пищеварение. 1. Анатомофизиологические особенности органов пищеварения у детей. Методика исследования
 Скачать 57.11 Kb.
|
|
5.2. Гастрит (гастродуоденит) Выделяют следующие стадии заболевания: обострения, стихания (неполной клинической ремиссии), клинической ремиссии. В стадии обострения у детей отмечаются самостоятельные боли в животе, диспепсические симптомы: отрыжка, изжога, тошнота, редко рвота. При пальпации определяется болезненность в пилородуоденальной зоне (при дуодените) или в эпигастральной и пилородуоденальной областях (при гастродуодените), при глубокой пальпации живота – активное напряжение мышц брюшного пресса. Для стадии неполной клинической ремиссии характерно отсутствие самостоятельных болей, но выражена болезненность при пальпации живота. Диспепсические явления менее выражены, чем при обострении заболевания. В стадии клинической ремиссии болей и диспепсических симптомов нет, но при эндоскопическом исследовании выявляются изменения слизистой оболочки. Различия существуют в зависимости от локализации воспалительного процесса. Хронический фундальный гастрит характеризуется ощущением тяжести, распирания в эпигастральной области после еды, тошнотой, отрыжкой воздухом, появлением ранних (т.е. после еды) болей в животе. Боли малоинтенсивные, тупые, локализуются в эпигастрии. У некоторых детей отмечаются метеоризм, склонность к послаблению. При антральном гастрите боли в животе поздние (через 1-1,5 часов после еды или натощак), интенсивные, приступообразные, колющие, локализуются в пилородуоденальной зоне, левом подреберье. Отмечается склонность к запору. Пангастрит отличается сочетанием как ранних, так и поздних болей. Если у детей имеются эрозивные изменения слизистой оболочки желудка, то болевой и диспепсический синдромы выражены интенсивно. Хроническому дуодениту свойственны ноющие, реже – схваткообразные боли, возникающие через 1-2 часа после приема пищи, сопровождаются ощущением тошноты, повышенным слюнотечением. При гастродуодените чаще отмечаются поздние боли, реже – ранние или сочетанные. Болевой синдром при гастродуодените, как правило, более выражен, чем при изолированном процессе. Боли возникают утром натощак, днем, но могут быть ночными. Болезненность при пальпации одновременно определяется в эпигастрии, пилородуоденальнгой зоне, правом и левом подреберье. На высоте обострения выявляется симптом Менделя, что отличает гастродуоденит и язвенную болезнь от изолированных гастрита и дуоденита, при которых этот симптом, как правило, отрицательный. Болевому синдрому сопутствуют диспепсические явления. Симптомы общего недомогания обычно связаны с нейровегетативными изменениями. В ранней диагностике заболеваний желудка и двенадцатиперстной кишки ведущее значение имеет эзофагогастродуоденоскопия, по показаниям проводится прицельная биопсия слизистой оболочки из пораженных участков с последующим гистологическим исследованием биоптатов, в том числе на Helic-тест. При эндоскопии определяется локализация язвенного дефекта, эрозий, места гиперемии слизистой оболочки, набухание складок. Важную роль играет исследование желудочной секреции с помощью тонкого зонда и внутрижелудочной pH-метрии. 6. Дисфункции билиарного тракта Нарушения моторики желчного пузыря и сфинктера Одди, приводящие к изменению выделения желчи в кишечник и сопровождающиеся у детей появлением ощущения тяжести или болями в правом подреберье. В педиатрической практике чаще встречаются функциональные нарушения билиарного тракта, реже — заболевания воспалительной природы. Билиарная система включает желчные протоки и желчный пузырь. Два печеночных протока сливаются в воротах печени в общий печеночный проток. Он соединяется с пузырным, который отводит желчь из желчного пузыря. Сливаясь, они образую ХОЛЕДОХ (общий желчный проток). Он проходит в гепато-дуоденальной связке справа от a.hetatica и спереди от v.porte. В средней трети 12 перстной кишки холедох прободает ее заднемедиальную стенку и открывается в просвет кишки на вершите фатерового сосочка, вместе с выводным протоком поджелудочной железы. Образование холедоха (общего желчного протока) Образование холедоха (общего желчного протока) Желчевыделительная система предназначена для выведения в кишечник желчи. Функции желчи: · нейтрализация соляной кислоты, пепсина · активизация кишечных и панкреатических ферментов · эмульгирование жиров · усиление всасывания витаминов А,Е,Д,К · повышение перистальтики кишечника Классификация дисфункции билиарного тракта у детей · дискинезии: гипокинезия и гиперкинезия · спазм (для сфинктера Одди) Под дискинезией желчевыводящих путей понимают нарушения моторики желчного пузыря и сфинктерного аппарата, клинически проявляющиеся болями в правом подреберье. В практике педиатра