1 Диагностика и лечение повреждений сухожилий кисти

• Название: 1 Диагностика и лечение повреждений сухожилий кисти
• Дата: 14.12.2019
• Размер: 0.94 Mb.
• Имя файла: shpory_1_chast.doc
• Тип: Документы; #100273
• страница: 3 из 6

Показания к лечению переломов в гипсовой повязке

1.Переломы костей, не сопровождающиеся смещением отломков (надломы, трещины, вколоченные и сколоченные пререломы).

2.Переломы, которые удалось точно сопоставить после ручной или аппаратной репозиции.

3.Пострадавшим с переломами, подлежащим транспортировке.

15. Клиника и лечение переломов костей таза.

Классификация: 1) Краевой перелом; 2) перелом тазового кольца без нарушения его непрывности; 3) повреждения с нарушением непрывности тазового кольца; 4) повреждение с одновременным нарушением непрерывности переднего и заднего полуколец (типа Мальгеня); 5) перелом вертлужной впадины.

Краевой перелом.

Краевой перелом возникает при прямом механизме травмы, когда сила травмирующего агента направлена непосредственно в тот или иной участок кости. Кроме того, перелом крыла подвздошной кости возможен при непродолжительном сдавлении таза. Переломы передневерхней ости могут быть отрывными при резком напряжении мышц (во время бега, игры в футбол и т.д.). Перелом крестца ниже крестцово-подвздошного сочленения и копчика часто возникает при падении на ягодицы.

Эти повреждения относятся к легким и редко сопровождаются шоком. Больные могут чувствовать себя настолько хорошо, что иногда приходят к врачу пешком. Отрыв передневерхней ости. Отмечается болезненность в области отрыва и локальная припухлость. Под действием портняжной мышцы и мышцы, натягивающей широкую фасцию бедра, отломок смещается книзу и кнаружи, благодаря чему создается ложное впечатление укорочения конечности. В ряде случаев может быть выражен симптом «заднего хода» Лозинского, состоящий в следующем. При попытке согнуть бедро во время шага вперед возникает резкая боль в области перелома из-за напряжения прикрепляющихся к ости мышц. В то же время движение ногой назад вызывает значительно меньшую боль, поэтому больной предпочитает ходить спиной вперед.

Лечение. При переломе и отрыве передней верхней ости сводится к обезболиванию места перелома введением 20 мл 1 % раствора новокаина в область гематомы и разгрузке перелома на 2 нед. Для расслабления мышц, прикрепляющихся к ости, ногу укладывают на шину Белера в положении легкого отведения. В редких случаях, когда этим положением устранить значительное смещение отломка не удается, прибегают к оперативной фиксации сместившегося фрагмента кости шурупом или костным штифтом.

Перелом подвздошной кости с повреждением верхнего отдела вертлужной впадины (типа Дювернея). Возникает боль в области крыла подвздошной кости, усиливающаяся при напряжении косых мышц живота, ограничиваются движения в тазобедренном суставе на стороне повреждения. Давление на крыло подвздошной кости сопровождается значительной болью. При этом иногда выявляются подвижность и костная крепитация. Под действием тяги мышц крыло может смещаться вверх, что констатируется укорочением расстояния от мечевидного отростка до передневерхней ости.

Лечение. Обезболивания достигают внутритазовой анестезией со стороны повреждения. Для расслабления мышц, прикрепляющихся к крылу подвздошной кости, и создания покоя в области перелома ногу укладывают на шину Белера. С первых дней лечения назначают ЛФК, физиотерапевтические процедуры. В случае значительного смещения крыла подвздошной кости кнаружи к описанному лечению добавляют положение в гамаке, подведенном под таз больного от нижних ребер до средней трети бедра.

Гамак прикрепляется веревками к балкам над кроватью и сдавливает таз в боковом направлении. Тем самым достигается постепенная репозиция перелома. Срок постельного режима 3 нед.

Поперечный перелом крестца и копчика. Кроме болей в крестцовой области, отмечаются затруднения и болезненность во время дефекации, значительное усиление боли при попытке сесть. При осмотре определяют припухлость в области крестца (копчика). Пальпацией выявляют локальную болезненность. При прямокишечном исследовании надавливание на дистальный отломок (в стороне от перелома) вызывает резкую боль в области повреждения. При этом обнаруживают патологическую подвижность дистального фрагмента копчика (крестца). Иногда дистальный фрагмент крестца смещается кпереди и может повредить крестцовые нервы. При этом развиваются недержание мочи и потеря чувствительности в области ягодиц.

Лечение. Обезболивания достигают местной (20 мл 1 % раствора новокаина) или пресакральной анестезией. Больного укладывают в кровать на щите. Под поясничный отдел позвоночника и проксимальный отдел крестца подкладывают широкий валик. Высоту его подбирают с таким расчетом, чтобы нижний отдел крестца (копчика) не касался постели, нависая над ней. При этом достигается разгрузка перелома, что может быть достигнуто также применением гамака. В этом случае широкий матерчатый гамак проводят под спиной от угла лопаток до области перелома крестца (копчика). Груз вытяжения на гамаке подбирают таким образом, чтобы дистальный отломок крестца и копчика не касался постели. Назначают свечи- с белладонной, теплые клизмы. Срок постельного режима 3 нед. Про водят физиотерапевтическое лечение, значение которого особенно велико при повреждении дистальных крестцовых нервов. Репозиция перелома крестца давлением через прямую кишку противопоказана, так как при этом можно поранить ее острым отломком кости. Такая угроза отсутствует при вывихе копчика, когда

нет острых костных отломков. Если после перелома копчика остаются стойкие боли в области бывшего перелома, особенно при сидении и дефекации, применяют повторные пресакральные блокады, интенсивную физиотерапию. При безуспешности консервативного лечения показано оперативное удаление отломка.

16. Основные принципы лечения больных с открытыми переломами костей.

Среди всех повреждений опорно-двигательного аппарата открытые переломы составляют 8—10 %. Наибольшую опасность для жизни пострадавшего при таких переломах вначале представляют кровотечение и шок, а в дальнейшем развитие инфекции в ране. Особенно важное значение имеют степень и обширность повреждения тканей, определяющие в большей степени исход лечения открытых переломов. Чем больше размозженных, нежизнеспособных тканей, тем выше вероятность развития тяжелых раневых инфекционных осложнений. По классификации А. В. Каплана и О. Н. Марковой тяжесть повреждения мягких тканей при открытых переломах обозначается различными сочетаниями первых трех римских цифр и первых трех прописных букв русского алфавита (римские цифры означают размеры раны, буквы — вид, степень тяжести и обширность повреждения мягких тканей): А—легкое ограниченное повреждение мягких тканей, при котором жизнеспособность их не нарушена или нарушена мало (например, при колотых, рубленых ранах); Б — повреждения мягких тканей средней тяжести, когда жизнеспособность их полностью или частично нарушена в ограниченной зоне. Чаще всего это ушибленные или рваные раны; В — повреждения мягких тканей тяжелые, когда жизнеспособность их нарушена на значительном протяжении. При 1А, ПА, 1ПА типах открытых переломов все слои мягких тканей обычно повреждаются путем прокола их сместившимся костным отломком. Открытые переломы 1Б, ПБ, 1ПБ типов характеризуются наличием ушибленной раны кожи и значительным повреждением подлежащих тканей; ушиб их сопровождается значительным кровоизлиянием из поврежденных мелких и средних кровеносных сосудов. Переломы типов 1В, ИВ, П1В отличаются обширными размозжениями мягких тканей независимо от размеров кожного дефекта. Переломы кистей часто крупно- или мелкооскольчатые со значительным смещением отломков. Клинико-анатомические особенности этих переломов обусловлены наличием в механизме травмы элемента сдавления тканей. При открытых диафизарных переломах IV типа нарушена жизнеспособность конечности вследствие размозжения, раздробления и раздавливания мягких тканей и кости или повреждения магистральных артерий. Каждый открытый перелом следует считать бактериальнозагрязненным. При микробной инвазии раны может развиться раневое инфекционное осложнение (гнойное, гнилостное, анаэробное, столбняк). К факторам, способствующим развитию инфекционных осложнений, относятся обширность повреждений, наличие нежизнеспособных тканей, нарушение кровообращения, трофики, ослабление иммунитета. При открытом переломе рана любого размера подлежит первичной хирургической обработке. Оптимальным сроком оперативного вмешательства являются первые часы (6—8) после повреждения. Применять жгут при первичной хирургической обработке раны не следует, кроме абсолютных показаний (ранение магистральных артерий). Главным в профилактике раневых инфекционных осложнений считается удаление всех некротических и нежизнеспособных тканей. Обработку раны мягких тканей проводят согласно общим правилам первичной хирургической обработки. При хирургической обработке костей удаляют загрязненные средние и крупные отломки, обрабатывают антисептиками, антибиотиками, скусывают загрязненные участки. Удаление свободнолежащих отломков является ошибкой. Швы на фасцию не накладывают. По окончании операции окружность раны инфильтруют антибиотиками. Логическим завершением первичной хирургической обработки раны является наложение первичных швов. Решение о зашивании раны наглухо должно приниматься только при полной уверенности в том, что это не вызовет инфекционных осложнений. Глухой первичный шов не следует накладывать при повреждении магистральных сосудов, обширных, размозженных загрязненных ранах с отслойкой тканей, после поздней хирургической обработки раны, если до операции не проводилась антибактериальная терапия. В случае больших дефектов кожи делают послабляющие разрезы по сторонам от краев раны, что может предупредить некроз кожи, или выполняют первичную кожную пластику. После ушивания раны для ее орошения и постоянного оттока скапливающейся крови и раневого секрета в ране оставляют дренажи. Если первичные швы не наложены сразу после операции, оставление раны открытой должно быть временным. Швы, наложенные через 3—5 сут после операции, получили название первично-отсроченных. Их накладывают до развития в ране грануляций, при отсутствии признаков раневой инфекции и общем удовлетворительном состоянии пострадавшего. Швы, которые накладывают в сроки от 7 до 14 сут, когда уже появится грануляционная ткань и отторгнутся некротические ткани, называются ранними вторичными. Их накладывают без иссечения грануляций, лигатуры проводят под грануляционной тканью, края раны хорошо сближают, так как еще не образовалась грубая рубцовая ткань. Иногда раневой процесс протекает длительно. К этому времени в ране образуются обширные грануляции и грубая рубцовая ткань. Подвижность краев раны резко ограничивается и сблизить их трудно, поэтому приходится иссекать грануляционную и рубцовую ткань, превращая рану в «свежую»; после этого ее ушивают. Швы, накладываемые в сроки от 2 нед и позже, называются поздними вторичными. Основным противопоказанием к наложению всех видов вторичных швов являются клинические признаки острого гнойного воспаления и тяжелое состояние пострадавшего. Хирургическая обработка открытых переломов должна заканчиваться репозицией отломков и их надежной фиксацией. Для этого, как и при закрытых переломах, применяют гипсовую повязку, скелетное вытяжение, остеосинтез компресс ионно-дистракционными аппаратами. Каждый из методов лечения открытых переломов имеет свои показания. Показания к остеосинтезу погружными металлическими конструкциями должны быть строго ограничены. Первичный остеосинтез противопоказан при обильно загрязненных ранах, обширных и размозженных повреждениях. Наличие шока или кровотечения также является противопоказанием к остеосинтезу. Необоснованное расширение показаний к первичному остеосинтезу может привести к тяжелым раневым инфекционным осложнениям. После улучшения состояния пострадавшего и .заживления раны мягких тканей при неудовлетворительном стоянии костных отломков проводят отсроченный остеосинтез. Перспективным методом лечения открытых и инфицированных переломов является применение компрессионно-дистракционных аппаратов. Использование этого метода дает ряд преимуществ, так как в зоне перелома отсутствуют металлические конструкции, что уменьшает риск развития инфекции. Создаются стабильная фиксация отломков и возможность постоянного контроля раны. Иммобилизация гипсовой повязкой имеет неоспоримые преимущества: удобство ухода за больным и транспортировки, а при

наложении окончатой гипсовой повязки возможность наблюдения за раной. Скелетное вытяжение при лечении открытых переломов имеет свои преимущества: возможность постоянного контроля за раневым процессом и коррекция стояния отломков кости.

