы операций при паховой грыже.

Паховые грыжи:прямые и косые. По происхождению: врожденные и приобретенные.

Приобретенные паховые грыжи могут быть как косыми, так и прямыми. Врожденные паховые грыжи бывают только косыми.

Особенности косых:

• выходные ворота расположены в области латеральной паховой ямки; • грыжевой мешок лежит параллельно паховой связке, имеет косое направление по ходу пахового канала и находится кнаружи от нижней надчревной артерии; • грыжевой мешок выходит через поверхностное паховое кольцо в подкожную жировую клетчатку или в мошонку, где покрыт общей влагалищной оболочкой семенного канатика и яичка; • чаще односторонние; • чаще встречаются у молодых (грыжи напряжения).

По степени развития :• начальная — дно грыжевого мешка достижимо только пальцем, введенным в поверхностное паховое кольцо только при натуживании больного;

• канальная — дно грыжевого мешка доходит до поверхностного пахового кольца;

• собственно паховая — грыжа выходит из пахового канала и определяется в паховой области; • пахово-мошоночная — грыжевой мешок, следуя ходу семенного канатика, спускается в мошонку.

Особенности прямых: • выходные ворота расположены в области медиальной паховой ямки; • грыжевой мешок проходит практически перпендикулярно паховой

связке, имеет прямое направление и лежит кнутри от нижней надчревной артерии;

• грыжевой мешок не спускается в мошонку и не покрыт общей влагалищной оболочкой семенного канатика и яичка; • чаще двусторонние; • чаще встречаются у пожилых (грыжи слабости).

Пластика грыжевых ворот при прямых паховых грыжах направлена на укрепление задней стенки пахового канала (способ Бассини, сп.Кукуджанова, сп.Постемпского)

При косых паховых грыжах укрепляют переднюю стенку пахового канала (т. к. грыжевой мешок растягивает и истончает апоневроз наружной косой мышцы живота); в запущенных случаях прибегают к укреплению задней стенки пахового канала (сп.Мартынова, сп.Жирара, сп.Жирара-Спасокукоцкого, шов Кимбаровского)

Пластика врожден.пах.грыж. Цель операции состоит не в удалении грыжевого мешка, а в закрытии сообщения его с брюшной полостью ( способ без вскрытия пахового канала (Ру — Оппеля), способ со вскрытием пахового канала).

16.Бедренная грыжа, ее разновидности. Анатомия бедренного канала. Особенности анатомии у мужчин и женщин. Клиника, диагностика. Методы операций при бедренной грыже (Бассини, Руджи- Парлавечио).

Бедренная грыжа – состояние, при котором органы брюшной полости (кишечник, большой сальник) выходят за пределы передней брюшной стенки через бедренный канал.

Надсосудистая грыжа - грыжевой мешок выходит между бедренными сосудами и подвздошно-лонным трактом. Наружная бедренная грыжа (Грыжа Гессельбаха) выходит через мышечную лакуну кзади от подвздошно-лонного тракта. Грыжа лакунарной связки - выходит через дефект лакунарной связки. Гребешковая грыжа (Грыжа Клоке) - грыжа, проходя через бедренный канал, проходит через апоневроз гребешковой мышцы. Позадисосудистая грыжа (Грыжа Серафини) - грыжа проходит сзади бедренных сосудов. Грыжа Купера- кроме основного грыжевого мешка в бедренном канале имеется еще грыжевой мешок в другом месте.

Бедренный канал – путь, который проходит бедренная грыжа от бедренного кольца до подкожной щели. В норме нет его. Длина 0,5-3см. Вход: бедренное кольцо(в норме есть). Выход: подкожное кольцо. Ширина бедренного кольца у мужчин 1,2 см, у женщин 1,8см. Грыжи чаще у женщин. Стенки канала: спереди-поверхностная пластинка широкой фасции бедра, сзади-глубокая фасция шир.ф.б, снаружи-влагалище бедренной грыжи.

Сп.Бассини: после грыжесечения и резекции грыжевого мешка сшивают 2–3 узловыми шелковыми швами паховую и гребенчатую связки, тем самым закрывая внутреннее отверстие бедренного канала (бедренное кольцо). Вторым рядом швов ушивают наружное отверстие бедренного канала, сшивая серповидный край подкожной щели и гребенчатую фасцию. Недостатки: паховая связка смещается книзу и тем самым увеличивается паховый промежуток, что создает условия образования паховых грыж.

Сп.Руджи: вскрывают переднюю стенку пахового канала,вскрывают заднюю стенку пахового канала и рассекают поперечную фасцию. Грыжевой мешок извлекают, шейку перевязывают с прошиванием, грыжевой мешок дистальнее перевязки отсекают. Подшивают паховую связку к гребенчатой связке, закрывая бедренное кольцо. Паховый канал восстанавливают. Недостаток: паховая связка смещается книзу, что приводит к увеличению высоты пахового промежутка, что в дальнейшем увеличивает риск

образования паховых грыж.

Способ Парлавеччио:отличается тем, что к гребенчатой связке подшивают вместе с паховой нижние свободные края внутренней косой и поперечной мышц живота. В последующем выполняется пластика передней стенки пахового канала путем создания дубликатуры апоневроза наружной косой мышцы живота. Преимущества: ликвидируется возможность возникновения паховых грыж.

17. Пупочные грыжи: анатомия, классификация, клиника, диагностика, методы операций при пупочных грыжах (Лексера, Мейо, Сапежко). Особенности лечения у детей.

Пупочная грыжа – состояние, при котором внутренние органы выходят за пределы передней брюшной стенки через отверстие, локализующееся в области пупка (пупочное кольцо).

Классификация:

1. Пупочные эмбриональные грыжи и грыжи пупочного канатика. 2. Пупочные грыжи у детей. 3. Пупочные грыжи у взрослых: • прямые — при истончении пупочной фасции внутренности выпячивают брюшину соответственно пупочному кольцу; • косые — при утолщении пупочной фасции внутренности вначале выпячивают брюшину выше или ниже пупочного кольца с образованием пупочного канала (образован спереди белой линией живота, сзади — участком поперечной фасции), а затем выходят в подкожную клетчатку живота через пупочное кольцо.

Способ Мейо. 1 этап: поперечный разрез кожи и подкожной клетчатки, окаймляющий грыжевое выпячивание снизу; 2 этап: отсепаровка кожи с пупком кверху; 3 этап: выделение грыжевого мешка, обработка и удаление его по краю грыжевых ворот; 4 этап: рассечение грыжевых ворот по зонду в поперечном направлении; 5 этап: подшивание нижнего лоскута апоневроза к верхнему снизу П-образными швами; 6 этап: подшивание свободного края верхнего лоскута апоневроза к нижнему сверху узловыми шелковыми швами; 7 этап: ушивание подкожной клетчатки и кожи.

Этим способом создают дубликатуру апоневроза в поперечном направлении.

Недостатки: белая линия живота не суживается, а расширяется; деформируются прямые мышцы живота; не устраняется диастаз прямых мышц живота.

Способ Сапежко. 1 этап: вертикальный разрез кожи по срединной линии живота, обходя пупок слева;2 этап: отсепаровка кожных лоскутов вправо и влево до появления грыжевого мешка; 3 этап: выделение грыжевого мешка, обработка и удаление его по

краю грыжевых ворот; 4 этап: рассечение грыжевых ворот по зонду вверх и вниз по белой

линии живота; 5 этап: П-образным швом подшивают край правого лоскута апонев-

роза к задней стенке влагалища левой прямой мышцы живота; 6 этап: узловыми швами подшивают свободный край левого лоскута апоневроза к передней стенке влагалища правой прямой мышцы живота.

Преимущества: уменьшается ширина белой линии живота; выпрямляется ход волокон прямых мышц живота, восстанавливается брюшной пресс; устраняется диастаз прямых мышц живота.

Способ Лексера.Для детей.1 этап: полулунный разрез кожи, окаймляющий грыже-

вое выпячивание снизу; 2 этап: отсепаровка кожи с пупком кверху; 3 этап: выделение грыжевого мешка, вскрытие и вправление грыжевого содержимого в брюшную полость.

4 этап: перевязка с прошиванием шейки грыжевого мешка; 5 этап: отсечение грыжевого мешка дистальнее перевязки; 6 этап: закрытие грыжевых ворот под контролем кончика указательного пальца, введенного в пупочное кольцо; на апоневроз вокруг кольца

накладывают шелковый кисетный шов, который впоследствии затягивают

и завязывают; 7 этап: наложение поверх кисетного шва 3–4 узловых швов на передние стенки влагалищ прямых мышц живота.

18.Грыжи белой линии живота. Анатомические данные. Классификация, клиника, диагностика, методы операций.

Грыжа белой линии живота–состояние, при котором в сухожильных волокнах между мышцами по средней линии живота образуются щели, через которые выходит сначала жир, а затем и органы брюшной полости.  Содержимым грыж чаще бывает большой сальник, реже петли тонкой кишки, поперечная ободочная кишка. Грыжевой мешок покрыт кожей, подкожной клетчаткой, поперечной фасцией и предбрюшинной клетчаткой. Клиническое течениегрыж белой линии живота разнообразное. Иногда они обнаруживаются случайно. Некоторые больные жалуются на боль в эпигастральной области, усиливающуюся при пальпации. Их беспокоит тошнота, отрыжка, изжога, чувство распирания в поджелудочной области.Осмотр больного с грыжей белой линии живота необходимо проводить лежа и стоя при натуживании больного и при полном расслаблении брюшной стенки.

Классификация: 1) надчревные; 2) околопупочные; 3) подчревные.

Пластика по Сапежко — Дьяконову Разрез кожи проводят над грыжевым выпячиванием в продольном или поперечном направлении. Выделяют грыжевой мешок и обрабатывают его обычным способом. Вокруг грыжевых ворот на протяжении 2 см апоневроз освобождают от жировой клетчатки, после чего грыжевое кольцо рассекают по белой линии. Пластику проводят путем создания дубликатуры из лоскутов апоневроза белой линии живота в вертикальном направлении путем накладывания вначале 2–4 П-образных швов с последующим подшиванием узловыми швами края свободного лоскута апоневроза к передней стенке влагалища прямой мышцы живота.

Способ Напалкова. После удаления грыжевого мешка края апоневроза сшивают «край в край». Затем у медиального края влагалища прямых мышц делают два параллельных разреза переднего листка влагалища. Внутренние края разрезов переднего листка апоневротического влагалища сшивают. При завязывании этих швов первый их ряд погружают. Затем точно так же накладывают швы на наружные края разрезов апоневротического влагалища.

Способ Мартынова . По медиальному краю одной из прямых мышц живота рассекают переднюю стенку влагалища. Затем медиальные края влагалищ прямых мышц сшивают вплотную без прошивания самих мышц. Линию швов укрепляют выкроенным предварительно листком апоневроза передней стенки влагалища.

19. Редкие формы грыж брюшной стенки. Клиника, диагностика, лечение.

К редким формам грыж следует отнести грыжу мечевидного отростка, боковую грыжу живота, поясничную, запирательную, седалищную и промежностную грыжи и др.

Грыжа мечевидного отросткавстречается редко. Симптомы – боль в области мечевидного отростка, наличие там же выпячивания, после вправления которого удается прощупать отверстие. Лечение – удаление мечевидного отростка и иссечение грыжевого мешка.

Боковая грыжа живота. Три вида: грыжи влагалища прямой мышцы, грыжи спигелиевой линии, грыжи от остановки развития брюшной стенки.

Грыжи влагалища прямой мышцы чаще встречаются в нижней части живота, где нет заднего листка влагалища, и при травматических разрывах прямой мышцы.

Грыжи спигелиевой линии локализуются по линии, соединяющей пупок и передне-верхнюю ость подвздошной кости, но иногда они располагаются ниже или выше лонной линии. Основные симптомы боковой грыжи живота – боль и грыжевое выпячивание различных размеров в зависимости от ширины грыжевых ворот.

Лечение боковых грыж живота только оперативное. При небольших грыжах после удаления грыжевого мешка грыжевые ворота зашивают послойным наложением швов на поперечную и внутреннюю косые мышцы, а также на апоневроз наружной косой мышцы. При грыжах больших размеров применяют пластические способы.

Поясничная грыжа– грыжевое выпячивание на задней и боковой стенках живота, выходящее через различные щели и промежутки между мышцами и отдельными костями поясничной области. Поясничные грыжи выходят через такие анатомические образования, как треугольник Пти промежуток Гринфельта – Лесгафта и апоневротические щели. Наиболее частым содержимым грыжевого мешка является тонкая кишка и сальник. Основной симптом – увеличение грыж при физической нагрузке. К осложнениям поясничной грыжи относится ее ущемление. Радикальный метод лечения – оперативный.

Запирательная грыжа появляется через запирательный канал, проходящий под лобковой костью, и встречается преимущественно у женщин пожилого возраста. Симптоматика их может быть самой разнообразной. Лечение запирательных грыж только оперативное. Операцию проводят бедренным способом, с помощью лапаротомий или комбинированным путем.

Седалищная грыжа выходит на заднюю поверхность таза через большое или малое седалищное отверстие, встречается преимущественно у пожилых женщин с широким тазом и большими размерами седалищных отверстий. Различают три вида седалищных грыж, выходящих над грушевидной мышцей, под грушевидной мышцей и через малое седалищное отверстие.Лечение седалищных грыж только оперативное. Техника операций весьма разнообразна и зависит от подхода к грыжевым воротам.

Диафрагмальная грыжа– выхождение брюшных органов в грудную полость через физиологическое или патологическое отверстие в диафрагме врожденного или травматического происхождения. Диафрагмальные грыжи делят на травматические и нетравматические. Нетравматические грыжи располагаются в определенных типичных местах – в пищеводном отверстии, отверстии Бохдалека, щели Ларрея, куполе диафрагмы. По клиническому течению травматические диафрагмальные грыжи делят на острые и хронические. Симптоматика: расстройства со стороны пищеварительного тракта, нарушения дыхания и кровообращения, а также диафрагмальные симптомы. Основной метод диагностики – рентген.Наличие диафрагмальной грыжи является абсолютным показанием к операции. Ее можно оперировать путем торакотомии, лапаротомии или комбинированным способом.

20. Послеоперационные грыжи: причины возникновения, клиника, диагностика, предоперационная подготовка, методы операций.

Послеоперационная грыжа – состояние, при котором органы брюшной полости (кишечник, большой сальник) выходят за пределы брюшной стенки в области рубца, образовавшегося после хирургической операции.

Послеоперационная грыжа живота проявляется выпячиванием в области послеоперационного рубца, которое уменьшается или исчезает в горизонтальном положении.

Симптомы: болезненное выпячивание в области послеоперационного рубца; боль в животе, особенно при натуживании и резких движениях; тошнота, иногда рвота.

Течение заболевания. Послеоперационные грыжи на ранних стадиях являются вправимыми и не сопровождаются болевыми ощущениями. Однако при резком натуживании, падении, поднятии тяжести боли появляются и выпячивание увеличивается. При прогрессировании грыжи болевые ощущения усиливаются, приобретая иногда схваткообразный характер. Одновременно развиваются вялость кишечника, запор, метеоризм, тошнота, отрыжка, резко снижается активность больных, периодически наблюдаются каловые застои, сопровождающиеся интоксикацией.

