шпора по хирам-627171483. 1. Анатомия и физиология червеобразного отростка
 Скачать 0.98 Mb.
|
Классификация по стадиямРак молочной железы классифицируется по стадиям развития. На I стадии опухоль не превышает 2 сантиметров в диаметре, не затрагивает окружающую железу клетчатку, метастазов нет. IIа стадия характеризуется опухолью 2-5 см, не проросшей в клетчатку, либо опухолью меньших размеров, но затронувшую окружающие ткани (подкожную клетчатку, иногда кожу: синдром морщинистости). Метастазы на этой стадии также отсутствуют. Опухоль приобретает 2-5 см в диаметре. Не прорастает в окружающую подкожную жировую клетчатку и кожу молочной железы. Другая разновидность - опухоль того же или меньшего размера, прорастающая подкожную жировую клетчатку и спаянная с кожей (вызывает симптомы морщинистости). Регионарные метастазы здесь отсутствуют. На IIб стадии появляются метастазы в регионарных лимфоузлах в подмышечной впадине. Нередко отмечают метастазирование во внутригрудные парастернальные лимфоузлы. ОпухольIIIа стадии имеет в диаметре более, чем 5 сантиметров, либо прорастает в располагающийся под молочной железой мышечный слой. Характерен симптом «лимонной корки», отечность, втяжение соска, иногда изъязвления на коже железы и выделения из соска. Регионарные метастазы отсутствуют. IIIб стадия характеризуется множественными метастазами подмышечных лимфоузлов или одиночными надключичными (либо метастазы в парастернальных и подключичных узлах). IV стадия - терминальная. Рак поражает всю молочную железу, прорастает в окружающие ткани, дессиминирует на кожу, проявляется обширными изъязвлениями. Так же к четвертой стадии относятся опухоли любых размеров, метастазировавшие в другие органы (а также во вторую молочную железу и лимфоузлы противоположной стороны), образования, крепко фиксированные к грудной клетке. На ранних стадиях рак молочной железы никак себя не проявляет, при пальпации можно обнаружить плотное образование в ткани железы. Чаще всего это образование женщина замечает при самообследовании, либо оно выявляется при маммографии, УЗИ молочных желез, другими диагностическими методами в ходе профилактических мероприятий. Без соответствующего лечения опухоль прогрессирует, увеличивается, прорастает в подкожную клетчатку, кожу, в мышцы грудной клетки. Метастазы поражают регионарные лимфатические узлы. С током крови раковые клетки попадают в другие органы и ткани. Рак молочной железы наиболее часто распространяет метастазы в легкие, печень и головной мозг. Некротический распад опухоли, злокачественное поражение других органов ведет к смерти. Симптомы рака молочной железы- безболезненное, плотное образование в толще молочной железы, - изменение очертания и формы молочной железы, - сморщивание или втяжение кожи молочной железы, - ощущения дискомфорта или непривычная боль в одной из молочных желез, - уплотнение или припухлость на соске, его втяжение, - кровянистые выделения из сосков, - увеличение лимфатических узлов под мышкой с соответствующей стороны. Диагностика рака молочной железыОдним из важнейших методов раннего выявления рака молочных желез является регулярное и тщательное самообследование женщин. Самообследование женщинам, входящим в группу риска по раку молочной железы, а также всем женщинам старше 35-40 лет, желательно производить каждый месяц. Первый этап – осмотр груди перед зеркалом. Выявляют деформации, заметное увеличение одной груди по сравнению с другой. Определение симптома «лимонной корки» (втяжения кожи) является показанием к немедленному обращению к маммологу. После осмотра производят тщательное ощупывание, отмечая консистенцию железы, дискомфорт и болезненность. Надавливают на соски для выявления патологических выделений. В диагностике рака молочной железы осмотр и пальпация позволяют обнаружить в ткани железы новообразование. Инструментальные методы диагностики (маммография, ультразвуковое исследование с доплерографией,дуктография, термография, МРТ молочной железы) позволяют детально исследовать опухоль и сделать выводы о её размере, форме, степени поражения железы и окружающих тканей. Биопсия молочной железы и последующеецитологическое исследование тканей опухоли показывает наличие злокачественного роста. Лечение рака молочной железыРак молочной железы – одно из наиболее поддающихся лечению плотных злокачественных новообразований. Небольшие опухоли, локализованные в тканях железы, удаляют, и, зачастую, случаев рецидивирования неметастазировавшего удаленного рака не отмечают. Лечение рака молочной железы – хирургическое. Выбор операции зависит от размера опухоли, степени пораженности окружающих тканей и лимфоузлов. Долгое время практически всем женщинам с выявленной злокачественной опухолью молочной железы производилась радикальная мастэктомия (полное удаление железы, расположенных рядом лимфатических узлов и мышц грудной клетки, располагающихся под ней). Сейчас все чаще производят модифицированный аналог операции, когда грудные мышцы сохраняют (если они не затронуты злокачественным процессом). В случаях ранних стадия заболевания и небольших размеров опухоли в настоящее время производят частичную мастэктомию: удалению подвергается только участок железы, пораженный опухолью с небольшим количеством окружающих тканей. Частичная мастэктомия обычно сочетается с радиолучевой терапией и показывает вполне сопоставимые с радикальной операцией результаты излечения. Удаление лимфатических узлов способствует снижению вероятности рецидивирования заболевания. После удаления их исследуют на присутствие раковых клеток. Если в удаленных во время операции лимфатических узлах обнаружены метастазы, женщины проходят курс лучевой терапии. Помимо прочего пациенткам с высоким риском попадания злокачественных клеток в кровоток назначается химиотерапевтическое лечение. После оперативного удаления злокачественной опухоли молочной железы женщины находятся на учете у маммолога-онколога, регулярно наблюдаются и обследуются для выявления рецидива или метастазов в другие органы. Чаще всего метастазы выявляются в первые 3-5 лет, затем риск развития новой опухоли уменьшается. В настоящее время существует способ выявления рецепторов к эстрогену в клетках рака молочных желез. Они выявляются примерно у двух третей больных. В таких случаях есть возможность остановить развитие опухоли, изменив гормональный статус женщины. 104 Лечение рака молочной железы: хирургическое, лучевое, химиотерапевтическое. Комплексное лечение. Рак молочной железы у мужчин. Профилактика рака молочной железы. чаще всего является комбинированным или комплексным, включающим хирургическую операцию, лучевое, гормональное воздействие и химиотерапевтические методы. Индивидуально для каждого больного вырабатывается план лечения в зависимости от стадии заболевания, возраста, состояния менструального цикла. Ведущим в лечении рака молочной железы I—II стадии является хирургическая операция, которая при показаниях сочетается с указанными выше методами. Операция заключается в полном удалении молочной железы вместе с кожей, большой и малой грудными мышцами и регионарными лимфатическими узлами вместе с жировой клетчаткой единым блоком (радикальная мастэктомия). Необходимо строгое соблюдение принципов абластики. Лучевая терапия является одним из основных моментов в комплексном лечении рака молочной железы и применяется как в предоперационном периоде, так и после операции. Гормонотерапия чаше всего проводится в запущенных стадиях. В ряде случаев удается неоперабельные формы перевести в операбельные, а при распространенном метастазировании получить стойкую ремиссию. Гормонотерапия меняется в зависимости от оварнального цикла. У менструирующих больных и больных с недавно наступившей менопаузой гормонотерапию часто сочетают с овариэктомией. Последняя не обладает лечебным действием, но значительно замедляет появление метастазов, удлиняет жизнь больных. В период глубокой менопаузы (свыше 10 лет) проводят лечение эстрогенами (синэстрол, диэтилстильбэстрол). При далеко зашедших формах рака молочной железы на фоне гормонального лечения применяют химиотерапию противоопухолевыми препаратами — циклофосфаном, тиофосфамидом (ТиоТЭФ) и др. Противоопухолевые препараты особенно