шпора по хирам-627171483. 1. Анатомия и физиология червеобразного отростка
 Скачать 0.98 Mb.
|
|
Беременные: У беременных данное заболевание встречается с частотой — 1 случай на 800–2000 беременных. При типичной картине острого аппендицита в первой половине беременности сложностей в диагностике данного заболевания, как правило, не возникает. Исключения могут составлять случаи нетипичного расположения червеобразного отростка. С увеличением срока беременности частота и тяжесть осложнений от острого аппендицита возрастает, что связано с трудностями диагностики, ошибками в ведении пациентки и поздним оперативным лечением. С маткой образуются спайки, что приводит к усилению ее сократительной активности, а в ряде случаев — к преждевременным родам (10–12 %) и прерыванию беременности (5–6 %). При деструктивном аппендиците может произойти и гибель плода. Основным фактором развития аппендицита во время беременности является смещение слепой кишки вместе с червеобразным отростком кверху и кнаружи увеличенной беременной маткой. При этом происходит перегиб червеобразного отростка, его растяжение, ухудшение кровоснабжения и нарушение опорожнения. Часто возникающая во время беременности склонность к запорам способствует застою кишечного содержимого и нарушению эвакуации из червеобразного отростка. В диагностике острого аппендицита у беременных трудности возникают во второй половине беременности, характеризующиеся смещением червеобразного отростка увеличенной маткой в верхние этажи правого бокового канала брюшной полости или за матку. Боль локализуется в правом подреберье, симулируя приступ острого холецистита или печеночной колики. Ещё более сложная ситуация создается, когда увеличенная матка прикрывает слепую кишку с червеобразным отростком. Симптомы раздражения брюшины со стороны передней брюшной стенки значительно отстают от патоморфологических изменений в аппендиксе. Типичные симптомы острого аппендицита у беременных отсутствуют! Тошнота и рвота могут быть связаны с токсикозом. Напряжение мышц передней брюшной стенки выражено слабо из-за ее растяжения. При расположении червеобразного отростка за маткой болезненность может определяться в поясничной области. 8. Осложнения острого аппендицита: Осложнения острого аппендицита подразделяются по периодам возникновения на дооперационные и послеоперационные. К дооперационным осложнениям относятся: аппендикулярный инфильтрат; аппендикулярный абсцесс; флегмона забрюшинной клетчатки; пилефлебит; перитонит; сепсис. Послеоперационные осложнения классифицируются по клинико-анатомическому принципу: I. Осложнения со стороны операционной раны: кровотечение из раны, гематома, серома, инфильтрат, нагноение, послеоперационные грыжи, расхождение краев раны. II. Острые воспалительные процессы брюшной полости: инфильтраты и абсцессы илеоцекальной области, абсцессы прямокишечно-маточного углубления, межкишечные абцессы, забрюшинные флегмоны. III. Осложнения со стороны желудочно-кишечного тракта: динамическая кишечная непроходимость, острая механическая кишечная непроходимость, кишечные свищи, желудочно-кишечное кровотечение, спаечная болезнь. IV.Осложнения со стороны сердечно-сосудистой системы: сердечно-сосудистая недостаточность, тромбофлебит, пилефлебит, эмболия легочной артерии, кровотечение в брюшную полость. V. Осложнения со стороны дыхательной системы: бронхит, пневмония, плеврит (сухой, экссудативный), абсцессы и гангрены легких, ателектаз легких. VI. Осложнения со стороны выделительной системы: острая задержка мочи, острый цистит, острый пиелит, острый нефрит, острый пиелоцистит. VII. Прочие осложнения: острый паротит, послеоперационный психоз и т. д. По срокам развития послеоперационные осложнения подразделяются на ранние и поздние. Ранние осложнения возникают в течение первых 2-х недель с момента операции. Поздними осложнениями острого аппендицита считаются заболевания, развившиеся по истечении 2-х-недельного послеоперационного периода. Среди них наиболее часто встречаются: инфильтраты, абсцессы, лигатурные свищи, послеоперационные грыжи, келлоидные рубцы, невриномы рубцов. инфильтраты, абсцессы, культит.острая механическая кишечная непроходимость, спаечная болезнь. Причинами возникновения осложнений острого аппендицита являются: 1. Несвоевременное обращение больных за медицинской помощью. 