пищеварение. 1. Анатомофизиологические особенности органов пищеварения у детей. Методика исследования
 Скачать 57.11 Kb.
|
|
3. Гастроэзофагеальный рефлюкс новорожденных представляет собой непроизвольное возвращение содержимого желудка или двенадцатиперстной кишки в просвет пищевода. ГЭРБ относится к числу наиболее распространенных патологий ЖКТ в педиатрии. Патология с одинаковой частотой диагностируется у лиц мужского и женского пола. Характерен рост заболеваемости с возрастом: до 5 лет частота ГЭРБ составляет 0,9:1000, с 5 до 15 лет болезнь выявляется у 23% детей. Примерно у 30% больных с подтвержденным диагнозом возникают осложнения. У некоторых пациентов в отдаленном периоде возможно развитие злокачественных новообразований пищевода. Причины ГЭРБ у детей Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь является прямым следствием гастроэзофагеального рефлюкса (ГЭР). В качестве главного патогенетического фактора специалисты указывают контакт желудочного сока и химуса со слизистой оболочкой нижней трети пищевода. Нормальная кислотность в просвете кардиального отдела – нейтральная или слабощелочная (рН 6,0-7,7), реакция содержимого желудка – кислая (рН 1,5-2,0). При контакте кислого содержимого с неадаптированной к подобной среде стенкой пищевода возникает физико-химическое повреждение слизистой оболочки, лежащее в основе заболевания. Патогенетически формирование гастроэзофагеального рефлюкса у детей обусловлено недостаточностью кардиального сфинктера пищевода, нарушением клиренса, моторной дисфункцией желудка и кишечника. Основными причинами перечисленных нарушений являются дисфункция вегетативной нервной системы, излишняя масса тела, скользящая грыжа пищеводного отверстия диафрагмы и соединительнотканная дисплазия. В качестве провоцирующих факторов гастроэзофагеального рефлюкса могут выступать нерациональное питание, усиленная секреция желудочного сока, постоянное повышение внутрибрюшного давления (метеоризм, запоры, продолжительные наклоны туловища вперед и т. п.), заболевания дыхательной системы (муковисцидоз, частые бронхиты, бронхиальная астма) и прием ряда медикаментов (холиноблокаторов, нитратов, блокаторов β-адренорецепторов, барбитуратов и пр.). Классификация ГЭРБ у детей В отечественной педиатрии гастроэзофагеальную рефлюксную болезнь у детей классифицируют с учетом степени поражения пищевода и экстраэзофагеальных проявлений. По степени поражения пищевода различают: ГЭРБ без эзофагита. ГЭРБ с эзофагитом. Выделяют 4 степени тяжести. При I степени обнаруживается локальная гиперемия слизистой оболочки и/или ее рыхлость. II степень проявляется тотальной гиперемией, локальными фибринозными налетами и редкими эрозиями на складках. При III степени изменения аналогичны предыдущим, дополнительно возникает большое количество эрозий, расположенных на разных уровнях пищевода. IV степень характеризуется развитием кровоточащей язвы, выраженного стеноза и пищевода Барретта. ГЭРБ с нарушением моторики кардиального отдела пищевода имеет 3 степени: А, В и С. Степень А проявляется умеренной дисфункцией кардиального сфинктера, кратковременным субтотальным спровоцированным пролапсом на 1-2 см. Степень В сопровождается выраженными признаками недостаточности сфинктера, полным или субтотальным спровоцированным пролапсом на 3 см и более. Степень С характеризуется яркими признаками недостаточности сфинктера, длительным спровоцированным или спонтанным пролапсом выше ножек диафрагмы. Среди экстраэзофагеальных проявлений различают: · бронхолегочные – признаки бронхиальной обструкции · отоларингологические – нарушения голоса, боль и дискомфорт в ЛОР-органах · кардиологические – аритмии или другие нарушения проводящей системы сердца · стоматологические – эрозирование зубной эмали. Симптомы ГЭРБ у детей Симптомы гастроэзофагеальной рефлюксной болезни у детей делятся на две группы: связанные с ЖКТ (эзофагеальные) и не связанные с ЖКТ (экстраэзофагеальные). У младенцев и больных