|
|
Офтальма Теория. 1 Анатомофизиологические особенности строения сосудистого тракта глаза Сосудистая оболочка глаза
4. Осложнения ЮИА ассоциированных увеитов:
– дистрофия роговицы (12 – 70%);
– задние синехии и прехрусталиковые мембраны (8 – 75%);
– катаракта (21 – 81%);
– глаукома (8 – 42%);
– фиброзные изменения стекловидного тела (10 – 43%);
– поствоспалительные изменения макулы (6 – 12%);
– частичная атрофия ДЗН (7%);
– стойкая гипотония и субатрофия глаза (4 – 19%);
– отслойка сетчатки (3% 5.Глаукома- заболевание глаза, при котором повышается внутриглазное давление. Основными симптомами глаукомы являются: боль, резь, ощущение тяжести в глазах, сужение поля зрения; затуманивание зрения, появление «сетки» перед глазами; при взгляде на яркий свет, например, на лампу, перед глазами появляются «радужные круги»; ухудшение зрения в вечернее и ночное время суток; чувство увлажнения глаза; незначительные боли вокруг глаз; покраснение глаз.
Открытоугольная глаукома составляет более 90 % всех случаев заболевания этим недугом. При этой форме глаукомы радужно-роговичный угол открыт, что и обусловило её название. Отток внутриглазной жидкости снижается за счёт уменьшения промежутков между трабекулами гребенчатой связки (фонтановы пространства). Это приводит к её накоплению и постепенному, но постоянному повышению давления, которое в конечном счёте может разрушить зрительный нерв и вызвать потерю зрения, если не обнаружить это вовремя и не начать медикаментозное лечение под контролем врача.
Закрытоугольная глаукома — более редкая форма глаукомы, которая в основном бывает при дальнозоркости у людей в возрасте старше 30 лет. При этой форме глаукомы давление в глазу поднимается быстро. Все, что заставляет зрачок расширяться, например, тусклый свет, некоторые медикаменты и даже расширяющие капли для глаз, которые закапывают перед обследованием глаза, может стать причиной того, что у некоторых людей радужная оболочка заблокирует отток внутриглазной жидкости. Когда возникает такая форма заболевания, глазное яблоко быстро затвердевает и неожиданное давление вызывает боль и затуманивание зрения.
Диф диагностика катаракта и глаукома: 1.Исследование методами бокового освещения и проходящим светом : Катаракта- Область зрачка белая (серая), рефлекса с глазного дна нет .Глаукома - Область зрачка черная, розовый рефлекс с глазного дна. 2.Офтальмоскопия: Катаракта- Глазное дно не офтальмоскопируется .Глаукома-Краевая глаукоматозная экскавация, изменение цвета ДЗН (бледный, серый).3.Тонометрия периметрия:Катаракта- ВГД не повышено. Глаукома-В большинстве случаев различное повышение ВГД, типичные для глаукомы дефекты в поле зрения.
6.Врожденная катаракта - глазная патология, врожденного характера, при которой у больного отмечается помутнение хрусталика.
Провоцирующими факторами могут выступать: генетическая предрасположенность, другие наследственные патологии (сидром Дауна, синдром Марфана, синдром Лоу), внутриутробные инфекции, разного рода нарушения связанные с метаболическими процессами в организме.
Симптоматическими проявлениями врожденной катаракты являются: косоглазие, помутнение зрачка в виде мутной точки или диска, периодическое подергивание глазных яблок (нистагм). В раннем возрасте у ребенка отсутствует фиксации на лицах людей, игрушках, также отсутствует реакция слежения за предметами.В целях диагностики проводит анализ семейного анамнеза и анамнеза заболевания, выполняется офтальмоскопия, эхоофтальмоскопия, оптическая когерентная томография, щелевая биомикроскопия.В том случае, когда помутнение хрусталика, вызванное катарактой, препятствует центральному зрению, выполняется оперативное вмешательство в целях коррекции зрения
Осложнения: Глаукома-повышение внутриглаз.давления.,косоглазие,отслойка сетчатки с потерей зрения
Остр.сосуд.забол.сетчатки
Тромбоз ретинальных вен – это острое нарушение кровообращения в центральной вене сетчатки или ее ветвях.
Непроходимость центральной артерии сетчатки и ее ветвей – это острое нарушение кровообращения в центральной артерии сетчатки или ее ветвях, вызванное эмболией, тромбозом или спазмом.