2. Поздняя диагностика острого аппендицита 3. Тактические ошибки врачей (отсутствие динамического наблюдения за больными с сомнительным диагнозом острого аппендицита) 4. Ошибки в технике операции (травмирование тканей, ненадежное лигирование сосудов, неполное удаление червеобразного отростка, плохое дренирование брюшной полости и т. д.). 5. Прогрессирование хронических или возникновение острых заболеваний смежных органов. Во время операции: 1.кровотечение 2.перфорация соседнего органа инструментом 9.Хирургическое лечение неосложненных форм острого аппендицита. Типичная аппендэктомия Косым переменным доступом Волковича-Дьяконова в правой подвздошной области вскрывают брюшную полость путем рассечения кожи, подкожно-жировой клетчатки, рассечением поверхностной фасции (Томсона), апоневроза наружной косой мышцы живота. Внутреннюю косую и поперечные мышцы тупым путем разводят по ходу мышечных волокон без их рассечения, вскрывают брюшину. Выпот в брюшной полости необходимо взять для бактериального исследования. Разрез на коже обычно должен составлять 10–12 см. В рану выводят купол слепой кишки с измененным червеобразным отростком (рисунок 1). После этого на зажимах пересекают брыжеечку отростка и перевязывают ее не рассасывающим шовным материалом. Отросток выделяют до основания (рисунок 2). Затем червеобразный отросток отводят к верху и, отступая от основания 1–1,5 см, накладывают вокруг него кисетный серозно-мышечный шов из нерассасывающего шовного материала на атравматической игле (рисунок 3). Пережимают зажимом основание отростка и перевязывают его тонким кетгутом или другой быстро рассасывающийся нитью (рисунок 4). Чуть выше кетгутовой лигатуры накладывают зажим и отсекают отросток (рисунок 5). Культю отростка обрабатывают 5 %-ным спиртовым раствором йода и погружают в кисетный шов (рисунок 6). Поверх кисетного шва на атравматической игле накладывают Z-образный серозно-мышечный шов (рисунок 7). После этого купол слепой кишки погружают в брюшную полость. Брюшную полость осушивают от выпота. Проводят контроль гемостаза. Послойно ушивают рану передней брюшной стенки. В случае выраженных воспалительных изменений купола слепой кишки, крайне затрудняющих наложение швов, культю отростка укрывают отдельными узловыми швами или осуществляют ее перитонизацию париетальной брюшиной. Затем из брюшной полости удаляют экссудат и проводят тщательную ревизию брюшной полости. При деструктивном аппендиците в брюшную полость ставится микроирригатор для последующего введения антибиотиков. Брюшная полость после аппендэктомии ушивается наглухо и дренируется полихлорвиниловыми трубками, в т. ч. в сочетании с тампонами. Показанием к дренированию служит наличие в брюшной полости выпота. Тампоны применяются: 1) для остановки паренхиматозного кровотечения; 2) при ненадежном укрытии культи отростка; 3) при не устраненном очаге инфекции (неполное удаление червеобразного отростка и некротически измененных тканей, флегмона забрюшинного пространства и т. д.). После аппендэктомии при отсутствии осложнений больным разрешается вставать на 2-е сут. В эти же сроки им назначается 1-А хирургический стол по Певзнеру, на 3–5-е сут — № 1, с 6-х — № 15. Критерием расширения питания является нормализация функции желудочно-кишечного тракта — появление перистальтики и отхождения газов. По показаниям проводится антибактериальная, противовоспалительная, дезинтоксикационная терапия. Назначаются наркотические и ненаркотические аналгетики, физиотерапевтическое лечение (поле УВЧ, магнитотерапия и т. д.). Дренажи и микроирригаторы из брюшной полости удаляются на 3–4-е сут, тампоны — на 7–10 сут, швы снимаются через 6–8 дней. 10.Аппендикулярный инфильтрат. Аппендикулярный инфильтрат — это конгломерат спаянных между собой вокруг деструктивно измененного червеобразного отростка и петель тонкого и толстого кишечника, большого сальника, париетальной брюшины, матки с придатками, мочевого пузыря, надежно отграничивающих проникновение инфекции в свободную брюшную полость. Клиническая картина. Аппендикулярный инфильтрат появляется на 3–4-е сутки после начала острого аппендицита. В его развитии выделяют 2 стадии — раннюю (прогрессирования, формирования рыхлого инфильтрата) и позднюю (ограниченную, плотного инфильтрата). В ранней стадии происходит формирование воспалительной опухоли. У больных отмечается симптоматика, близкая к таковой при остром деструктивном аппендиците, в т. ч. с признаками раздражения брюшины, лейкоцитозом, сдвигом лейкоцитарной формулы влево. В поздней стадии аппендикулярного инфильтрата явления острого воспаления стихают. Общее