Классификация послеоперационных грыж:

малые — не изменяют общую конфигурацию живота;

средние — занимают часть какой-либо области передней брюшной стенки;

обширные — занимают область передней брюшной стенки;

гигантские — занимают две, три и более областей

Причины появления послеоперационной грыжи

-нагноение, воспаление операционного шва;

-хирургические ошибки, допущенные по ходу первой операции;

-повышенная физическая нагрузка после операции;

-нарушение режима ношения бандажа передней в послеоперационном периоде;

-недостаточные восстанавливающие силы и низкий иммунитет;

-ожирение;

-сильный кашель, рвота, запоры в послеоперационный период.

Больных с послеоперационными грыжами необходимо тщательно готовить к операции. За два дня до нее дают слабительное, затем назначают очистительные клизмы. В послеоперационном периоде запрещают раннее вставание, швы снимают на 10 – 12-й день.

Виды операций (герниопластика):

1)Пластика местными тканями— ушивание дефекта апоневроза передней брюшной стенки. Пластика местными тканями возможна лишь при небольшом размере дефекта - менее 5 см. При устранении малых послеоперационных грыж допустимо местное обезболивание, в остальных ситуациях операция выполняется под наркозом.

2) Пластика с применением синтетических протезов — укрытие дефекта апоневроза при послеоперационной грыже синтетическим протезом. Существуют различные способы, отличающиеся различным расположением сетки в анатомических структурах передней брюшной стенки. Вероятность рецидива очень мала. Операция выполняется под наркозом.

21. Методы герниопластики.

Грыжесечение (герниотомия) — это операция по рассечению, удалению грыж.

Этапы грыжесечения:

• обезболивание;

• оперативный доступ к грыжевому мешку;

• выделение грыжевого мешка из окружающих тканей до шейки;

• вскрытие грыжевого мешка в области дна и вправление его содер-

жимого;

• обработка шейки грыжевого мешка (перевязывается с прошиванием

в области ворот);

• отсечение грыжевого мешка дистальнее уровня перевязки;

• пластика грыжевых ворот.

Способы пластики грыжевых ворот:

• «с натяжением» — закрытие дефекта брюшной стенки с помощью

собственных тканей;

• «без натяжения» — заключается в использовании для закрытия грыжевых ворот «заплат» из синтетических материалов (например, пластика по Лихтенштейну — это «золотой стандарт» лечения прямых паховых грыж).

22. Флегмона грыжевого мешка. Причины. Клиника, диагностика, лечение.

Флегмона грыжевого мешка – это осложнение ущемленной грыжи, которая существует уже довольно длительное время (3-5 дней), за которое орган (органы), попавшие в грыжевой мешок, некротизировались (отмерли) частично или полностью. В результате воспалительный процесс перешел на ткани стенки живота, постепенно пропитывая их по всей толщине, ничем не ограничиваясь.
Флегмона грыжевого мешка возникает только в случае ущемления грыжи.

Виды ущемления: Эластическим: Когда петли кишки вышли в мешок при натуживании, кашле или физической нагрузке; Когда грыжевые ворота вернулись в прежнее положение, кишки не успели оттуда выйти. Каловым: Когда вследствие слабой перистальтики в кишке, расположенной в грыжевом мешке, скапливается достаточное количество кала; Заполненная калом кишка сдавливает следующий за ним участок. Смешанным: Механизм тот же, что и при каловом ущемлении, только эластическое кольцо грыжевых ворот ущемляет заполненные калом кишки.

Развитие флегмоны. В тот момент, когда полый орган ущемился в грыжевом мешке, в нем нарушается крово- и лимфообращение. Из-за нарушения венозного оттока происходит выпотевание жидкости в грыжевой мешок. Кишка начинает отмирать, ее стенка истончается, содержимое кишки диффундирует в грыжевой мешок. «Грыжевая вода» становится инфицированной. Через время гнойное воспаление начинает расплавлять брюшную стенку. Это происходит послойно, неконтролированно перемещаясь вдоль.

Симптомы: острая боль (вплоть до шока) в месте ущемления грыжи, лихорадка, вздувается живот, появляется рвота с запахом фекалий. Сознание может угнетаться до оглушения. В области ущемленной грыжи видна значительная отечность кожи, она красная, болезненная и горячая на ощупь.
Лечение. Оперативное. Сначала хирурги вскрывают грыжевой мешок, очень осторожно, чтобы не задеть раздутые кишки. Из него удаляют «грыжевую воду». Затем рассекают кольцо, удаляют все участки отмершего кишечника. Затем иссекают все пораженные ткани. Пластику грыжевых ворот не проводят, только сшивая ткани там, где была грыжа. В рану вставляют несколько дренажей. В послеоперационном периоде дренажи активно промывают антисептиками. Кроме этого, в вену вводят антибиотики широкого спектра, проводят введение различных растворов в вену, занимаются восстановлением перистальтики кишечника. После того (обычно – через 5 дней), как пришел анализ отделяемого из раны на чувствительность к антибиотикам высеянной микрофлоры, по необходимости меняют антибактериальную терапию.
23. Ущемленная грыжа. Определение понятия. Механизм смешанного калового и эластического ущемления. Дифференциальный диагноз. Лечение. Ущемление грыжи является самым тяжелым осложнением, требующим экстренного хирургического вмешательства. При этом осложнении грыжевое содержимое подвергается сдавлению (чаще на уровне шейки грыжевого мешка) в грыжевых воротах.

По механизму возникновения различают следующие виды ущемления: эластическое; каловое; смешанное.

Эластическое ущемление возникает в момент внезапного повышения внутрибрюшного давления, при этом грыжевые ворота растягиваются и в грыжевой мешок выходит больше, чем обычно органов. Возвращение грыжевых ворот в прежнее состояние приводит к ущемлению грыжевого содержимого.

При каловом ущемлении переполненный содержимым приводящий участок кишечной петли сдавливает отводящий участок последней и ее брыжейку.

Редкие виды ущемления: ретроградное ущемление, пристеночное ущемление (грыжи Рихтера).

При ретроградном ущемлении две кишечные петли расположены в грыжевом мешке, а промежуточная (связующая) петля находится в брюшной полости в виде латинской буквы W. При этом в большей степени страдает та часть ущемленной кишечной петли, которая находится в брюшной полости, что может привести к некрозу кишечной стенки с последующим возникновением перитонита. Поэтому при грыжесечении необходимо в обязательном порядке извлечь из брюшной полости ретроградно расположенную петлю и осмотреть весь ущемленный отрезок кишечника.

При пристеночном (Рихтеровское) ущемлении ущемляется не вся кишка, а лишь часть кишечной стенки, противоположная линии прикрепления брыжейки.

Отдельным видом пристеночного ущемления является грыжа Литтре, при которой происходит ущемление дивертикула Меккеля.

24. Особенности оперативной техники при ущемленной грыже, определение жизнеспособности ущемленного органа, показания к выведению ущемленного органа наружу.

Особенности оперативного лечения ущемленных грыж

• Операция проводится под местной анестезией, так как под действием наркоза ущемляющее кольцо может расслабиться и органы самопроизвольно могут вправиться.

• Перед вскрытием грыжевого мешка дополнительно обкладывают операционное поле марлевыми салфетками во избежание инфицирования раны грыжевым содержимым.

• Прежде чем рассечь ущемляющее кольцо, необходимо зафиксировать грыжевое содержимое, иначе оно может самопроизвольно вправиться.

• В случае ущемления грыжи в наружном отверстии пахового канала производят рассечение апоневроза наружной косой мышцы живота кнаружи и кверху.

• При ущемлении грыжи в области внутреннего отверстия пахового канала кольцо ущемления рассекают также кнаружи и кверху, учитывая, что с медиальной стороны располагаются нижние надчревные сосуды.

• При бедренных грыжах чаще ущемляется глубокое кольцо. Кольцо ущемления бедренных грыж рассекают под контролем зрения и только в медиальном направлении. Рассекая лакунарную связку, следует остерегаться повреждения запирательной артерии, которая нередко проходит сзади от указанной связки.

• Рассечение кольца ущемления при пупочных грыжах и грыжах белой линии живота производят или в продольном (по linea alba) или в поперечном направлении.

• После того как ущемление будет устранено, из брюшной полости частично извлекают ущемленный орган, чтобы осмотреть его до границ здоровых тканей. Далее решают вопрос о жизнеспособности ущемленного органа. Появление перистальтики и нормальной окраски ущемленной петли кишки после рассечения кольца ущемления свидетельствует об ее жизнеспособности. Восстановлению функции ущемленной

кишечной петли способствует обкладывание ее салфетками, смоченными теплым физиологическим раствором (на 15–20 минут). При появлении нормальной окраски, видимой перистальтики и хорошо выраженной пульсации сосудов брыжейки кишечную петлю вправляют в брюшную полость. Если на стенке кишки имеются десерозированные участки, их необходимо ушить. Неушитые десерозированные участки кишечной стенки служат причиной возникновения спаечной кишечной непроходимости. Кишка с большими дефектами серозного покрова подлежит резекции.

• При наличии необратимых патологических изменений в стенке ущемленной кишки, а также в ее брыжейке (тромбоз сосудов) показана первичная резекция кишки. Во избежание послеоперационного расхождения швов анастомоза резекцию кишки следует производить в пределах здоровых тканей, отступив от места ущемления примерно на 20–30 см в сторону приводящего и на 15–20 см в сторону тводящего колена.


25. Ретроградное, пристеночное и внутреннее ущемление. Клиника, диагностика, ущемленной грыжи, дифференциальный диагноз. Патологоанатомические изменения в ущемленном органе.

Ущемление грыжи является самым тяжелым осложнением, требующим экстренного хирургического вмешательства. При этом осложнении грыжевое содержимое подвергается сдавлению (чаще на уровне шейки грыжевого мешка) в грыжевых воротах.

Редкие виды ущемления: ретроградное ущемление, пристеночное ущемление (грыжи Рихтера).

При ретроградном ущемлении две кишечные петли расположены в грыжевом мешке, а промежуточная (связующая) петля находится в брюшной полости в виде латинской буквы W. При этом в большей степени страдает та часть ущемленной кишечной петли, которая находится в брюшной полости, что может привести к некрозу кишечной стенки с последующим возникновением перитонита. Поэтому при грыжесечении необходимо в обязательном порядке извлечь из брюшной полости ретроградно расположенную петлю и осмотреть весь ущемленный отрезок кишечника.

При пристеночном (Рихтеровское) ущемлении ущемляется не вся кишка, а лишь часть кишечной стенки, противоположная линии прикрепления брыжейки.

Отдельным видом пристеночного ущемления является грыжа Литтре, при которой происходит ущемление дивертикула Меккеля.

Внутреннее ущемление. Органы брюшной полости могут ущемляться в различных внутрибрюшинных карманах, образованных складками брюшины в надпузырной, околослепокишечной области, прямокишечно-маточном пространстве, сальниковом отверстии или в отверстии широкой маточной связки и др.

Заболевание протекает по типу острой механической кишечной непроходимости.

Дифференциальная диагностика. При дифференциальной диагностике ущемленной грыжи прежде всего следует помнить о так называемом ложном ущемлении, развивающемся вследствие повышения внутрибрюшного давления, которое может быть вызвано целым рядом причин (накоплением асцитической жидкости, наличием выпота в брюшной полости при перфорации язвы, остром панкреатите, остром холецистите, внематочной беременности и др.).

Патологоанатомические изменения. В месте ущемления возникает так называемая странгуляционная борозда, в ущемлен­ном бргане вначале венозный стаз, затем, некротиче­ские изменения. Быстрота развития и степень некроти­ческих изменений зависят от размеров ущемляющего кольца. В грыжевом мешке накапливается транссудат, так называемая грыжевая вода, вначале серозный, за­тем геморрагический, а в поздние сроки — гнойный, с каловым запахом.

26. Тактика при самопроизвольном и насильственном вправлении. Мнимое, ложное ущемление.

Пациент, у которого произошло самопроизвольное вправление ущемлённой грыжи живота, должен быть в экстренном порядке госпитализирован в хирургическое отделение.

Опасность самопр.вправления: инфицирование брюшины с развитием перитонита и привести к внутрикишечному кровотечению.

Хирургическое вмешательство будет заключаться в проведении срединной лапаротомии, ревизии органов брюшной полости, остановке кровотечения, удалении источника перитонита, резекции патологически изменённого участка кишки до того уровня, где сохранено достаточное кровообращение в приводящей и отводящей кишечной петле.

Если же после самопроизвольного вправления грыжи у больного исчезают боли и улучшается общее состояние, то тактика должна быть выжидательной. Такого больного следует оперировать или при появлении тревожных симптомов (интоксикация, боли в животе, симптомы раздражения брюшины, кровь в кале и т. д.), или в плановом порядке после полноценной предоперационной подготовки.

Если же признаки перитонита и внутрикишечного кровотечения отсутствуют, пациента ни в коем случае не отпускают домой, а оформляют в хирургический стационар для того, чтобы осуществлять за ним динамическое наблюдение.

Наблюдение состоит в тщательном мониторировании жалоб (очень настораживает появление болей в животе и сухости во рту) и общего состояния: влажность кожных покровов и их цвет, оцениваются показатели гемодинамики (частота сердечных сокращений, артериальное давление), измеряется пульс, подкрыльцовая и ректальная температура.

Пальпаторное исследование живота проверяется напряжение мышц брюшной стенки и устанавливается локальная болезненность, если таковая имеется (она также может быть обнаружена при перкуссии). Во время аускультации выслушиваются кишечные шумы (настороженность вызывает их ослабление).

Обязательно выполняется ректальное исследование (болезненность при надавливании на стенки прямой кишки, примесь крови в кале).

Назначается анализ крови (особенно интересует количество эритро- и лейкоцитов и гематокрит) и мочи, измеряется диурез.

При обзорной рентгеноскопии угрожающими симптомами считаются пневматоз кишечника (избыточное скопление газов в его просвете) и свободный газ в брюшной полости.

Ранние признаки перитонита - это постоянные боли в животе, усиливающиеся при кашле, ощущение сухости в ротовой полости, учащение пульса, болезненность при пальпации и перкуссии в области живота, появление лёгкого местного напряжения мышц передней брюшной стенки.

Первые симптомы внутрикишечного кровотечения: общая слабость, головокружение, тахикардия, бледность кожных покровов и видимых слизистых, снижение уровня гемоглобина и гематокрита, примесь крови в кале. При развитии подобной клиники пациента оперируют в ургентном порядке, дабы не допустить ухудшения его состояния.

Тех больных, у которых при динамическом наблюдении перечисленные признаки перитонита и внутрикишечного кровотечения не выявлены, готовят к плановому грыжесечению с пластикой грыжевых ворот.

Ложном ущемлении, развивающемся вследствие повышения внутрибрюшного давления, которое может быть вызвано целым рядом причин (накоплением асцитической жидкости, наличием выпота в брюшной полости при перфорации язвы, остром панкреатите, остром холецистите, внематочной беременности и др.).

27.Анатомо-физиологические сведения о желудке и 12-ти перстной кишке.