17. Вертельные переломы бедренной кости.

Межвертельные и чрезвертельные

Клиника и диагностика. Боль в области травмы, нарушение функции конечности. При осмотре выявляют припухлость в зоне большого вертела, пальпация его болезненная. Положительный симптом осевой нагрузки. На рентгенограмме выявляют перелом, линия которого проходит внесуставно-латеральнее прикрепления капсулы сустава. Лечение. Большая площадь излома, а соответственно и соприкоснове­ние отломков, хорошее кровоснабжение позволяют с успехом лечить вертельные переломы консервативно. .

Накладывают скелетное вытяжение за надмыщелки бедра, груз 4-6 кг. Конечность укладывают на функциональную шину и отводят на 20-300. Длительность вытяжения 6 недель, затем ногу фиксируют гипсовой тазобедренной повязкой еще на 4-6 недель. Общий срок иммобилизации не менее 12 недель. Труд через 4-5 месяцев. у пожилых людей лечение скелетным вытяжением может быть продол­жено до 8 недель. За тем в течение 4 недель применяют манжетное вытяжение с грузом в 1-2 кг или же придают деротационное положение конечности. Исключить вращение конечности можно с помощью мешков с песком или деротационного сапожка, манжеты А.П. Чернова. Хирургическое лечение вертельных переломов выполняют при сопут­ствующих травмах и заболеваниях, не позволяющих провести консерватив­ное лечение. Операция заключается в проведении в шейку бедра двух или трехлопастного гвоздя, которым скрепляют отломки, а для придания жесткости конструкции применяют большую диафизарную накладку. Сроки лечения и восстанов­ления трудоспособности такие же, как и при консервативном лечении. Изолированные переломы вертелов Перелом большого вертела чаще возникает в результате прямого механизма травмы и характеризуется локальной болью, отеком, ограниче­нием функции конечности. Пальпаторно можно выявить крепитацию и подвижный костный фрагмент. Затем производят рентгенографию. В место перелома вводят 20 мл 1% раствора новокаина. Конечность укладывают на функциональную шину с отведением в 200 и умеренной наружной ротацией.

Перелом малого вертела по механизму это отрывные переломы, являющиеся результатом резкого сокращения подвздошно-поясничной мышцы. При этом находят припухлость и болез­ненность по внутренней поверхности бедра, нарушение сгибания бедра ­«симптом прилипшей пятки». Достоверность диагноза подтверждает рен­тгенограмма. . После обезболивания места перелома конечность укладывают на шину в положении сгибания в коленном и тазобедренном суставах до угла 900 и умеренной внутренней ротации. В том и другом случаях накладывают дисциплинарное манжетное вытяжение с грузом до 2 кг. . Сроки иммобилизации при изолированных переломах вертелов 3-4 недели, восстановление трудоспособности через 4-5 недель.
18. Алгоритм чтения рентгенограмм переломов костей.

Поврежденная часть должна находиться в центре снимка. При повреждениях снимок необходимо делать с захватом близлежащего сустава. Если поврежден 2-х костный сегмент (голень, предплечье) снимок надо делать с захватом 2-х суставов.

Снимки всех костей и суставов должны проводиться в 2-х проекциях, для уточнения диагноза возможны дополнительные укладки (для пяточной кости надколеника – аксиальная). Необходимо чтобы была видна балочная структура.

В некоторых случаях должны быть сделаны симметричные снимки больной и здоровой стороны. Качественная рентгенограмма должна быть контрастная.

ПЛАН ИЗУЧЕНИЯ (СХЕМА ОПИСАНИЯ) РЕНТГЕНОГРАММ КОСТЕЙ

1. Область исследования. 
2. Проекция снимка (прямая, боковая, аксиальная, тангенциальная, специальная, дополнительная или нестандартная у тяжелого больного). 
3. Оценка качества снимка (физико-технические характеристики: оптическая плотность, контрастность, резкость изображения; отсутствие артефактов и вуали). 
4. Состояние мягких тканей (форма, объем, интенсивность и структура тени, наличие инородных тел или свободного газа после травм и т.п.). 
5. Положение кости (обычное, смещение вследствие вывиха или подвывиха). 
6. Величина и форма кости (нормальная, укорочение или удлинение, утолщение вследствие рабочей гипертрофии или гиперостоза, истончение вследствие врожденной гипоплазии или приобретенной атрофии, искривление, вздутие). 
7. Наружные контуры кости с учетом анатомических особенностей (ровные или неровные, четкие или нечеткие). 
8. Кортикальный слой (нормальный, истончен или утолщен за счет гиперостоза или эностоза, непрерывный или прерывистый за счет деструкции, остеолиза или перелома). 
9. Костная структура (нормальная, остеопороз, остеосклероз, деструкция, остеонекроз, секвестрация, остеолиз, кистовидная перестройка, нарушение целостности). 
10. Реакция надкостницы (отсутствует, имеется: линейная или отслоенная, бахромчатая, слоистая или "луковичная", спикулы или игольчатая, периостальный козырек, смешанная). 
11. Ростковые зоны и ядра окостенения у молодых людей (соответствие возрасту, положение, форма и величина). 
12. Состояние рентгеновской суставной щели (нормальной ширины, деформирована, сужена равномерно или неравномерно, расширена равномерно или неравномерно, затемнена вследствие обызвествлений или наличия выпота, содержит дополнительные образования: костные отломки, инородные тела, костные или хрящевые фрагменты - суставные мыши). 
13. Рентгеноморфометрия. 
14. Рентгенологическое (клинико-рентгенологическое) заключение. 
15. Рекомендации. 


19. Диафизарные переломы бедра

Составляют около 40% от всех переломов бедренной кости и возникают от прямого и непрямого механизма травмы. Диагностика типичного диафизарного перелома характеризуется всеми присущими ему признаками. Особенностью травмы является частое развитие шока и кровотечение в мягкие ткани, достигающее потери 0,5-1,5 литра. В зависимости от уровня повреждения различают переломы верхней, средней и нижней трети, причем смещение отломков, а соответственно и тактика при нарушении целости каждого из сегментов будет различной. При переломах в верхней трети под действием тяги мышц центральный отломок смещается кпереди, кнаружи и ротирован кнаружи. Периферичес­кий - приведен и подтянут кверху. При переломе в средней трети центральный отломок несколько откло­нен кпереди и кнаружи, периферический - смещен кверху и слегка приведен. Деформация конечности происходит из-за преимущественного смещения по длине и умеренного углообразного искривления. Перелом в нижней трети бедра характеризуется смещением центрально­го отломка кпереди и кнутри за счет тяги сгибателей и мощных приводя­щих мышц. Короткий периферический отломок в результате сокращения икроножных мышц отклоняется кзади. Возможно повреждение нервно-­сосудистого пучка костным фрагментом.

Лечение может быть консервативным и оперативным. Переломы без смещения лечат фиксацией конечности большой тазобедренной повязкой, соблюдая правило: «Чем выше перелом, тем больше отведение бедра». При косых и спиральных переломах целесообразно применение скелет­ного вытяжения. Спицу проводят через надмыщелки бедра, груз 8-12 кг. Конечность укладывают на шину. С учетом смещения центрального отломка и во избежание углообразной деформации «галифе» при высоких переломах бедра конечность отводят не менее чем на 300 от оси туловища. При переломах в средней трети отведение не превышает 15-200. В обоих случаях сгибание в коленном и тазобедренном суставах соответствует 1400, в голеностопном 900. При переломах бедра в нижней трети, чтобы избежать повреждения нервно-сосудистого пучка и получить сопоставление отломков, необходимо уложить приведенную конечность на функциональную шину и согнуть ее под углом 90-1000 в коленном и тазобедренном суставах. Под периферичес­кий отломок подкладывают мягкий валик. Проводят контроль состояния нервно-сосудистого пучка. Открытая репозиция заканчивается скреплением отломков одним из способов. Наиболее часто применяют интрамедуллярный металлоостео­синтез, реже - экстрамедуллярный. Завершают операцию ушиванием раны кетгутоми наложением гипсовой тазобедренной повязки. Сроки иммобилизации при консервативных методах лечения 10-12 недель. Трудоспособность восстанавливается через 14-18 недель. У опери­рованных больных фиксация конечности продолжается 12 недель, восста­новление трудоспособности наступает через 16-20 недель. После переломов бедра во многих случаях развиваются стойкие разги­бательные контрактуры коленного сустава. Причиной их возникновения является длительная иммобилизация, повреждение сустава или миофасци­отенодез. Последний заключается в сращении головок четырехглавой мышцы бедра с костью, а также различных слоев мягких тканей между собой, что ведет к .выключению функции коленного сустава. Иногдамиофасциотенодез сочетается с патоллодезом - приращением надколенни­ка к мыщелкам бедра. От иммобилизационных и артрогенных контрактур миофасциотенодез отличает то, что возникает он после непродолжительной (2-3 месяца) фиксации конечности и при неповрежденном коленном суставе.


20. Клинические и рентгенологические признаки сращения костей.

Рентгенограммы производят для оценки состояния костной мозоли между отломками. При нормальном ходе заживления у взрослых первые островки извести определяются в мозоли лишь через 1 мес после травмы (у детей в более ранний срок). В первую декаду после повреждения щель перелома видна особенно отчетливо вследствии рассасывания поврежденных костных балок в концах отломков. В этот период отломки связаны соединительнотканной мозолью. Во вторую декаду она превращается в остеоидную. Последняя по строению похожа на костную, но не содержит извести и не выделяется на снимках. В этот период линия перелома еще видна, а также виден остеопороз. В третьей декаде врач может нащупать плотную мозоль, фиксиующую отломки, но на рентгенограммах она может быть не видна. Полное обызвествление мозоли происходит за 2-5 мес, а ее функциональная перестройка продолжается дольше. О наличии ложного сустава свидетельствует не отсутствие костной мозоли, а заращение костномозгового канала в концах отломков и образование по их краю замыкающей костной пластинки.

21. Повреждение связок и менисков коленного сустава (механизм травмы, клиника, лечение).