состояние пациентов улучшается. Диагностика. При постановке диагноза аппендикулярного инфильтрата решающую роль играет наличие клинической картины острого аппендицита в анамнезе или в момент осмотра больного в сочетании с болезненным опухолевидным образованием в правой подвздошной области. В стадии формирования пальпируемый инфильтрат мягкий, болезненный, не имеет четких границ, легко разрушается при разъединении сращений во время операции. В стадии отграничения он становится плотным, незначительно болезненным, четким. Инфильтрат легко пальпируется при больших его размерах и типичной локализации червеобразного отростка. В таких случаях он определяется вне проекции слепой кишки. У больных с тазовым расположением аппендикса инфильтрат находится в тазу, а при ретроперитонеальном и ретроцекальном аппендицитах — по задней стенке полости живота. Из-за глубины залегания внебрюшинные и ретроцекальные инфильтраты, а также инфильтраты у лиц с ожирением часто обнаруживаются только на операции. При диагностике аппендикулярного инфильтрата используют пальцевое исследование через прямую кишку, вагинальное исследование, УЗИ брюшной полости, лапароскопию, компьютерную томографию, ирригографию (скопию), колоноскопию. Дифференциальная диагностика. Аппендикулярный инфильтрат дифференцируют со злокачественными опухолями слепой и восходящей ободочной кишок, придатков матки, гидро- и пиосальпинксом, т. е. с заболеваниями, при которых в правой подвздошно-паховой области или в малом тазу определяется опухолевидное образование. Лечение. При аппендикулярном инфильтрате показано комплексное консервативное лечение. Назначаются постельный режим, щадящая диета в ранней фазе — холод на область инфильтрата, а после нормализации температуры тела (чаще на 3–4-й день) — физиотерапевтическое лечение (магнитотерапия и т. д.). Проводится антибактериальная терапия, выполняются двусторонняя паранефральная блокада 0,25–0,5 %-ным раствором новокаина по А. В. Вишневскому, новокаиновая блокада по Школьникову. Используется УФО крови. В случае благоприятного течения аппендикулярный инфильтрат рассасывается в сроки от 2 до 4-х недель. По истечении последующего 2-3-х-месячного периода, в ходе которого полностью исчезают признаки воспалительного процесса в брюшной полости, выполняется плановая аппендэктомия. 11.Хроннический аппендицит Клиническая картина. Классификация хронического аппендицита: резидуальный; первично-хронический; хронический рецидивирующий. Хронический резидуальный аппендицит рассматривается как исход острого аппендицита. Больные жалуются на постоянную, тянущую боль, неприятные ощущения в правой подвздошной области, усиливающиеся при физической нагрузке, переедании. Одновременно отмечаются диспептические расстройства в виде запоров и поносов. Первично-хронический аппендицит развивается незаметно для больного без приступа острого аппендицита и сопровождается постепенным появлением в правой подвздошной области чувства тяжести, ноющей боли, а также диспептическими нарушениями. Температура тела больных нормальная. Отклонения в анализах крови и мочи отсутствуют. При глубокой пальпации в правой подвздошной области определяется болезненность. Для хронического рецидивирующего аппендицита типично чередование болевого приступа в правой подвздошной области с периодом ремиссии. Во время обострения процесса повышаются температура тела и СОЭ, увеличивается лейкоцитоз. Диагностика. В комплекс инструментальных исследований включают фиброгастроскопию, фиброколоноскопию, УЗИ гепатопанкреатобилиарной системы, почек и мочевого пузыря; внутривенную урографию, колоноскопию, ирригографию (скопию) и т. д. Во время контрастного исследования толстого кишечника при исключении патологии других органов и систем организма и наличии клинической картины хронического аппендицита прямыми рентгенологическими признаками заболевания могут быть незаполнение или плохое заполнение червеобразного отростка контрастным веществом (облитерация просвета, перегибы, каловые камни), контрастирование фиксированного отростка (спайки). К косвенным признакам относятся всевозможные функциональные изменения в области илеоцекального перехода, т. е. спазмы или атония кишечника. На ультрасонограмме просвет червеобразного отростка не визуализируется или резко сужен. Его стенка утолщена. Отросток плохо смещается при изменении больным положения тела. Лечение. Больным хроническим аппендицитом проводится хирургическое вмешательство — аппендэктомия, во время которой в брюшной полости находят склеротически измененный червеобразный отросток, окруженный множеством спаек между ним и прилежащими органами брюшной полости. При гистологическом исследовании удаленного аппендикса определяются рубцово-атрофические поражения всех слоев стенки, облитерация просвета. 