Жалобы на внезапную (полную или частичную) потерю зрения на одном глазу, чаще в утренние часы (при непроходимости артериальных сосудов), после физической нагрузки или нервного стресса. Снижению зрения могут предшествовать периодические «выпадения» в поле зрения или кратковременная преходящая слепота, появление искр, мелькания перед глазами.
визометрия*: острота зрения при претромбозе ЦВС и её ветвей может не снижаться или снижается незначительно. При тромбозе носовых ветвей ЦВС, ветвей второго и третьего порядка острота зрения может не снижаться или снижаться незначительно. При тромбозе височных ветвей без значительного ишемического компонента острота зрения обычно выше 0,1; при выраженном ишемическом компоненте (особенно при поражении верхне-височной ветви или макулярной веточки верхне-височной ветви ЦВС) - острота зрения ниже 0,1
При непроходимости ЦАС стойкое снижение зрения: до сотых, светопроекции или слепоты. При непроходимости ветвей ЦАС острота зрения – от 0,02 до 0,1
рефрактометрия: изменение рефракции в сторону гиперметропии по сравнению с предыдущими данными - признак отека сетчатки.
Неполный тромбоз ЦВС – прогрессирование венозного застоя, увеличение транссудативного отека ЗН и сетчатки. Выражен отек макулярной зоны. Отечная сетчатка постепенно теряет прозрачность. Увеличивается количество кровоизлияний, локализующихся не только на периферии глазного дна, но и в центре в виде мазков, штрихов, пятен. Вены резко растянуты, темные, теряются в отечной сетчатке, ход их просматривается не на всем протяжении; артерии сужены.
Неполный тромбоз ЦВС – прогрессирование венозного застоя, увеличение транссудативного отека ЗН и сетчатки. Выражен отек макулярной зоны. Отечная сетчатка постепенно теряет прозрачность. Увеличивается количество кровоизлияний, локализующихся не только на периферии глазного дна, но и в центре в виде мазков, штрихов, пятен. Вены резко растянуты, темные, теряются в отечной сетчатке, ход их просматривается не на всем протяжении; артерии сужены.
Полная непроходимость ЦАС – отек сетчатки (мутная, молочно-белого цвета), на фоне которого выделяется ярко-красное пятно в области макулы («вишневая косточка»).
Неполная непроходимость ЦАС - артерии неравномерного калибра местами резко сужены, ток крови «сегментарный» – «сладж-феномен» (склеивание форменных элементов крови с медленными поступательными или маятникообразными движениями).
Диф диагноз непроходимости ЦВС и ветвей:
Отличие от Диабетическая ретинопатия - Диабетическая ретинопатия
Отличие от Васкулит сосудов зрительного нерва - Острота зрения не страдает или незначительно снижается, редко выраженное снижение остроты зрения за счет кистозного отека в макулярной области
Диф диагноз ЦАС и ее ветвей
Отличие от Гипертоническая нейроретинопатия -Гипертензия в анамнезе.
Отличие от Острый некроз сетчатки вирусной - ДЗН белый, контуры размыты, сетчатка отечная, белого цвета, окклюзия артерий, фовеолярная зона -зеленовато-желтого цвета.
При неполной непроходимости ЦАС, полной или неполной непроходимости ее ветвей: медикаментозная терапия, направлена на восстановление кровотока в пораженном сосуде и профилактику прогрессирования процесса, путем применения препаратов, улучшающих микроциркуляцию и антиоксидантов;
При ТРВ лечение направлено на восстановление кровотока в поврежденной вене, профилактику развития отечной макулопатии или резорбцию отека в макулярной зоне.
При неполной непроходимости ЦАС, полной или неполной непроходимости ее ветвей: медикаментозная терапия, направлена на восстановление кровотока в пораженном сосуде и профилактику прогрессирования процесса, путем применения препаратов, улучшающих микроциркуляцию и антиоксидантов;
При трв лечение направлено на восстановление кровотока в поврежденной вене, профилактику развития отечной макулопатии или резорбцию отека в макулярной зоне.
дексаметазон 4 мг/мл – 1 мл парабульбарные инъекции 1 раз в сутки 10 дней – с целью дегидратации и снижения отека макулярной зоны сетчатки;
с целью снижения вязкости крови, активации процессов рассасывания геморрагий и резорбции экссудата в макулярной зоне сетчатки - гепарин 5000 МЕ/мл парабульбарные инъекции – 5 дней
триметазид с целью дезагрегации и оптимизации метаболизма в клетках сетчатки и зрительного нерва. фуросемид 1% 2 мл внутримышечно 3-5 дней один раз в сутки – с целью уменьшения отека макулярной зоны сетчатки. тобрамицин, глазные капли 0,3% по 5 мл, для профилактики инфекционного процесса
Интравитреальное введение ингибиторов ангиогенеза
Заст.сосок.ЗН
Жалобы на снижение зрения, при офтальмоскопии- гиперемия и выстояние диска зрительного нерва в стекловидное тело, границы ДЗН размыты.