наиболее часто встречаются сочетанные патологические состояния, характеризующиеся дискинезией желчевыводящих путей и изменениями в смежных органах пищеварения. Необходимо учитывать, что дискинезия желчевыводящих путей — только один из частных случаев нарушения моторики всего желудочно-кишечного тракта. В настоящее время дискинезии желчевыводящих путей подразделяют на первичные и вторичные. В основе первичных дискинезий лежат функциональные изменения желчевыделительной системы, являющиеся следствием нарушения нейрогуморальных регуляторных механизмов. Вторичные дискинезии желчевыводящих путей появляются рефлекторно и сопутствуют многим болезням органов пищеварения или бывают следствием перенесенных заболеваний (вирусный гепатит, дизентерия, сальмонеллез и др). Особое значение придается лямблиозу кишечника. Вегетируя в слизистой оболочке двенадцатиперстной кишки, лямблии прикрепляются к микроворсинкам и вызывают выраженные дистрофические изменения клеток эпителия. Это приводит к нарушению секреции некоторых гормонов (гастрина, холецистокинина, секретина и др.), вырабатываемых специализированными клетками двенадцатиперстной кишки и регулирующих координированную работу сфинктерного аппарата желчевыводящих путей и кишечника. Определенную роль в возникновении дискинезий отводят очагам хронической инфекции – отиту, гаймориту, хроническому тонзиллиту. Причиной развития дисфункции билиарного тракта могут быть недостаточная физическая активность, погрешность в диете. Клиническая картина Симптоматика дисфункции билиарного тракта характеризуется болями в животе, главным образом в правом подреберье, диспепсическими явлениями. О дискинезиях следует говорить в случае, когда в желчном пузыре и желчевыводящих путях отсутствуют органические изменения и признаки воспалительного процесса. Различают две формы дискинезий – гипотоническую и гипертоническую. Показатель Форма дискинезии гипотоническая гипертоническая Боли в животе Ноющие, распирающие, постоянные Схваткообразные, непродолжительные Связь с едой Усиление после еды Возникновение через 1-2 часа после еды Иррадиация болей Редко в эпигастральную область В правую ключицу, лопатку, поясницу, эпигастральную область Тошнота нет есть Рвота есть нет Гипертонической дискинезии свойственны боли приступообразного характера (колющие, режущие), как правило, кратковременные, связанные с отрицательными эмоциями, физическим напряжением. В промежутках между приступами болей жалоб у детей нет. Гипотоническая дискинезия характеризуется более постоянными, периодически усиливающимися болями или ощущением распирания в правом подреберье. Боли тупые (ноющие, давящие), усиливающиеся при пальпации печени и области желчного пузыря. Отмечаются горечь во рту, снижение аппетита, иногда рвота. В диагностике дисфункции билиарного тракта используют: 1. Биохимический анализ крови. Во время выраженного обострения в анализе крови обнаруживают повышение уровня печеночных ферментов (щелочная фосфатаза и др.). 2. УЗИ печени и желчного пузыря, которое позволяет оценить состояние желчного пузыря и его протоков, выявить камни. 3. Дуоденальное зондирование — сбор желчи для анализа с помощью желудочного зонда. Процедуру применяют и с лечебной целью для промывания желчевыводящих путей при застое желчи. Для этого после сбора желчи в зонд вводят подогретую минеральную воду. Процедуру проводят натощак. 4. Тесты с применением специальных препаратов. Вводят лекарственное вещество (например, секретин), которое усиливает выработку желчи. Если имеется заболевание, то желчь не успевает выделиться в кишечник, а скапливается в желчном пузыре и протоках. Происходит расширение протоков и увеличение объема пузыря, что регистрируют при помощи УЗИ. 5. Рентгеновские методы – холецистография. При гипертонической дискинезии желчный пузырь яйцевидной формы, опорожнение его ускорено. При гипотонической дискинезии он увеличен, опорожнение замедлено. 7. Желчнокаменная болезнь Желчнокаменная болезнь у детей – заболевание, характеризующееся образованием камней в желчном пузыре и желчевыводящих протоках. Проявляется абдоминальным болевым синдромом и диспепсическими расстройствами, связанными с нарушениями диеты, стрессами и воспалительными заболеваниями ЖКТ. Желчнокаменная болезнь у детей (холелитиаз) составляет около 1% всех патологий пищеварительной системы. Девочки болеют примерно в 2 раза чаще мальчиков за исключением случаев желчнокаменной болезни у детей дошкольного возраста, в этой группе чаще заболевают пациенты мужского пола. В последние годы заболеваемость неуклонно растет, одновременно снижается средний возраст пациентов, с этим связана высокая актуальность данной патологии в педиатрии. Еще одной актуальной проблемой являются диагностические