полезны при метастазах, кроме костных. Методы лечения рака молочной железы по стадиям заболевания. В I и IIа стадиях радикальная мастэктомия является наиболее рациональным методом лечения. Лучевую терапию и овариэктомию производят только при отягчающих состояниях (молодые пациенты, беременность или лактация). Во IIб стадии лечение начинают с предоперационной лучевой терапии с последующей радикальной мастэктомией. Послеоперационную лучевую терапию проводят в тех случаях, если перед операцией она не выполнилась. Некоторые авторы вместо лучевой терапии рекомендуют химиотерапию. Во время операции после удаления молочной железы в подключичную артерию вводят 50 мг ТиоТЭФ в 10 мл изотонического раствора хлорида калия (Н. Н. Трапезников). Через неделю продолжают лечение ТиоТЭФ. Имеются сторонники профилактической гормонотерапии с овариэктомней. В III и IV стадиях должно применяться комплексное лечение. Перед операцией облучают молочную железу, подмышечную и надключичную области. После стихания реакции на облучение, если возможно, производят радикальную мастэктомию с одновременной овариэктомней у молодых женщин (и IV стадии заболевания радикальная операция показана только в тех случаях, когда под воздействием лучевой и гормональной терапии опухоль и метастазы значительно уменьшаются). После операции облучают парастернальиую область. Гормональную терапию применяют длительное время без перерыва. Через каждые 3—4 мес на протяжении 2 лет после операции рекомендуется проведение курса ТиоТЭФ или 5-фрторурацила. В IV стадии ведущее место принадлежит гормонотерапии. ФАКТОРЫ РИСКА ПРИ РАКЕ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ У МУЖЧИН В настоящее время известны некоторые факторы, повышающие риск развития рака молочной железы среди мужчин. Однако необходимо помнить, что наличие одного или нескольких факторов еще не означает обязательное развитие рака. Возраст. Старение является важным фактором риска развития рака молочной железы. Средний возраст мужчин на момент выявления рака молочной железы составляет 65 лет. Случаи заболевания раком молочной железы в семье. Риск рака молочной железы повышается при наличии в семье кровных родственников, больных (переболевших) раком данной локализации. У 20% мужчин с раком молочной железы имеются близкие родственники, страдавшие опухолью такой же локализации. Синдром Клинфельтера является врожденным состоянием и встречается у 1 из 1000 мужчин. При этом у мужчин выявляется дополнительная хромосома Х. Меньшие по размеру яички не вырабатывают жизнеспособные сперматозоиды, что приводит к бесплодию. У таких мужчин имеются низкие уровни мужских половых гормонов андрогенов и повышенные уровни женских половых гормонов эстрогенов. По этом причине нередко развивается гинекомастия, повышающая риск рака молочной железы. Радиация. Лучевая терапия на область грудной клетки по поводу болезни Ходжкина (лимфогранулематоза) или неходжкинской лимфомы (лимфосаркомы) повышает риск развития рака молочной железы. Заболевания печени. Печень играет важную роль в метаболизме половых гормонов. Наличие цирроза печени может привести к снижению активности андрогена и повышению активности эстрогена, Такие изменения способствуют развитию гинекомастии и повышают риск возникновения рака молочной железы. Лечение эстрогенами. При лечении рака предстательной железы иногда используются эстрогены, что может несколько повысить риск развития рака молочной железы. Физическая активность и ожирение. Известно, что физическая активность снижает риск возникновения рака молочной железы у женщин. С другой стороны, ожирение способствует развитию рака той же локализации. Возможно, избыточный вес также является фактором риска рака молочной железы и у мужчин. В настоящее время не существует эффективных способов профилактики рака молочной железы у мужчин. Наилучшим способом снижения смертности от данного заболевания является раннее выявление и адекватное лечение. 105. Анатомия и физиология ободочной и прямой кишки. В толстой кишке выделяют две части: ободочную и прямую кишки. Ободочная. Длина 1,5—1,75 м, различают отделы: слепая кишка, восходящая ободочная кишка, правый изгиб, поперечная ободочная кишка, левый изгиб, нисходящая ободочная кишка, сигмовидная ободочная кишка. Поперечная ободочная и сигмовидная кишки имеют брыжейки, на которых они висят и которыми прикреплены к задней стенке живота. Эти отделы располагаются в брюшной полости и со всех сторон покрыты брюшиной. Другие отделы ободочной кишки в нормальных условиях фиксированы на задней стенке живота и покрыты брюшиной только по передней полуокружности. От слепой кишки отходит червеобразный отросток (аппендикс), приносящий порой много страданий человеку. Стенка ободочной кишки состоит из четырех слоев: - слизистой оболочка (имеет много складок, способствующих перевариванию и всасыванию питательных веществ, вырабатывает и выделяет слизь, которая, сама уже защищает стенку кишки и способствует продвижению ее содержимого) - слой жировой клетчатки (подслизистая оболочка, проходят кровеносные и лимфатические сосуды) - мышечная оболочка (состоит из двух слоев: внутреннего циркулярного и наружного продольного, которые перемешивают и продвигают содержимое) - серозная оболочка (покрывает всю кишку или ее переднюю полуокружность). Прямая кишка является конечным отделом толстой кишки и имеет длину 15—20 см. В прямой кишке различают три отдела; промежностный (он также называется задним проходом, анальным каналом, анусом), ампулярный и надампулярный. Промежностный отдел прямой кишки. Высота этого отдела составляет 2,5—3,5 см. В пассивном состоянии анальный канал закрыт вследствие сокращения окружающих мышц, внутреннего и наружного мышечных сфинктеров, или жомов. Здесь находятся сплетения прямокишечных вен, которые могут составлять основу внутренних геморроидальных узлов при геморрое. По краю наружного отверстия заднего прохода способны образовываться наружные геморроидальные узлы. Выше анального канала располагается ампулярный отдел (ампула) прямой кишки. Он имеет длину 9—12 см, наибольший диаметр ампулы составляет 8—9 см, но она может растягиваться до диаметра 15—17 см. На ее слизистой оболочке имеется много продольных и три поперечные складки. Продольные складки в нижнем отделе образуют так называемые анальные столбики, между которыми располагаются заслонки из слизистой оболочки. За указанными заслонками находятся анальные пазухи, или синусы. Именно в них скапливается твердый кал, который при запорах и чрезмерном натуживании во время акта дефекации может травмировать слизистую оболочку, что впоследствии и приводит к развитию воспалительных заболеваний. Кроме того, в анальных синусах располагаются выводные протоки желез, в которые способна проникать инфекция, вызывающая развитие парапроктита. Здесь же находятся внутренние отверстия большинства свищей прямой кишка. Линия, образованная анальными столбиками и синусами, носит название зубчатой линии, она определяется по верхнему краю мышечных сфинктеров. Надампулярный отдел прямой кишки длиной 2,5—4 см имеет узкий просвет, слизистая его состоит из поперечных складок, выше переходит в сигмовидную кишку. Прямая кишка у мужчин спереди предлежит к мочевому пузырю, семенным пузырькам, предстательной железе, у женщин — к матке и к задней стенке влагалища. Воспалительные процессы с этих органов могут переходить на прямую кишку и наоборот. Сзади прямая кишка прилежит к крестцу и копчику, отделяясь от них слоем жировой ткани. Функции толстой кишки многообразны, но среди них можно выделить три основные: всасывательная; резервуарная; эвакуаторная. Всасывание. В правой половине ободочной кишки хорошо усваивается вода, небольшое количество, солей, углеводов, жиров. В левой половине ободочной кишки почти ничего не всасывается. Резервуарная функция толстой кишки состоит в накапливании и удержании каловых масс до выведения их наружу. Эвакуация содержимого из толстой кишки осуществляется вследствие последовательного сокращения мышц стенки кишки, Эти сокращения приводят к разнообразным движениям как стенки, так и самой кишки, в результате которых каловое содержимое перемещается из верхних в нижние отделы толстой кишки. Сокращения стенки кишки с перемещениями некоторых ее сегментов называются перистальтикой. В толстой кишке могут быть и антиперистальтические волны, которые способствуют перемешиванию содержимого и всасыванию жидкости. 