Повреждение менисков — одна из наиболее частых травм коленного сустава — может происходить как при прямом, так и при непрямом механизме воздействия. Однако типичным механизмом травмы является сгибание и ротация в коленном суставе при нагруженной конечности. Чаще повреждается внутренний мениск, который в отличие от наружного связан с боковой связкой, что ограничивает его перемещение при движении в суставе. Этими же анатомическими особенностями обусловлено частое сочетание по-

вреждения внутренней (большеберцовой) боковой связки. Повреждение этих двух анатомических образований приводит к резкому снижению прочности передневнутреннего отдела сустава. Поэтому при продолжающемся воздействии травмирующего усилия разрывается и передняя крестообразная связка. Сочетание разрыва внутреннего мениска, внутренней (большеберцовой) боковой и передней крестообразной связок — типичное повреждение, получившее название «несчастная триада». Диагностика. Боль в области щели сустава на стороне поврежденного мениска. Боль усиливается во время пальпации, особенно при одновременной ротации голени в противоположную сторону. При разрыве задних отделов мениска боль может локализоваться в подколенной области. Симптом «блокады» сустава. При движении в коленном суставе, особенно связанном с ротацией голени, он остается в положении фиксированного сгибания под углом приблизительно 130°. При попытке согнуть или разогнуть ногу появляются резкие боли. Состояние «блокады» зависит от ущемления оторванной части мениска между суставными поверх ностями бедренной и большебер цовой костей. Блокада иногда сопровождается характерным щелчком. Атрофия четырехглавой мыш цы (симптом Чаклина). Это симптом состоит в следующем: если больной поднимает прямую ногу, то выявляются уплощение и напряжение портняжной мышцы. Симптом Байкова (симптом «разгибания»). Суставную щель с внутренней и наружной сторон сдавливают между I и II пальцами при согнутой на 90° голени. После этого производят ее пассивное разгибание, во время которого при наличии разорванного мениска боли появляются (если их не было) или усиливаются. Приведение выпрямленной голени вызывает усиление болей в области внутреннего мениска при его повреждении, а отведение усиливает боль при разрыве наружного мениска. Симптом «щелчка» Чаклина. При движениях в коленном суставе голень как бы перекатывается через препятствие в области наружного мениска; при этом ощущается щелчок. Симптом усиления болей при попытке больного присесть на корточки «по-турецки». Появление болезненного валика по линии щели сустава особенно часто наблюдается после повторных ущемлений, что связано с реактивным воспалением капсулы. Симптом «калоши» Перельмана. Усиление болей в локальной точке при движениях конечностью, имитирующих надевание калоши, — ротационные движения голенью и стопой. Симптом Турнера. Гиперестезия или анестезия кожи по внутренней поверхности колена. Симптом Штеймана — Бухарда. Появление болей над поврежденным мениском при наружной или внутренней ротации голени, согнутой под углом 90°. Рентгенография коленного сустава, позволяющая выявить изменения костей и рентгеноконтрастные внутрисуставные тела. Для их выявления на рентгенограмме применяют контрастную артрографию. Артроскопия коленного сустава.

Лечение. Разорванные мениски при консервативной терапии не срастаются. Такое лечение направлено на ликвидацию острых явлений травмы сустава и синовита. При наличии блока следует произвести вправление мениска. Хирургическое вмешательство может включать сшивание разорванного мениска (особенно оправданное в свежих случаях), секторальную резекцию мениска — отсечение оторванной его части или паракапсулярную менискэктомию — удаление всего мениска с оставлением паракапсулярной его полоски шириной 2—3 мм. После паракапсулярной менискэктомии образуется регенерат, напоминающий своей формой мениск. Тотальную менискэктомию — полное удаление мениска, включая паракапсулярную зону, производят в тех случаях, когда другие способы удаления измененных участков невозможны. После операции на несколько часов накладывают пневматическую повязку с дозированной компрессией. На следующий день начинают сгибательные движения в оперированном суставе и разрешают ходьбу с помощью костылей. Дозированную нагрузку на ногу начинают через 2—3 нед.

Повреждение боковых связок.

Механизм повреждения непрямой: боковое отклонение и ротация голени, которые могут сочетаться со сгибанием в коленном суставе. Частичный разрыв боковых связок. Частичный разрыв внутренней боковой связки чаще всего происходит в месте ее прикрепления к внутреннему мениску. Разрыв отдельных волокон связки не приводит к ее удлинению непосредственно после повреждения. Диагностика. Непосредственно после травмы ограничена функция сустава, иногда имеется гемартроз. Над поврежденной связкой может отмечаться припухлость мягких тканей. Характерны боль и болезненность при пальпации в зоне повреждения. Отклонение голени (боковая девиация) в сторону, противоположную поврежденной связке, вызывает усиление болей, однако избыточной боковой подвижности не бывает. Лечение. Проводят лечение гемартроза, накладывают гипсовую повязку от ягодичной складки до голеностопного сустава, назначают физиотерапевтические процедуры, изометрическую гимнастику. Срок иммобилизации 2 нед. Полный разрыв боковых связок. Полный разрыв боковой связки приводит к нестабильности в коленном суставе во фронтальной плоскости. Наружная боковая связка коленного сустава повреждается гораздо реже, чем внутренняя. Большое приложение силы нередко влечет за собой повреждение и других элементов коленного сустава (крестообразные связки, мениски и др.) и малоберцового нерва. Диагностика. В остром периоде полный разрыв боковой связки от частичного отличается избыточной боковой девиацией голени при попытке отклонить ее в сторону от поврежденной связки. Рентгенографическое исследование подтверждает наличие разрыва боковых связок. Лечение. В свежих случаях показано сшивание поврежденной связки. При значительном ее разволокнении связку дополнительно укрепляют фасцией или сухожилием близ лежащей мышцы. После операции показана иммобилизация гипсовой повязкой от ягодичной складки до голеностопного сустава сроком на 6 нед. Если в ранние сроки после травмы сшивание внутренней боковой связки не производилось, можно прибегнуть к консервативному лечению. На 6 нед накладывают гипсовую повязку от ягодичной складки до голеностопного сустава в положении максимального отклонения голени в сторону разорванной связки. После 3 нед с момента травмы консервативное лечение неэффективно. В поздние сроки связку замещают аутосухожилием или фасцией, проводят аллопластику или эндопротезирование. В качестве эндопротеза используют лавсановую ленту, материал на основе углерода и др. В гипсовой повязке и после ее снятия проводят занятия ЛФК, физиотерапевтические процедуры, электростимуляцию мышц, а позже — массаж. Повреждение крестообразныз связок. Передняя связка повреждается чаще задней. Повреждение приводит к переднезадней нестабильности сустава. Диагностика. Симптом «выдвижного ящика». В положении больного на стуле или лежа на кровати он кончиками пальцев поврежденной ноги упирается в ботинок врача (если сидит на стуле) или в бедро обследующего (если лежит). Врач охватывает левой рукой нижнюю треть пораженного бедра больного, а правой удерживает его голень, после чего осуществляет выдвижение голени кпереди (на себя). Если голень смещается кпереди по отношению к бедру, это указывает на разрыв передней крестообразной связки. Если голень по отношению к бедру под действием руки врача смещается кзади, это указывает на разрыв задней крестообразной связки — симптом «заднего выдвижного ящика». Лечение. При частичном повреждении накладывают до верхней трети бедра гипсовую повязку, которую снимают через 5 нед. Трудоспособность через б—7 нед. Операция показана, если установлен полный разрыв связки. Восстановление связки лучше всего проводить в первые 5 сут после травмы. Поэтому, если операция не сделана в первые дни после травмы, ее нужно отложить на 2 мес. В ранние сроки после полного разрыва крестообразной связки (до 5 сут) оторванный конец ее подшивают к обычному месту прикрепления чрескостным швом. После операции накладывают гипсовую повязку до верхней трети бедра на 6—7 нед. Для восстановления передней крестообразной связки в поздние сроки применяют лавсанопластику. Сшивание крестообразных связок без вскрытия сустава под контролем артроскопа.

22. Продольное плоскостопие.

В случае прогрессирования продольного плоскостопия увели­чивается длина стоп в основном вследствие опускания продоль­ного свода. Плоскостопие находится в прямой зависимости от массы тела: чем больше масса, тем более выражено продольное плоскостопие. В основном у женщин. Продольное плоскостопие встречается чаще всего в возрасте 16—25 лет. По происхождению плоскостопия различают врожденную плоскую стопу, травматическую, паралитическую и статическую. Врожденное плоскостопие установить раньше 5—6 лет нелегко, так как у всех детей моложе этого возраста определяются все элементы плоской стопы. Травматическое плоскостопие — последствие перелома лоды­жек, пяточной кости, предплюсневых костей. Паралитическая плоская стопа — результат паралича подош­венных мышц стопы и мышц, начинающихся на голени (послед­ствие полиомиелита).

Рахитическое плоскостопие обусловлено нагрузкой тела на ослабленные кости стопы. Статическое плоскостопие возникает вследствие слабости мышц голени и стопы, связочного аппарата и костей. Причины: наследственно-конституциональное предрасположение, увеличение массы тела,, работа в положении стоя, уменьшение силы мышц при физиологическом старении, от­сутствие тренировки у лиц сидячих профессий и др. Уплощение свода стопы может возникнуть вследствие из­быточного вращения ее сегментов вокруг поперечных осей, проходящих ориентировочно через сустав Шопара, ладьевидно-клиновидный и лисфранковский суставы; ослабление связочного аппарата, суставов и мышц может привести к понижению вы­соты продольных сводов. Диагностика. Вальгусное положение пятки. Метод Фридлянда (подометрический), измеряют, циркулем высоту стопы, т. е. расстояние от пола до верхней поверхности ладьевидной кости, которая хорошо прощупывается приблизительно на палец кпереди от голеностопного сустава. Величину расхождения ножек циркуля определяют по измерительной линейке. После этого измеряют длину столы: расстояние от кончика I пальца до задней округ­лости пятки. Зная обе величины (в миллиметрах), умножают высоту стопы на 100 и полученную цифру делят на длину стопы. Полученная величина является искомым подометрическим индек­сом. Индекс нормального свода колеблется в пределах 31-29. Индекс от 29 до 27 указывает на пониженный свод (плоскостопие). Плантография — получение отпечатков стоп (нанесение на подошву красящих веществ: раствора синьки, голландской сажи, танина и др.), и более усовершенствованные методы — получение зеркального изображения соприкасающихся с плоскостью стопы участков подошвы. Для статического плоскостопия характерны определенные болевые участки: 1) на подошве, в центре свода у внутрен­него края пятки; 2) на тыле стопы, в ее центральной части,, между ладьевидной и таранной костями; 3) под внутренней и наружной лодыжками; 4) между головками предплюсневых костей; 5) в мышцах голени вследствие их перегрузки; 6) в ко­ленном и тазобедренном суставах в результате изменения био­механики; 7) в бедре из-за перенапряжения широкой фасции; 8) в области поясницы на почве компенсаторно усиленного лордоза. Боли усиливаются к вечеру после длительного пре­бывания на ногах и ослабевают после отдыха. Нередко стопы становятся пастозными, в области наружной лодыжки появляет­ся отечность. Для выраженного плоскостопия типичны следующие призна­ки: стопа удлинена и расщирена в средней части, продольный свод опущен, стопа пронирована и ладьевидная кость обри­совывается сквозь кожу на медиальном крае стопы. Походка неуклюжая, носки сильно разведены в стороны. Рентгенологические методы. Профилактика. Избегать разведения носков при ходьбе. Лицам, про­фессия которых связана с длительным стоянием, рекомендуется параллельная установка стопы и время от времени отдых на наружных краях супинированных стоп. В конце рабочего дня рекомендуют теплые ванны с последующим массажем свода схопы и супинирующих мышц. Большое значение имеют спе­циальные приемы: ходьба босиком по неровной поверхности и песку, ходьба на цыпочках, прыжки, подвижные игры. Ношение обуви, хорошо подобранной по ноге. Медиальный край ботинка должен быть прямым, чтобы не отводить кнаружи I палец, носок — просторным. Высота каблука должна быть 3—4 см, подметка — из упругого материала. Лечение. При тяжелых формах плоскостопия, вызываю­щих постоянные сильные боли, показано оперативное лечение, которое часто проводят после наложения ряда редрессирующих повязок на стопу в положении коррекции на 2—3 нед. Если еще возможно придание стопе правильного положения, применяют пересадку сухожилия длинной малоберцовой мышцы на внутрен­ний край стопы к надкостнице, а дистальный конец длинной малоберцовой мышцы подвешивают к сухожилию короткой малоберцовой мышцы. Операцию сочетают с тенотомией пяточ­ного сухожилия. После операции показана иммобилизация гипсовой повязкой на 4—5 нед. При костных изменениях, когда невозможна коррекция стопы, прибегают к операциям на костях стопы: клиновидной или серповидной резекции таранно-пяточнрго сустава, выбиванию клина из ладьевидной кости. Операции сочетают с пересадкой сухожилия длинной малоберцовой мышцы на внутренний край стопы. Костные операции более эффективны, так как переса­женные мышцы неспособны долго выдерживать статическую нагрузку на стопу. После операции накладывают гипсовую повязку на 4—5 нед. При костных изменениях, когда невозможна коррекция стопы, прибегают к операциям на костях стопы, клиновидной или серповидной резекции таранно-пяточного сустава, выбиванию клина из ладьевидной кости. Операции сочетают с пересадкой сухожилия длинной малоберцовой кости на внутренний край стопы. Костные операции более эффективны, так как пересажен­ные мышцы неспособны долго выдерживать статическую нагруз­ку на стопу. После операции накладывают гипсовую повязку на 4—5 нед.