дошкольного возраста основными клиническими проявлениями ГЭРБ становятся рвота (редко – с прожилками крови), срыгивание и недостаточная прибавка массы тела. В отдельных случаях возникают нарушения деятельности дыхательной системы вплоть до остановки дыхания или внезапной смерти. У подростков и детей старшей возрастной группы более четко прослеживается картина нарушений со стороны ЖКТ, наблюдаются изжога и дисфагия. Независимо от возраста при ГЭРБ могут выявляться метеозависимость, бессонница, головные боли и эмоциональная нестабильность. Эзофагеальные проявления являются прямым следствием воздействия забрасываемого содержимого на стенку пищевода. Первичный и самый распространенный (но не обязательный) симптом – изжога. В последующем возникают регургитация, отрыжка кислым или горьким. У многих пациентов присутствует симптом «мокрого пятна», при котором после сна на подушке остается беловатый след. Причиной его развития становится гиперсаливация, характерная для нарушения моторики кардиального отдела пищевода. Могут наблюдаться одинофагия (боль за грудиной во время еды) и дисфагия, проявляющаяся ощущением кома в груди. Иногда клинические проявления гастроэзофагеального рефлюкса отсутствуют, изменения выявляются только при инструментальном обследовании. Также возможен противоположный вариант, когда при выраженной клинике ГЭРБ эндоскопических признаков заболевания обнаружить не удается. Все вне пищеводные симптомы гастроэзофагеальной болезни у детей делятся на группы. Чаще всего ГЭРБ сопутствуют бронхолегочные проявления (до 80% случаев). Обычно наблюдаются бронхиальная астма и бронхообструктивный синдром, сопровождающиеся приступообразным кашлем или одышкой после еды и в ночное время. Часто эти симптомы сочетаются с отрыжкой и изжогой. При адекватном лечении ГЭРБ бронхиальная обструкция уменьшается или полностью исчезает. Характерная отоларингологическая симптоматика включает в себя ощущения першения и застревания еды в горле, охриплость голоса, чувство давления в области шеи и верхних отделах груди, боль в ушах и покашливание, не зависящее от еды. Кардиальные проявления ГЭРБ обусловлены эзофагокардиальным рефлексом, который может вызывать синусовые аритмии, экстрасистолии и феномен замедления внутри предсердной проводимости – увеличение интервала PQ. Одонтогенные симптомы ГЭРБ заключаются в формировании эрозий на зубной эмали. Осложнения ГЭРБ у детей При длительном течении и отсутствии адекватной терапии гастроэзофагеальной рефлюксной болезни у детей могут развиваться осложнения в виде стеноза пищевода, постгеморрагической анемии и пищевода Барретта. Стеноз пищевода – сужение просвета органа, возникающее в результате процесса рубцевания язвенных дефектов слизистой оболочки. Одновременно на фоне хронического воспаления и вовлечения околопищеводных тканей развивается периэзофагит. Постгеморрагическая анемия – клинико-лабораторный симптомокомплекс, появляющийся в результате длительного кровотечения из эрозий пищевода или защемления петель кишечника в пищеводном отверстии диафрагмы. Анемия при ГЭРБ нормохромная, нормоцитарная, норморегенераторная, уровень сывороточного железа несколько снижен. Пищевод Барретта – предраковое состояние, при котором характерный для пищевода плоский многослойный эпителий замещается цилиндрическим. Выявляется у 6% до 14% пациентов. Почти всегда перерождается в аденокарциному или плоскоклеточный рак пищевода. Диагностика гастроэзофагеальной рефлюксной болезни у детей базируется на изучении анамнеза, клинико-лабораторных данных и результатах инструментальных исследований. Из анамнеза педиатру удается установить наличие дисфагии, симптома «мокрого пятна» и других типичных проявлений. Физикальное обследование, как правило, малоинформативно. В Общем анализе крови могут обнаруживаться снижение уровня эритроцитов и гемоглобина (при постгеморрагической анемии) или нейтрофильный лейкоцитоз и сдвиг лейкоцитарной формулы влево (при бронхиальной