106. Методы обследования ободочной и прямой кишок. Основными методами обследования толстой и прямой кишки являются: Ректороманоскопия Это современное исследование прямой кишки с помощью жесткого трубчатого эндоскопа. При проведении исследования доктор оценивает эластичность, цвет, рельеф слизистой оболочки, локализацию патологических новообразований и двигательную функцию прямой кишки. При правильном проведении исследования процедура почти безболезненна. Ирригоскопия Метод рентгеновского исследования толстой кишки больного с помощью специального контрастного вещества. По результатам правильно выполненного исследования можно оценить форму, расположение органа, его протяженность, эластичность и растяжимость стенок. При проведении ирригоскопии можно выявить патологические изменения рельефа слизистой оболочки толстой кишки, патологические новообразования в ней. Этот метод исследования безболезненный и легко переносится больными. Фиброколоноскопия Фиброколоноскопия проводится с помощью тонкого, длинного и гибкого эндоскопа, на конце которого находятся осветитель и объектив. Исследование заключается во введении аппарата через задний проход больного на всю длину толстой кишки. Колоноскопия – метод исследования всех отделов толстой кишки. С ее помощью можно производить фотографирование, видеозапись внутренних стенок толстой кишки, выполнять биопсию, удалять небольшие новообразования. Как правило, это исследование переносится больными хорошо, но иногда возможны болевые ощущения. Эндоскопическое ультразвуковое исследование При выполнении этого исследования больному вводится в прямую кишку к месту опухоли ультразвуковой датчик, который позволяет с достаточно высокой точностью поставить правильный диагноз, определить глубину поражения опухолью кишечной стенки, наличие или отсутствие метастаз в окружающих прямую кишку соседних органов. Кроме того, это исследование помогает определить состояние околопрямокишечных лимфатических узлов. Этот метод исследования совершенно безболезнен и безопасен для больного. Для дополнительного исследования органов, в которые могли проникнуть метастазы из толстой и прямой кишки, применяется компьютерная томография органов брюшной полости (печени, поджелудочной железы, лимфатических узлов, почек), рентгенография органов грудной клетки (состояние легких, лимфатических узлов грудной клетки). 107. Неспецифический язвенный колит. Этиология, патогенез, классификация. Язвенный колит или неспецифический язвенный колит (НЯК) – хроническое заболевание толстой кишки, характеризующееся иммунным воспалением ее слизистой оболочки. При язвенном колите поражается только толстая кишка, а воспаление никогда не распространяется на тонкую. Этиология. Патогенез. В патогенезе заболевания придается значение иммунологическим нарушениям. На иммунный характер воспаления указывают данные морфологического исследования слизистой оболочки кишки – в собственном слое определяются обширные инфильтраты из лимфоцитов, плазматических клеток, эозинофилов, уменьшено количество Ig А продуцирующих клеток. Имеются отклонения в гуморальном и клеточном иммунитете. Примерно у 50% больных в сыворотке крови выявляются антитела к антигенам ткани толстой кишки (циркулирующие и секреторные антитела к кишечному эпителию). Также у больных часто находят антинейтрофильные цитоплазматические антитела. В 20-50% случаев при язвенном колите обнаруживается повышение циркулирующих иммунных комплексов, коррелирующее с активностью воспалительного процесса и прежде всего с внекишечными проявлениями. Обсуждается значение инфекционных факторов в развитии заболевания. У 70-100% больных определяется дисбактериоз кишечника. Это может способствовать повреждению клеток кишечника токсическими продуктами измененной кишечной микрофлоры, Кроме того,,не исключается повышенная реактивность к бактериальным антигенам кишечной микрофлоры. Не совсем ясно, что является первичным – нарушение иммунологической толерантности или микробного биоценоза. Генетическая предрасположенность подтверждается наличием язвенного колита у близких родственников. Выявлены генетические факторы, расположенные на 12 и 16 хромосомах. Придается значение факторам окружающей среды (психотравмирующие ситуации),особенностям питания (употребление молока может обострять течение заболевания). Язвенный колит у курящих встречается в 2 раза чаще, чем у некурящих. Классификация язвенного колита. По локализации: Неспецифический язвенный проктит и проктосигмоидит. Неспецифический язвенный левосторонний колит. Неспецифический язвенный тотальный колит. Неспецифический язвенный регионарный колит. По течению: Острый неспецифический язвенный колит. Хронический неспецифический язвенный колит. Рецидивирующий неспецифический язвенный колит. По тяжести заболевания: Легкая форма - стул кашицеобразный менее 5 раз в сутки, незначительная примесь крови и слизи в стуле, отсутствие лихорадки, тахикардии, анемии, удовлетворительное общее состояние. Средней тяжести - жидкий стул 5-8 раз в сутки примесь крови и слизи в стуле, умеренная лихорадка, тахикардия, анемия, удовлетворительное общее состояние. Тяжелая форма - тяжелая диарея (больше 8 раз в сутки), значительная примесь крови, слизи и гноя в каловых массах, лихорадка более 38°С, тахикардия, анемия (гемоглобин меньше 90 г/л), общее состояние тяжелое или очень тяжелое. 108. НЯК. Клиника, диагностика, лечение. Клиника. Начало заболевания может быть острым или постепенным. Симптоматика НЯК обусловлена характерным воспалительным процессом в кишечнике. Симптомы: понос или кашицеобразный стул с примесью крови, гноя и слизи, иногда в сочетании с тенезмами (болезненные, ложные позывы к дефекации). Частота стула может увеличиваться и уменьшатся без видимых причин и вне зависимости от проводимой терапии. боль в животе (чаще в левой половине) лихорадка снижение аппетита потеря веса водно-электролитные нарушения различной степени. Внекишечные проявления язвенного колита включают: артриты (7-14% случаев), спондилиты, поражения органа зрения (ириты, коньюктевиты и блефариты), заболевания полости рта (стоматиты), печени и жёлчевыводящих путей (холангит, цирроз и холелитиаз), а также заболевания кожи и подкожной клетчатки (гангренозная пиодермия, узловая эритема, узелковый полиартериит), тромбофлебиты и тромбоэмболии, нефролитиаз. Понос с кровью является наиболее ранним проявлением неспецифического язвенного колита. Манифестацией заболевания иногда могут быть артрит, ирит, дисфункция печени, кожные поражения или другие системные проявления. У большинства больных заболевание протекает хронически, с периодическими рецидивами, волнообразного характера. В редких случаях (15%), заболевание начинается молниеносно. У таких пациентов отмечается частый стул с кровью, лихорадка, абдоминальная боль. Для больных характерно снижение массы тела и бледность кожных покровов. В период обострения имеется напряжение брюшной стенки в проекции ободочной кишки при пальпации. В период активного воспаления и при молниеносной форме заболевания могут быть перитонеальные симптомы, исчезновение перистальтических шумов, лихорадка. При токсическом мегаколон может наблюдаться вздутие живота. Диагностика. Осмотр. При пальцевом исследовании прямой кишки можно выявить - перианальные абсцессы, свищи прямой кишки, трещины анального прохода, спазм сфинктера, бугристость и утолщение слизистой, ригидность стенки, наличие крови, слизи и гноя. Эндоскопическое исследование толстой кишки (в острой фазе проводится без предварительной подготовки клизмами). Характерно наличие значительного количества слизи, крови, гноя, которые закрывают слизистую. При исследовании отмечается: отек и гиперемия слизистой оболочки сигмовидной и прямой кишок; утрачивается сосудистый рисунок характерный для нормальной слизистой оболочки толстой кишки; исчезает гаустрация толстой кишки. Различные по величине и форме эрозии и язвы с подрытыми краями и дном покрытым гноем и фибрином. Наличие одиночной язвы должно настораживать в отношении рака. При