23. Принцип фиксации в лечении больных с травматической болезнью.

Кровавый или оперативный метод лечения применяют по строгим показаниям, которые могут быть абсолютными и относительными. Первыми являются повреждение сосудисто-нервного пучка, интерпозиция, открытые переломы. Вторыми - угроза перфорации кожи острыми отлом­ками, некоторые виды переломов в связи с трудностями репозиции, удержания отломков, плохой консолидацией: поперечный перелом бедра, косые переломы костей предплечья, варусные переломы шейки бедра, многооскольчатые или сегментарные переломы с неуправляемыми отлом­ками. К последним относят костные фрагменты, лишенные точек прикреп­ления мышц, и в случае грубого смещения вернуть на место эти отломки с помощью обычных закрытых манипуляций не представляется возможным.

Оперативное лечение заключается в первичной хирургической обработ­ке раны, открытой репозиции и фиксации отломков.

Существует большое количество средств и приспособлений для удержа­ния сопоставляемых отломков. Материалом, из которого изготавливают фиксаторы, может быть металл, кость, керамика, пластмасса, синтетичес­кие ткани. Последние два вида материалов в настоящее время применяют­ся редко. Костные фиксаторы чаще используют для соединения губчатых костей. Достоинство костных штифтов в том, что они в процессе консолидации резорбируются и отпадает необходимость их удаления. Для остеосинтеза может быть использована ауто-, алло- или ксеыокость. Кости, взятые от трупа и животных, подлежат специальной обработке.

Наиболее широкое распространение получили фиксаторы, изготовлен­ные из металла. Они должны быть прочными, иметь гладкую поверхность, быть антикоррозийными и не раздражать окружающие ткани. Таким требованиям соответствуют некоторые сорта стали и сплавы титана.

Фиксация отломков может быть внутрикостной, накостной, сочетанной, с помощью склеивания или сварки кости.

Для внутрикостной (интрамедуллярной) фиксации используют стерж­ни Богданова, ЦИТО, Кюнчера и др. Фиксатор должен плотно входить в костно-мозговой канал, перекрывать линию излома и не менее чем на 8 см проникать в дистальный отломок. «Головка» гвоздя должна выстоять над костью на 1-2 см, а конец на 2-3 см не доходить до суставной поверхности. По окончании остеосинтеза отломки не должны иметь подвижности при нагрузке во всех направлениях, включая и ротацию.

Накостная (экстрамедуллярная) фиксация отломков осуществляется с помощью серкляжей и все­возможных пластинок.

Серкляжи приемлемы при косых и винтообразных пере­ломах с направлением линии излома под острым углом и большой площадью контакта отломков. Однако широкого распространения этот метод не имеет из-за создания цир­кулярных «удавок» надкостни­цы, особенно проволокой, и нарушения трофики в зоне травмы.

Пластинки применяют при поперечных переломах длин­ных трубчатых костей в мес­тах с ровной поверхностью, позволяющей тесный контакт фиксатора и кости. Техника скрепления отломков пластин­кой проста: отломки сопос­тавляют и закрепляют косто-держателями. Перекрывая линию излома, пластинку на­кладывают на кость и через ее отверстия насверливают ка­налы в кости. Обязательно просверливают оба кортикаль­ных слоя. Пластинку привинчивают к кости. Костодержатели убирают.

В.М. Демьянов и др. усовершенствовали пластины, разработав самокомпрессиру­ющий их вариант, при котором сжатие усиливается за счет движения винта в наклонном отверстии пластины.

Известно, что кость не имеет цилиндрическую форму, а подобна песочным часам. Наиболее узкая часть - средина диафиза. Книзу и кверху от нее кость постепенно утолщается. При переломах в эпиметафизарных отделах возникает ситуация, когда внутрикостный и накостный способы фиксации оказываются неприемлемыми. В первом случае устойчивый остеосинтез на штифте невозможен из-за малых размеров одного из отломков, во втором - пластинка не ложится на кость в силу кривизны эпиметафизарного отдела. Компромиссным является сочетанный (экстраинтрамедуллярный) метод фиксации с помощью балок, болтов, когда часть удерживающего устройства погружается в кость, а часть крепится извне .

Другие виды скрепления отломков при открытой репозиции такие, как склеивание и ультразвуковая «сварка» костей находятся в стадии экспери­ментальных разработок и в клинической практике имеют ограниченное применение.

Компрессионный остеосинтез. Это приспособления, с помощью которых создают одномоментное сжатие отломков. Существуют другие устройства, позволяющие управлять силой компрессии извне .

Способ Грайфенштайнера. Выше и ниже места перелома проводят по одной спице через центральный и периферический отломки. Концы спиц закрепляют в скобе и натягивают. Сближаясь, спицы сдавливают отломки.

Компрессионный остеосинтез спицами с упорными пло­щадками. Этот вид остеосинтеза показан при косых и спиральных переломах и заключается в репозиции и проведении двух спиц перпендикулярно площади излома. На концах спиц имеются площадки, которые, упираясь в кортикальный слой, препятствуют дальнейшему прохожде­нию спицы и смещают отломок. Концы спиц, противоположные упорным площадкам, закрепляют в скобу и натягивают. Создается компрессия отломков.

Все перечисленные способы компрессионного остеосинтеза требуют дополнительной внешней иммобилизации гипсовыми лонгетами с захватом выше и ниже расположенного сустава.

Внеочаговый компрессионно-дистракционный остеосинтез является одним из современных прогрессивных и перспективных методов лечения. Осуществляется он с помощью компрессионно-дистракционных аппара­тов, которые имеют возможность производить не только сжатие, но и растяжение и даже коррекцию положения отломков. Наиболее известны аппараты Волкова-Оганесяна, Гудушаури, Демьянова, Илизарова, Калнберза, Сиваша и Ткаченко. Принцип назначения аппаратов единый. Отличают их детали технических решений: способы проведения спиц, их крепления, материал, из которого выполнен аппарат и некоторые другие элементы. Перекрестное проведение спиц и закрепление их в кольцах, а не в дугах создает условия для оптимальной фиксации отломков и позволяет управ­лять ими как в период репозиции, так и в компрессионно-дистракционном процессе. Внешняя дополнительная фиксация не требуется.

Возможность репозиции, укорочения или удлинения, жесткой внеочаговой фиксации отломков кости в процессе консолидации, малая травматичность при наложении, доступ к кожной поверхности, мобильность больного после вмешательства и ряд других достоинств вывели компрессионно-дистракционный метод лечения переломов костей в число ведущих, а в ряде случаев - незаменимых. Примером могут служить открытые перело­мы, огнестрельные, с разрушением мягких тканей и дефектами костей. С помощью компрессионно-дистракционных аппаратов успешно лечат пос­ледствия травм: ложные суставы, деформации костей, контрактуры и т.д.

24. Перелом хирургической шейки плеча.

Частые переломы в данной области объясняются тем, что кортикальный слой этого участка тоньше. Особенно часты переломы хирургической шейки плеча у лиц пожилого возраста.Для переломов хирургической шейки плеча характерен непрямой механизм травмы и, если в момент падения рука находится в положении отведения, происходит абдукционный перелом. При этом центральный отломок приведен и ротирован кнутри, периферический отломок подтянут кпереди и кверху. Между центральным и периферически отломками образуется угол, открытый кнаружи и кзади. Если в момент падения рука находится в положении приведеню возникает аддукционный перёлом, при котором центральный отломок отводится и ротируется кнаружи, проксимальный конец дистального отломка смещен кнаружи и кпереди и ротирован кнутри. Между отломками образуется угол, открытый кнутри и кзади . Если рука находилась в среднем положении, то чаще происходит внедрение дистального отломка в проксимальный возникает вколоченный перелом хирургической шейки плеча.Клиника и диагностика. Наиболее трудны для диагностики вколоченные переломы хирургической шейки плеча без значительного осевого смещения. Клиническая картина таких переломов бедна симптомами, функция конечности страдает мало. Отмечается болезненность при пальпации места перелома, осевой нагрузке и ротационных движениях плеча. При этом большой бугорок и головка перемещаются вместе с плечом. На основании этих симптомов можно лишь заподозрить вколоченный перелом хирургической шейки. Rg произведенный в переднезадней и аксиальных проекциях, имеют болыпое значение для выявления вколоченных переломов хирургической шейки плеча. При абдукционных и аддукционных переломах со значительным смещением изменяется ось конечности, в области плечевого сустава имеются припухлость и кровоизлияние. Активные движения невозможны, пассивные — резко болезненны. При этом иногда определяются патологическая подвижность и крепитация костных отломков. При аддукционных переломах на передненаружной поверхности плеча определяется костный выступ, соответствующий месту перелома; при абдукционных переломах в этом месте имеется западение. Плечо укорочено. При невколоченных переломах ротация плеча не ведет к ротации головки. Определяется резкая болезненность при пальпации места перелома и при осевой нагрузке. Необходимо помнить, что перелом хирургической шейки плеча может осложниться повреждением сосудисто-нервного пучка как в момент травмы, так и при неправильной ре-позиции отломков. е. Л е ч е н и е Производят обезболивание места перелома 15— 20 мл 1—2 % раствора новокаина. При вколоченных переломах без углового смещения применяют консервативный (функциональный) метод лечения. Руку, согнутую в локтевом суставе до угла 60—70°, подвешивают на косынке или повязке «змейка», подложив валик в подмышечную ямку Со 2-го дня производят движения в лучезапястном суставе, с 5-го — в локтевом и с 8—10-го дня — в плечевом суставе. У больных молодого и среднего возраста трудоспособность восстанавливается через 5—8 нед.При переломах хирургической шейки плеча со смещением, как вколоченных, так и невколоченных, лечение проводится постепенной репозицией (скелетное вытяжение), одномоментной репозицией и оперативными методами. Наиболее щадящим является метод постепенной репозиции на отводящей шине с вытяжением за локтевой отросток Уже со 2-го дня воз-можны активные движения в суставах пальцев кисти, В конце 3—4-й недели вытяжение снимают и больные могут производить движения в плечевом суставе. Через 5—6 нед снимают отводящую шинуТрудоспособность восстанавливается через 8—10 нед. При абдукционных переломах руку подвешивают в повязке «змейка» или на косынке, подложив валик в подмышечную ямку. Под действием тяжести верхней конечности угловое искривление в области перелома выравнивается само. Если этого не произойдет, показано наложение скелетного вытяжения на отводя-щей шине в положении отведения на 30—40°. На 15—20-е сутки скелетное вытяжение должно быть снято и конечность на 2 нед укладывают на косыночную повязку. Трудоспособность восста-навливается через 2—2'/2 мес.При переломах хирургической шейки плеча применяют одномоментную ручную репозицию под наркозом. Больного укладывают на стол на спину, плечо должно находиться на краю стола. При аддукционном переломе помощник берет руку больного за согнутое до прямого угла предплечье и производит тракцию по оси плеча. Хирург одной рукой фиксирует головку, а другой вме-сте с помощником отводит плечо до угла 90°, одновременно выводит его кпереди от фронтальной плоскости на 30—40° и роти-рует кнаружи на 60—90° После репозиции конечность фиксируют торакобрахиальной гипсовой повязкой или помещают на отводящую шину с вытяжением за локтевой отросток.При одномоментной репозиции абдукционного перелома хирург четырьмя пальцами правой руки фиксирует головку со стороны подмышечной ямки, а левой рукой вместе с помощником приводит руку к туловищу до угла 30°, одновременно выводя ее вперед от фронтальной плоскости на 30—40° (рис. 118). После репозиции конечность укладывают на повязку «змейка», подложив валик в подмышечную ямку. Проводят контрольную рентгенографию. Если отломки на этой повязке не удерживаются, конечность следует уложить на отводящую шину и наложить скелетное вытяжение с таким грузом, чтобы он только удерживал отломки во вправленном состоянии, не перерастягивая их.