Желудок представляет собой мешковидное расширение пищеварительного тракта между пищеводом и 12-перстной кишкой и ограничен передней и задней стенками, края которых составляют большую (внизу) и малую (наверху) кривизну. Часть желудка, примыкающая к входному отверстию называется кардиальной, противоположная, примыкающая к выходному отверстию – привратниковой (пилорической). Выход из желудка –привратник (пилорус) – представляет собой круговую мышцу – сфинктер. Пилорическая часть состоит из короткого канала привратника и привратниковой пещеры – антрума. Большую среднюю часть желудка между кардиальной и привратниковой частью называют телом желудка. Самая верхняя часть желудка, расположенная кверху и влево от кардиальной части составляет дно или свод желудка. В рентгенологических классификациях верхнюю часть тела желудка в области малой кривизны, примыкающую к кардии выделяют как субкардиальную часть. В 12-перстной кишке различают три части: верхнюю горизонтальную, нисходящую и нижнюю. Верхняя часть (луковица). . В нисходящую часть открываются общий желчный проток и протоки поджелудочной железы. Они образуют на задне-медиальной стенке кишки большой сосочек двенадцатиперстной кишки (БСД) – фатеров сосок. Сверху и спереди луковица 12-перстной кишки соприкасается с печенью и шейкой желчного пузыря. Снизу к луковице и к медиальной стенке нисходящей части кишки примыкает головка поджелудочной железы.

Физиология:

• 
  главные клетки – выделяют пепсиноген, предшественник пепсина, основного фермента, переваривающего белки.
  
• 
  париетальные клетки – их функция – продукция соляной кислоты и внутреннего фактора Касла (который участвует в усваивании железа).
  
• 
  слизистые клетки – клетки, продуцирующие щелочную слизь. Эта слизь является так называемым барьером, защищающим слизистую оболочку от действия фермента пепсина и соляной кислоты. Следует указать, что слизь в желудке продуцируется постоянно. Слой слизи имеет толщину 1 мм.
  
• 
  G – клетки – вырабатывают гастрин, вещество, стимулирующее продукцию соляной кислоты париетальными клетками.
  

Слизистая оболочка 12-перстной кишки содержит крипты (либеркюновы железы), дуоденальные (бруннеровы) железы. Эти железы выделяют кишечный сок, различные компоненты которого стимулируют секреторную деятельность поджелудочной железы и активно участвуют в процессе пищеварения.

28.Этиология и патогенез язвенной болезни желудка и 12-ти перстной кишки, патологоанатомические изменения, стадии развития.

• 
  несоответствие факторов “агрессии” и “защиты
  
• 
  трофические нарушения в стенке желудка
  
• 
  инфекционный фактор(Helicobacter pylori (НbР)
  
• 
  врожденном или приобретенном нарушении иммунного гомеостаза 
  
• 
  факторы, такие как стресс, беспорядочное питание, злоупотребление алкоголем, курение, прием некоторых лекарственных препаратов могут усиливать факторы “агрессии” и способствовать их преобладанию над факторами “защиты”
  

Начальные язвы не проникают глубже слизистой оболочки. Хроническая язва может распространяться на мышечную и серозную оболочки. Каллезной называют язву с твердыми возвышающимися краями. Язва, захватывающая все слои желудочной стенки, может вызвать ее прободение. Язва, проникающая в соседние органы, чаще всего в поджелудочную железу, носит название пенетрирующей. После заживления язвы возникают рубцы, иногда деформирующие желудок («песочные часы», желудок в виде улитки) либо вызывающие сужение (стеноз) привратника желудка. Воспаление серозной оболочки в месте расположения язвы приводит к перигастриту или перидуодениту и образованию спаек с близлежащими органами.

• 
  Острые язвы имеют обычно круглую или овальную форму. Края язв четкие, дно обычно чистое, без наложений. Острые язвы могут вызвать перфорацию стенки желудка и смертельные желудочные кровотечения.
  Хроническая язва, по мнению большинства исследователей, является исходом острой и отличается от нее значительным развитием фиброзной ткани в дне и краях.Хроническая язва обычно круглой или овальной формы, реже она имеет неправильные очертания. Кардиальный край язвы как бы подрыт, пилорический — пологий. Дно покрыто грязно-серыми наложениями, в дне пенетрирующих язв виден орган, в который произошла пенетрация. Язва желудка обычно больше язвы двенадцатиперстной кишки. Размеры ниши, определяемой при рентгенологическом исследовании, не всегда соответствуют размерам язвы. За счет отека краев, заполнения язвенного кратера слизью, экссудатом или пищевыми массами язвенный дефект может не полностью заполняться барием. Большинство язв желудка располагается на малой кривизне и в пилорическом отделе. Язвы двенадцатиперстной кишки обычно локализуются в 1—2 см от привратника, одинаково часто на передней и задней стенках кишки. Реже наблюдаются постбульбарные язвы. Хронические язвы обычно одиночные, но встречаются и множественные поражения. При микроскопии: С внутренней стороны видны фибринозно-некротические наложения,лейкоц,эритроц, солянокислый гематин; под этим слоем фибриноидный некроз,далее грануляционная ткань
  

29.Рентгенологические и эндоскопические методы исследования больных язвенной болезнью. Исследования желудочной секреции, моторики, оценка данных.

Специальные методы исследования больных с заболеваниями желудка включают: изучение желудочной секреции, двигательной функции, биоптатов, рентгенологическое, эндоскопическое обследование и тесты на Helicobacter pylori.

Методы исследования желудочной секреции(можно условно разделить на две группы: зондовые и беззондовые

гистаминовый тест Кея - наиболее значительный аспирационный метод исследования секреции. Цель исследования - по выделенному желудочному соку определить состояние слизистой оболочки желудка. Тест выполняют следующим образом: через 30 мин после начала аспирации желудочного содержимого тонким зондом (базальная секреция) вводят антигистаминные препараты (2 мл 2% раствора супрастина), а еще через 30 мин - 0,024 мг / кг гистамина дигидрохлорида. Затем в течение часа через каждые 15 мин исследуют секреторный ответ на стимуляцию (МПК - максимальная продукция кислоты). Считают, что антигистаминные препараты не влияют на базальную секрецию (ВАО), в связи с чем к ней относят порции желудочного сока, полученные до и после введения антигистаминных средств. Учитывая осложнения при введении гистамина дигидрохлорида, в настоящее время для пробы широко применяют пентогастрин в дозе 6 мг/кг.

• 
  определение в желудочном соке молочной кислоты, которая может образоваться в результате молочнокислого брожения при отсутствии соляной кислоты и встречается при злокачественных опухолях желудка, в которых гликолиз происходит анаэробным типу с образованием молочной кислоты. Наличие молочной кислоты не является патогномоничным признаком рака желудка, но требует детального обследования больного.
  

Базальное выделение соляной кислоты (ВАО) за 1 час:

А)2 ммоль - норма, язва, рак желудка;

б) 2-5 ммоль - норма, язва желудка, двенадцатиперстной кишки;

в)5ммоль и выше - язва двенадцатиперстной кишки;

г) 20 ммоль и выше - синдром Золлингера-Эллисона.

Максимальное выделение соляной кислоты за 1 ч (МАО):

а) 0 ммоль - истинная ахлоргидрия, гастрит, рак желудка;

б)1 -20 ммоль - норма, язва желудка, рак желудка;

в) 20-25 ммоль - язва двенадцатиперстной кишки;

г)35-60 ммоль - язва двенадцатиперстной кишки, синдром Золлингера-Эллисона;

д) 60 ммоль - синдром Золлингера-Эллисона.

соотношение ВАО и МАО:

а) ВАО меньше МАО на 20% - норма, язва желудка, рак желудка;

б)ВАО составляет 20-40% МАО - язва желудка или двенадцатиперстной кишки;

в) ВАО составляет 40-60% МАО - язва двенадцатиперстной кишки, синдром Золлингера-Эллисона;

г) выше  60% - синдром Золлингера-Эллисона.

• 
  Обзорная рентгенография брюшной полости( инородные тела,размрер,форму,наличие своб газа ,эвакуаторную и моторные функции)
  

Неcobacter можно выявить путем гистологического исследования биопсийного материала из краев язвы, окраска по Граму или Романовскому-Гимзе. Учитывая выраженную уреазнную активность, которая отличает HeUcobacter от других микроорганизмов, разработаны специальные тесты:

1. 
   Коммерческий тест "CLO-test", который выпускает фирма "Дельта" (Австралия), чувствительность теста - до 100%.: дыхательный тест
   
2. 
   Рентгенологический ( симптом ниши В нише можно часто наблюдать конвергенцию складок. Воспалительный вал, ниша рентгенологически наблюдаются у 80% больных К косвенным признакам относят деформации желудка и двенадцатиперстной кишки, изменения тонуса, нарушение моторной и эвакуаторной функции желудка, изменения рельефа слизистой, при язве двенадцатиперстной кишки - свободный пилорус, нарушение моторной функции двенадцатиперстной кишки (быстрая или замедленная эвакуация), зубчатость ее контуров, наличие спастических сокращений. Косвенные признаки имеют значение при динамическом наблюдении за язвой, диагностированной с помощью прямых признаков.
   
3. 
   Эдоскопическая картина зависит от локализации процесса, стадии заживления или обострения. В острой стадии язва имеет округлую или овальную форму, края ее приподняты в виде вала вследствие воспаления и инфильтрации слизистой оболочки. Края язвы и поверхность слизистой оболочки ровные. Склоны язвенного кратера обрывистые, дно закрытое фибринозными наслоениями. С уменьшением воспалительного процесса уменьшается гиперемия вокруг язвы, вал сглаживается. Язва становится менее глубокой. Язвы в процессе заживления могут иметь различную форму, фрагментироваться. Как правило, рубцевание язвы приводит к деформации слизистой оболочки органа. Доброкачественность язвы подтверждается результатами исследования биопсийного материала с ее краев.
   

30.Клиника, диагностика и лечение неосложненной язвенной болезни.

Для язвенной болезни характерен типичный язвенный симптомокомплекс. Основными жалобами больных являются: боли, изжога, отрыжка, тошнота и рвота.

Боли в эпигастрии, реже — в правом или левом подреберье. Боли бывают различной интенсивности (ноющие, жгучие, режущие, схваткообразные) и продолжительности. Возникновение болей в типичных случаях связано с приемом пищи. В зависимости от локализации язвы они могут быть ранними, поздними, ночными и голодными. Ранние боли появляются в течение первого часа и поздние — через 1,5—2 и 3 ч после еды. При этом характерно исчезновение болей после приема пищи и щелочей.

Изжога наблюдается у 50—80% больных, может быть постоянной или периодической и связана с нарушением секреторной и моторной деятельности желудка.

Рвота. Тошнота обычно предшествует рвоте. Отрыжка при язвенной болезни бывает кислой, горькой или пищей.

Характерными признаками язвенной болезни являются периодичность (смена светлых промежутков с болевыми периодами) и сезонность обострений (чаще осенью и весной).

При кардиальных язвах наблюдаются ранние боли (через 15—30 мин после еды), они локализуются в области мечевидного отростка, иррадиируют в область сердца, левое плечо и лопатку, напоминая стенокардию. Рвота наблюдается редко, чаще бывает изжога и тошнота. Болеют чаще лица старше 40 лет. Отмечается секреторная недостаточность желудка с вырженным гастритом.

При язвах малой кривизны желудка наблюдаются ранние боли в эпигастрии (15—60 мин), с нормальной или пониженной кислотностью желудочного сока.

При язвах антрального отдела желудка отмечаются периодичность болей в течение суток, «голодные» боли. Часто наблюдается изжога и отрыжка. Секреторная функция желудка повышена.

При пилорических язвах наблюдаются интенсивные боли и часто диспепсические расстройства: изжога, отрыжка кислым, тошнота и рвота.

Для язвенной болезни двенадцатиперстной кишки характерны поздние, голодные и ночные боли успокаивающиеся после приема соды и пищи. Боли локализуются в эпигастрии и в правом подреберье носят острый характер и сопровождаются рвотой и изжогой. Характерна также сезонность обострений, повышение секреторной и моторной функций желудка.

При постбульбарных язвах двенадцатиперстной кишки язвенный анамнез бывает нечетким, выражен болевой синдром. Они часто осложняются кровотечением и ранним стенозом.

Д-ка:

Для исследования желудочной секреции в настоящее время применяют: 1) фракционный метод с помощью тонкого зонда и энтеральных раздражителей (пробные завтраки — хлебный, капустный отвар, мясной бульон); 2) метод стимулированной секреции инсулином, гистамином и препаратами гастрина; 3) метод внутрижелудочной рН-метрии.

Рентген,ФГДС

Лечение: Этиологическое лечение.

2. Лечебный режим.

3. Лечебное питание.

4. Медикаментозное лечение.( Основные группы лекарственных средств для лечения ЯБ

I. Средства, подавляющие хеликобактерную инфекцию (де-нол, трихопол, фуразолидон, оксациллин, ампиокс и другие антибиотики).

II. Антисекреторные средства (подавляющие секрецию соляной кислоты, пепсина и повышающие интрагастральный рН или нейтрализующие и адсорбирующие соляную кислоту и пепсин).

1. М-холинолитики:

• неселективные (атропин, платифиллин, метацин);

• селективные(гастроцепин, пиренцепин).

2. Блокаторы Н₂-гистаминовых рецепторов:

• циметвдин (гистодил, тагамет);

• ранитвдин (ранисан, ацелок Е,зантак, пенторан);

• фамотидин (ульфамид);

• низатидин (аксид);

• роксатидин.

3. Блокаторы Н⁺К⁺-АТФ-азы (протоновой помпы) - омепразол (омез, лосек, тимопразол).

4. Антагонисты гастриновых рецепторов (проглумид, милид).

5. Антацвды (натрия гидрокарбонат, магния оксид, кальция карбонат, альмагель, фосфалюгель, маалокс, гавискон, висмут).

III. Гастроцитопрогекторы (повышающие резистентность слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки).

1. Цитопротективные средства, стимулирующие слизеобразование:

• карбеноксолон;

• синтетические простагландины - энпростил, сайтотек.

2. Цитопротекторы, образующие защитную пленку:

• сукралфат;

• коллоидныйвисмуг - де-нол;

• смекта.

3. Обволакивающие и вяжущие средства:

• препараты висмута - Викалин, викаир.

IV. Средства, нормализующие моторную функцию желудка и двена дцатиперстной кишки (церукал, реглан, метоклопрамид, эглонил, сульпирид), спазмолитики (но-шпа, папаверин).

V. Репаранты (солкосерил, облеггиховое масло, анаболики, ацемин, гастрофарм).

VI. Средства центрального действия (даларгин, эглонил, седативные, транквилизаторы).

5. "Фитотерапию.

6. Применение минеральных вод.

7. Физиотерапевтическое лечение.

31.Показания к оперативному лечению язвенной болезни желудка и 12-ти перстной кишки. Выбор метода операции.

Показания к хирургическому лечению ЯБ 
• перфорация, пенетрация, 

• массивное кровотечение, которое не прекращается, 

• рубцовый субкомпенсированный дуоденальний стеноз. 