длительном течение заболевания, в сохранившихся островках слизистой оболочки наблюдается отек и избыточная регенерация эпителия с образованием псевдополипов. НЯК лёгкой степени проявляется в виде зернистости слизистой оболочки. Использование фиброколоноскопии значительно улучшило диагностику неспецифического язвенного колита. Колоноскопия позволяет достоверно оценивать протяженность и тяжесть поражения, особенно при подозрении на наличие малигнизации. Рентгенологическое исследование. При исследовании часто выявляется пневматизация поперечной ободочной кишки. При перфорации толстой кишки под куполом диафрагмы можно выявить свободный газ. Диагностическая ценность ирригоскопии у большинства больных высокая, но ее опасно выполнять у пациентов с токсическим мегаколоном. При ирригоскопии характерными рентгенологическими признаками неспецифического язвенного колита является: потеря гаустрации, уменьшение просвета толстой кишки, неравномерность рисунка слизистой оболочки обусловленная мелкими изъязвлениями (“пушистый вид”). Впоследствии, при исследовании толстой кишки могут обнаруживаться псевдополипы. При длительном течении неспецифического язвенного колита, возникает сужение просвета толстой кишки и ее ригидность, симптом “шланга”. При обострениях толстая кишка “укорачивается” вследствие мышечного спазма, но не фиброза. Лабораторные анализы. У пациентов с язвенным колитом выявляются анемия и лейкоцитоз в различной степени, гипо- и диспротеинемия. Микробиологическое исследование. Всем больным, у которых заболевание выявлено впервые, необходимо исключить инфекционную природу энтероколита. Выполняются мазки и посевы кала для исключения колита вирусной этиологии, хламидиоза, патогенной флоры и паразитарных поражений. Изменения облигатной микрофлоры, снижение положительных находок Lactobacillus bifidus до 61% (у здоровых до 98%), резкое возрастание молочнокислых, кишечных, палочек и энтерококков. Значительные изменения в составе микробов факультативной группы - рост патогенных стафилококков (превышает их содержание по сравнению с нормой в 60 и более раз) протея. Дислокация кишечной микрофлоры до желудка включительно. Патоморфологическое исследование. В основном наблюдается поражение слизистой оболочки, язвы проникают до подслизистого слоя, реже до мышечного слоя. Их края ровные, подрытые. В части случаев в сохранившихся участках слизистой оболочки возникает избыточная регенерация железистого эпителия с образованием псевдополипов. Является характерным наличие “крипт-абсцессов”. Лечение. Всем пациента рекомендована щадящая диета, соответствующая следующим правилам: Устранение грубой клетчатки (сырых овощей, фруктов, орехов, отрубей, бобовых и т.п.). Употребление вареной пищи или приготовленной на пару. Измельчение пищи перед употреблением. Исключение из рациона острых, соленых, маринованных и кислых продуктов. Составление меню исходя из того, что оно должно содержать постное мясо, нежирные сорта рыбы, яичный белок, творог. Консервативная терапия включает в себя следующие группы препаратов: Препараты, содержащие 5-ацетилсалициловую кислоту (Салофальк, Месалазин, Сульфасалазин, Пентаса и др.). Гормоны. Кортикостероиды могут уменьшить воспаление в любом месте организма, но они имеют множество побочных эффектов, в том числе чрезмерный рост волос на лице, ночная потливость, бессонница и гиперактивность. Более серьезные побочные эффекты включают в себя высокое артериальное давление, сахарный диабет 2 типа, остеопороз, переломы костей, катаракту и повышенную восприимчивость к инфекциям. Длительное применение кортикостероидов у детей может привести к замедлению их роста. Врачи обычно используют кортикостероиды, только если у пациента тяжелое течение заболевания кишечника, которое не отвечает на другие виды лечения. Кортикостероиды не подходят для длительного применения, но они могут быть использованы для коротких курсов (от трех до четырех месяцев) для уменьшения симптомов и достижения ремиссии. Иммунодепрессанты. Они также уменьшают воспаление, но опосредованно через иммунную систему. При подавлении иммунной реакции, воспаление также уменьшается. В дополнение к препаратам, уменьшающим воспаление кишечной стенки, некоторые лекарства могут помочь облегчить симптомы. В зависимости от тяжести течения неспецифического язвенного колита, врач может рекомендовать одно или несколько из следующих средств: Антибиотики. Пациентам с неспецифическим язвенным колитом, у которых повышается температура, для борьбы с инфекцией врач может назначить курс антибиотиков. Антидиарейные препараты. Использование антидиарейных средств должно осуществляться с осторожностью и только после консультации с врачом, так как они увеличивают риск токсического мегаколона (острое расширение и нарушение тонуса толстой кишки). Для лечения тяжелой диареи, врач может назначить лоперамид или имодиум. Обезболивающие. При язвенном колите следует избегать приёма нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП), таких как аспирин, ибупрофен или напроксен. Существует вероятность, что они могут ухудшить течение болезни. Препараты железа. При язвенном колите со временем может развиться и железодефицитная анемия. Приём препаратов железа поможет поддерживать уровень железа крови в нормальном состоянии и устранить железодефицитную анемию после остановки кишечного кровотечения. Хирургическое лечение показано при развитии осложнений (массивное кровотечение, перфорация кишки, кишечная непроходимость, молниеносный тяжелый неспецифический язвенный колит толерантный к проводимому лечению и возникновение рака толстой кишки) и отсутствии эффекта от консервативной терапии. При этом, как правило, применяются следующие операции: паллиативные операции - илеостомия (колостомия при НЯК практически не применяется.) радикальные операции- субтотальная резекция ободочной кишки с наложением илео- и сигмостомы, колпроктэктомия с илеостомией по Бруку (Brooke) или удерживающей илеостомой по Коку (Kock), колпроктэктомию с илеостомией по Бруку (Brooke) или удерживающей илеостомой по Коку (Kock) востановительно-реконструктивные операции 109. Осложнения НЯК. Клиника, диагностика, лечение. Осложнения. Токсический мегаколон развивается в 3-5% случаев. Поперечная ободочная кишка расширяется до 6 см в диаметре. Это осложнение, которое сопровождается тяжёлым истощением организма, нередко является смертельным. Перфорация толстой кишки возникает приблизительно в 3-5% случаев и часто приводит к смерти (72-100%). Стриктуры прямой или толстой кишки. (3-19 % случаев) Профузное кишечное кровотечение. (1-6% случаев) Острая токсическая дилятация толстой кишки.(1-2% случаев) Перианальные осложнения (4-30% случаев): парапроктиты, свищи, трещины, перианальные раздражения кожи. Рак толстой кишки. У пациентов с язвенным колитом, у которых поражена почти вся толстая кишка (патологический процесс распространяется до печёночного изгиба) в течение более 10 лет имеется повышенный риск возникновения рака толстой кишки. При этом после 10 лет существования заболевания каждый последующий год риск возникновения рака возрастает на 2-3%. Острая перфорация кишки наблюдается не часто, возникновение этого осложнения напрямую связано с активностью воспалительного процесса и протяженностью поражения кишки, это самое грозное осложнение язвенного колита имеющее наибольшую летальность. При впервые возникшем язвенном колите перфорации возникают менее чем в 4% случаев. Если язвенный колит тяжелый, перфорации наблюдаются в 10% случаев. При панколите частота перфораций достигает 15%, в тяжелых случаях с распространением воспаления на подвздошную кишку, частота перфораций возрастает до 20%. Перфорационное отверстие чаще локализуется в сигмовидной кишке или области селезеночного изгиба. Стриктуры прямой или толстой кишки. Непроходимость вызванная стриктурами доброкачественного генеза встречается приблизительно у 10% больных с неспецифическим язвенным колитом. У трети этих пациентов препятствие локализуется в прямой кишке. Необходимо проводить дифференциальную диагностику этих стриктур от рака и болезни Крона. Массивное кровотечение является редким осложнением неспецифического язвенного колита и наблюдается менее чем у 1 % больных. Операция по срочным показаниям выполняется если для стабилизации состояния больного требуется гемотрансфузия в объеме превышающем 3000 мл в течение 24 часов. Около 50% больных с массивным толстокишечным кровотечением имеют токсический мегаколон. Не поддающееся терапии толстокишечное кровотечение является прямым показанием к колпроктэктомии. В некоторых случаях прямую кишку можно сохранить, для последующей сфинктеросохраняющей операции, но имеется риск повторных кровотечений из нее. Токсический мегаколон (Острая токсическая дилятация толстой кишки) встречается приблизительно у 10% больных с неспецифическим язвенным колитом. Если у больного с тяжелым колитом, вне зависимости от того есть мегаколон или его нет, не удается достигнуть положительной динамики в течение 48-96 часов, показана срочная операция. Операцией выбора при этом является колэктомия с ушиванием культи прямой кишки по Гартману и формированием илеостомы по Бруку. Срочная операция по поводу токсической дилятация толстой кишки очень травматична и сопровождается высокой послеоперационной смертностью, частота летальных исходов наблюдается от 1 до 30%. Наиболее высокая смертность после колпроктэктомии, больше чем после субтотальной резекции ободочной кишки. Преимуществом субтотальной резекции ободочной кишки является сохранение прямой кишки и возможность выполнения в последующем мукозэктомии и формирования илеоректального анастомоза. Рак на фоне неспецифического язвенного колита. В последних исследованиях было показано, что в предшествующих работах был преувеличен риск развития рака у больных с неспецифическим язвенным колитом. Возможность малигнизации имеется у 10-20% пациентов при длительности заболевания язвенным колитом более 20 лет. Аденокарцинома, возникшая на фоне язвенного колита, в 50% случаев носит мультицентричный характер. Кроме того, раковые опухоли более агрессивны и сложнее выявляются при колоноскопии. Частота локализации этих опухолей примерно равномерно распределяется по всем отделам толстой кишки, в 50% выявленных новообразований локализуются проксимальнее селезеночного изгиба ободочной кишки. Выявлена прямая зависимость между риском возникновения рака у больных с неспецифическим язвенным колитом, протяженностью поражения толстой кишки и длительностью заболевания. Хотя на большом числе исследований было показано, что рак на фоне неспецифического язвенного колита развивается более часто, чем в общей популяции, механизмы развития рака одинаковы в обеих группах. Вопрос о показаниях к хирургическому лечению, в зависимости от длительности заболевания, остается спорным. Через 10 лет после начала заболевания, колэктомия должна рассматриваться как способ профилактики развития рака в толстой кишке. Возможность использование биопсии прямой и ободочной кишок для определения сроков выполнения колэктомии оспаривается. Больным с длительностью анамнеза язвенного колита более 5-7 лет необходимо ежегодно выполнять колоноскопию и биопсию и разных отделов толстой кишки для выявления дисплазии эпителия. Однако на основе данных полученных при биопсии сложно делать выводы. При выявлении тяжелой дисплазии в нескольких биоптатах рак выявляется у 50% больных, поэтому такие данные являются прямым показанием к колэктомии. Даже дисплазия средней тяжести, если нет тяжелого воспаления кишки, служит показанием к колэктомии. Многие исследователи, изучавшие различные программы наблюдения за больными с неспецифическим язвенным колитом, демонстрируют значительный процент ложноположительных и ложноотрицательных данных. Кроме того, нет ни одного достоверно документированного исследования, в котором показано, что наблюдение за этой категорией больных улучшает исходы лечения рака на фоне неспецифического язвенного колита. 110. Дивертикулы и дивертикулез ободочной кишки. Этиология, классификация, клиника, диагностика, лечение. Дивертикулез толстой кишки — это заболевание, при котором в стенке кишки образуются небольшие, размером до одного-двух сантиметров мешковидные выпячивания (дивертикулы). Дивертикулы кишки развиваются преимущественно у пожилых людей. Дивертикул кишечника – это выпячивание небольшого участка стенки толстого или тонкого кишечника в виде «вывернутого кармана». Дивертикулы кишечника могут быть врожденными и приобретенными. Врожденные дивертикулы образуются в процессе внутриутробного развития ребенка и могут сохраняться в течение всей жизни человека. Приобретенные дивертикулы, по той или иной причине, формируются в течение жизни человека. Чаще всего приобретенные дивертикулы развиваются в толстом кишечнике у людей старшего возраста. В случае образования множественных приобретенных дивертикулов говорят одивертикулярной болезни или дивертикулезе. При воспалении одного или нескольких дивертикулов – говорят о дивертикулите. Причины Главную роль в широком распространении этой болезни играет уменьшение количества растительной пищи в рационе и преобладание в питании мяса и мучных блюд, что приводит к запорам. Помимо запоров, развитию дивертикулов способствуют: ожирение, метеоризм (обильное газообразование), перенесенные кишечные инфекции (например, дизентерия), длительный и беспорядочный прием слабительных лекарств. Классификация 1. Бессимптомный дивертикулез. 2. Дивертикулез с клиническими проявлениями. 3. Осложненный дивертикулез: а) дивертикулит; б) околокишечный инфильтрат; в) перфорация дивертикула; г) кишечный свищ; д) кишечное кровотечение. Первую группу составляют больные с отсутствием кишечной симптоматики, дивертикулы обнаруживают у них при поиске других заболеваний. Клинически выраженный дивертикулез часто сопровождается проявлениями спазма кишечной стенки, нарушением процессов пищеварения и баланса кишечной микрофлоры, что требует системной терапии. Клиника. С возрастом эластичность стенки кишки значительно снижается. Повышение давления в кишечнике (в результате запоров, метеоризма и др.) приводит к выпячиванию некоторых ее участков (слабых мест), образуется дивертикул. Чаще всего дивертикулез течет бессимптомно. Однако иногда больных беспокоят: боли в животе, чаще в левой половине; нарушения стула, чаще всего запоры или чередование запоров и поносов; вздутие, урчание в животе. Со временем из-за скопления каловых масс в дивертикуле может возникнуть воспаление — дивертикулит. При этом повышается температура, усиливаются боли в животе, в стуле обнаруживается слизь и кровь, беспокоит выраженный метеоризм. Именно воспаление дивертикула чаще всего служит причиной обращения заболевших дивертикулезом к врачу. Осложнения: 1. Кишечное кровотечение — проявляется выделением в кале алой крови или сгустков. Беспокоит слабость, понижение артериального давления, отмечается бледность кожи. Выделению крови сопутствуют боли в животе, нарушения стула. 2. Кишечная непроходимость — развивается при нарушении прохождения кишечных масс в результате сужения просвета кишки в месте отхождения дивертикула. 3. Гнойное воспаление брюшной полости (перитонит) развивается при попадании кишечного содержимого в брюшную полость через отверстие в стенке дивертикула (перфорация дивертикула), формирующееся при истончении его стенки. Диагноcтика. Диагностикой дивертикулеза толстой кишки занимается врач-гастроэнтеролог. Для выявления болезни помимо осмотра необходимы: анализ крови; анализ кала; ирригоскопия — рентгеновское исследование кишечника с предварительным его наполнением контрастным веществом при помощи клизмы; колоноскопия — при помощи специальной гибкой трубки (колоноскопа) через задний проход осматривается участок кишки протяженностью до 1 метра. К проведению ирригоскопии и колоноскопии необходимо тщательно подготовиться. Лекарственное и хирургическое лечение. При легкой форме болезни назначаются Фестал и Церукал. Кроме того, пациент должен придерживаться специальной диеты. Если есть диарея и метеоризм, назначаются Сульгин и Бисептол. Более тяжелые формы дивертикулеза подразумевают: разгрузку кишечника с помощью сифоновых клизм; обязательное промывание желудка; инфузионную терапию кристаллоидными растворами; применение свежезамороженной плазмы. При дивертикулезе антибиотики используются лишь тогда, когда вышеперечисленные процедуры не дали положительного результата. Тяжелая форма заболевания, сопровождающаяся кровотечениями, лечится хирургически.