Большие возможности для репозиции отломков плечевой кости имеет скелетное вытяжение с использованием вправляющих петель. Накладывают скелетное вытяжение за локтевой отросток с грузом 4—6 кг и клеевое вытяжение за предплечье с грузом 1 — 1,5 кг При невозможности вправить отломки консервативными методами и при повреждениях сосудисто-нервного пучка прибегают к открытой репозиции отломков и к остеосинтезу, используя спицы, винты и другие фиксаторы.

25 АЛГОРИТМ ДИАГНОЗА

В конструктивном клиническом диагнозе указываются:

1. Общая характеристика травмы: политравма, сочетанная травма, комбинированная травма, сотрясение, ушиб, растяжение, синдром длительного сдавливания, синдром раздавливания, перелом, разрыв, травматическая ампутация.

2. Повреждения кожных покровов и мягких тканей относительно перелома:

— закрытый перелом

— первично открытый перелом

—вторично открытый перелом

— огнестрельный

3. Характеристика перелома по плоскости излома: поперечный, косой, лоперечно-зубчатый, спиральный (винтообразный), крупнооскольчатый, мелкооскольчатый, оскольчатый, компрессионный (сколоченный, вколоченный), дырчатый, Т-и У-образный, двойной, продольный, множественно-монофокальный и полифокальный.

4.Характеристика механизма травмы:открытый,пронационный, супинационный,типа»зеленой ветки», отводящий, приводящий, сгибательный, разгиб-ный

5. Наличие смещения (без смещения или со смещением по ширине, длине, под углом и ротационное).

6. Локализация перелома.

Правая, левая. Диафиз: в верхней, средней, нижней третях или на их границе. Метафиз: надмыщелковый, чрезмыщелковый, латеральный. Эпифиз; згшфизиолю, остеоэпифизиолиз, медиальный, внутрисуставной, отрывной.

7.название анатомического образования кости

8.сочетанность повреждений

Повреждения кожных покровов, мышц, сухожилий, нервов, сосудов, связочного аппарата, отслойка кожи, ее протяженность. Повреждения внутренних органов, локализация, степень осложнений этих повреждений, гемопневмоторакс, перитонит и т. д.

9. Осложнения при переломах.

Кровотечение: артериальное, венозное, смешанное, паренхиматозное, первичное, вторичное

Воспаление: напряженный отек, инфицирование гематомы, вторичное заживление раны, некроз тканей, остеомиелит, свищи, гангрена сухая, газовая.

Вторичное смещение: интерпоэиция краевая и тотальная, сращение в порочном положении, асептический некроз, дефект костной ткани, синдром Зудека, контрактура Фолькмана, паралич, парез. Шок, его степень и фаза. Анемия: первичная, вторичная.

10. Динамика течения репаративного остеогеиеза: срастающийся перелом, сросшийся, замедленная консолидация, ложный сустав, состояние после остеосинтеза.

11. Сопутствующие заболевания.

Все хронические заболевания, эндокринные, неврологические, обменные.

12. Давность заболевания в днях, неделях, месяцах и годах.

:

1 Закрытый крупнооскольчатый перелом левой бедренной кости в средней трети со смещением фрагментов по ширине на 2/3 диаметра сегмента, ло длине на 4 см и под углом 140° 12-дневной давности. Сахарный диабет.

2. Закрытый супинационный перелом обеих лодыжек левой голени без смещения фрагментов 5-дневной давности. Напряженный отек левой стопы и нижней трети голени.

3. Вторично открытый спиральный перелом в нижней трети правой большеберцовой кости с остаточным смещением по ширине на 7 ем и под углом 155" 4-дневной давности.

26. Вывих предплечья

Наблюдаются: 1) вывих обеих костей предплечья (кзади, кпереди, кнаружи, кнутри, расходящийся вывих), 2) вывих одной лучевой кости (кперёди, кзади, кнаружи), 3) вывих одной локтевой кости. Наиболее часто встречаются задние вывихи обеих костей предплечья (90 %) и вывих одной лучевой кости кпереди. Задний вывих предплечья. Деформация сустава. Область увеличена, болезненна, конечность в вынужденном полуразогнутом по-ложении. Активные движения невозможны. При попытке пассивных движений пружинящее сопротивление. Предплечье укорочено по сравнению со здоровой стороной. Локтевой отросток выступает кзади более чем обычно, расположен выше и кзади линии надмыщелков — линии Гюнтера. В локтевом сгибе пальпируется эпифиз плеча. Вправление под наркозом. Больного укладывают на спину на стол. Рука отведена в плечевом и согнута в локтевом суставе так, чтобы предплечье находилось в вертикальном положении. Хирург накладывает большие пальцы на локтевой отросток, надавливая на плечо больного спереди назад и одновременно проталкивая локтевой отросток вперед В этот момент помощник осуществляет тягу по длине предплечья и сгибание в локтевом суставе. После вправления Rg. Проверяют пульс на лучевой артерии. Согнутый под острым углом локтевой сустав иммобилизуют задней гипсовой лонгетой на 7 сут, после чего назначают ЛФК. Трудоспособность через 20— 30 сут. Передний вывих предплечья. Вправление его требует сгибания в плечевом и локтевом суставах. Помощник, производя тракцию по длине за кисть и предплечье, медленно его сгибает, в то время как хирург, поместив большие на выступающий на тыльной стороне суставной конец плечевой кости, поднимает его кпереди в проксимальном направлении, одновременно продвигая остальными пальцами предплечье назад в дистальном направлении. До и после вправления необходим Rg. После вправления помощник разгибает предплечье до тупого угла. В этом положении конечность фиксируют задней гипсовой лонгетой при супинированном предплечье на 10—12 сут. Вправление оперативным методом, в случае, если вокруг сустава нет оссификации; при наличии ее (оссификация наступает через 2 нед) артродез или артропластику локтевого сустава.
27. ЛФК в восстановительном периоде травмат. б-ни.

Большое значение в восстановлении нарушенных функций имеет своевременное и широкое применение физических методов лечения. Лечебная физкультура — система упражнений, проводимых с лечебной или профилактической целью. В ЛФК различают: а) пассивные движения; б) активные движения без сопротивления; в) вспомогательные движения; г) движения с сопротивлением. Пассивные движения и механотерапию применяют при лече­нии последствий ряда повреждений и особенно при контракту­рах суставов (рис. 52). Пассивные движения улучшают местное крово- и лимфообращение в тканях, подвижность в суставах, повышают эластичность связок и сухожилий. Активные движения без сопротивления имеют большое значе­ние при лечении последствий травм и в послеоперационном пе­риоде. Вспомогательные движения бывают особенно необходимы при параличах отдельных мышц, когда приходится «помогать» конеч­ности руками специалиста или системой поддерживающих бло­ков. Движения с сопротивлением важны для укрепления мышц. Нередко для этих целей применяют маятникообразный аппарат, используемый для механотерапии, на котором устанавливается противоскользящее устройство (сопротивление). Трудотерапия в последнее время занимает все большее место, что связано с заинтересованностью и целеустремленностью боль­ных при занятиях трудовыми процессами, поэтому трудотерапию можно проводить в течение 4—6 ч в день. Направленные на вы­работку определенных навыков при разработке того или иного сустава конечности правильно подобранные процессы трудотера­пии приводят к отличным результатам, сокращая время, необ­ходимое для восстановления функции конечности. Больной видит цель своего труда (лепка, ковка, шитье, производство ковров и др.), благодаря этому активно работает, развивая функцию'пов-режденной конечности или органа.
28. Вывих плеча

Частота – 50-60% объясняется анатомо-физиологическими особенностями плечевого сустава; поверхность суставной впадины лопатки в 3—4 раза меныие поверхности головки плеча, имеющей шаровидную форму; суставная сумка обширна и тонка.Травматический вывих в плечевом суставе возникает чаще при непрямой травме (например, падение назад на выставленную руку или вперед на вытянутую или отведенную руку).При вывихе головки плеча может сместиться кпереди, кзади или книзу от суставной впадины. В зависимости от положения вывихнутой головки плеча различают передние, задние и нижние вывихи.Наиболее часто встречаются передние вывихи (98 %) и очень редко — задние .Вывих плеча всегда сопровождается разрывом капсулы сустава. При этом могут надрываться или полностью отрываться сухожилия мышц, особенно надостной. Довольно часто отмечается отрыв большого бугорка (10—40%), значительно реже — малого бугорка плечевой кости с прикрепляющимися к ним сухожилиями мышц.Надплечье пострадавшей руки опущено, голову больной держит склоненной в поврежденную сторону. Он старается создать покой конечности, бережно полдерживая ее здоровой рукой. Рука находится в положении отведения, согнута в локтевом суставе и кажется удлиненной. Ось плеча продолжается вверх и в норме проходит через акромиальный отросток лопатки, а при вывихе — через ключицу. Расстояние от акромиального отростка до наружного мыщелка плеча будет больше, чем на здоровой стороне, вследствие более низкого стояния головки плеча. Нормальная округлость области плечевого сустава у дельтовидной мышцы при вывихе исчезает, на этом месте определяется неровная плоская поверхность вследствие отсутствия головки в суставной впадине. Над этой поверхностью прощупывается свободный акромиальный отросток. Активные движения в суставе отсутствуют или резко затруднены. При попытке произвести пассивные движения: поднять руку больного, привести или отвести ее, отмечаются «упругая фиксация» плеча, пружинящее сопротивление. Локтевой сустав невозможно привести к туловищу. При пальпации определяется разлитая болезненность в области сустава.Вывих плеча иногда сочетается с переломом хирургической шейки плеча. При переломе плечо обычно укорочено и не отведено. В этих случаях при попытке приведения и отведения плеча отсутствует характерное для вывиха пружинящее сопротивление. При движении плеча определяется крепитация. Значительно труднее клинически диагностировать вывих плеча с одновременным вколоченным переломом его шейки. Своевременная диагностика перелома до вправления очень важна, так как при вправлении может произойти разъединение вколоченного перелома. Поэтому клиническое обследование завершается Rg в двух проекциях, которое уточняет диагноз.

Л е ч е н и е. При свежем вывихе в плечевом суставе начинают с его вправления под наркозом в порядке оказания неотложной помощи. может быть произведено под местной анестезией. Для этого до вправления больному вводят 1 мл 1 % раствора пантопона или морфина. Затем проводят анестезию плечевого сустава, вводя 30—40 мл 1 % раствора новокаина в суставную капсулу. Существует много способов вправления вьшиха плеча. Наиболее часто применяются следующие.