затруднения. Диагностика холелитиаза в начальной стадии затруднена из-за полного отсутствия клинических проявлений, при этом поздняя постановка диагноза может привести к оперативному вмешательству, неизбежно оказывающему негативное влияние на качество дальнейшей жизни пациентов. Причины желчнокаменной болезни у детей Желчнокаменная болезнь у детей является мультифакторным заболеванием, возникает при сочетании целого ряда причин и условий. При этом истинные причины предпосылок заболевания остаются не до конца изученными. Обнаружены наследуемые мутации некоторых генов, детерминирующих фосфолипидный обмен. Таким образом, в развитии желчнокаменной болезни у детей определенную играет роль наследственный фактор, несколько чаще мутации передаются по материнской линии. Доказано провоцирующее влияние аномалий расположения желчного пузыря и желчных протоков, в частности – наличие перегибов и перетяжек в желчном пузыре. Заболевание может провоцироваться длительным дисбактериозом с изменением стула, нарушениями в диете, избыточным весом ребенка и гиподинамией. Воспалительные заболевания билиарной системы также приводят к развитию желчнокаменной болезни у детей. В патогенезе заболевания ключевую роль играют изменение состава желчи и дискинезия желчных путей. И тот, и другой фактор может быть первичным. Если в преморбиде диагностируется аномалия развития билиарной системы, первичным является застой желчи и, как следствие, ее сгущение с последующим образованием камней. Состав желчи изменяется не только под влиянием ее задержки в желчном пузыре, но и вследствие воспалительных изменений в соседних органах (печень, поджелудочная железа) в сочетании с дисбактериозом. Результатом последнего является недостаточное выведение холестерина с калом, а, значит – его избыточное всасывание и гиперхолестеринемия. Именно повышение концентрации холестерина в желчи провоцирует холелитиаз. Одновременно с этим неизбежно возникает воспалительная реакция в стенках желчного пузыря, клетки которого, разрушаясь, приводят к повышению концентрации белка в желчи. Белок становится ядром образующихся желчных камней. Таким образом, очевидно образование порочного круга, поскольку изменяющийся состав желчи нарушает кинетику билиарной системы, а изначально диагностированная дискинезия всегда влияет на концентрацию желчи, способствуя ее сгущению. Отдельная роль в патогенезе желчнокаменной болезни у детей принадлежит стрессам, а точнее – личностным особенностям реагирования ребенка на стрессовые ситуации и общую обстановку в семье. Классификация желчнокаменной болезни у детей I стадия – начальная (предкаменная) Характеризуется изменением свойств желчи и ее сгущением с образованием так называемого билиарного сладжа. Сладж представляет собой сгустки желчи либо микролиты и предшествует собственно холелитиазу. На начальной стадии желчнокаменная болезнь у детей клинически никак не проявляется. II стадия – стадия формирования желчных камней Формируются единичные либо множественные конкременты с различной локализацией. Камни обнаруживаются в желчном пузыре, общем желчном протоке или в печеночных протоках. Различаются по составу, который можно определить при помощи рентгенографии, УЗИ или при инвазивных методов исследования. Встречаются холестериновые, пигментные (билирубиновые) и смешанные камни. Вторая стадия желчнокаменной болезни у детей может не проявляться клинически (латентная форма) либо протекать с типичной симптоматикой. III стадия – хронический рецидивирующий калькулезный холецистит На данной стадии имеются выраженные анатомо-физиологические изменения в билиарной системе, что приводит к хроническому воспалению и частому образованию конкрементов. Эффективность консервативной терапии снижается. IV стадия – стадий осложнений Желчнокаменная болезнь у детей может осложниться острым холангитом, панкреатитом и обтурацией желчного протока конкрементами. Как правило, осложнения требуют экстренного хирургического вмешательства. Симптомы желчнокаменной болезни у детей Основные клинические проявления заболевания – боль и диспепсические расстройства. Характеристика болевого синдрома при желчнокаменной болезни у детей может отличаться от таковой у взрослого человека. Обычно болевые ощущения локализуются в области правого подреберья, боль может быть схваткообразной либо ноющей. Однако дети часто жалуются на боль в области пупка или в эпигастральной области. Болевой синдром провоцируется нарушениями в диете (жареная и жирная пища в рационе, недостаток клетчатки, большие перерывы между приемами пищи и др.), иногда физическими нагрузками и эмоциональным напряжением. Желчнокаменная болезнь у детей проявляется диспепсическими расстройствами, такими как изжога, отрыжка, горечь во рту, а также