При этом удаляется пораженный участок кишки и формируется анастомоз. После операции внутривенно вводят антибиотики и дренируют брюшную полость. Операция проводится в том случае, если у больного: наблюдаются осложнения в виде перитонита, обильных потерь крови и непроходимости; существует вероятность перехода болезни в опухолевые образования; формируются свищи; часто случаются обострения, характеризующиеся резкими болями. Особого внимания при дивертикулезе кишечника заслуживает и диета, переход на которую должен быть постепенным, в течение двух месяцев. В день рекомендуется выпивать более 1,5 л воды и ограничить потребление кофеиновых напитков, шоколада, крепкого чая. 111. Болезнь Крона. Этиопатогенез, классификаиця, клиника, диагностика, лечение, осложнения. Болезнь Крона – это распространенное заболевание, характеризующееся воспалительным поражением внутреннего слизистого эпителия и подслизистых слоев желудочно-кишечного тракта. Патологический процесс может развиваться на всех участках ЖКТ, начиная от прямой кишки и заканчивая пищеводом, однако в большинстве случаев он поражает стенки подвздошной кишки. Этиология. Причины, запускающие развитие описанного выше патологического процесса до сих пор не известны. Считается, что в организме образуются антитела к тканям кишечника. В качестве предрасполагающих факторов выделяют наследственность и курение. Симптомы. Общие симптомы делятся на кишечные и внекишечные (не связанные с желудочно-кишечным трактом). Кишечные: диарея – может быть редкой и обильной или частой и скудной, с примесью крови и слизи; боли в животе – могут быть тупыми и продолжительными или резкими и кратковременными; воспаление перианальной области (области заднего прохода). Внекишечные. Повышение температуры тела (может колебаться от 37 до 39º С). Снижение массы тела. Слабость, быстрая утомляемость. Анемия. Желчнокаменная болезнь. Поражение: суставов (периодические боли, воспаление сустава); кожи (образование плохо заживающих ран); печени (появление желтухи – окрашивания кожи и белков глаз в желтый цвет); почек (изменение цвета мочи, учащение или урежение частоты мочеиспусканий); глаз (снижение остроты зрения); десен (образование язв (глубоких дефектов слизистой оболочки)). У больных часто наблюдается ремиссия (ослабление симптомов), которая иногда длится до нескольких лет. Предсказать, когда и по каким причинам заболевание вновь примет острую форму, невозможно. Диагностика. Осмотр. При визуальном осмотре можно увидеть увеличение живота в объеме (вздутый живот), оцениваются глаза и кожа. Пальпация (прощупывание) живота. При поверхностной пальпации обнаруживаются зоны повышенной чувствительности в проекции тонкого кишечника. При глубокой пальпации обнаруживаются зоны болезненности. Общий анализ крови: снижение гемоглобина, лейкоцитоз, увеличение СОЭ. Биохимический анализ крови. Снижение альбуминов, наличие СРБ в фазе воспаления, увеличение гама-глобулинов, увеличение фибриногена. Иммунологический анализ крови. Присутствуют различные виды антител в крови. Особенно часто находят цитоплазматические антинейтрофильные антитела. Рентгеновское исследование 1. Рентгеновский снимок живота. Делается для исключения таких осложнений как перфорация (прободение) какого либо отдела кишечника, токсического расширения толстой кишки. 2. Иригография – рентгеновское исследования с использованием двойного контраста (барий-контраст и воздух). Радиологические признаки заболевания - сегментарное (частичное) поражение кишечника - утолщение и снижение подвижности стенок кишечника - изъязвления или язвы в ранней стадии - изъязвления не постоянной формы (в виде звездочек или круглые) - рельеф кишки напоминает «булыжную мостовую» - стеноз (сужение просвета) кишки - частичные закупорка просвета кишки. Эндоскопическое исследование необходимо для визуального подтверждения диагноза, для взятия биопсии (кусочка ткани) для исследования под микроскопом. Лечение. Цели терапии: достижение продолжительной ремиссии; уменьшение воспалительного процесса; профилактика осложнений и рецидивов. Назначается диета с исключением жирного, жареного, соленого, острого. В программу медикаментозного лечения болезни Крона включают: принятие мер, направленных на блокирование воспалительного процесса; нормализацию иммунитета; симптоматическую терапию; восстановление нормального пищеварения. К числу наиболее эффективных противовоспалительных средств, предназначенных для лечения болезни Крона, относятся: 5-аминосалицилаты (месазалин, сульфазалин); кортикостероидные гормоны (гидрокортизон, преднизолон) иммунодепрессанты (метотрексата, циклоспорина, азатиоприна), антицитокиновые средства (инфликсимаб); антибиотики(ципрофлоксацин, метронидазол). Для симптоматического лечения заболевания могут применяться слабительные, антидиарейные, кровоостанавливающие и обезболивающие препараты, витамины. Оперативное вмешательство при болезни Крона показано: при развитии абсцессов и свищей; при появлении глубоких дефектов стенки пищеварительного тракта, не поддающихся консервативной терапии. Определение методики лечения, назначение лекарственных средств, определение продолжительности приема и дозировок находятся в исключительной компетенции врачей. 112. Острый парапроктит. Этиология, классификация, клиника, диагностика, лечение. ОСТРЫЙ ПАРАПРОКТИТ - острое гнойное воспаление клетчатки, расположенной вокруг прямой кишки и заднепроходного отверстия. Предрасполагающие факторы: -Частые запоры; - Трещины в заднем проходе; - Геморрой; - Ослабление иммунной системы организма вследствие истощения, перенесенных ранее гриппа или ангины, а также по причине алкоголизма; - Атеросклероз; - Сахарный диабет. Классификация: В зависимости от этиологии: - Обычный острый парапроктит; - Анаэробный острый парапроктит; - Специфический острый парапроктит; - Травматический острый парапроктит. В зависимости от локализации инфильтратов (затеков, гнойников, свищей): - Подкожный острый парапроктит; - Ишиоректальный острый парапроктит; - Ретроректальный острый парапроктит - Подслизистый острый парапроктит; - Пельвиоректальный острый парапроктит; - Некротический парапроктит. Клиника. Некоторые симптомы характерны для всех форм парапроктита: лихорадка до 38 – 39 градусов, нередко с ознобом проявления общей интоксикации: слабость, недомогание, ломота в мышцах и суставах, головная боль, отсутствие аппетита расстройства стула и мочевыделения в виде запоров, болезненных позывов к дефекации и болезненного мочеиспускания разной интенсивности болевые ощущения в области прямой кишки, малого таза, низа живота, усиливающиеся во время стула С первых дней покраснение кожи, отёк и уплотнение тканей рядом с анусом, резкая болезненность при ощупывании этого участка, невозможность сидеть из-за боли. Очаг воспаления виден невооружённым глазом. Иногда самочувствие больного вдруг улучшается: уменьшаются боли, нормализуется температура, а из прямой кишки появляются обильные гнойные выделения с примесью крови. Такая картина возникает при прорыве гнойника в прямую кишку в результате расплавления её стенки. А у женщин гнойник аналогичным образом может вскрываться во влагалище. При самостоятельном вскрытии гнойника или при неправильном лечении острый парапроктит может переходить в хроническую форму. Диагностика. Клинические симптомы, болезненная пальпация. Для точной идентификации внутреннего отверстия гнойника применяют его пункцию с введением в полость абсцесса витальной краски (лучше, с перекисью водорода), пятно которой определяется на маленьком марлевом тупфере, осторожно введенном на зажиме в прямую кишку по стенке, противоположной абсцессу. Лечение. Только хирургическое. Основные принципы операции: 1) вскрытие и дренирование гнойника; 2) ликвидация его внутреннего отверстия, через которое полость гнойника сообщается с прямой кишкой. Операция проводится под наркозом. После операции проводят перевязки, назначают антибиотики, витамины, средства, повышающие иммунитет. Вскрытие гнойника не является радикальной операцией: после нее, как правило, возникают повторные нагноения. Для полного излечения необходима повторная операция. Она называется радикальной, т.