12.Пути снижения и летальности при остором аппендиците. Основными причинами неудачных исходов лечения острого аппендицита были: 1) запоздалое поступление больного в хирургическое отделение; 2) запоздалая диагностика в хирургическом отделении; 3) сочетание острого аппендицита с другими тяжелыми страданиями, в большинстве случаев с заболеваниями сердечно-сосудистой системы и легких, диабетом; 4) преклонный возраст больных. Непосредственными причинами смерти были разлитой гнойный перитонит, тромбоз и эмболия сосудов (легких, печени), токсикоз и кахексия, связанные с кишечными свищами, обострением тиреотоксикоза и др. Предоперационная подготовка больных с острым аппендицитом проста: необходимо опорожнить мочевой пузырь, ввести подкожно 1 мл 1% раствора морфина или 2% раствора пантопона (за исключением детей), если больной незадолго до поступления принимал пищу, необходимо произвести опорожнение желудка зондом. Больным, доставленным в тяжелом состоянии, для устранения явлений интоксикации и стимуляции сердечно-сосудистой деятельности рекомендуется внутривенное введение капельным способом физиологического раствора хлористого натрия или 5% раствора глюкозы, подкожно-сердечных средств, при явлениях гипоксемии - применение кислородной терапии. Обезболивание. При операциях с точно установленным диагнозом острого аппендицита, неосложненного перитонитом, можно с одинаковым успехом пользоваться местной инфильтрационной анестезией (0,25-0,5% раствором новокаина) или современным масочным наркозом (эфирным, закисью азота). Выбор метода зависит от нервно-психического состояния больного; у легко возбудимых больных, со страхом идущих на операцию, предпочтителен наркоз. 13. Грыжи живота. Определение понятия. Классификация. Грыжа — это выпячивание органа или его части, покрытого париетальной брюшиной, через естественные или искусственно созданные слабые места передней брюшной стенки. По происхождению: врожденные, приобретенные. По наличию осложнений: неосложненные: а) вправимые (грыжевое содержимое свободно выходит из брюшной полости и легко вправляется обратно); осложненные: а) невправимые (отмечается невозможность вправления грыжевого содержимого в связи со сращением грыжевого содержимого с грыжевым мешком); б) ущемленные (сдавление грыжевого содержимого на уровне грыжевых ворот). По клиническому течению: первичные, рецидивные, послеоперационные, посттравматические. По локализации: внутренние (выходят внутри брюшной полости): а) внутрибрюшные (грыжи сальниковой сумки, ретроцекальные грыжи, грыжи двенадцатиперстно тощекишечного кармана); б) диафрагмальные грыжи (грудинно-реберные, пояснично-реберные, сухожильного центра диафрагмы, грыжи пищеводного отверстия диафрагмы и др. наружные: а) паховые грыжи (косые, прямые),б) бедренные грыжи; в) грыжи белой линии живота; г) грыжи пупочного кольца; д) грыжи спигелевой линии; е) поясничные грыжи; ж) седалищные грыжи; з) запирательные грыжи и др. 14. Этиология, патогенез и профилактика грыж. Составные части грыжи. Отличие грыж от эвентрации и выпадения. Строение грыжи: грыжевые ворота — естественный или искусственный дефект в мышечно-апоневротическом слое передней брюшной стенки, через который происходит выпячивание органа; грыжевой мешок — часть париетальной брюшины, которая выходит через грыжевые ворота. Шейка - проксимальный отдел, находящийся в грыжевых воротах. Тело-широкая часть, располагающаяся под кожей. Дно-дистальная часть грыжевого мешка. грыжевое содержимое — это «подвижные» органы или их части, которые переходят в полость грыжевого мешка (большой сальник, петли тонкой кишки, поперечная, сигмовидная ободочные кишки). грыжевые оболочки-совокупность тканей, окружающих грыжевой мешок. Причина развития - нарушение равновесия между внутрибрюшным давлением и способностью стенок живота ему противодействовать. Факторы: • анатомические факторы - наличие естественных слабых мест на передней брюшной стенке. • предрасполагающие факторы - факторы, которые способствуют ослаблению передней брюшной стенки. • производящие факторы - воздействия, которые способствуют повышению внутрибрюшного давления или его резким колебаниям. |