Способ Гиппократа-Купера. Врач садится лицом к лежащему на спине больному со стороны вывиха и двумя руками захваты-вает кисть. Пятку своей босой ноги, одноименной с вывихнутой рукой пострадавшего, помещает в его подмышечную ямку и надавливает на сместившуюся в нее головку, осуществляя одновре-менно вытяжение по оси руки. Сместившаяся головка плечевой кости вправляется в суставную впадину.

Способ Кохера Применяется при передних вывихах. Больного укладывают на стол на спину, чтобы вывихнутая рука выходила за край стола. Метод состоит из четырех последовательно проводимых этапов.П е р в ы й э т а п. Хирург одной рукой держит нижнюю треть предплечья больной руки, а другой, разноименной с вывихнутой — локоть, который согнут под прямым углом, и осторожно проводит его к туловищу, осуществляя вытяжение по оси плеча. Помощник фиксирует надплечье Второй этап. Не ослабляя вытяжение по оси плеча, которое прижимается к туловищу, хирург медленно ротирует плечо кнаружи до тех пор, пока предплечье не встанет во фронтальную плоскость туловища. При этом головка плеча поворачивается суставной поверхностью вперед. Нередко при выполнении второго этапа происходит вправление вывиха; при этом слышен щелчок Третий этап. Сохраняя положение ротации кнаружи и не ослабляя вытяжения, начинают постепенно поднимать предплечье вверх и вперед, продвигая прижатый к телу локоть больного к средней линии и кверху. При этом головка обычно становится против места разрыва сумки. Иногда головка может вправиться после этого этапа Четвертый этап. Начинается после тщательного выполнения предьщущего этапа. Предплечье используют как рычаг, резко осуществляют ротацию внутрь. При этом кисть пострадавшего перемещают на противоположный плечевой сустав, а предплечье кладут на грудь больного В этот момент обычно происходит вправление.

Невправимые свежие вывихи. Анатомическим препятствием к вправлению может быть сухожилие длинной головки двуглавой мышцы, захлестнувшее головку, или оторванный большой бугорок, а также ущемление головки в щели разрыва капсулы или интерпозиция мягких тканей. Невправимые вывихи можно вправить только оперативным путем.

Застарелые вывихи. Нераспознанные и неправильно леченные вьшихи сопровождаются рубцовым сморщиванием капсулы сустава, многочисленными сращениями, образовавшимися рубцами, потерей эластичности мышц. Деформация сустава при застарелом вывихе плеча становится более выраженной после рассасывания кровоизлияния и наступающей атрофии мышц. Объем активных и пассивных движений увеличивается, острые боли исчезают. Однако отведение и поднимание руки при фиксированной лопатке невозможно. Методом лечения застарелых вывихов является хирургическое вправление.Л е ч е н и е. Операцию проводят под наркозом. Положение больного на спине, под плечи подложена подушка. Проникновение в сустав по латеральной борозде плеча. Клювовидный отросток отсекают с прикрепляющимися к нему мышцами и отводят книзу. Ввиду возможного оттеснения головкой сосудисто-нервного пучка кпереди хирург должен быть особенно внимательным, чтобы не поранить сосуд и не повредить нервные образования. После перерезки подлопаточной мышцы вскрывают капсулу сустава. Полость его, как и головку, освобождают от сращений и рубцов, после чего вправляют головку в сустав. Зашивают капсулу (иногда пришивая ее край вместе с подлопаточной мышцей к малому бугорку), а клювовидный отросток фиксируют на своем месте. Накладьшают отводящую торакобрахиальную повязку. Через 8—10 сут начинают пассивные движения в плечевом суставе.

Привычный вывих плеча. Возникает без больших усилий при резком взмахе рукой, поднятии тяжести, одевании, плавании, подтягивании, падении; иногда даже во сне вывих наступает в положении отведения и наружной ротации плеча. Если вьвих повторился хотя бы дважды, его считают привычным. Причинами этого состояния являются отсутствие полного анатомического восстановления поврежденной суставной сумки и неправильное лечение. К причинам, способствующим рецидиву вывиха, относятся: несоответствие размера суставной поверхности головки плечевой кости и суставной впадины лопатки; истончение капсулы в области передненижней стенки (участок, не укрепленный мышцами и связками), растяжение капсулы сустава, отрыв ее от лопатки или головки, разрывы мышц; повреждение и отрывы хрящевого валика, интерпозиция которого между суставными поверхностями приводит к вывиху плеча.Особую группу причин рецидивов вывиха составляют недостатки и упущения при лечении больных с привычным вывихом: вправление вывиха без обезболивания, травматичность вправления, от-сутствие или неправильная и кратковременная иммобилизация, отказ от проведения курса функционального лечения после иммобилизации, ранняя функциональная нагрузка с подъемом руки.При клиническом обследовании выявляется гипотрофия мышц плеча, плечевого пояса и надплечья. Степень выраженности гипотрофии мышц бывает различной: от сглаженности контуров об-ласти плечевого сустава до значительно выраженной гипотрофии мышц. Кроме того, при привычном вывихе плеча наблюдаются: симптом Вайнштейна — ограничение активной наружной ротации плеча, отведенного до прямого угла; симптом Бабича — при попытках врача проверить пассивные движения больной, опасаясь повторного вывиха, не может расслабить мышцы и сопротивля-ется пассивным движением; больной сам при этом управляет движениями в суставе; симптом Хитрова — при оттягивании плеча книзу в положении приведения между головкой плечевой кости и акромиальным отростком лопатки возникает диастаз.Вправление привычного вывиха плеча происходит обычно очень легко и некоторые больные обучаются делать это сами.Л е ч е н и е. При привычном вывихе хирургическое. Предложено много операций: капсулорафия, теносуспензия, пластиче-ские операции на капсуле, связках, сухожилиях, укрепляющие сумку сустава; костная трансплантация и аллопластика.
29. Скелетное вытяжение при переломах голени, бедра и плеча.

При переломах бедра применяют скелетное вытяжение на голени.

Спицу проводят через основание буг­ристости большеберцовой кости или над лодыжками большой и малой берцовых костей.

При вытяжении за бугристость спицу вводят ниже верхушки бугристости большеберцо­вой кости. Введение спицы следует осуществлять обязательно только с наружной стороны голени, чтобы избежать поврежде­ния малоберцового нерва. Необходимо помнить, что у детей могут произойти прорезы­вание спицей бугристости большеберцовой кости, отрыв ее и пе­релом. Поэтому у них спицу проводят кзади от бугристости че­рез метафиз большеберцовой кости.

Введение спицы в области лодыжек должно осуществляться со стороны внутренней лодыжки на 1 —1,5 см проксимальнее наиболее выступающей части ее или на 2—2,5 см проксималь­нее выпуклости наружной лодыжки. Груз 6-10 кг. Во всех случаях спицу вводят перпендикулярно оси голени.

Скелетное вытяжение за бугристость большеберцовой кости применяют при переломах бедренной кости, в нижней трети и внутрисуставных переломах, а в области лодыжек — при перело­мах голени в верхней и средней трети.

Проведение спицы для скелетного вытяже­ния за пяточную кость. Спицу проводят через центр тела пяточной кости. Проекцию введения спицы определяют следую­щим образом": мысленно продолжают ось малоберцовой кости от лодыжки через стопу до подошвы (АВ), у конца лодыжки восстанавливают перпендикуляр к оси малоберцовой кости (AD) и строят квадрат (ABCD). Точка пересечения диагоналей АС и BD будет искомым местом введения спиц. Можно найти точку введения спицы и другим методом. Для этого уста­навливают стопу под прямым углом к голени, проводят прямую линию позади наружной лодыжки до подошвы и отрезок этой линии от уровня верхушки лодыжки до подошвы делят пополам. Точка деления и определит место введения спицы. При переломах голени груз – 4-7 кг. Скелетное вытяжение за пяточную кость применяют при пе-эеломе костей голени на любом уровне, в том числе внутрисустав­ных переломах и поперечных переломах пяточной кости.

Скелетное вытяжение плеча. Спицу проводят через осно­вание локтевого отростка и лишь при особых показаниях — через мы­щелки плечевой кости. При проведении спицы в области локтевого отростка следует согнутьруку под прямым углом в локтевом суставе, прощупав верхушку локте­вого отростка, отступить на 2—3 см дистальнее и ввести спицу. Следует помнить об анатомическом располо­жении локтевого и лучевого нервов в этой области. Груз3-5 кг.

30. Вывих бедра

Различают задние и передние вывихи: задние делятся на задневерхний, или подвздошный, и задненижний, или седалищный, передние — на передневерхний, надлонный и передненижний, или запирательный. Задние вьшихи бедра — подвздошные и седалищные — встречаются в 3 раза чаще передних. Среди задних вывихов доминируют подвздошные. Механизм возникновения заднего вывиха чаще всего — непрямое значительное насилие при условии, когда бедра внезапно резко ротируется внутрь и одновременно приводится. При этом головка разрывает капсулу и ущемляется между ее краями и мышцами; круглая связка обычно разрывается полностью. Головка бедра располагается на наружной и задней поверхностях крыла подвздошной кости; при низком седалищном вывихе головка находится позади и книзу от вертлужной впадины.КлиникаВывих бедра сопровождается сильными болями, невозможностью встать на ногу после повреждения. Характерно вынужденное положение ноги, которое зависит от вида вывиха. При заднем вывихе она согнута в тазобедренном суставе, приведена и ротирована кнутри; активные движения в тазобедренном суставе невозможны Попытка пассивно вывести конечность из вынужденного положения сопровождается болью; при этом выявляется характерный для вывиха симптом пружинящего сопротивления. Отмечается укорочение ноги. Под паховой связкой определяется западение, а сзади иногда виден выступ и прощупывается сместившаяся головка. Большой вертел расположен выше линии Розера — Нелатона.Для передних вывихов — запирательного и надлонного — характерно удлинение конечности. При запирательном вывихе можно прощупать головку с внутренней стороны тазобедренного сустава, ягодичная область уплощена, большой вертел не определяется. Вправление вывиха бедра должно производиться под наркозом. Наиболее распространен способ вправления заднего вывиха по Кохеру. Больной лежит на спине на столе или на полу. Помощник удерживает таз больного двумя руками, положенными на гребни подвздошных костей. Хирург сгибает пострадавшую конечность под прямым углом в коленном и тазобедренном суставах и проводит вытяжение вертикально вверх, ротируя конечность кнутри (рис. 83, а—в). Очень часто в момент вправления слышен щелчок. При вправлении по способу Джанелидзе больного укладывают на стол на живот так, чтобы пострадавшая нога свисала. Для бо-тее прочной фиксации таза под ости подкладывают два небольших лешочка с песком. Помощник придавливает обеими руками таз больного к этим мешочкам, чем достигается прочная фиксация. Если вправление будет произведено под наркозом, то уложить больного на живот нужно после того, как наступит глубокий сон. Больной остается в таком положении в течение 10— 20 мин. Помощник давлением рук на крестец фиксирует таз. Хирург становится между столом и свисающей ногой больного, сгибает ее в коленном суставе под прямым углом и при отведении и ротации кнаружи начинает надавливать на подколенную ямку (лучше своим коленом). В результате этих манипуляций головка сдвигается в вертлужную впадину, что сопровождается щелкающим звуком.Вправление переднего вывиха в тазобедренном суставе осуществляют несколько иначе. При этом необходимо сочетать тракцию по длине конечности за стопу с вытяжением в сторону при помощи мягкой петли, наложенной на проксимальный отдел бедра.После вправления вывиха на конечность должна быть наложена задняя гипсовая лонгета, фиксирующая тазобедренный, коленный и голеностопный суставы. Через 30 сут больные начинают ходить с помощью костылей без нагрузки на ногу в течение 8—10 нед. Назначают физиотерапевтические процедуры. Трудоспособность восстанавливается через 3 мес после вправления. Прогноз после вправления вывиха бедра обычно хороший. При застарелых и невправимых вьшихах в тазобедренном сус-таве показано оперативное вправление. Однако если при невпра-вимом вывихе еще можно попытаться через задненаружный разрез произвести вправление, то при застарелом вывихе целесообразно произвести артродез сустава.