Как правило, процесс двусторонний, сопровождается головными болями, тошнотой, рвотой, брадикардией (симптомы повышения внутричерепного давления).
Диагностика анамнез, офтальмоскопия, периметрия, флюоресцентная ангиография
Острота зрения долго остается высокой (до 3 стадии процесса). При периметрии-расширение слепого пятна, легкое концентрическое сужение поля зрения.
Анамнез: наличие объѐмных образований головного мозга, внутричерепной гипертензии, демиелинизирующего поражения ЦНС, поражения сонных артерий, окклюзий сосудов сетчатки, прием лекарственных препаратов, обладающих нейротоксическим действием, в течение последнего года; травмы головы.
Диф диагноз: Отличие от Неврит зрительного нерва – при перипетии Патогномоничный признак неврита- концентрическое сужения поля зрения на цвета.
Лечение аскорбиновая кислота 5% 2 мл внутримышечно один раз в день 10 дней, с целью снижения проницаемости стенки сосудов и стабилизации мембран.
ретиналамин (прямой нейропротектор) для внутримышечного по 1,0 мл и/или парабульбарного введения 5 мг по 0,5 мл парабульбарно 1 раз в сутки 10 дней.
Синдром верх.глаз.щели
гл.щель образ. телом клиновид. кости и ее крыльями, соедин. глазницу со сред. череп. ямкой. синдром представлен поражением III, IV, V и VI пар ЧМН, проход. ч/з одноимён. щель.
Полная офтальмоплегия, т. е. обездвиженпость глазного яблока, опущение(птоз) верхнего века, мидриаз, снижение тактил. чувств. роговицы и кожи век, расшир. вен сетчатки и экзофтальм.
Лечение основного заболевания, т.к. синдром вызывается заболеваниями ЦНС.
Иммуносупрессивная терапия. Кортикостероиды. Медрол 1-1.5 мг*кг в/в в сутки до 500 мг
КТ, МРТ мозга и тур.седла, ангиографии и эхография.
Если выявляется гранулематоз.восп. наруж.стенки кавер.синуса, то синдром Толоса-Ханта. Если при биопсии гранулемы нет, то диагноз синдром ВГЩ.
Патология орбиты. Общ.симптоматика
группа заболев., котор. объедин. различ. пат. сост. в орбите (истин. и ложн. опухоли, эндокрин. пораж. и сосуд. заболев., воспал., паразит. и грибков. Пораж.
боль в глазу с/без иррадиацией в одноименную половину головы, затылочную область, в зубы, верхнюю челюсть;
ограничение подвижности глазного яблока;
отёки кожи вокруг век; снижение остроты зрения;
повышение температуры;
визометрия – снижение остроты зрения;
· офтальмоскопия – застой. явл. зрит. нерва (сосуды извиты, расширены), вторичная атрофия ЗН;
· тонометрия – изменение ВГД;
· периметрия – появл. пат. скотом, сужен. поля зрения;
· УЗИ орбиты позвол. оценить состояние зрит. нерва, ретробульбарной клетчатки, экстраокуляр. мышц глаза, слезной железы;
· КТ и МРТ позвол. выяв. наруш. целостн. кости, наличие и локализац. инород.тел, объем и локализац. поврежд. мягких тканей орбиты и глаз.яблока, наличие и располож. опухолей в различ. частях орбиты;
Медикаментозное лечение:
· сульфацетамид натрия 30% по 2 капле 6 раз в день 10 дней, противомикробное средство для профилактики п/о воспаления переднего отрезка глаза
- дексаметазон - 0,4%,капли глазные 0,1%, мазь глазная 0,1%,
- синтетич. глюкокортик., который оказ. противовосп., противоаллер., десенсибил. действие
- цефазолин 500мг, 1000мг внутримыш.1 р. в сут. 7 дн.
- диклофенак натрия 0,1% по 2 капли 3 р. в сут 15 дн.