к. приводит к полному излечению. В результате такой операции связь между полостью кишки и гнойника ликвидируется, радикальная операция, выполненная после заживления гнойника, обеспечивает полное излечение болезни. 113. Хронический парапроктит. Этиология, классификация, клиника, диагностика, лечение. Хронический парапроктит (свищ прямой кишки) — хронический воспалительный процесс в анальной крипте, межсфинктерном пространстве и параректальной клетчатке с формированием свищевого хода. Пораженная крипта является при этом внутренним отверстием свища. Причины. У подавляющего большинства пациентов (95%) свищи прямой кишки являются следствием перенесенного острого парапроктита. Причём, свищи могут образовываться и у тех больных, которые обращались за медицинской помощью и у тех, кто к врачу не ходил. Зачастую случается и так, что у пациентов, перенёсших вскрытие и дренирование абсцесса без ликвидации входных ворот инфекции, формируется свищ прямой кишки. Таким образом избежать хронического парапроктита можно только с помощью кардинального лечения. Классификация. Хронический парапроктит В зависимости от особенностей анатомических признаков свищей: -Полные свищи; - Неполные свищи; - Наружные свищи; - Внутренние свищи. В зависимости от расположения свищевого внутреннего отверстия: - Передний; - Боковой; - Задний. В зависимости от отношения к волокнам сфинктера свищевых волокон: - Интрасфинктерный; - Экстрасфинктерный; -Транссфиктерный. В зависимости от степени сложности свища: Простые; Сложные. В зависимости от расположения очагов: - пельвио-ректальный абсцесс - перианальный подкожный абсцесс - ишиоректальный абсцесс - интрасфинктерный абсцесс Клиника. свищевое отверстие (ранка) в промежности; выделения кровянистой жидкости или гноя из ранки; раздражение кожи в месте ранки, зуд; боли в области ануса, усиливающиеся при дефекации. При длительном течении заболевание сказывается на общем состоянии пациента, наблюдается общая слабость, ухудшение сна, снижение работоспособности, ослабление потенции. Диагностика. Хронический парапроктит диагностируют, осматривая промежность, задний проход, производя пальцевое исследование анального канала. При обнаружении свища производят зондирование его хода. В качестве инструментальной диагностики применяется ректороманоскопия, аноскопия, фистулография - если свищ расположен высоко, имеются обильные выделения и происходит баллотирование (колебание) зонда в канале. Применяется также ультрасонография. Лечение. Лечение хронического парапроктита – только оперативное. Хирургический метод лечения может быть противопоказан при тяжелых сопутствующих заболеваниях в стадии декомпенсации. Однако, следует помнить, что излечение от параректального свища может быть только оперативным. Среди методов хирургического лечения хронического парапроктита можно выделить следующие: Рассечение параректального свища в просвет прямой кишки. Иссечение параректального свища в просвет прямой кишки. Иссечение параректального свища в просвет прямой кишки со вскрытием и дренированием гнойных карманов. Иссечение параректального свища в просвет прямой кишки и последующее ушивание анального сфинктера. Иссечение параректального свища с проведением лигатуры. Иссечение параректального свища с перемещением слизисто-мышечного лоскута из прямой кишки для устранения внутреннего отверстия свища. 114. Геморрой. Понятие, этиология, патогенез, классификация, клиника, диагностика, лечение, стадии. Хир. Лечение, виды операций, показания. Осложнения и их лечение. Геморрой — это варикозное расширение вен прямой кишки, преимущественно в области заднего прохода с образованием геморроидальных узлов. Факторы, способствующие развитию: Ожирение. Наследственная предрасположенность. Неправильное питание (острая пища, кофе, алкоголь). Малоподвижный образ жизни (гиподинамия) или работа, связанная с малой двигательной активностью. Деятельность, связанная с чрезмерным напряжением мышц (большие физические нагрузки). Стресс. Нарушение оттока крови в прямой кишке. Частые запоры. Воспалительные и опухолевые процессы в кишечнике и печени. Попадание инфекции. Анальный секс Курение Патогенез. Патогенетическим фактором развития геморроя является нарушенное кровообращение в геморроидальных венозных скоплениях, способствующие развитию дистрофических изменений в соединительнотканных и мышечных структурах, которые закрепляют узлы внутри анального канала. Классификация. Острый геморрой — или аноректальный тромбоз, тромбирование внутренних и внешних геморроидальных узлов. Процесс сопровождается сильными болевыми ощущениями, так как узлы снабжены большим количеством рецепторов. Выделяют острый и хронический геморрой, которые, по сути, являются стадиями одного заболевания. Также выделяют внутренний геморрой, наружный геморрой и комбинированный. Острую форму геморроя, в свою очередь, подразделяют на три стадии тромбоза: Воспалённые узлы приобретают нездоровую синюшность, при пальпации наблюдается болезненность; Воспаление захватывает ткани, прилегающие к поражённым геморроидальным узлам; Некротическое видоизменение — поражённые узлы чернеют. Хронический геморрой — воспаление узлов, для которого характерна слабая выраженность болевого синдрома. Это создает ложное ощущение «незначительности» возникшей проблемы. В течение хронического геморроя выделяют четыре стадии: Пациент ощущает лишь слабовыраженный дискомфорт, воспаление внутренних узлов выявляется только при обследовании; Наблюдается периодическое выпадение воспалённых узлов, которые пациент без особых усилий вправляет самостоятельно; Для вправления выпавших узлов требуется ручная помощь; Вправление узлов невозможно. Клиника. Острый: тромбозом наружных геморроидальных узлов (их увеличение, уплотнение, боль), либо выпадением из анального канала тромбированных внутренних узлов. Хронический: эпизоды кровотечений из заднего прохода во время дефекаций, зуд и жжение в перианальной области, периодические выпадения внутренних геморроидальных узлов. Неплотное смыкание сфинктера заднего прохода и постоянное выпадение геморроидальных узлов может способствовать возникновению прозрачных слизистых выделений из заднего прохода. Диагностика. Для диагностики геморроя основное значение имеет пальцевое исследование, которое позволяет обнаружить геморроидальные узлы в 90% случаев, также таким больным проводят ректороманоскопию и ректальное УЗИ. Лечение. Существует несколько подходов к лечению, в зависимости от формы заболевания: Борьба с патологическим запором; Антигеморроидальные препараты в виде мазей, гелей, свечей; Склеротерапия, инфракрасная коагуляция, латексное лигирование геморроидальных узлов (при 1 стадии); Хирургическое удаление геморроидальных узлов (геморроидэктомия) – на 3 и 4 стадии; Минимально инвазивные операции (THD — Трансанальная геморроидальная деартерилизация, операция по Лонго) – на 2 стадии и на 3; Фитотерапия; Массаж. Осложнения. К осложнениям геморроя можно отнести кровотечение из геморроидальных узлов, острый гнойный парапроктит и некроз геморроидального узла. 115. Трещина анального канала. Этиология, клиника, диагностика, лечение. Трещина заднего прохода – это дефект слизистой нижней части анального канала. Глубина трещины обычно доходит до мышечного слоя – сфинктера прямой кишки. Чаще всего трещина заднего прохода встречается на передней или задней поверхности анального канала. Чаще всего это заболевание встречается у мужчин в возрасте от 30 до 50 лет. Причинами появления этого заболевания могут быть следующие факторы: травма слизистой анального канала во время акта дефекации; хронические запоры; сфинктероспазм; роды; непрофессиональное обследование прямой кишки (эндоскопия, УЗИ и т.