астме). Золотым стандартом в диагностике ГЭРБ считается интраэзофагеальная рН-метрия. Методика дает возможность непосредственно выявить ГЭР, оценить степень поражения слизистой оболочки и уточнить причины развития патологии. Еще одной обязательной диагностической процедурой является ЭГДС, по результатам которой определяют наличие эзофагита, степень выраженности эзофагита (I-IV) и нарушения моторики пищевода (А-С). Рентгенологическое исследование с контрастированием дает возможность подтвердить факт гастроэзофагеального рефлюкса и обнаружить провоцирующую патологию ЖКТ. При подозрении на развитие пищевода Барретта показана биопсия для выявления метаплазии эпителия. В отдельных случаях применяют УЗД, манометрию, сцинтиграфию и импедансометрию пищевода. 4. Эзофагит – Это поражение слизистой оболочки пищевода воспалительно-дегенеративного характера с последующим вовлечением в патологический процесс подлежащих тканей. Различают острый и хронический эзофагит. Острый эзофагит Под острым эзофагитом понимают острые воспалительные изменения слизистой оболочки пищевода. Причины заболевания многообразны, однако на 1-м месте по частоте у детей стоят химические и термические ожоги слизистой оболочки пищевода. острый эзофагит может возникать при инфекционных заболеваниях (скарлатине, дифтерии, гриппе, кори), авитаминозах, передозировке или непереносимости некоторых лекарственных средств: тетрациклина, эритромицина, калия хлорида, ацетилсалициловой кислоты, фенобарбитала и др. Иногда заболевание развивается остро после ингаляционного наркоза, инструментальных исследований. Развитие острого эзофагита происходит вследствие непосредственного воздействия на слизистую оболочку пищевода химических, термических, инфекционных факторов. Инфекция также может поражать пищевод, распространяясь гематогенным путем либо непосредственно из соседнего с пищеводом органа. Возможно аллергическое поражение слизистой оболочки пищевода. Клиническая картина определяется степенью поражения слизистой оболочки. При легкой форме (катаральный эзофагит) заболевание протекает незаметно, лишь некоторые дети отмечают неприятные ощущения за грудиной во время еды. Тяжелая форма острого эзофагита характеризуется общим недомоганием, повышением температуры тела, ознобом, жжением за грудиной, иногда резкой болью. Одновременно наблюдаются отрыжка, обильное слюнотечение. Дети отказываются от еды. При геморрагических формах может быть кровавая рвота. В распознавании острого эзофагита, помимо данных анамнеза, клинических проявлений, решающее значение имеет эндоскопический метод исследования. Хронический эзофагит Хроническое поражение слизистой оболочки пищевода встречается чаще, чем острое. Хронический эзофагит возникает вследствие воздействия на слизистую оболочку пищевода различных агрессивных факторов при одновременном снижении защитных механизмов пищевода. Среди агрессивных факторов имеют значение алиментарные, химические, термические и другие воздействия на слизистую оболочку. К числу защитных факторов относятся резистентность слизистой оболочки к повреждающему действию разных агентов, прежде всего желудочного сока, а также нормальная функция нижнего пищеводного сфинктера. В случае несостоятельности этого сфинктера возникает забрасывание желудочного содержимого в дистальный отдел пищевода – развивается рефлюкс-эзофагит. Развитию эзофагита у детей способствует ряд возрастных анатомо-физиологических особенностей пищевода и пищеводно-желудочного перехода. У новорожденных и детей раннего возраста нередко отмечается незрелость нервно-мышечного аппарата пищевода, в том числе слабость или спазм нижнего пищеводного сфинктера. У детей школьного возраста, особенно в период вытяжения, несостоятельность нижнего пищеводного сфинктера может быть обусловлена асинхронным ростом длины пищевода и тела, нарушениями нейроэндокринной регуляции. Клиническая картина Наиболее часто дети жалуются на приступообразные боли в эпигастрии и под