31. Репаративный остеогенез.

Заживление переломов костей происходит путем регенерации костной ткани — образования костной мозоли. В области перелома кости в процессе заживления образуется костный регенерат со всеми специфическими элементами и гистологической структурой костной ткани.Восстановление кости происходит за счет как формообразовательной активности, пролиферации клеток камбиального слоя надкостницы, так и эндоста и клеточных элементов костных (гаверсовых) и прободающих (фолькмановских) каналов, малодифференцированных клеток стромы костного мозга и мезенхималь-ных клеток врастающих кровеносных сосудов. Остеогенными клетками являются остеобласты, фибробласты, остеоциты, гистиоциты, лимфоидные, жировые и эндотелиальные клетки, клетки миелоидного и эритроидного ряда. Большое значение в развитии костного сращения имеет восстановление микроциркуляции и васкуляризации регенерата, которые обеспечивают нормальную функцию остеобластов.Регенерацию значительных участков кости удается получить в клинике при постепенном раздвигании фрагментов кости или замещении костных дефектов трансплантатами. На этом принципе основан дистракционный метод удлинения кости, а также алло-и ксенопластика.Цикл восстановления кости может быть с определенной долей условности разделен на следующие четыре фазы, или стадии. Первая стадия — начало развития репродукции и пролиферации клеточных элементов под воздействием продуктов некроза и некробиоза поврежденных клеток и тканей. Основное значение в образовании костной мозоли имеет восстановление кровообращения в области перелома .Вторая стадия — образование и дифференцировка тканевых структур. Характеризуется прогрессирующей пролиферацией и дифференцировкой клеточных элементов, что происходит благодаря анаболическим гормонам. Молодые костные клетки образуют органическую основу костного регенерата. При оптимальных условиях (хорошая иммобилизация, отсутствие сопутствующих заболеваний) образуется остеоидная ткань. Третья стадия — образование костной структуры. Основным процессом являются полное восстановление кровообращения в месте перелома и минерализация белковой основы регенерата. Пространство между отломками кости заполняется мелко-клеточной сетью костных трабекул из грубоволокнистой и пластинчатой костной ткани. К концу стадии костные балочки сливаются в компактное вещество с широкими костными каналами. Четвертая стадия — перестройка первичного регенерата и реституция кости. В этой стадии определяется четкий кортикальный слой, восстанавливается костномозговой канал, четко дифференцируется надкостница. Беспорядочное расположение обызвествленных структур сменяется их ориентированием, избыточным напластованием регенерата .Каждая стадия регенеративного процесса постепенно переходит одна в другую.Виды костной мозоли (первичное и вторичное сращение). Сращение перелома кости происходит путем образования костной мозоли. Различают следующие ее виды: периостальная (наружная) мозоль образуется главным образом за счет надкостницы; эндостальная (внутренняя) мозоль формируется со стороны эндоста; интермедиарная мозоль заполняет щель на стыке компактного слоя костных отломков; параоссальная мозоль формируется в виде перемычки между фрагментами костных отломков. Если отломки хорошо сопоставлены и находятся в плотном соприкосновении, прочно фиксированы, то сращение происходит с минимальной периостальной мозолью и в основном за счет интермедиарной мозоли.Периостальная и эндостальная мозоль — временные образования, не свидетельствующие о сращении отломков. Назначение этих видов костной мозоли (особенно периостальной) — прочная фиксация отломков в области перелома, что дает основание к более быстрому образованию костного регенерата. Отсутствие неподвижности между отломками приводит к постоянной травматизации регенерата и нарушению в нем микроциркуляции крови. Это замедляет регенерацию кости. В таких усло-виях в регенерате преобладает развитие хрящевой ткани. Слабая васкуляризация является основным условием существования хря-щевой ткани, ее интерстициального роста. Хрящевая мозоль при неподвижности отломков и достаточной васкуляризации замеща-ется костной. Сращение переломов может происходить по двум типам: первичного или вторичного заживления. Первичное сращение костных отломков происходит за счет интермедиарной мозоли, которая развивается только после создания неподвижности отломков. Интермедиарная мозоль образуется на основе соединительной ткани, содержащей сосуды, врастающие в интермедиарную щель, главным образом со стороны периоста. Костеобразование происходит по десмальному типу без предварительной хрящевой стадии. Первичное заживление перелома является наиболее совершенным (оптимальным), дающим сращение в более ранние сроки при наилучшей структуре восстановления кости.При смещении отломков, а также при оскольчатом переломе в сращении основная роль принадлежит надкостнице и заживление перелома проходит по типу вторичного, при котором образуется выраженная периостальная мозоль.Заживление перелома губчатой кости отличается некоторыми особенностями. Прочность губчатой кости определяется не столько кортикальным слоем, сколько сетью костных балок, расположенных в эндостальной зоне. Оптимальные условия для репаративной регенерации губчатой кости создаются при максимальном сближении костных отломков (например, при вколоченных переломах). Мозолеобразование происходит, как правило, минуя хрящевую фазу, а периостальная мозоль не выражена.

32. Переломы костей предплюсны.

Перелом пяточной кости

Механизм перелома пяточной кости, как правило, прямой. Чаще всего он наступает при падении с высоты на область пяток. В этом случае возможен перелом обеих пяточных костей.

Варианты переломов пяточной кости отличаются большим многообразием ,однако наиболее часты и тяжелы компрессионные переломы пяточной кости При этом переломе пяточная кость, сдавленная между таранной костью и травмирующим агентом, раскалывается на несколько отломков. При компрессионном переломе пяточной кости со смещением, уплощается свод стопы, нарушаются взаимоотношения суставных поверхностей в таранно-пяточном и пяточно-кубовидном сочленениях. Кроме компрессионных переломов, возможны краевые и изолированные переломы отдельных образований пяточной кости. Эти переломы менее тяжелы и прогностически более благоприятны.Диагностика. При компрессионных переломах больные не могут ходить из-за болей. Пяточная область расширена. Гематома и максимальный отек отмечаются в подлодыжечных облас-тях. Продольный свод стопы уплощен, а при переломе с большим смещением вообще отсутствует. Напряжение икроножной мышцы вызывает усиление болей. Пальпация пяточной области болезненна. При краевом и изолированном переломе клиническая картина более скудная. Иногда больные могут ходить даже с опорой на пятку. Наиболее постоянный симптом — боль в пяточной области и болезненность (максимальная — на уровне перелома). Rg в боковой и аксиальной (тыльно-подошвенной) проекциях позволяют уточнить диагноз.Л е ч е н и е. Репозицию осуществляют под общей или местной анестезией пальцевым или аппаратным давлением на смещенный фрагмент кости. При горизонтальном переломе пяточной кости типа «утиный клюв» используют метод Юмашева — Силина.Непосредственно над сместившимся вверх фрагментом кости проводят спицу Киршнера, которую укрепляют в скобе скелетного вытяжения. Ногу сгибают в коленном суставе до угла 60—80°, а под пятку подкладывают плотный упорный валик из дерева. Хирург обеими руками захватывает основание скобы и сдавливает пяточный бугор между упорным валиком и спицей Киршнера. В это время стопе придают положение уме-ренного подошвенного сгибания. Не ослабляя давление на пяточную кость, накладывают гипсовую повязку. При этом способе внимание обращают на то, чтобы повязка плотно прилегала к спице сверху, ограничивая ее смещение в проксимальном направлении. На область пятки гипс не накладывают. Скобу фиксируют к повязке. Делают контрольные рентгенограммы. Через 3 нед спицу удаляют. Еще через 2 нед снимают повязку. Аналогичным образом можно проводить репозицию вертикального перелома пяточного бугра с той разницей, что упорный валик помещают не под пятку, а спереди от нее. Исппользование спицы Киршнера, вгипсованной в повязку, позволяет в этом случае избежать вторичного смещения отломков под действием тяги икроножной мышцы.В ряде случаев при невозможности закрытой репозиции прибегают к хирургическому вмешательству: репозиции и фиксации перелома спицей или шурупом. После репозиции накладывают гипсовую повязку до коленного сустава на 1—11/2 мес. Трудоспособность восстанавливается через 11/2—Змес.

При лечении компрессионного перелома пяточной кости основной задачей лечения больных является восстановление продольного свода стопы.

При переломе без уплощения свода стопы накладывают гипсовую повязку до коленного сустава на 1'/2—2 мес. Трудоспособность восстанавливается через 2—4 мес. При расширении пятки руками или аппаратом сдавливают пяточную кость с боков.

При компрессионном переломе со смещением пяточный бугор смещается вверх под действием травмы и напряжения икроножной мышцы. Кроме того, происходит смещение пяточного бугра кпереди под действием подошвенных мышц. В этих случаях проводят вытяжение по методу Каплана Спицу для вытяжения проводят через дистальный отломок пяточного бугра. Место проведения спицы намечают под Rg контролем. Накладывают вытяжение по оси голени грузом 8 кг. На 3—4-й день груз уменьшают до 6 кг и к той же спице подвешивают груз 4—8 кг, Через 5 сут оба груза уменьшают до 4 кг.

Перелом переднего отдела прделплюсны.

Переломы ладьевидной, кубовидной и клиновидной костей встречаются, как правило, при прямом механизме травмы. Чаще всего это падение тяжелого предмета на тыл стопы. Лишь некоторые переломы ладьевидной кости возможны при непрямом механизме травмы. Значительное смещение отломков для этой группы переломов нехарактерно. Тем не менее при переломах костей переднего отдела предплюсны заметно нарушается прочность продольного свода стопы, что должно учитываться при лечении, а также определении характера и сроков иммобилизации.Диагностика. Характерен анамнез: падение тяжести на тыл стопы. Больные могут ходить, наступая только на пятку. В области тыла стопы имеется припухлость. Максимальная бо-лезненность отмечается над сломанной костью. Движения стопы, особенно ротационные и боковые, тоже болезненны. Нагрузка по оси плюсневых костей соответственно проекции сломанной кости вызывает усиление болей. Окончательный диагноз уточняют после анализа рентгенограмм, сделанных в двух проекциях.Л е ч е н и е. При переломах без смещения и с незначитель-ным смещением накладывают гипсовую повязку до коленного сустава. Так как моделирование свода стопы в гипсовой повязкесопровождается резким усилением болей, необходимо предвари-тельно провести анестезию перелома 1—2 % раствором новокаина. Гипсовую повязку снимают через 1—2 мес. Трудоспособность восстанавливается через 1'/2—3 мес.


33. Экспресс-диагностика переломов костей на месте происшествия.

Клиника и диагностика переломов. По клиническим проявле­ниям переломы можно разделить на три группы.

Диафизарные или переломы трубчатых костей. Характерными для них являются классические признаки: боль, нарушение функции, деформация и укорочение конечности, патологическая подвижность, крепитация, нару­шение звукопроводимости кости, положительный симптом осевой нагруз­ки.

Следует отметить, что определения патологической подвижности и крепитации необходимо избегать, а в случаях крайней нужды делать это после обезболивания места перелома. Названные симптомы констатируют­ся самопроизвольно в процессе обследования и транспортировки.