д.); неправильное, травмоопасное введение наконечника клизмы. Классификация. Острая анальная трещина может зажить через 5-6 недель. Образовавшаяся анальная трещина напоминает дефект слизистой оболочки, при котором можно увидеть ярко-красные мышечные волокна. Хроническая анальная трещина характеризуется наличием четко очерченных границ с развитой рубцовой тканью. При движениях и дефекации происходит растяжение и разрыв кожи, что приводит к формированию грубого и неровного края. В результате происходит спазм мышц сфинктера, излишнее кровенаполнение и воспаление, переходящее в хроническое заболевание. Трещина начинает увеличиваться в глубину. Длительно функционирующая анальная трещина чем-то похожа на трофическую язву. Диагностика. Основными методами диагностики анальной трещины являются осмотр перианальной области (разведение краев анального канала), а также щадящее пальцевое исследование. Такие инструментальные исследования, как аноскопия или ректороманоскопия следует выполнять после полного излечения заболевания или с использованием адекватного обезболивания. Лечение. В 70% случаев острые трещины лечатся консервативно. Основными задачами консервативного лечения являются: Снятие болевого синдрома (свечи, мази) Устранение спазма сфинктера (блокады, свечи, мази) Устранение запоров (слабительное, клизмы) Заживление трещины (свечи, мази) Соблюдение правил личной гигиены Диета Для лечения хронической анальной трещины, которая не поддается нехирургическим методам лечения, применяют ее иссечение. При этом удаляются рубцовые ткани в области трещины. Возможно иссечение анальной трещины со сфинктеротомией, т.е. с частичным надсечением мышц анального сфинктера. Это снимает боль, расслабляет мышцы сфинктера, а также способствует заживлению. Рану не зашивают, она заживает после такой операции сама в течение двух недель. Осложнения. Кровотечение, инфицирование, гнойные воспаления, предрасположение к опухолям. 116. Выпадение прямой кишки. Этиология, классификация, клиника, диагностика, лечение. Выпадение прямой кишки — выход наружу всех слоев прямой кишки через заднепроходное отверстие. Иногда наблюдается так называемый внутренний ректальный пролапс, в основе которого лежит интраректальная инвагинация прямой или сигмовидной кишки без выхода наружу. Этиология. Возможные причины выпадения прямой кишки: запоры, постоянное натуживание; травма мышц заднего прохода при тяжелых родах, обширные разрывы промежности; возрастные изменения мыщц и связок заднего прохода; операции на органах малого таза (гинекологические и др.) и прямой кишке. Классификация. Среди них наибольший практический интерес представляет выделение трех степеней выпадения: I степень — прямая кишка выпадает только при дефекации. II степень — выпадение прямой кишки происходит не только при дефекации, но и при физической нагрузке. III степень — прямая кишка выпадает уже при ходьбе и даже при принятии вертикального положения. Основные варианты выпадения прямой кишки: по типу скользящей грыжи по типу кишечной инвагинации. Клиника. Заболевание начинается с упорных запоров (часто с детского возраста) и других затруднений при дефекации, выделений кала на белье, тянущих болей в тазу. Пациенты жалуются на недержание газов и жидкого кала и появление выпячивания из заднего прохода сначала при дефекации, а потом при кашле и ходьбе. Постепенно кишка перестает вправляться ни самостоятельно, ни рукой, появляется постоянное ощущение влажности, выделяется слизь, кровь, появляется анальный зуд. Диагностика. Для выявления выпадения кишки проктолог проводит: осмотр при натуживании пациента видна выпадающая часть кишки; пальцевое исследование прямой кишки для оценки состояния кишечной стенки; ректороманоскопию и колоноскопию для исключения полипов. Лечение. В настоящее время для лечения наружного выпадения прямой кишки используются только хирургические методы. В то же время лечение всех больных с внутренним выпадением (инвагинацией) следует начинать с обязательного проведения комплекса консервативной терапии. Все способы хирургического лечения подразделяются по своим принципиальным признакам на пять основных вариантов: 1) воздействие на выпавшую часть прямой кишки; 2) пластика анального канала и тазового дна; 3) внутрибрюшные резекции толстой кишки; 4) фиксация дистальных отделов толстой кишки; 5) комбинированные способы. Наибольшее распространение получили: • операция Микулича (1889) — циркулярное отсечение выпавшей прямой кишки; • операция Нелатона (1896) — так называемое лоскутное отсечение выпадающей части кишки; • операция Делорма (1900—1901) — отсечение слизистой оболочки выпавшей части прямой кишки с наложением сборивающих швов на мышечную стенку в виде валика, которыйзатем помещают над анальным каналом. 117. Эпителиальный копчиковый ход. Этиология, классификация, клиника, диагностика, лечение. Эпителиальный копчиковый ход представляет собой эпителиальное погружение в виде узкого канала, расположенного под кожей крестцово-копчиковой области и открывающегося на коже одним или несколькими точечными отверстиями (первичными) строго по средней линии между ягодицами. Копчиковый ход имеет длину 2— 3 см, оканчивается в подкожной клетчатке слепо и с самим копчиком не связан. Эпителий, выстилающий ход, содержит волосяные луковицы, потовые и сальные железы и окружен соединительнотканными волокнами. Этиология. Эпителиальный копчиковый ход — врожденное заболевание, обусловленное дефектом развития каудального конца эмбриона, в результате чего под кожей межъягодичной складки остается ход, выстланный эпителием. Такая аномалия встречается довольно часто. Многие зарубежные специалисты, называющие ход волосяной кистой, считают причиной образования ее неправильный рост волос, что при наличии глубокой межъягодичной складки и обильного волосяного покрова приводит к врастанию (погружению) волос в кожу и образованию кисты. Классификация и типы. 1) эпителиальный копчиковый ход неосложненный (без клинических проявлений); 2) острое воспаление эпителиального копчикового хода: — инфильтративная стадия, — абсцедирование; 3) хроническое воспаление эпителиального копчикового хода: — инфильтративная стадия, — рецидивирующий абсцесс, — гнойный свищ; 4) ремиссия воспаления эпителиального копчикового хода. Клиника. Единственным симптомом неосложненного копчикового хода является наличие одного или нескольких отверстий в межъягодичной складке в области копчика. Из отверстия может быть виден пучок волос. При присоединении воспаления, которое развивается при попадании в копчиковых ход микроорганизмов из области заднего прохода, возникают следующие симптомы: боль в области копчика, мышечные и головные боли; уплотнение и покраснение кожи в области межьягодичной складки; кровянистые или гнойные выделения из наружных отверстий эпителиального копчикового хода в межьягодичной складке; повышение температуры тела; общая слабость. Диагностика. Диагноз копчикового хода устанавливается на основании: анализа жалоб и анамнеза заболевания (когда появились симптомы, и с чем связано их возникновение, как менялись симптомы с течением времени); анализа анамнеза жизни больного (перенесенные заболевания и травмы, условия труда и быта, наследственность); анализа семейного анамнеза (наличие у родственников данного заболевания); результатов осмотра области межъягодичной складки и зондирования хода (прохождение его специальным тонким инструментом для выяснения его размеров и расположения). Также в некоторых случаях могут понадобиться: пальцевое (ректальное) исследование (исследование прямой кишки) – может выявить наличие свищей (патологических ходов); аноскопия (инструментальное исследование анального канала и прямой кишки). Также направлено на выявление патологических процессов (воспаление, свищи) в прямой кишке. Лечение. Основной и единственный метод лечения эпителиального копчикового хода — хирургический. Операция может быть: радикальной (стенки хода полностью удаляются, накладываются швы); паллиативной (выполняется только вскрытие гнойника). При неосложненной форме заболевания радикальное вмешательство выполняется в плановом порядке. При воспалении эпителиального копчикового хода иногда возможно одномоментное выполнение радикальной операции (если воспаление не слишком сильное, нет гнойника в области копчикового хода), в остальных случаях операция проводится в два этапа – дренирование гнойного очага и отсроченная радикальная операция. Также при воспалении копчикового хода назначают: прием противовоспалительных препаратов; курс антибиотиков; витаминотерапию; физиотерапевтическое лечение; мази или кремы, улучшающие регенерацию (восстановление поврежденных при операции тканей). Применяются в послеоперационный период. |