мечевидным отростком, возникающие во время приема пищи, особенно горячей или острой, или после еды. Боли усиливаются в горизонтальном положении, при наклоне туловища, физической нагрузке за счет повышения внутрибрюшного давления, беспокоят детей ночью. У больных происходит быстрое насыщение во время еды, возникает ощущение тяжести в желудке; в младшем возрасте у детей возникают тошнота, рвота, в более старшем возрасте – отрыжка, изжога. По утрам на подушке может обнаружиться мокрое желтоватое или бесцветное пятно (симптом «мокрой подушки»). У новорожденных и детей раннего возраста об эзофагите свидетельствуют упорные срыгивания. Для диагностики эзофагита используют эндоскопический метод, внутрипищеводную рН-метрию, радиотелеметрическое исследование и др. 5. Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки. Хронический гастрит (гастродуоденит). Заболевания желудка и двенадцатиперстной кишки занимают 1-у место среди органов пищеварения в детском возрасте. Язвенная болезнь – хроническое заболевание, протекающее с образованием язв в желудке или двенадцатиперстной кишке и вовлечением в патологический процесс других органов пищеварения, возможным прогрессированием и развитием осложнений. Заболеванию подвержены дети школьного возраста. Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки встречается в 15-20 раз чаще, чем язвенная болезнь желудка. Хронический гастрит (гастродуоденит) характеризуется хроническим воспалительным изолированным процессом в слизистой оболочке желудка (гастрит), в двенадцатиперстной кишке (дуоденит) или сочетанным их поражением (гастродуоденит). Этиология и патогенез Язвенная болезнь, гастрит, гастродуоденит – полиэтиологичные заболевания. Наиболее частыми их причинами служат поражение слизистой оболочки желудка хеликобактерными микроорганизмами, длительный прием некоторых лекарственных средств (салицилатов, глюкокортикоидов, препаратов калия, наперстянки, резерпина и др.), пищевая аллергия, химические и радиоактивные воздействия. Поражения слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки возможны при хронических заболеваниях других органов пищеварения: печени, желчных путей, поджелудочной железы, кишечника, а также сердечно-сосудистой системы, почек и т.д. Факторы, предрасполагающие к развитию гастродуоденальных заболеваний у детей: неблагоприятная наследственность, нерегулярное и неполноценное по составу питание, злоупотребление острой и горячей пищей, плохое пережевывание пищи. Причиной гастрита (гастродуоденита) может быть постоянный заброс желчи из двенадцатиперстной кишки в желудок – так называемый рефлюкс-гастрит. Развитие хронических заболеваний желудка и двенадцатиперстной кишки рассматривается как результат взаимодействия экзо- и эндогенных факторов, нарушающих равновесие между защитными (слизеобразование) и агрессивными (кислотность, бактериальный) факторами слизистой оболочки. Повреждение последней с образованием язв или хронического воспалительного процесса связывают с преобладанием факторов агрессии над факторами защиты. Раздражение многочисленных рецепторов слизистой оболочки микроорганизмами Helicobacter pylori,лекарственными препаратами, химическими и токсичными веществами приводит к избыточному выделению гистамина, ацетилхолина, гастрина, повышению секреторной активности желудка, нарушению координированной моторной деятельности гастродуоденальной зоны пищеварительного тракта. Немаловажное значение придается нервно-рефлекторным влияниям, эмоциональному перенапряжению (стрессу), нарушениям микроциркуляции в слизистой оболочке, гипоксии тканей, аллергическим процессам и др. Клиническая картина Зависит от стадии заболевания и преимущественной локализации язвенных дефектов и хронического воспалительного процесса в желудке либо двенадцатиперстной кишке. 