имеется несколько видов операций – различные виды резекции желудка (проксимальная, дистальная, с удалением ½ или 2/3 желудка, антрумрезекция, с разными вариантами желудочно-кишечных анастомозов), дренирующие операции, органосохраняющие операции: варианты ваготомии -стволовая, селективная, селективная проксимальная (СПВ).

1. 
   Гастроэнтеростомия и другие дренирующие операции.
   

Применяются различные методики гастроэнтеростомии (по Жабуле, Вельфлеру-Брауну, Гаккеру-Петерсену и др.). В качестве дренирующих операций при ушивании дуоденальных язв используют различные виды пилоропластики (по Финнею, Джадду, Гейнеке-Микуличу и др)

2. 
   резекция бильрот 1( более физиологична и меньший обьем удаляют) и бильрот 2
   
3. 
   ваготомия( стволовая (2 блуждающих нерва пересек.) ,селективная(все желудочные ветви блуждающих нервов при сохранении печеночных и чревных ветвей. При этом ваготомию выполняют на уровне дистального отрезка пищевода и кардиальной части желудка. В связи с нарушениями перистальтики и опасностью гастростаза этот вид ваготомии так же требует выполнения дренирующей операции.) Селективная проксимальная ваготомия (СПВ)( выполняют снизу вверх – от места разветвления нерва Латарже в антральном отделе.)
   

• 
  Показания к ваготомии это низко расположенная, тяжелая для резекции язва двенадцатиперстной кишки с высокой кислотностью и выраженным болевым синдромом, особенно у лиц пожилого и старческого возраста. Ваготомия надежно уменьшает продукцию кислоты в период нервно-цефалической фазы и ликвидирует вагусную стимуляцию выброса гастрина. Для более полного устранения желудочной гиперсекреции было предложено комбинировать ваготомию с резекцией антрального отделажелудка. Такая операция помимо влияния на нервную регуляцию желудочной секреции, устраняет выброс гастрина в кровь из клеток слизистой оболочки антрального отдела.
  

32.Виды операций при язвенной болезни желудка и 12-ти перстной кишки.

имеется несколько видов операций – различные виды резекции желудка (проксимальная, дистальная, с удалением ½ или 2/3 желудка, антрумрезекция, с разными вариантами желудочно-кишечных анастомозов), дренирующие операции, органосохраняющие операции: варианты ваготомии -стволовая, селективная, селективная проксимальная (СПВ).

4. 
   Гастроэнтеростомия и другие дренирующие операции.
   

Применяются различные методики гастроэнтеростомии (по Жабуле, Вельфлеру-Брауну, Гаккеру-Петерсену и др.). В качестве дренирующих операций при ушивании дуоденальных язв используют различные виды пилоропластики (по Финнею, Джадду, Гейнеке-Микуличу и др)

5. 
   резекция бильрот 1( более физиологична и меньший обьем удаляют) и бильрот 2
   
6. 
   ваготомия( стволовая (2 блуждающих нерва пересек.) ,селективная(все желудочные ветви блуждающих нервов при сохранении печеночных и чревных ветвей. При этом ваготомию выполняют на уровне дистального отрезка пищевода и кардиальной части желудка. В связи с нарушениями перистальтики и опасностью гастростаза этот вид ваготомии так же требует выполнения дренирующей операции.) Селективная проксимальная ваготомия (СПВ)( выполняют снизу вверх – от места разветвления нерва Латарже в антральном отделе.)
   

• 
  Показания к ваготомии это низко расположенная, тяжелая для резекции язва двенадцатиперстной кишки с высокой кислотностью и выраженным болевым синдромом, особенно у лиц пожилого и старческого возраста. Ваготомия надежно уменьшает продукцию кислоты в период нервно-цефалической фазы и ликвидирует вагусную стимуляцию выброса гастрина. Для более полного устранения желудочной гиперсекреции было предложено комбинировать ваготомию с резекцией антрального отделажелудка. Такая операция помимо влияния на нервную регуляцию желудочной секреции, устраняет выброс гастрина в кровь из клеток слизистой оболочки антрального отдела.
  

33.Клиника, диагностика, лечение симптоматических язв (гормональные язвы, синдром Золлингера-Эллисона, лекарственные язвы).

Синдром Золингер-Эллисона - изъязвление слиз. обол., локализующееся на любом участке ЖКТ, начиная от пищевода и заканчивая подвздошной кишкой, причиной которого являются опухоль из клеток вырабатывающих гастрин, что сопровождается гиперсекрецией соляной кислоты, т. е. развитием пептических язв.

К.

1) болевой синдром - анологичен, как при ЯБ (часто более интенсивный, резистентный к антацидной терапии)

2) диарея

Д.

Жалобыю, анамнез, общ. осмотр

лабр. м-ды исслед. - опред. желуд. секреции: А. за 12 часов секреция жел. сока превыш. 1500мл, Б. уровень базальной секреции соляной кислоты высокий - свыше 15 ммоль в час

инструм. исслед.: УЗИ, ФГДС, радиоиммунологическое определение гастрина в плазме крови.

Л.

1) традиционный метод - тотальная гастрэктомия

2) резекция жел.

3) эффективны антагонисты Н2-рецепторов и антихолинэргические ср-ва, особенно при проведении ваготомии с дренированием жел.

Лекарственные язвы- появление острых или обострение хр. гастродуоденальных язв на фоне лекарственной терапии. К числу ульцерогенных пр-тов относят - стероидные гормоны, ацетилсалициловую кислоту, бутадион, индометацин, кофеин и др.

К. - аналогична ЯБ

Д. - аналогична таковой при язвенной болезни, с учетом указания на лекарственный препарат в анамнезе.

Л. - собственно язвенного процесса.

Гормональные язвы(причина: опухоли гипофиза, паращитовидных желез, поджел. жел. и т. д.)

К.Проявления эндокринного поражения разнообразны. Наиболее часто заболевание характеризуется симптомами гиперпаратиреоза, пептическими язвами различной локализации, гипогликемией, акромегалией, диареей.

Д.

1) классическая диагностика язвенного процесса

2) специализированное исслед.:

1) определение уровня ионизированного кальция в крови

2) радиоиммунологическиеспособы определения содержания различных гормонов в крови

3) КТ

4) ангиография

Л.

1) противоязвенная терапия

2) лечение основного заболевания

34. Клиника, диагностика и лечение каллезной язвы.

Каллезная язва - разновидность осложнений язвенной болезни, характеризующаяся усиленными пролиферативно-склеротическими процессами соед. тк.

К. Повышенное слюноотделение Изжога Отрыжка (кислая) Запоры Сильные боли после приема пищи. Отсутствует связь с сезонным обострением. Рвота- помогает облегчить.

Изжога; Отрыжка;Неприятный запах изо рта.

Д. Жалобы, анамнез, обьективные данные , лабор - гемоглобина в крови снижается.

Рентгенография покажет нишу в стенке желудка, с гладкими краями и дном;

Процедура эндоскопии язву серого оттенка с кратерообразными гладкими краями. При прикосновении зонда к язве, видно, что она не деформируется. Слизистая оболочка желудка вокруг каллезной язвы покрыта эрозиями и складками, стремящимися в центр пораженного участка; Биопсия краев - выявить онкологию на ранней стадии.

Л. Неосложненная - консервативно.

Малигнизация - хир. лечению:

1) при локализации процесса в нижней трети жел. - субтотальная резекция жел.

2) при локализации в верхних отд. – гастрэктомия

35. Клиника, диагностика и лечение пенетрирующей язвы.

Пенетрация язвы - проникновение язвы желудка и 12 п. к. в прилежащие органы.

К. Зависит от того в какой орган проникла язва.

Болевой синдром: для пенетрации язвы тела жел. характерны иррадиации болей в лев. половину гр. кл. При пенетрации в поджел. жел. - появление болей в спине или болей опоясывающего характера. При пенетрации язвы в головку поджел. жел., в печеночнодвенадцатиперстную связку может развиться обтурационная желтуха.

Интенсивность болей не зависит от приема пищи. Светлые промежутки между болевыми приступами отсутствуют. Рвота не приносит облегчения. Субфибрильная температура.

Лабор. данные - нередко отмечается лейкоцитоз со сдвигом ф-лы влево, повыш. СОЭ.

Осложнения пенетрации: профузное кровотечение из арозивных сосудов прилегающих органов, перфорация, нарушение функции органов, забрюшинная флегмона

Д. Жалобы, данные анамнеза, данные обьективного и лабор. исслед., специфические м-ды диагностики: ФГДС (глубокая язва), рентген (глубокая ниша, наличие ее двухслйности, быстрое попадание контраста в толстую кишку, заброс в желчн. пути - признак сформировавшейся фистулы)

Л. Консервативное противоязвенное лечение при пенетрирующих язвах не эффективно. Пенетрирующая язва является показанием к оперативному лечению:

1) ваготомия 2) резекция жел. с удален. язвы или с оставлением ее дна на органе, в который она пенетрировала.

36. Клиника, диагностика и лечение малигнизированной язвы.

- перерождение язвы в злокачественную опухоль.

К. - ухудшение общего состояния - потеря аппетита - разнообразные общие жалобы со стороны желудка (тяжесть, отрыжка, тошнота, рвота) - боль, характерная для язвы меняется, она уже не связана с приемом пищи, становится постоянной, не проходит от привычных средств, становится более интенсивной - в процесса прогрессирования общая слабость, бледность.

Д. - фиброгастроскопия - эт биопсию язвы и подтвердить или нет рак после гистологического обследования - рентгенологическое контрастное исследование желудка

- общие анализы - лапароскопия - позволяет осмотреть, определить распространение процесса на соседний органы и по брюшине. - УЗИ, компьютерная томография

Л. паллиативные операции (резекция желудка, анастомоз желудка с кишечником). Если опухоль диагностирована вовремя, то показано радикальное лечение. При опухолях верхней части желудка проводят его полное удаление (гастрэктомию), при опухолях нижней и средней части желудка проводят почти полное удаление желудка, с оставлением небольшой части вверху, в области соединения с пищеводом (субтотальная резекция желудка).

37. Клиника, стадии, диагностика, лечение прободной язвы желудка и 12-ти перстной кишки. Атипичные перфорации. Особенности хирургической тактики при них.

-возникновение сквозного дефекта в ст. жел. или кишки с выходом содержимого в свободную бр. пол.

Классификация: - в свободную бр. пол. - прикрытая перфорация - атипичная перфорация

Перфорации в свободную бр. пол.:

1.период шока- кижальных постоянные боли в эпигастрии или в прав. подреб., иррадиирующие в плечо) тошнота и рефлекторная рвота, ухудшение общ. состояния положение вынужденное, дыхание частое, АД снижено, язык влажный, живот втянут не участвует в акте дыхания, .

2.период мнимого благополучия - умен. конц. соляной кислоты в бр. пол. вследствие разбавления экссудата , парез нервных окончаний брюшины. Самочувствие больного улучшается, Живот вздут, мышцы передн. бр. ст. напряжены. Перистальтика вялая. Газы не отходят. С-м Щеткина-Блюмберга положит.

3. прогрессирование перитонита - 10-12 часов с момента перфорации и обусловлен развитием гнойного процесса в бр. пол.

СОЭ увел., лейкоцитоз со сдвигом ф-лы влево.

Прикрытая перфорация - это вариант клинического течения прободной язвы в своб. бр. пол., при котором образовавшееся отверстие в жел. и 12 п. к. закрывается ст. прилежащего органа, пленкой фибрина, складкой слиз. оболочки, кусочком пищи.

К. 1. перфорация - клиника типичной прободной язвы

2. угасание симптомов - начинается после прекрытия перфорационного отверстия (чаще через 30-60 мин после прободения)(снижение напряжения мышц живота, снижение интенсивности болей)

Д. жалобы - язвенный анамнез - обьективный осмотр: оценка общего состояния, перкуссия, аускультация живота - пальпаторное исслед. прямой кишки (в случае скопления в малом тазу большого кол-ва экссудата - провисание передн. ст. прямой кишки)

- влагалищное исслед. - своды влагалища утолщ. и болезнены - лабор. м-ды исслед.

- инструм. м-ды исслед. - ретген, пневмогастрография (в случае отсутствия на обзорной рентгенограме признаков наличия газа в бр. пол.), УЗИ, ФГДС, лапароскопия, диагн. лапаротомия

Атипичная перфорация - вариант прободения , при котором жел. - киш. содержимое изливается в ограниченное пространство или забрюшинную клетчатку. Нередко пробадение сочетается с профузным кровотечением - такой вид наблюдается в случае перфорации язвы, расположенной на задней ст. 12 п. к., в кардиальном отд. жел., на задн. ст. жел., а также при значительном спаечном процессе в верхнем отд. бр. пол.

Л.Прободная язва желудка или 12 п.к. - абсолютное показание к оперативному вмншательству. Противопоказанием служит агональное состояние больного.

Методы хир. лечения:1. ушивание перфоративной язвы 2. резекция жел. 3. ваготомия с ушиванием или иссечением язвы и дренирующими жел. Операциями 4. ваготомия с экономной резекцией жел.

При прикрытой перфорации с отсутствием перитонеальных явлений - консервативное лечение, заключающееся в: - в постоянной аспирации жел.-киш. содержимого в течение 4-5 дн. через назогастральный зонд - комплексная антибактериальная, противовоспалительная, дезинтоксикационная терапия - парентеральное питание

- коррекция водно-солевых нарушений

38. Кровоточащая язва желудка и 12-ти перстной кишки: патанатомия, патогенез, клиника, диагностика, лечение.

-это тяжелое осложнение ЯБ жел. и 12 п. к. Кровотечение чаще наблюдается у больных с хр. калезными язвами, нередко сочетающимися с пенетрацией и стенозом привратника.

П.Прогрессирование деструктивно-воспалительного процесса в язве и окружающих тканях. связано с воздействиями различных эндо- и экзогенных факторов (псих. травма, расстройство нервно-гуморальной регуляции гастродуоденальной системы, инфекционно-токсические моменты и др.), усиление восп. процеса в язве, распространяющегося на стенку сосудов, а также пептического действия жел. Сока приводит к активизации деструктивных процессов в области язвы, увелич. ее размеров, повреждению кровеносных сосудов. Предрасполагающие факторы: 1. травмы живота 2. физическое перенапряжение 3. хим. и мех. повреждения слизистой оболочки 4. тромбоэмболические и аллергические состояния 5. воздействие лекарственных препаратов

К. Степень выраженности клинической картины зависит: · тяжести · длительности · степени.

· кровавая рвота часто. часто повторяющаяся. Чаще типа кофейной гущи, реже - алой кровью со сгустками. типичная кровавая рвота для язв жел. Для язв 12 п. к. при забрасывании крови в жел. через зияющий привратник.

· рвота алой кровью - при массивном кровотечении. Проявление рвоты через короткие промежутки времени - признак продолжающего кровотечения, а сгустки длительный период - его возобновление.

· кровавый дегтеобразный стул - появившийся через несколько часов и суток от начала кровотечения. Для массивной кровопотери - наличие кровавого стула (связано с быстрым продвижением крови по кишечнику).

слабость, головокружение, бледность кожных покровов и видимых слизистых, холодный пот, цианоз губ, мелькание мушек перед глазами, нарушение зрения, слуха, псих. расстройства, боли в области сердца.