- орбитотомия при опухолях или ин. тело или фиброз/склероз
- экзентерация при распрост. заболев. из глазницы в яблоко
- декомпрессия при экзофтальм
Изм. Глаз.дна при АГ
Изменения глазного дна при гипертонической болезни
(гипертоническая ретинопатия)
Гипертоническая ретинопатия отражает изменения глазного дна при артериальной гипертензии. В связи с большой распространённостью гипертонической болезни (23 % среди неотобранного населения мира) следует ожидать, что увеличивается и частота патологии глазного дна, связанной с этим заболеванием. Различают 2 типа повышения артериального давления: симптоматическую артериальную гипертензию и гипертоническую болезнь.
Патогенез
Изменения артериол глазного дна при гипертонической болезни повторяют поражения артериол других органов, в частности головного мозга. Основным видом поражения глазного дна считается миелоэластофиброз, реже гиалиноз, выраженность которых зависит от длительности гипертонической болезни и тяжести гипертензии.
Диагностика
Основным методом диагностики является офтальмоскопия, в некоторых случаях - ФАГД.
Классификация Кейта-Вагнера:
Стадия I. Небольшое сужение артериол или ангиосклероз. Общее состояние хорошее, гипер-тензии нет.
Стадия II. Более выраженное сужение арте-риол, артериовенозные перекресты. Ретинопатии нет. Гипертензия. Общее состояние хорошее, функции сердца и почек не нарушены.
Стадия III. Ангиоспастическая ретинопатия (ватные фокусы, геморрагии, отёк сетчатки). Высокая гипертензия. Нарушение функции сердца и почек.
Стадия IV. Папиллоэдема (отёк зрительного нерва) и значительное сужение сосудов. Состояние угрожающее.
Клиника
Выделяют 2 формы изменений глазного дна: патология глазного дна без ретинопатии и гипертоническая ретинопатия.
При первой форме ретинальные артерии и артериолы имеют более прямолинейный ход, наблюдаются многочисленные артериовенозные перекресты. Стенка артерии уплотнена, давит на подлежащую вену, вызывая сужение просвета вены в месте перекреста. В некоторых случаях, особенно при сочетании с инволюционным склерозом, артериолы становятся резко суженными, бледными - симптом «серебряной проволоки», появляются извитость и расширение вен - симптом Гвиста. На развивающуюся гипертензию указывает застой в вене дистальнее артериовенозного перекреста. Раньше или позже сосудистые изменения сетчатки осложняются ретинопатией с появлением геморрагии и экссудата. Геморрагии часто возникают в области макулы и происходят из окружающих прекапиллярных артериол.
Некоторые кровоизлияния расположены по ходу нервных волокон и имеют вид полос. На венах могут образовываться футляры, представляющие собой отложения белого экссудата.
При острой гипертензии у лиц с высоким диастолическим давлением в результате окклюзии артериол сетчатки развивается истинный инфаркт сетчатки, выглядящий, как комочки ваты (хлопковидный экссудат). Может наблюдаться неоваскуляризация сетчатки и зрительного нерва.
При злокачественной гипертензии на глазном дне, кроме ретинопатии, развивается отёк зрительного нерва. В макулярной зоне могут быть отложения твёрдого экссудата в виде фигуры звезды.
Лечение
Лечение сводится к лечению гипертонической болезни.
Сотруж. И паралит. Косоглазие
Дифференциальная диагностика между паралитическим и содружественным косоглазием.
Паралитическое косоглазие - обусловлено нарушением функции одной или нескольких глазодвигательных мышц, при этом ограничено или отсутствует движение глаза в сторону пораженной мышцы.
Содружественное косоглазие - постоянное или периодическое отклонение одного из глаз от совместной точки фиксации с нарушением функции бинокулярного зрения.
Признаки
Содружественное косоглазие
Паралитическое косоглазие
Этиологический фактор
Инфекция, психическая травма или отсутствие видимой причины
Заболевание ЦНС, родовая травма, любая рефракция
Сроки возникновения
Обычно до 3 лет
Неопределенные
Движения глазных яблок
В полном объеме
Ограниченны
Симметричность поражения
Чаще альтернирующее
Моно- или билатеральное
Соотношение первичного и вторичного углов отклонения глаза
Первичный угол равен вторичному
Вторичный угол больше первичного
Диплопия
Обычно отсутствует
Выражена
Конвергенция
Сохранена
Нарушена
Положение головы
Не изменено
Изменено
Головокружение
Отсутствует
Выражено
Восстановление функции
Обычно полное
Чаще неполное
Первичный угол отклонения - угол отклонения косящего глаза, вторичный угол отклонения - здорового.
|
|
|
Скачать 0.56 Mb.