нарушения стула (диарея или запоры) и метеоризм. В отдельных случаях присоединяется вегетативная симптоматика в виде повышенного потоотделения и беспокойства. Заболевание всегда проявляется приступообразно, в любое время суток. Явная форма заболевания проявляется в виде желчной колики. её возникновение часто внезапное, связано с физическими или эмоциональными нагрузками, погрешностями в диете. Обычно приступ колики сопровождается повышением температуры тела, головной болью, тошнотой. Боли интенсивные, острые, локализуются в правом подреберье или эпигастрии и иррадиируют в правое плечо, лопатку, ключицу. Дети крайне беспокойны, живот у них напряжен, резко болезнен, пальпация его затруднена из-за защитного напряжения мышц брюшной стенки. Приступ колики может продолжаться от нескольких минут до нескольких часов. После окончания приступа возможны повышение СОЭ, лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом. приступ желчной колики, как правило, обусловлен продвижением камня в пузырном протоке или в других зонах желчевыводящей системы, отличающихся повышенной чувствительностью. В случае закупорки просвета общего желчного протока быстро развивается желтуха. становится темной моча, обесцвечивается кал. Может развиваться водянка желчного пузыря, при этом боли стихают, пальпируется уплотненное образование в правом подреберье – увеличенный желчный пузырь. Камни в желчном пузыре и протоках обнаруживаются при УЗИ. Исследование позволяет выявить аномалии развития билиарной системы и утолщение стенок желчного пузыря, что свидетельствует о воспалительном процессе. Для более точного определения типа конкрементов можно использовать рентгенографию. Так, холестериновые камни являются рентгенонегативными, то есть на снимке их не будет видно. Биохимический анализ крови обнаруживает гиперхолестеринемию, также возможно повышенное содержание билирубина. В клиническом анализе крови выявляются общие признаки воспаления (лейкоцитоз, увеличение СОЭ и др.). Анализ кала (копрограмма) позволяет достаточно точно определить патологию печени и желчевыводящих путей, поджелудочной железы и кишечника. 8. Гельминтозы Гельминтозы, заболевания, вызываемые паразитическими червями. Известно свыше 250 видов гельминтов, которые могут паразитировать в организме человека. Попадая в организм человека, паразиты вызывают различные изменения и нарушения деятельности жизненно важных органов и систем: ЦНС, легких, сердца, почек, органов пищеварения и др. особенно чувствительны (восприимчивы) к гельминтным инвазиям дети – они легко заражаются в результате несоблюдения санитарно-гигиенических правил, а также вследствие некоторых анатомо-физиологических особенностей. Многие паразитарные инвазии приобретают хроническое течение, что отражается на физическом и нервно-психическом развитии ребенка, качество его жизни и родителей. Не случайно гельминтозы относятся к особо опасным медико-социальным болезням человека. Важнейшие пути заражения паразитами – орально-фекальный, употребление недоброкачественных пищевых продуктов, не соответствующей стандартам питьевой воды. Клинические проявления гельминтозов разнообразны. Попадая в организм, паразиты способны вызывать тяжело протекающие заболевания ЖКТ как у взрослого человека, так и у ребенка, приводить к поражению других органов и систем. Возможно бессимптомное носительство паразитов, что представляет немалую опасность для окружающих. К общим симптомам относятся недомогание, снижение аппетита, анемия, аллергические реакции. В крови – эозинофилия. Если гельминты паразитируют в кишечнике, у больных наблюдаются признаки поражения ЖКТ (местные симптомы): боли в животе, тошнота, рвота, периодически неустойчивый стул. Классы гельминтов: 1. круглые черви (нематоды). 2. ленточные черви (цестоды). 3. сосальщики (трематоды). Гельминтозы различаются в зависимости от путей заражения, клинических признаков, способов диагностики. Вид и группа Путь заражения Основные клинические признаки Диагностика Нематодозы Анкилостомидоз Алиментарный Анемия, нарушение функции ЖКТ. Выявление яиц в кале Аскаридоз Фекально-оральный Нарушение питания, аллергическая сыпь, непроходимость кишечника Выявление яиц в кале Трихоцефлез Фекально-оральный Дисфункция ЖКТ Выявление яиц в кале Энтеробиоз Фекально-оральный Зуд в перианальной области Выявление яиц в соскобах кожи перианальной области. Цестодозы Гименолепидоз Алиментарный Субфебрилитет, боли в животе, уменьшение массы тела Выявление яиц в кале Дифиллоботриоз Алиментарный Дефицит витамина В12 Выявление яиц в кале Тениаринхоз Алиментарный Диспепсические расстройства в животе Выявление члеников в кале под микроскопом. Трематодозы Описторхоз Алиментарный Увеличение печени, боли в животе. Выявление яиц в кале |