Д. жалобы, данные анамнеза, данные обьективного осмотра (оценка общего состояния, состояния гемодинамики: пульс, АД, ЭКГ), гематологические показатели (ЭР, Нв, ОЦК), оценка почасового диуреза, ведение толстого зонда с диагнгстической и лечебн. целями, ФГДС, рентген. исслед., радионуклидное исслед.

Л. Больные с ГДЯК подлежат экстренной госпитализации в хир. стационар

Медикаментозное лечение:

комплексная гемостатическая терапия:

- инфузионная (эпсилон-аминокапроновая кислота, глюканат кальция, викасол,фибриноген на физ. р-ре)

- местная - строгий пост. режим

- лечебная эндоскопия

1. эндоваскулярная эмболизация кровоточащего сосуда

коррекция волемических нарушений: восполнение ОЦК,стабилизация гемодинамики, ликвидация метаболического ацидоза, восстановление МЦР

1. экстренная операция - продалжающееся кровотечение, рецидив кровотечения

2. отсроченные операции - рецидив кровотечений, нестабильный гемостаз

3. плановые операции - выполлняются при стабилизации гемостаза, небольших язвах при наличии в них тромбов и кровопотери легкой степени

39. Клинические группы гастродуоденальных кровотечений (источник кровотечения, объем кровопотери, скорость кровотечения, степень гемостаза), хирургическая тактика.

Степень I - кровотечение, вызывающее незначительные изменения гемодинамики. Общее сотояние удовлетворительное. Пульс несколько учащен, артериальное давление нормальное. Дефицит ОЦК не более 5 % от должного. Гемоглобин выше 100 г/л. Капилляроскопия: розовый фон, 3-4 капиллярные петли с быстрым гомогенным кровотоком.

Степень II - выраженное кровотечение. Общее состояние средней тяжести, вялость, головокружение, обморочное сотояние. Бледность кожных покровов. Значительное учащение пульса. Снижение артериального давления до 90 мм рт. ст. Больной с однократной мобильной рвотой или дегтеобразным стулом. Дефицит ОЦК 15 % от должного, гемоглобина 80 г/л. Капилляроскопия: бледный фон, уменьшение количества капилляров, кровоток быстрый, гомогенность его нарушена.

Степень III - общее сотояние тяжелое. Кожные покровы бледные, покрыты холодным потом. Слизистые оболочки бледные. Больной зевает, испытывает жажду. Пуль частый, нитевидный. Артериальное давление снижено до 600 мм рт. ст. Дефицит ОЦК 30 % от должного, гемоглобина 50 г/л. Капилляроскопия: фон бледный, на нем 1-2 петли с трудно различимой артериальной и венозной частями. Частая рвота, дегтеобразный стул. Кровотечение сопровождается обморочным сотоянием.

Степень IV - обильное кровотечение с длительной потерей сознания. Общее состояние крайне тяжелое, граничит с агональным. Исчезновение пульса и артериального давления. Дефицит ОЦК больше 30 % от должного. Капилляроскопия: фон серый, открытые петли капилляров не видны.

Источники рак III ст.,доброкачественные опухоли,гастрит, цирроз печени,травмы, гемофилия тромбофлебит,гипертоническая б-нь,

уремия,капилляротоксикоз,аневризма

Кровотечение- компенсированное- до 10%

субкомпенсированное- до 20-25%

декомпенсированное- до 30%

смертельное- до 30-50%

ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ

А.врачебная -решить диагностические задачи: кровотечение из же-

лудка или других источников

-гемостатическая терапия,восстановление гемодинамики

-заместительная терапия,госпитализация

Б.хирургическая

-срочная госпитализация

-комплексное лечение + обследование(1-24 часа)

-выбор метода в соответствии с диагнозом:

* срочная операция

* консервативное лечение

* местное

40.Синдром Маллори-Вейса: этиология, патанатомия, клиника, диагностика, лечение.

Синдром Ма́ллори — Ве́йсс (по МКБ-10: желудочно-пищеводный разрывно-геморрагический синдром) — поверхностные разрывы слизистой оболочки брюшного отдела пищевода и кардиального отдела желудка при рецидивирующей рвоте, сопровождающиеся кровотечением.

Этиология.

Факторы:

Позывы на рвоту и сама рвота.

К факторам, предрасполагающим к появлению выраженной рвоты, прежде всего относятся:

Алкоголизм, беременность, булимия (психическое расстройство, при котором наблюдается резкое усиление аппетита), икота.

Клиника:

Классически заболевание проявляется примесями крови в рвотных массах (гематемезис), которые появляются после повторяющихся приступов рвоты или позывов на рвоту. Однако типичная картина отмечается лишь у 30-50% пациентов.

К менее часто встречающимся симптомам относятся: мелена, наличие неизмененной крови в испражнениях, обморок и боли в животе.

Диагностика.

Основным методом диагностики синдрома Мэллори-Вейсса является эндоскопическое исследование, которое помимо диагностического предназначения позволяет выполнять ряд манипуляций, направленных на остановку кровотечения. Исследование лабораторных показателей крови помогает оценить тяжесть состояния.

Анамнез

При сборе анамнеза следует расспросить пациента об употреблении накануне алкогольных напитков, приёме препаратов группы НПВП, наличии ранее диагностированных заболеваний ЖКТ (особенно пищевода и желудка). Следует уточнить время появления симптомов и их динамику.

Физикальное обследование

Синдром Мэллори-Вейсса не имеет характерных физикальных проявлений. Однако могут определяться изменения, характерные для кровотечений. К таким изменениям относят бледность кожных покровов, тахикардию, артериальную гипотензию, ортостатический коллапс. Возможно развитие шока.

Лабораторные методы диагностики

Общий анализ крови.

Определение уровней гемоглобина и гематокрита помогает в оценке тяжести кровотечения и его контроле.

Показатели количества тромбоцитов, протромбинового времени и активированного частичного тромбопластинового времени анализируют с целью оценки тяжести тромбоцитопении и коагулопатии.

Биохимический анализ крови.

Исследование содержания азота мочевины, креатинина и электролитов производиться с целью мониторирования внутривенной инфузионной терапии.

Определение группы крови и резус-фактора.

Проводят в связи с потенциальной возможностью переливаний препаратов крови.

Инструментальные методы диагностики

ЭКГ

Электрокардиографию проводят для оценки ишемии миокарда, вызванной острой потерей крови, особенно у пациентов с выраженной анемией, гемодинамическими нарушениями, болями в груди и сопутствующими сердечно-сосудистыми заболеваниями.

Эндоскопическое исследование

Эндоскопическое исследование подтверждает подозрение на синдром Мэллори-Вейсса при выявлении активного кровотечения, прикреплённого к слизистой сгустка крови, фибриновых наложений в области желудочно-пищеводного перехода.

Обычно повреждение слизистой составляет около 2-3 см в длину и нескольких мм в ширину. Как правило, повреждение локализуется немного ниже желудочно-пищеводного соединения на малой кривизне желудка.

Лечение.

Консервативное лечение.

Консервативное лечение заключается в проведении внутривенной инфузионной терапии с целью восполнения внутрисосудистого объёма. При тяжёлой кровопотере может потребоваться переливание препаратов крови.

С целью уменьшения рвоты назначают противорвотные препараты (например, прохлорперазин.

Также назначают препараты снижающие кислотность желудочного сока (например, ингибиторы протоновой помпы - омепразол, эзомепразол.

Рекомендованы антациды и обволакивающие средства: сукральфат.

С гемостатической целью при кровотечении устанавливают зонд Сенгстакена-Блэкмура, по которому в желудок вводят раствор адреналина или норадреналина вместе с аминокапроновой кислотой.

Эндоскопические методы лечения.

Хирургическое лечение.

В случае отсутствия эффекта от консервативных, эндоскопических и других методов лечения прибегают к открытому хирургическому вмешательству. При синдроме Мэллори-Вейсс выполняют гастротомию и прошивание кровоточащих сосудов трещины (операция Бейе).

41. Пилородуоденальный стеноз язвенной этиологии: патогенез, стадии, диагностика, предоперационная подготовка, виды операций.

Пилородуоденальный стеноз (язвенный стеноз, рубцово-язвенный стеноз привратника) - осложнение язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, при котором в результате сужения просвета в этой области желудочно-кишечного тракта нарушается эвакуация содержимого из желудка, что ведёт к нарушению питательного статуса пациента и развитию тяжёлых расстройств гомеостаза, особенно водно-электролитного баланса.

Патогенез.

Нарушение продвижения пищи приводит к усиленной работе мышечной стенки желудка. Развивается её гипертрофия. Со временем компенсаторные возможности истощаются. Желудок увеличивается в объёме, стенка его истончается. Желудок полностью не опорожняется. Застой в желудке приводит к появлению рвоты, которая прогрессирует со временем.

Рвота приводит к потере жидкости и электролитов. Развивается гипохлоремический алкалоз.

Развивается нарушение обмена кальция, что обуславливает появление судорог.

Гипокалиемия приводит к мышечной слабости, парезам, параличам.

При снижение уровня калия менее 1,5 ммоль/л развивается парез межрёберных нервов, диафрагмы с остановкой дыхания.

Стадии.

1. 
   Компенсированная: Начальные признаки стеноза. Проба с зондированием (+). Лечение уменьшает до нормы объём аспирируемого содержимого.
   
2. 
   Субкомпенсированная: Яркая клиника стеноза. Рвота приносит временное облегчение. Нарушение водно-солевого обмена, потеря массы тела. Проба с зондированием (++), застойное содержимое. Лечение уменьшает объём аспирируемого содержимого.
   
3. 
   Декомпенсированная: Рвота не облегчает состояние, её может не быть. Состояние больного тяжёлое, потеря массы тела, обезвоживание, гипопротеинемия, гипокалиемия, азотемия, алкалоз. Проба с зондированием (+++), постоянное наличие пищевых масс в желудке.
   

Диагностика. ФГДС, рентгенологическое исследование.

Неспецифические методы лабораторной диагностики: общий анализ крови и общий анализ мочи, биохимический анализ крови и исследование кислотно-щелочного состояния крови, позволяющие оценить состояние обмена веществ и степень имеющихся водно-электролитных нарушений. Чаще всего дифференциальная диагностика пилородуоденального стеноза проводится с гастроптозом и дуоденостазом.

Лечение.

Предоперационная подготовка: коррекция имеющихся нарушений - противоязвенная терапия, промывание желудка (3-4 раза в день), парентеральное питание, восполнение ОЦК, коррекция электролитного баланса.

Длительность предоперационной подготовки при компенсированном стенозе составляет 5-6 дней, при суб- и декоспенсированным - до нормализации основных показателей.

Можно давать молоко с сахаром (только не твёрдую пищу).

Операция - резекция желудка или ваготомия с дренирующей операцией. Обычно в качестве дренирующей операции выполняется гастроэнтероанастомоз, т.к. пилоропластику или дуоденопластику выполнить иногда сложно из-за рубцовой ткани.

42.Анатомо-физиологические сведения о поджелудочной железе.

ПЖ расположена позади желудка у задней стенки брюшной полости, забрюшинно. Длина железы в среднем 10-15 см, ширина в области головки 2-4 см, в области тела 1,5-3 см, в области хвоста 1,5-2,5 см. ПЖ состоит из головки, тела и хвоста. Она проецируется на брюшную стенку в области средней части эпигастрия и левом подреберье. Головка железы локализована справа от позвоночника и с трех сторон охвачена петлей двенадцатиперстной кишки. Непосредственно к головке ПЖ прилежат также пилороантральный отдел желудка, дистальная часть общего желчного протока. Расширение и уплотнение головки железы может приводить к сдавлению общего желчного протока и вызывать желтуху. За головкой и телом ПЖ локализованы крупные сосуды и солнечное сплетение . Тело ПЖ проецируется в эпигастрии посередине между мечевидным отростком и пупком, а хвост подходит к воротам селезенки. Расширение и уплотнение хвоста поджелудочной железы ведут к нарушению проходимости селезеночной вены и развитию подпеченочной формы портальной гипертензии.

Поджелудочная железа состоит из долек, разделённых соединительно-тканными тяжами. ПЖ состоит из двух частей: 97% массы железы составляет экзокринная часть, 3% – эндокринная часть в виде островков Лангерганса.

Жизненно важной функцией ПЖ является продукция инсулина. Структурно-функциональной единицей экзокринной части ПЖ является панкреатический ацинус. Он включает секреторный отдел и вставочный проток, от которого начинается вся протоковая система железы. Дольки отделяются друг от друга рыхлой соединительно-тканной прослойкой, в которой залегают кровеносные и лимфатические сосуды, нервные волокна и выводные протоки. Каждая долька представлена 5-8 эпителиальными клетками, располагающимися полукольцом на базальной мембране. Эпителиальные клетки тесно соприкасаются с кровеносными и лимфатическими сосудами. Ацинус состоит из:

1. Ациноцитов, или экзокринных панкреоцитов. Выполняют секреторную функцию, синтезируют пищеварительные ферменты.

2. Центроацинарных эпителиоцитов – клеток, которые расположены на апикальной поверхности ациноцитов. Образуют стенку вставочного протока.

Протоковая система начинается центроацинарным отделом, переходящим во вставочный, который переходит в междольковые протоки, собирающиеся в протоки первого и второго порядка, которые открываются в главный и добавочный протоки железы. Протоки первого и второго порядка, так же как главный и добавочный, окружены снаружи плотной соединительно-тканной прослойкой, что придаёт стенкам плотность и упругость. Главный проток ПЖ, сливаясь с общим желчным протоком, поступает в ампулу большого дуоденального сосочка. Примерно у 20% людей главный проток изливается в двенадцатиперстную кишку самостоятельно, через малый дуоденальный сосочек. Большой дуоденальный, или фатеров, сосочек расположен обычно в 7 см от привратника. Пути оттока секрета поджелудочной железы: вставочные протоки ð межацинозные протоки (стенка выстлана однослойным кубическим эпителием) ð внутридольковые протоки (однослойный кубический эпителий) ð междольковые протоки ð общий проток поджелудочной железы (высокий призматический эпителий). Основной секреторный процесс электролитов и воды осуществляется преимущественно в дистальных отделах протоковой системы.

43. 
    Острый панкреатит – этиология, патогенез, патанатомия.
    

Острый панкреатит - асептическое воспаление поджелудочной железы демаркационного типа, в основе которого лежат некробиоз панкреатоциотов и ферментная аутоагрессия с последующим некрозом и дистофией железы и присоединением вторичной гнойной инфекции.

Этиология.

1. Механические факторы (механическое повреждение различных анатомических структур): травма панкреатоцитов из-за внутрипротоковой гипертензии (камень, стеноз, полипы);

рефлюксы (билиарнопанкреатический, дуоденопанкреатический при дуоденальной гипертензии);

прямая травма (механическая, химическая, интраоперационая).

2. Нейрогуморальные факторы: стрессы, гормонотерапия, патология питания (ожирение!), беременность, гиперкальциемия, гипертриглицеридемия.

3. Токсикоаллергические факторы: инфекция (вирус), аллергия, лекарства, алкоголь и суррогаты, отравление, эндогенная интоксикация.