5.1. Язвенная болезнь На основании клинико-эндоскопических сопоставлений выделяют 4 стадии болезни. В I стадии (эндоскопически выявляется «свежая язва») характерны поздние боли, которые появляются спустя 2-4 часа после приема пищи. У абсолютного большинства детей отмечаются ночные боли. Имеется четкий ритм болей (язвенноподобный) в зависимости от приема пищи: голод боль прием пищи облегчение голод боль и т.д. Прием пищи лишь облегчает боли, но полностью они не исчезают. Боли носят приступообразный, колющий, режущий характер, нередко «отдают» в спину, поясничную область, правое плечо, лопатку. Пальпация живота затруднительна из-за болевого синдрома и активного напряжения мышц живота. Отмечаются положительный симптом Менделя (болезненность передней брюшной стенки при перкуссии), тошнота, отрыжка, изжога, рвота, запор. Во II стадии (эндоскопически определяется начало эпителизации язвенного дефекта) ведущим симптомом остаются поздние боли, возникающие, как правило, днем. Изменяется характер болей: они давящие, ноющие. Становится возможной глубокая пальпация живота. Диспепсические явления выражены в меньшей степени. В III стадии (визуально дефект в слизистой оболочке не определяется, но выявляются рубцы или участки грануляционной ткани) у детей имеется периодическая болезненность натощак и поздно вечером. При пальпации живота максимальная болезненность сохраняется в пилородуоденальной зоне. Диспепсические явления выражены умеренно. В IV стадии (эндоскопически изменения слизистой оболочки не выявляются) дети чувствуют себя удовлетворительно, жалоб нет. Имеются клинические различия язвенной болезни в зависимости от локализации язвы. Для язвенной болезни желудка характерны ранние боли, возникающие непосредственно после приема пищи или спустя 20-30 минут. Сезонность обострений заболевания отсутствует либо слабо выражена. Боли сопровождаются тошнотой, отрыжкой воздухом. При язвенной болезни двенадцатиперстной кишки боли поздние и «ночные», сопровождаются нейровегетативными изменениями и психоэмоциональными нарушениями. Существует сезонность обострений заболевания – чаще осенью и весной. если язвы располагаются внелуковично (постбульбарно), заболевание протекает наиболее тяжело. Осложнения язвенной болезни: кровотечения, перфорация (прободение), пенетрация, деформации луковицы двенадцатиперстной кишки. Язвенное кровотечение возникает в случае, если дистрофические процессы в язвенном дефекте слизистой оболочки разрушают кровеносные сосуды. Интенсивность кровотечения зависит от диаметра поврежденного сосуда. У детей с язвой желудка возникает рвота «кофейной гущей», но при хронической (каллезной) язве рвота может отсутствовать: развивается железодефицитная анемия. При дуоденальной локализации язвы рвоты обычно не бывает, но наблюдается жидкий черный стул (мелена). В результате кровотечения снижается АД, возникают общая слабость, шум в ушах, головокружение, учащенное сердцебиение, бледность кожных покровов, обморок и др. Перфорация (прободение) язвы возникает остро, проявляется резкой болью в верхней половине живота, напоминающей удар кинжала, напряжением передней брюшной стенки. Живот становится втянутым и твердым. Состояние больного ухудшается, возникает многократная рвота, нарастают симптомы интоксикации и обезвоживания организма. Пенетрация – проникновение язвы в соседние органы: в поджелудочную железу, желчные пути, печень, малый сальник. Пенетрация возникает при значительной величине язвы (10-15 мм в диаметре), на фоне тяжелого течения язвенной болезни. Характерны упорный болевой синдром, не уменьшающийся от приема антисекреторных препаратов, иррадиация болей в спину. Рвота, не приносящая облегчения, изжога. Появляются признаки воспаления – лейкоцитоз, повышается температура тела и СОЭ. Деформация и стеноз привратника – наиболее частые осложнения при локализации язвы в привратнике и луковице двенадцатиперстной кишки. В случае стеноза привратника возникает препятствие для эвакуации пищи из желудка. На фоне существующих симптомов язвенной болезни появляются ощущение тяжести и переполнения после еды, вздутие живота в верхних отделах. |