4. Желчно-каменная болезнь и прием алкоголя – основные причины.

Непосредственно провоцирующий приступ фактор - все, что вызывает продукцию панкреатического сока: обильный прием пищи (жирной, жареной), медикаментозная стимуляция панкреатической секреции (прозерин, пилокарпин, секретин, панкреазимин).

Патогенез и патанатомия.

Первичные острые П. осложняют многие инфекционные и неинфекционные заболевания. Острый П., неосложненный некрозом поджелудочной железы, имеет стертую клиническую картину. Проникновение инфекции в поджелудочную железу может быть гематогенным (сепсис, тифы, паротит, оспа, бруцеллез, сифилис), каналикулярным — через проток поджелудочной железы (гнойный холецистит и холангит, дискинезия желчных путей, при впадении протока поджелудочной железы в фатеров сосок совместно с желчным протоком) и по соприкосновению (пенетрирующая язва желудка и двенадцатиперстной кишки, флегмона брыжейки поперечной ободочной кишки, паранефриты).

По характеру процесса различают серозный, катаральный и гнойный панкреатит. Поджелудочная железа при серозном П. набухшая, матовая, розового цвета. Микроскопически наблюдаются мутное набухание эпителия и отек межуточной ткани с лимфолейкоцитарными инфильтратами.

Катаральный П. характеризуется слизисто-гнойным экссудатом в протоках с десквамацией эпителия и лейкоцитарной инфильтрацией междольковой соединительной ткани и всех слоев протоков. Катаральный панкреатит может осложняться камнеобразованием или гнойным П., который протекает в двух формах — апостематозной (абсцедирующей) и флегмонозной. При последней железа увеличена, дряблая, желтоватого цвета, полнокровная, с поверхности разреза стекает мутная жидкость. Микроскопически имеет место гнойное пропитывание межуточной ткани железы. Апостематозный П. характеризуется чаще множественными мелкими гнойничками, реже наблюдаются крупные абсцессы. Гнойное воспаление, распространяясь за пределы железы, приводит к перипанкреатиту, флегмоне забрюшинного пространства, эмпиеме сальниковой сумки; большие прогрессирующие абсцессы могут опорожняться в кишечный тракт или в проток поджелудочной железы. При распространении гнойного воспаления острый панкреатит может осложниться флебитом и тромбофлебитом селезеночной и воротной вен. Все формы острых П. могут перейти в острый некроз поджелудочной железы.

43. 
    Острый панкреатит – классификация.
    

По характеру течения различают:

1. острый панкреатит

2. острый рецидивирующий панкреатит

3. хронический панкреатит

4. обострение хронического панкреатита

Чаще всего хронический панкреатит является результатом перенесенного острого панкреатита.

Проявление панкреатического синдрома (амилаземия, липаземия) болевой синдром менее чем через 6 месяцев от начала заболевания считается рецидивом острого панкреатита, а более 6 месяцев - обострением хронического.

По характеру поражения железы (объём поражения железы - размер участка некроза железы), различают:

1. Отечная форма (некроз единичных панкреатоцитов без образования островков некроза).

2. Деструктивная форма - панкреатонекроз, который может быть:

- мелкоочаговым панкреонекрозом

- среднеочаговым панкреонекрозом

- крупноочаговым панкреонекрозом

- тотально-субтотальным панкреонекрозом.

Под термином тотально-субтотальный панкреонекроз понимается деструкция железы с поражением всех отделов (головка, тело, хвост).

Фазы панкреатита:

1. Ферментативная фаза (3-5 суток).

2. Реактивная фаза (6-14 суток).

3. Фаза секвестрации (с 15х суток).

4. Фаза исходов (6 месяцев и более от начала заболевания).

По летальности различают:

1. Раннюю летальность (в результате полиорганной недостаточности).

2. Позднюю летальность (в результате гнойно-септических осложнений деструктивного панкреатита - гнойно-некротического парапанкреатита).

43. 
    Острый панкреатит – клиника, диагностика.
    

Клиника:

Среди типичных признаков острого панкреатита: интенсивная боль в эпигастрии, боль внезапная, сильная, постоянная в верхней половине живота. Иррадиация в левую половину туловища. Рвота - неукротимая, с примесью желчи и не приносящая облегчения.

При увеличении головки поджелудочной железы возможна механическая желтуха (нарушение оттока желчи, приводящее к накоплению желчных пигментов в крови и тканях организма), сопровождающаяся желтизной кожи, окраской мочи в тёмный цвет и осветление кала.

Диагностика:

Лабораторные методы:

В крови при остром панкреатите отмечается нейтрофильный лейкоцитоз, повышение СОЭ, токсическая зернистость нейтрофилов, иногда гипергликемия и глюкозурия.

При деструктивных формах заболевания у больных выявляется гипохромная анемия (при резком обезвоживании в первые двое суток может отмечаться эритроцитоз), в 60 % случаев - лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево за счет возрастания количества незрелых форм, лимфопения, эозинофилия, увеличение СОЭ.

Диагностическое значение имеет значительное повышение активности амилазы в сыворотке крови и моче. Только резкое повышение содержания сывороточной амилазы (диастазы), особенно амилазы мочи (во много десятков раз по сравнению с нормой), является более или менее достоверным признаком острого панкреатита.

Имеются высокие цифры диастазы мочи и амилазы крови (в моче в норме регистрируется 16-64 единицы диастазы, в крови - 1,5-4 мг амилазы в 1 мл). Практическое значение имеют результаты определения активности альфа-амилазы мочи. Повышение ее активности, достигающее 8192-32768 ЕД, отмечается более чем у 70 % больных. Однако низкая активность фермента не исключает диагноз острого панкреатита. У больных с нормальными показателями активности альфа-амилазы мочи следует определить активность альфа-амилазы сыворотки крови, которая резко повышается и может достигать 400-500 ЕД (в норме этот показа гель не превышает 100-120 ЕД).

Отмечается также повышение активности трипсина на фоне снижения активности его ингибитора. При увеличении головки поджелудочной железы может повышаться уровень билирубина в крови. Концентрация в крови ионов калия, натрия, а также сахара, общего белка и белковых фракций определяет тяжесть состояния больных и степень нарушения соответствующих видов обмена.

При биохимическом исследовании крови больных с острым панкреатитом отмечаются повышение уровней а1- и а2-глобулинов, уменьшение количества альбумина, снижение альбумин-глобулинового коэффициента и определяется активность С-реактивного белка (содержание С-реактивного белка больше 120 мг/л в крови больного говорит о некротическом поражении поджелудочной железы. характера некротического процесса.

Инструментальные методы:

УЗИ органов брюшной полостиприменяется для выявления изменений в органах желудочно-кишечного тракта, в том числе в поджелудочной железе и окружающей клетчатке: сужение крупных сосудов, наличие жидкости в брюшной полости и т.д.

Прямые признаки острого панкреатита: увеличение всех размеров железы, нечеткость контуров, неоднородность паренхимы, снижение эхоплотности, диагностика патологии желчных путей, выпот в сальниковой сумке.

Косвенные признаки: наличие выпота в брюшной полости, увеличение ретрогастрального пространства, эктазия желчных протоков, парез ЖКТ.

При рентгенологическом исследовании грудной клетки и брюшной полости можно обнаружить высокое стояние левой половины диафрагмы, ограничение ее подвижности, накопление жидкости, особенно в левой плевральной полости, парез отдельных петель тощей кишки.

При рентгеноконтрастном исследовании желудочно-кишечного тракта в связи с увеличением поджелудочной железы, отеком малого сальника и забрюшинной клетчатки наблюдается смещение желудка кпереди, расширение двенадцатиперстной кишки, выпрямление медиального контура вертикальной ее части, увеличение желудочно-ободочного расстояния.

Гастроскопия и дуоденоскопия позволяют обнаружить смещение задней стенки желудка, гиперемию, отек, эрозии слизистой оболочки, скопление слизи в полости желудка, признаки воспаления большого дуоденального сосочка, ущемленный камень в устье панкреатического протока.

Большое диагностическое значение имеет лапароскопия. Признаками острого отека железы при лапароскопии являются серозный выпот в брюшной полости, гиперемия брюшины.

В тех случаях, когда невозможно провести лапараскопию или имеются сомнения в диагнозе, показана диагностическая лапаратомия, при которой производят ревизию брюшной полости, выясняют состояние поджелудочной железы, забрюшинной клетчатки, париетальной брюшины и желчных протоков. В процессе диагностической лапаротомии по показаниям выполняют и лечебные манипуляции: при наличии выпота его удаляют, поджелудочную железу обкалывают раствором новокаина с антибиотиками, брюшную полость зашивают наглухо или производят перитонеальный диализ.

Компьютерная томография, магнито-резонанасная томография дает возможность оценить структурные изменения поджелудочной железы, состояние других органов брюшной полости. Для ее проведения необходимо принять специальное контрастное вещество.

46.Острый панкреатит – лабораторные и инструментальные методы диагностики.

Лабораторные методы:

В крови при остром панкреатите отмечается нейтрофильный лейкоцитоз, повышение СОЭ, токсическая зернистость нейтрофилов, иногда гипергликемия и глюкозурия.

При деструктивных формах заболевания у больных выявляется гипохромная анемия (при резком обезвоживании в первые двое суток может отмечаться эритроцитоз), в 60 % случаев - лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево за счет возрастания количества незрелых форм, лимфопения, эозинофилия, увеличение СОЭ.

Диагностическое значение имеет значительное повышение активности амилазы в сыворотке крови и моче. Только резкое повышение содержания сывороточной амилазы (диастазы), особенно амилазы мочи (во много десятков раз по сравнению с нормой), является более или менее достоверным признаком острого панкреатита.

Имеются высокие цифры диастазы мочи и амилазы крови (в моче в норме регистрируется 16-64 единицы диастазы, в крови - 1,5-4 мг амилазы в 1 мл). Практическое значение имеют результаты определения активности альфа-амилазы мочи. Повышение ее активности, достигающее 8192-32768 ЕД, отмечается более чем у 70 % больных. Однако низкая активность фермента не исключает диагноз острого панкреатита. У больных с нормальными показателями активности альфа-амилазы мочи следует определить активность альфа-амилазы сыворотки крови, которая резко повышается и может достигать 400-500 ЕД (в норме этот показа гель не превышает 100-120 ЕД).

Отмечается также повышение активности трипсина на фоне снижения активности его ингибитора. При увеличении головки поджелудочной железы может повышаться уровень билирубина в крови. Концентрация в крови ионов калия, натрия, а также сахара, общего белка и белковых фракций определяет тяжесть состояния больных и степень нарушения соответствующих видов обмена.

При биохимическом исследовании крови больных с острым панкреатитом отмечаются повышение уровней а1- и а2-глобулинов, уменьшение количества альбумина, снижение альбумин-глобулинового коэффициента и определяется активность С-реактивного белка (содержание С-реактивного белка больше 120 мг/л в крови больного говорит о некротическом поражении поджелудочной железы. Концентрация С-реактивного белка отражает степень выраженности воспалительного и некротического процессов, что позволяет использовать этот тест для определения, с одной стороны, отёчного панкреатита или панкреонекроза, с другой - стерильного или инфицированного характера некротического процесса. Инструментальные методы: УЗИ органов брюшной полостиприменяется для выявления изменений в органах желудочно-кишечного тракта, в том числе в поджелудочной железе и окружающей клетчатке: сужение крупных сосудов, наличие жидкости в брюшной полости и т.д.

Прямые признаки острого панкреатита: увеличение всех размеров железы, нечеткость контуров, неоднородность паренхимы, снижение эхоплотности, диагностика патологии желчных путей, выпот в сальниковой сумке.

Косвенные признаки: наличие выпота в брюшной полости, увеличение ретрогастрального пространства, эктазия желчных протоков, парез ЖКТ.

При рентгенологическом исследовании грудной клетки и брюшной полости можно обнаружить высокое стояние левой половины диафрагмы, ограничение ее подвижности, накопление жидкости, особенно в левой плевральной полости, парез отдельных петель тощей кишки.

При рентгеноконтрастном исследовании желудочно-кишечного тракта в связи с увеличением поджелудочной железы, отеком малого сальника и забрюшинной клетчатки наблюдается смещение желудка кпереди, расширение двенадцатиперстной кишки, выпрямление медиального контура вертикальной ее части, увеличение желудочно-ободочного расстояния.

Гастроскопия и дуоденоскопия позволяют обнаружить смещение задней стенки желудка, гиперемию, отек, эрозии слизистой оболочки, скопление слизи в полости желудка, признаки воспаления большого дуоденального сосочка, ущемленный камень в устье панкреатического протока.

Большое диагностическое значение имеет лапароскопия. Признаками острого отека железы при лапароскопии являются серозный выпот в брюшной полости, гиперемия брюшины.

В тех случаях, когда невозможно провести лапараскопию или имеются сомнения в диагнозе, показана диагностическая лапаратомия, при которой производят ревизию брюшной полости, выясняют состояние поджелудочной железы, забрюшинной клетчатки, париетальной брюшины и желчных протоков. В процессе диагностической лапаротомии по показаниям выполняют и лечебные манипуляции: при наличии выпота его удаляют, поджелудочную железу обкалывают раствором новокаина с антибиотиками, брюшную полость зашивают наглухо или производят перитонеальный диализ.

Компьютерная томография, магнито-резонанасная томография дает возможность оценить структурные изменения поджелудочной железы, состояние других органов брюшной полости. Для ее проведения необходимо принять специальное контрастное вещество.

47. 
    Острый панкреатит – дифференциальная диагностика.
    

Необходимо дифференцировать панкреатит с острыми хирургическими патологиями брюшной полости, а именно: прободной язвой; острым холециститом; кишечной непроходимостью; тромбозом вен кишечника; инфарктом миокарда.

1. 
   Прободная язва. Прободение (перфорация) язвы желудка либо кишечника отличается от острого панкреатита «кинжальной болью». Связана эта боль с проникновением желудочного или кишечного содержимого на брюшину, что вызывает рефлекторное напряжение передней брюшной стенки, или так называемый доскообразный живот. Для панкреатита это не характерно. Рвота бывает крайне редко при перфорации язвы. Больной при прободении язвы лежит неподвижно. А пациент с панкреатитом беспокоен, мечется в постели. Обзорная рентгенограмма указывает на газ в брюшной полости при прободной язве. Окончательный диагноз выставляется на основе УЗИ или лапароскопии.
   
2. 
   Острый холецистит. Бывает довольно тяжело отличить эти две патологии. Но в пользу холецистита будет говорить преимущественная локализация боли справа с иррадиацией в область правого плеча. При выполнении УЗИ можно определить локализацию воспаления, но стоит помнить, что панкреатит может сопутствовать холециститу.
   
3. 
   Острая кишечная непроходимость. Основной признак боли при кишечной непроходимости – схваткообразный характер, имеющий резонанс со звонкой перистальтикой кишечника. А при панкреатите боль постоянная, ноющая. На рентгенограмме при панкреатите будет раздут толстый кишечник, но без чаш Клойбера.
   
4. 
   Мезотромбоз. Мезотромбоз чаще всего поражает пожилых людей с сердечно-сосудистой патологией. Симптомы при этом нарастают быстро, но они никак не связаны с приемом той или иной пищи. Разрешить сомнения поможет лапароскопия или ангиография.
   
5. 
   Инфаркт миокарда. Поскольку по прибытии в стационар стандартно проводится электрокардиография, то установить инфаркт миокарда не составит трудностей.
   

47. 
    Острый панкреатит – консервативное лечение. Дифференцированный подход к лечению в зависимости от стадии развития заболевания.
    

Консервативное лечение острого панкреатита основывается на следующих принципах:

уменьшение до минимума функциональной активности поджелудочной железы (голод, удаление содержимого желудка с помощью отсоса, прием антацидов, Н2-блокаторов, блокаторов протонной помпы, а также соматостатина, глюкагона, кальцитонина);

борьба с отеком железы и парапанкреатической клетчатки (манинтол, фуросемид и др.);

предотвращение ферментной интоксикации (апротинин-тразилол, контрикал, гордокс, габексат месилатфой и др.);

обезболивающая терапия (растворы анальгина, промедола, пентазоцина, бупренорфина и др.);

предупреждение и ликвидация инфекционных осложнений (имипенем, офлоксацин, ципрофлоксацин, цефотаксим и др.);

борьба с сосудистой недостаточностью (гидрокортизон, преднизолон, норадреналин, реополиглюкин и др.);

коррекция водно-электролитного баланса (изотонический раствор натрия хлорида, малоконцентрированные растворы глюкозы и др.).

Больные острым панкреатитом подлежат госпитализации.

47. 
    Острый панкреатит – оперативное лечение, показания, противопоказания, основные виды оперативных вмешательств.
    

Тактика хирургического вмешательства определяется в первую очередь глубиной анатомических изменений в самой поджелудочной железе.

Лапароскопию следует рассматривать как основной метод хирургического лечения. Применение лапароскопии позволяет избежать необоснованных лапаротомий, обеспечить адекватное дренирование и эффективное лечение и обосновать показания к лапаротомии.

Основные виды хирургического вмешательства

Установка дренажей и проведение перитонеального лаважа-диализа. Это позволяет удалять токсичные и вазоактивные вещества. После операции наступает улучшение состояния пациента в течение первых 10 дней, но появление осложнений в дальнейшем не исключается. К тому же диализ возможно проводить только в первые 48 часов после установки дренажей, так как затем они перестают функционировать.

Резекция (обычно дистальных отделов) поджелудочной железы. Это устраняет возможность аррозии сосудов и кровотечения, а также предупреждает образование абсцессов. Недостатком этого метода является то, что у значительного числа больных в послеоперационном периоде развивается экзо- и эндокринная недостаточность. Это связано либо со значительным объёмом вмешательства при обширном поражении железы, либо с невозможностью найти объём поражения перед операцией или по ходу операции (даже при использовании интраоперационного УЗИ поджелудочной железы), в результате чего удаляется и неизменённая ткань железы.

Операция Лоусона (операция «множественной стомы»). Она заключается в наложении гастростомы и холецистостомы, дренировании сальникового отверстия и области поджелудочной железы. При этом нужно контролировать отток ферментонасыщенного отделяемого, выполнять декомпрессию внепечёночных жёлчных протоков. Больной переводится на энтеральное питание. Операция не должна проводиться в условиях панкреатогенного перитонита.

Показаниями к хирургическому лечению острого панкреатита в первые 10 суток от начала заболевания являются следующие:

1) Нарастание клинических проявлений перитонита,

2) Развитие острой сердечно-сосудистой недостаточности, которая не поддается медикаментозной терапии.

3) Снижение отделения мочи (менее 1000 мл в сут ки).

4) Нарастание желтухи.

5) Неэффективность консервативного лечения в течение 48 часов у больных, страдающих желчнокаменной болезнью, кистами поджелудочной железы, нарушениями проходимости панкреатического протока.
В сроки более 10 суток от начала приступа острого панкреатита показания к операции следующие:

1. 
   Признаки абсцесса (нагноения) в области поджелудочной железы.
   
2. 
   Внутренние кровотечения на фоне острого панкреатита.
   
3. 
   Неэффективность консервативного лечения.
   

47. 
    Острый панкреатит – гнойные осложнения: виды, определение, клиника, диагностика, лечение.
    

Гнойные осложнения. Виды:

1. Разлитой перитонит

2.Абсцессы брюшной полости (поддиафрагмальный, подпеченочный,

межкишечный, тазовый и др.)

3. Абсцесс поджелудочной железы и сальниковой сумки

4. Парапанкреатит - забрюшинная флегмона

5. Гнойный паранефрит

6. Абсцессы печени

7. Гнойный медиастенит

8. Абсцедирующая пневмония

9. Реактивный гнойный плеврит

10. Фибринозный перикардит

11. Сепсис.

Клиника.

Гнойные осложнения характеризуются следующими симптомами:

1. 
   лихорадка;
   
2. 
   учащение сердцебиения;
   
3. 
   повышенная потливость;
   
4. 
   инфильтрация тканей.
   

Диагностика:

ОАК: высокий нейтрофильный лейкоцитоз, появление юных форм и миелоцитов, токсической зернистости нейтрофилов.

Бактериологический анализ: положительные результаты бактериоскопии и бакпосева аспирата, полученного при тонкоигольной пункции. Чаще всего из инфекционных очагов высевается кишечная палочка, что позволяет предположить, что к развитию гнойных осложнений при остром панкреатите приводит миграция кишечной микрофлоры.

Островоспалительные маркеры (повышение фибриногена в 2 раза и более, высокие С-реактивный белок, прекальцитонин и др.).

КТ, УЗИ (нарастание в процессе наблюдения жидкостных образований, выявление девитализированных тканей и/или наличие пузырьков газа).

Лечение:

1. При гнойных осложнениях показано хирургическое вмешательство, целью которого является санация поражённой забрюшинной клетчатки. Объект оперативного вмешательства - гнойно-некротический парапанкреатит и/или инфицированный панкреонекроз. Вмешательство включает раскрытие, санацию и дренирование поражённой забрюшинной клетчатки. Основным методом санации гнойно-некротических очагов является некрсеквестрэктомия, которая может быть как одномоментной, так и многоэтапной, и достигается как традиционными, так и миниинвазивными методами.

2. В послеоперационном периоде показана комплексная терапия:

2.1 Энтеральная нутриционная поддержка (через зонд, заведенный в тонкую кишку за связку Трейца).

2.2 Системная антибиотикотерапия по показаниям (выбор антибактериального препарата зависит от чувствительности выделенных микроорганизмов) в сочетании с профилактикой дисбактериоза и других осложнений.

2.3 Иммунокоррекция, варианты которой определяются индивидуально в зависимости от клинико-лабораторных показателей:

- при тяжёлом сепсисе и, особенно при угрозе септического шока,

- заместительная терапия иммуноглобулинами для внутривенного введения в сочетании с применением гормонов;

- при стойком и выраженном ССВР - антицитокиновая терапия (ингибиторы протеаз, эфферентные процедуры);

- при низком абсолютном числе лимфоцитов периферической крови.

51.Кисты поджелудочной железы: классификация, патанатомия, клиника, диагностика, виды операций.

Кисты представляют собой ограниченные капсулой скопления жидкости в паренхиме поджелудочной железы или в окружающих ее тканях.

Классификация кист:

1. Врожденные кисты:

дермоидные кисты;

тератоидные кисты;

фиброзно-кистозная дегенерация;

врожденные аденомы;

поликистоз поджелудочной железы.

2. Воспалительные кисты:

псевдокисты;

ретенционные кисты.

3. Травматические кисты.

4. Паразитарные кисты:

эхинококкоз поджелудочной железы;

цистицеркоз поджелудочной железы.

5. Неопластические кисты:

цистаденомы;

цистаденокарциномы;

кавернозные гемангиомы;

кистозные эпителиомы.

Патологическая анатомия.

Различают истинные и ложные кисты поджелудочной железы.

К истинным кистам относят: врожденные дизонтогенетические кисты железы, приобретенные ретенционные кисты, цистаденомы и цистаденокарциномы. Отличительной особенностью истинной кисты является наличие эпителиальной выстилки на внутренней ее поверхности. Истинные кисты составляют 20% кист железы. В отличие от ложных кист истинные кисты обычно больших размеров не достигают и нередко являются случайными находками во время операции.

Ложная киста (псевдокиста, цистоид) наблюдается более часто (80% всех кист). Она образуется после острого деструктивного панкреатита или травмы поджелудочной железы, которые сопровождались очаговым некрозом такни, разрушением стенок протоков, выходом панкреатического сока и кровоизлияниями за пределы железы.

Стенки ложной кисты представляют собой уплотненную брюшину и фиброзную ткань, в отличие от истинной кисты, изнутри не имеют эпителиальной выстилки, а представлены грануляционной тканью. Полость ложной кисты обычно заполнена жидкостью и некротическими тканями. Характер жидкого содержимого бывает различным: серозный или гнойный экссудат, содержащий большую примесь измененной крови и сгустков, излившегося панкреатического сока.

Ложная киста может локализоваться в головке, теле и в хвосте поджелудочной железы и достигать больших размеров. Количество содержимого при ложной кисте нередко составляет 1-2 л и более.

Клиника.

Кисты небольших размеров могут протекать бессимптомно. Симптомы заболевания появляются тогда, когда киста достигает больших размеров и вызывает сдавление и смещение соседних органов.

Наиболее частые симптомы больших ложных кист: боли в верхней половине живота (тупые и постоянные или приступообразные; иногда опоясывающие и распирающие боли, из-за которых больные вынуждены принимать согнутое или коленно-локтевое положение.), диспепсические явления (тошнота, рвота, неустойчивый стул), нарушения общего состояния, проявляющиеся слабостью, похуданием, периодами повышения температуры тела, наличие пальпируемого опухолевидного образования в животе.

Диагностика.

Из неинвазивных методов наиболее информативные — ультразвуковое исследование, рентгенокомпьютерная томография, магнитнорезонансная томография;

среди инвазивных — чрескожная пункция и аспирация.

Признаками кисты при гастродуоденографии являются оттеснение желудка кверху или книзу округлой тенью с гладкими контурами, развертывание подковы двенадцатиперстной кишки, смещение вниз поперечной ободочной кишки. При небольших размерах кист может быть отмечена деформация в желудке типа дефекта наполнения.

При объективном исследовании основным признаком кисты является наличие опухолевидного образования. При больших размерах оно может быть обнаружено уже при первичном осмотре. Наружные его границы четки, форма округлая или овальная, поверхность гладкая. В зависимости от локализации кисты пальпируемое опухолевидное образование определяют в подложечной, околопупочной областях, в правом или левом подреберье.

Лечение.

Консервативное лечение применяется при кистах малых размеров, наличии активного воспалительного процесса в ПЖ, несформированных кистах.

Применяется несколько видов хирургического лечения кист: открытые операции, чрескожные пункционные и видеоэндоскопические методы.

При формирующейся псевдокисте метод выбора — чрескожная пункция или чрескожное пункционное дренирование. Сформированая псевдокиста подлежит оперативному лечению либо чрескожному дренированию.

При сообщении кисты с протоком поджелудочной железы показано выполнение пункционного цистогастроанастомоза, эндоскопического цистогастроанастомоза или открытой операции. При развитии осложнений кист ПЖ показана срочная операция.

52. 
    Особенности течения и лечения заболеваний поджелудочной железы у людей пожилого и старческого возраста.
    

Клиническая картина острого панкреатита у лиц пожилого возраста мало отличается от типичной. Xарактерно бурное начало с возникновением болевого синдрома в верхней половине живота, боль часто носит опоясывающий характер с иррадиацией в спину, за грудину. Однако, хотя болевой синдром в пожилом возрасте и носит выраженный характер, его интенсивность, как правило, меньшая, чем у лиц молодого возраста.

В пожилом и старческом возрасте значительно чаще, чем в молодом, наблюдается многократная упорная рвота, которая не облегчает состояние больного, так как она приводит к повышению давления в желчном и панкреатических протоках. В связи с этим, рвота способствует дальнейшему прогрессированию активации панкреатических ферментов в ткани поджелудочной железы. К рвоте обычно присоединяется парез желудка и поперечно-ободочной кишки, что проявляется выраженным тимпанитом в эпигастральной области и полным исчезновением кишечных шумов.

Лечение.

Больному при остром панкреатите показан строгий постельный режим, голодание в течение 3-5 дней, пузырь со льдом на живот. В дни голодания вводятся внутривенно капельно изотонический раствор хлорида натрия с глюкозой (не более 1,5-2 литров в сутки) для борьбы с интоксикацией и обезвоживанием организма. При повышенной желудочной секреции возможно применение блокаторов Н2-рецепторов гистамина. Для купирования болей вводят растворы новокаина (5-10 мл 0,5 % раствора), но-шпы (2-4 мл 2% раствора), промедола с изотоническим раствором хлорида натрия внутривенно капельно, усиливая обезболивающий эффект применением антигистаминных средств. Лечение антиферментными препаратами (трасилол, цалол, контрикал) у гериатрических пациентов проводится редко из-за отсутствия и клинике выраженной ферментемии и высокого риска аллергических реакций. Показано использование аминокровина и желатиноля, как средств, уменьшающих активность ферментов поджелудочной железы.

Для борьбы с шоком внутривенно капельно вводят 1,5-2 литра 5% раствора глюкозы, применяют глюкокортикостероиды. С целью предупреждения развития вторичной инфекции назначают антибиотики (полусинтетические пенициллины и цефалоспорины).

У больных пожилого и старческого возраста хирургическое вмешательство при остром панкреатите проводится лишь по жизненным показаниям в связи с развитием осложнений (абсцесс, кровотечение, перфорация, псевдокисты). Это связано с тем, что у больных данного возраста существующие изменения сердечно-сосудистой и дыхательной систем, нарушения обменных процессов и пр. резко ограничивают адаптационные возможности организма, обусловливая развитие у них тяжелых осложнений в послеоперационном периоде (сердечно-сосудистая недостаточность, пневмония, тромбоэмболия и др.).

53.Анатомо–физиологические особенности печени и желчновыделительной системы. Печень расположена в брюшной полости под диафрагмой преимущественно в правом подреберье, среднеэпигастральной области и частично в области левого подреберья. Форма и размеры печени к моменту рождения ребенка различны: чаще орган имеет широкую треугольную или неправильную форму;. Печень состоит из стромы и паренхимы.Паренхиму печени составляет масса железистых клеток (гепатоцитов). Основной функционально-морфологической единицей печени (гепатоном) является печеночная долька.Печеночные дольки соединяются между собой стромой, представляющей собой волокнистую соединительную ткань («портальные поля»). При поперечном сечении на границе более чем двух долек строма имеет треугольную форму и носит название «портальные тракты». Печеночная долька на поперечном разрезе имеет вид шестиугольника. В ней условно выделяются три зоны: центральная, промежуточная и периферическая.Связочный аппарат образует ее связочный аппарат, в который входят серповидная, круглая, коронарная, печеночно-диафрагмальная, печеночно-почечная, гепатодуодснальная и треугольная связки. Главные сосуды артериальной системы — общая и собственная артерии печени.
Печень играет очень важную роль в процессах пищеварения и межуточного обмена веществ. Особенно велика роль печени в процессе углеводного обмена.
Велика роль печени и в нейтрализации продуктов распада тканей, разного вида токсинов и продуктов межуточного обмена веществ (антитоксическая функция). Антитоксическая функция дополняется выделительной функцией почек. Велика роль печени также в белковом обмене. В печени происходит синтез аминокислот, мочевины, гиппуровой кислоты и плазменных белков, а также протромбина, фибриногена и др.

Печень участвует в жировом и липидном обмене, в ней происходит синтез холестерина, лецитинов, жировых кислот, усвоение экзогенных жиров, образование фосфолипидов и др. Печень участвует в процессе выработки желчных пигментов, в обращении уробилина (печень—желчные пути—воротная система—печень-желчь) (желчеобразовательная функция). При многих заболеваниях печени чаще страдает пигментная функция. 

Печень за сутки вырабатывает около 1 л. желчи. Состав желчи очень сложен. Её основными компонентами являются: желчные кислоты и их соли, участвующие в переваривании и всасывании жиров; холестерин, фосфолипиды; желчные пигменты (билирубин) – продукты обмена гемоглобина, которые являются маркерами различных заболеваний, осложнённых желтухой. Желчные пигменты выводятся из организма с желчью. Из печени желчь эвакуируется по желчным протокам, которые, сливаясь, образуют общий желчный проток - холедох и поступает в двенадцатиперстную кишку через большой дуоденальный сосочек – Фатеров сосочек.Желчный пузырь – полый орган грушевидной формы, расположен на нижней поверхности правой доли печени и отделён от неё рыхлой клетчаткой. Брюшина покрывает печень, переходит на желчный пузырь и покрывает его с трех сторон.В желчном пузыре выделяют дно, тело, шейку, которая переходит в пузырный проток, впадающий в общий печёночный проток.Стенки желчного пузыря состоят из 3-х оболочек - слизистой, мышечной и серозной (брюшина).Желчь поступает из печени в желчный пузырь в период между приёмами пищи. В нем она концентрируется в 5 - 10 раз и во время приёма пищи эвакуируется в двенадцатиперстную кишку по желчевыводящим протокам.Поджелудочная железа располагается забрюшинно в поперечном направлении к позвоночнику на уровне I - II поясничных позвонков, т.е. спереди она покрыта брюшиной и желудком и при лапароскопии не видна, при этом о патологии судят по косвенным признакам: жировым некрозам (стеатонекрозам) на большом сальнике, брюшине и геморрагическому выпоту в брюшной полости.В поджелудочной железе выделяют головку, тело и хвост. Головку с трёх сторон охватывает двенадцатиперстная кишка. Поджелудочная железа - орган смешанной секреции, осуществляющий вне и внутрисекреторную функции.Основная масса клеток – это клетки внешней секреции вырабатывающиепанкреатической сок, который поступает в двенадцатиперстную кишку по главному протоку поджелудочной железы – вирсунгову протоку, который сливается с холедохом в области Фатерова дуоденального сосочка. Панкреатический сок содержит ферменты: амилазу, липазу, трипсин, химотрипсин.

54. Общие и специальные методы исследования желчных путей до и во время операции. Современные методы исследования желчевыводящих путей и поджелудочной железы:· ультразвуковое исследование (УЗИ) с помощью которого выявляют камни и структурные изменения органов гепатодуаденопанкреатической зоны;· ретроградная холангиопанкреатография (РХПГ): рентгенологическое исследование проводят путем катетеризации Фатерова сосочка через дуаденоскоп во время эзофагогастродуаденоскопии с введением в него рентгеноконтрастного вещества.· чрескожная, чреспечёночная пункция желчного пузыря под контролем монитора УЗИ. В желчный пузырь для исследования его и желчных протоков вводят контрастное вещество. Выполняют дренирование желчного пузыря через латексный дренаж, введенный по игле. Дренирование позволяет ликвидировать в желчном пузыре гнойное воспаление или снизить уровень желтухи при закупорке камнем холедоха. Тем самым создаются благоприятные условия для последующей операции;· лапароскопия – осмотр брюшины - способствует выявлению степени изменений в желчном пузыре и косвенных признаов заболеваний поджелудочной железы;· компьютерная рентгенотомография позволяет выявить структурные изменения в печени, поджелудочной железе. Исследование общего желчного протока необходимо проводить всем пациентам, подлежащим холсцистэктомии по поводу желчнокаменной болезни. Холецистэктомия при холелитиазе без исследования общего желчного протока является незавершенной операцией. Средиразнообразных методов, используемых в настоящее время для исследования желчевыводящих путей, наиболее эффективной является интраоперационная холангиография, благодаря ее диагностической точности, объективности и простоте. К этим преимуществам нужно добавить отсутствие необходимости вскрывать общий желчный проток, что позволит хирургу планировать объем оперативного вмешательства перед его выполнением. Если при интраоперационной холангиографии подтверждается, что общий желчный проток не расширен и не содержит конкрементов, а пассаж рентгеноконтраста в двенадцатиперстную кишку свободный, операцию можно завершить. Если же при операционной холангиографии выявляются конкременты в общем желчном протоке или затрудненное прохождение рентгеноконтрастного вещества в двенадцатиперстную кишку, потребуется вскрытие общего желчного протока для его инструментального исследования и удаления конкрементов. Общий желчный проток можно исследовать двумя способами: со вскрытием общего протока или без его вскрытия. Методы исследования без холедохотомии Общий желчный проток можно исследовать без его вскрытия: визуально, пальпаторно, с помощью интраоперационной ультрасонографии, чреспузырной холедохоскопии и интраоперационной холангиографии. В дополнение ко всем этим методам можно использовать рентгеноскопию с электронно-оптическим усилением изображения.

55.Желчнокаменная болезнь. Распространенность, этиология, патогенез. Клиника, осложнения.ЖКБ – заболевание, обусловленное образованием и наличием конкрементов в желчном пузыре и желчных протоках.ЖКБ очень распространённое заболевание. В развитых странах ею страдают 10% лиц в возрасте 50 лет, причем болезнь часто обнаруживают при вскрытии. Женщины страдают ЖКБ чаще.Факторы, способствующие возникновению ЖКБ:· нарушение обмена веществ ( в частности холестеринового);· застой желчи в системе желчевыводящих путей (гиподинамия, ожирение, беременность, нерегулярное питание);· инфекция желчных путей;По химическому строению различают 3 группы камней:· холестериновые;· пигментные;· смешанные (холестериново-пигментные, пигментно-известковые).Клинические признаки:· Боль внезапная, резкая, колющая, режущая, раздирающая в правом подреберье и иррадиирующая в правую лопатку, ключицу, шею, нижнюю челюсть.· Пациент возбужден, часто меняет положение тела.· Рвота не приносит облегчения.· Глубокая пальпация живота вызывает болезненность в точке желчного пузыря (точка Боткина) – точке пересечения правой прямой мышцы живота и реберной дуги.· Симптомов раздражения брюшины нет.· Пальпация в области нижнего угла правой лопатки вызывает боль.· Температура тела остаётся нормальной.· Тахикардия, возможна экстрасистолия.· Артериальное давление со склонностью к гипотонии.· Возможно развитие висцерального шока.

Продолжительность приступа от нескольких минут до нескольких часов,реже до 2 сут.; признаков интоксикации нет.Приступ может пройти бесследно, а может возникнуть механическая желтуха (при закупорке камнем общего желчного протока). При присоединении инфекции развивается острый холецистит.Осложнения ЖКБ:· пролежень стенки желчного пузыря с последующей перфорацией и развитием желчного перитонита (при больших камнях на дне желчного пузыря или ущемлении камня в шейке желчного пузыря);· водянка и эмпиема желчного пузыря ( при длительной закупорке пузырного протока);· острый калькулезный холецистит (результат вовлечения в гнойный процесс стенки желчного пузыря);· механическая желтуха (при закупорке камнем общего желчного протока).Латентная форма ЖКБ.Нет никаких клинических проявлений со стороны органов брюшной полости, а камни в желчных путях выявляются случайно при УЗИ или на вскрытии. 56.Альтернативные методы лечения желчно-каменной болезни. Клиника, диагностика и лечение печеночной колики.

Печеночная колики

Наиболее типичное проявление ЖКБ. Возникает вследствие вклинивания камня в шейку желчного пузыря. Этому способствуют отрицательные эмоции, употребление в пищу жиров, острых, пряных приправ, резкие физические движения, работа с наклоном вперед.

Клинические признаки:· Боль внезапная, резкая, колющая, режущая, раздирающая в правом подреберье и иррадиирующая в правую лопатку, ключицу, шею, нижнюю челюсть.· Пациент возбужден, часто меняет положение тела.· Рвота не приносит облегчения.· Глубокая пальпация живота вызывает болезненность в точке желчного пузыря (точка Боткина) – точке пересечения правой прямой мышцы живота и реберной дуги.· Симптомов раздражения брюшины нет.· Пальпация в области нижнего угла правой лопатки вызывает боль.· Температура тела остаётся нормальной.· Тахикардия, возможна экстрасистолия.· Артериальное давление со склонностью к гипотонии.· Возможно развитие висцерального шока.Продолжительность приступа от нескольких минут до нескольких часов,реже до 2 сут.; признаков интоксикации нет.Приступ может пройти бесследно, а может возникнуть механическая желтуха (при закупорке камнем общего желчного протока). При присоединении инфекции развивается острый холецистит.

Диагностикой и лечением неосложненной желчнокаменной болезни (ЖКБ) занимается врач-гастроэнтеролог. Диагноз может быть установлен на основании жалоб пациента и ряда дополнительных исследований. ЛечениеЛечить желчнокаменную болезнь можно терапевтически (без операции) и хирургически. Как правило, лечение начинают с терапевтических методов.

• 
  Диета. Рекомендуется 4-6 разовый прием пищи с исключением жирного, жареного, острого, шоколада, газированных напитков. Запрещаются копчености, жирное мясо (баранина, свинина), раздражающие приправы, алкогольные напитки. Рекомендуется растительная пища и молочные продукты. Полезно добавлять в пищу пшеничные отруби.
  
• 
  Растворение камней в желчном пузыре с помощью специальных препаратов (урсодезоксихолевой и хенодезоксихолевой кислот). Метод применяется только в случае единичных небольших (до 2 см) холестериновых (рентгенонегативных) камней, при отсутствии противопоказаний. Курс лечения длится 1-1,5 года. Через несколько лет более чем у половины больных вновь образуются камни.
  
• 
  Экстракорпоральная ударная волновая литотрипсия — разрушение камней ударной волной, которую создают специальные аппараты. Показана в случае холестериновых камней диаметром до 3 см, числом не более 3, при достаточной сократительной способности желчного пузыря. Камни дробятся на мелкие кусочки (размерами до 1-2 мм) и самостоятельно выходят из организма с калом. Процедура безболезненна, хорошо переносится и может проводиться амбулаторно.
  

Хирургическое лечение назначают в большинстве случаев. Заключается оно в удалении желчного пузыря, которое можно провести двумя способами:

1. 
   Классическая холецистэктомия: в ходе операции делают довольно широкий разрез живота. После операции остается шов длиной 10-12 см.
   
2. 
   Лапароскопическая холецистэктомия: выполняется при помощи специальных инструментов, которые вводят в брюшную полость через маленькие отверстия (до одного сантиметра). После операции следов на коже практически не остается. Этот метод имеет преимущества по сравнению с классической холецистэктомией: менее травматичен, требует более короткий (до 4-5 дней) период госпитализации, после него происходит более быстрое восстановление и возвращение к привычному ритму жизни.
   

57.Острый холецистит. Классификация, клиника, диагностика, дифференциальная диагностика Холецистит – это одно из наиболее распространенных заболеваний пищеварительной системы, заключающееся в воспалении стенки желчного пузыря. 
Основными причинами возникновения холецистита являются инфекция и застой желчи.. 
Возбудителями болезни являются, как правило, различные микробы — стрептококки, стафилококки, кишечная палочка и другие, попадающие в желчный пузырь через желчевыводящие протоки из кишечника, а также с током крови и лимфы. 
Патологические процессы в желчном пузыре тесно взаимосвязаны: хронический холецистит может привести к образованию камней в желчном пузыре, и в тоже время желчекаменная болезнь очень часто является причиной возникновения холецистита. 
Ряд факторов (возраст, женский пол, нарушение моторики и тонуса, желчного пузыря, нарушение оттока желчи, сопутствующие заболевания кишечника, печени и поджелудочной железы, наличие очагов хронических инфекций, несбалансированное питание и малоподвижный образ жизни, а также ожирение, диабет, беременность) увеличивают риск развития хронического холецистита. 
Холецистит может протекать как в в острой, так и в хронической форме. Заболевание обычно начинается приступом боли в правой подреберной области. Боль иррадиирует кверху в правое плечо и лопатку, правую надключичную область. Она сопровождается тошнотой и повторной рвотой. Характерными признаками являются появление ощущения горечи во рту и наличие примеси желчи в рвотных массах. отмечается повышение температуры тела до 38 °С, иногда бывает озноб.. При деструктивном и особенно перфоративном холецистите, осложнившимся перитонитом, наблюдается тахикардия до 100-120 в 1 мин. Иногда отмечается иктеричность склер. Выраженная желтуха возникает при нарушении проходимости общего желчного протока вследствие обтурации просвета камнем или воспалительных изменений.

Язык сухой, обложен. Живот при пальпации болезненный в правом подреберье, здесь же наблюдаются защитное напряжение мышц живота и симптомы раздражения брюшины, которые наиболее выражены при деструктивном холецистите.Специфическими симптомами острого холецистита являются болезненность при поколачивании ребром ладони по правой реберной дуге (симптом Грекова - Ортнера), боль при глубокой пальпации в правом подреберье (симптом Кера), усиление боли при пальпации на вдохе (симптом Образцова), болезненность при пальпации между ножками правой грудино-ключично-сосцевидной мышцы (симптом Мюсси - Георгиевского). Больной не может произвести вдох при глубокой пальпации в правом подреберье (симптом Мерфи). Предложена следующая классификация острого холецистита:острый калысулезный холецистит; острый бескаменный холецистит - простой (катаральный), флегмонозный, гангренозный, перфоративный, осложненный (перитонит, холангит, непроходимость общего желчного протока, перивезикулярный абсцесс, абсцесс печени и др.). Дифференциальная диагностика.Острый холецистит чаще всего приходится дифференцировать с почечной коликой, острым панкреатитом, перфоративной язвой желудка и двенадцатиперстной кишки и острым аппендицитом. Диагностика и лечение острого холецистита Существует два наиболее распространенных способа диагностики острого холецистита: УЗИ (ульитрасонграфия) внутренних органов; холецистография.Однако существуют и другие методы: измеряется температура, осматриваются белки глаз, после чего производится пальпация (ощупывание) живота в области желчного пузыря, который становится во время болезни очень уязвимым. Следует заметить, что для более точной диагностики проводится анализ крови с целью определить количество лейкоцитов в ней, поскольку при наличии воспаления оно увеличивается. Также кровь берется на амилазу. Делается это с целью проверки поджелудочной железы на воспаление. Кроме всего вышеперечисленного, проверяется билирубин и уровень ферментов печени.