Звукопроводимость кости проверяют следующим образом: на прокси­мальный отдел сегмента конечности ставят фонендоскоп, а по дистальному производят поколачивание. При нарушении целости кости звукопроводи­мость значительно снижается по сравнению со здоровой стороной, а при разобщении отломков вообще отсутствует. Стетофонендоскоп можно также устанавливать на рукоятку грудины при переломах верхних конеч­ностей и на симфиз - при обследовании нижних конечностей. Интенсив­ность звука определяется сравнительно со здоровой половиной тела.

Внутрисуставные переломы - это разрушение кости, образующей сочле­няющуюся поверхность.

Для этих повреждений характерными будут такие признаки: боль, гемартроз, нарушение функции, крепитация, изменение симметрии внеш­них ориентиров, положительный симптом осевой нагрузки. Патогномоничным признаком для внутрисуставных переломов является гемартроз. Он выражается в увеличении размеров сустава, сглаженности его контуров, зыблении. При пункции получают выпот с обильной примесью крови. Иногда в пунктате видны капельки жира, что указывает на внутрисустав­ной перелом.

При переломах со смещением имеется нарушение симметрии внешних ориентиров. Наглядным примером служат изменения треугольника и линии Гютера, признака Маркса при травмах локтевого сустава, линии Розер-Нелатона при переломах шейки бедра и т.д.

Укорочение конечности, патологическую подвижность, нарушение зву­копроводимости определить в большинстве случаев невозможно из-за малых размеров одного из отломков.

Переломы плоских (череп, лопатка, таз) и длинных губчатых костей (ребра, грудина). Общими признаками таких повреждений служат боль, деформация, положительный симптом осевой нагрузки. Остальные же признаки могут быть характерными для повреждения одних костей и отсутствовать при травме других. Например, крепитация почти всегда выявляется при переломе ребер и отсутствует при переломах грудины и черепа.

34 ДИАФИЗАРНЫЕ ПЕРЕЛОМЫ КОСТЕЙ ГОЛЕНИ ИЗОЛИРОВАННЫЙ ПЕРЕЛОМ ДИАФИЗА МАЛОБЕРЦОВОЙ прям мех травмы — удара по наружной поверхности голени.

Диагностика распознать трудно Т.К: Малоберцовая кость не несет нагрузки тела, верхний и нижний ее концы прочно фик­сированы к большеберцовой кости-зна­чительного смещения отломков не происходит и опорная способ­ность голени страдает незначительно+ малоберцовая кость окружена мыш­цами, поэтому отсутствует деформация голени, обусловленная переломом. Пальпировать отломки и определить их подвижность не удается. Постоянными симптомами остаются боль в месте перелома и локальная болезненность при пальпации. Рентгено­граммы голени в двух проекциях позволяют поставить правильный диагноз.

Лечение Накладывают заднюю гипсовую лонгету до середины бедра на 3—4 нед. Через 10 сут разрешается ходить в повязке, пользуясь палкой. Трудоспособность восстанавливается через 5—6 нед.Переломы малоберцовой кости в области шейки могут соче­таться с повреждениями малоберцового нерва или связочного аппарата коленного сустава. В этих случаях характер лечения определяется сопутствующими повреждениями.

ИЗОЛИРОВАННЫЙ ПЕРЕЛОМ ДИАФИЗА БОЛЬШЕБЕРЦОВОЙ КОСТИМеханизм перелома обычно прямой, но может быть и непрямым. При сохранности межберцо­вых синдесмозов смещения отломков по длине не бывает из-за «шинирующего» действия малоберцовой кости. Встречаются сме­щение по ширине и угловое смещение. В последнем случае угол может быть открыт кнутри, кпереди или кзади. При смещении по ширине косых и винтообразных переломов возможна мышечная интерпозиция.

Диагностика, Иногда на глаз видны деформ и искривле­ние оси голени. При пальпац по гребню большеберцовой кости опр-ся ступенеобразная деф-ция в области перелома+определяется болезненность, выявляемая и при осевой нагрузке. Подвижность отломков выражена нечетко. Спорность конечности нарушена. Определенные трудности диагностики пред­ставляет изолированный перелом большеберцовой кости без сме­щения. Однако гематома над местом перелома, локальная болез­ненность при пальпации, осевой и сближающей нагрузке на бер­цовые кости, нарушение спорности ноги помогают поставить диагноз еще до рентгенологического исследования. Рентгенограм­мы голени в двух проекциях позволяют уточнить характер пере­лома, наличие осколков и вид смещения.

Лечение. При изолированном переломе большеберцовой кости без смещения накладывают глухую гипсовую повязку от кончиков пальцев до середины бедра сроком на 2 мес. При переломе со смещением производят одномоментную репо­зицию с последующей иммобилизацией гипсовой повязкой. Для обезболивания достаточно местной анестезииЕсли угол между отломками открыт кзади, репозицию проводят при выпрямленной ноге; в остальных случаях ногу сгибают в коленном суставе. Накладывают разрезную гипсовую по­вязку от кончиков пальцев до середины бедра (при переломе в нижней или средней трети) или до ягодичной складки (при переломе в верхней трети). Через 10—14 сут (после спадания отека) повязку переводят в глухую. Общий срок иммоби­лизации 3—4 мес.Невозможность сопоставить отломки, особенно при косой ли­нии излома, или удержать их гипсовой повязкой свидетельствует о наличии интерпозиции. В этом случае показан остеосинтез боль­шеберцовой кости

ДИАФИЗАРНЫЙ ПЕРЕЛОМ ОБЕИХ КОСТЕЙ ГОЛЕНИ Механизм повреждения может быть как прямым, так и непрямым. Прямой механизм чаще связан с приложением силы по типу сдвига и приводит к возникновению поперечного переломаНепрямой механизм перелома встречается в виде сгибания или скручивания. При сгибающем действии травмирующей силы может образоваться перелом с треугольным осколком на внутренней стороне искривления. Для скручивающего механизма травмы характерен винтообразный перелом. При этом типична локализация переломов берцовых костей на противоположных концах

Диагностика. При осмотре определяются деформация и изменение кожных покровов. Дистальный отдел голени под тяжестью стопы обычно ротирован кнаружи.

поворот конечности происходит только в пределах голени и на область коленного сустава никогда не распространяется. Во время осмотра на уровне перелома можно обнаружить боковую или переднезаднюю дефор­мацию оси голени.

Благодаря близости отломков большеберцовой кости к коже визуально можно определить выступающий под кожей отломок (чаще центральный). Кожа над ним натянута, бледна. Через не­сколько часов появляется отек голени в области перелома, часто — фликтены (отслойка эпидермиса с образованием пузырей).

На уровне перелома можно обнаружить ступенеобразную деформацию и смещение гребня в сторону. Здесь же отмечаются максимальная болезнен­ность и подвижность отломков. При пальпации большеберцовой выявляется симптом умбиликации — воронкообразного втяжения кожи над местом перелома

При пальпации малоберцовой кости следует помнить, что при переломе в виде скручивания она ломается на противоположном перелому большеберцовой кости конце голени. Костную крепита­цию выявлять не следует. Осевая нагрузка на голень легким поколачиванием по пятке и сближающее давление на берцовые кости вызывают усиление болей в месте перелома. Рентгенограммы де­лают в двух стандартных проекциях: переднезадней и боковой. Лечение. 1) переломы без смещения отломков большеберцовой кости; 2) репонируемые и легко удерживаемые в состоянии репозиции переломы (например, перелом с поперечной линией излома боль­шеберцовой кости); 3) репонируемые переломы, но неудержива­емые без дополнительной тракции (обычно это перелом с винтооб­разной линией излома); 4) нерепонируемые переломы (это, как правило, перелом с костной или мягкотканной интерпозицией

между отломками).

Гипсовую повязку накладывают при переломе без смещения, а также при репонируемых и легко удерживаемых переломах. При классическом варианте лечения гипсовую повязку при переломе костей голени накладывают от пальцев стоп, верхний край ее опре­деляется уровнем перелома.Одномоментная репозиция с последующим наложением гипсо­вой повязки показана при переломах со смещением с поперечной или близкой к ней линией излома большеберцовой кости. Форси­рованную одномоментную репозицию целесообразно проводить под наркозом

Сроки нагрузки на ногу определяются характером плоскости перелома. Так, при поперечной линии перелома полную нагрузку на ногу разрешают сразу после спадания отека и высыхания гип­совой повязки. В остальных случаях нагрузка на ногу разрешается значительно позже. Средний срок иммобилизации переломов 3—4 мес.

Лечение скелетным вытяжением показано при неудерживаемых без дополнительной тракции переломах. К этой группе поврежде­ний относятся винтообразные, косые и оскольчатые переломы со смещением. Скелетное вытяжение применяют также при сопут­ствующих обширных повреждениях мягких тканей и кожи, забо­леваниях кожи типа экземы и др., когда наложение гипсовой по­вязки и хирургическое лечение противопоказаны.Хирургическое вмешательство при закрытых диафизарных переломах показано в случаях нерепонируемых переломовПри переломе обеих костей голени в области диафиза прово­дят остеосинтез только большеберцовой кости.По устойчивости фиксации различают стабильный и репозиционный остеосинтез.При остеосинтезе большеберцовой кости чаще используют погружные интра- или экстрамедуллярные фиксаторы.

Внеочаговый остеосинтез компрессионно-дистракционным ап­паратом можно применять при многооскольчатых переломах и в тех случаях, когда кожа над местом перелома изменена так, что открытый остеосинтез невозможен (ссадины, спаянные с костью рубцы, гнойнички и др.), а закрытая репозиция без использования аппаратов неэффективна.

Иммобилизацию после остеосинтеза осуществляют в те же сроки, что и при консервативном лечении.

После стабильного остеосинтеза массивным штифтом и внеочагового остеосинтеза компрессионно-дистракционным аппаратом внешнюю иммобилизацию, как правило, не применяют.


35.Достоверные признаки переломов костей.

1) Относительные:

- нарушение функции

- отек тканей

- деформация сегмента

- кровоподтек

- локальная боль

2) Абсолютные:

- крепитация (костный хруст)

- патологическая подвижность

- деформация с укорочением сегмента

- наличие костных осколков в ране

- локальная боль при осевой нагрузке

- типичная деформация (тип «голифе» при переломе бедра, тип

«штыкообразная и вилкообразная деформация» - для лучевой кости).

36ПЕРЕЛОМ ЛОДЫЖЕК

Чаще при непрямом ме­х-ме. повреждения сустава происходят в результате форсированных поворотов стопы, приведения или отведения ее и вертикальной нагрузки.

Чаще всего перелом лодыжек происходит при подворачивании стопы кнаружи. При этом стопа находится в положении прона­ции (поворот стопы подошвой кнаружи), абдукции (отведение) и эквинуса (подошвенное сгибание). Однако основным элементом этого механизма травмы является пронация. Поэтому поврежде­ния такого типа называют пронационньши переломами. При пронационном переломе имеется тенденция к подвывиху или вывиху стопы кнаружи. Пронация заднего отдела стопы приводит к натяжению дельтовидной связки и отрыву внутренней лодыжки у основания или у места прикрепления связки. Линия перелома внутренней лодыжки проходит в поперечном направлении. Вместо перелома внутренней лодыжки может наступить разрыв дельто­видной связки. При дальнейшем смещении таранной кости кнару­жи происходит перелом малоберцовой костиЛиния перелома малоберцовой кости проходит в косом, по­перечном или, если выражен ротационный компонент механизма травмы, винтообразном направлении. Если действие травмирующей силы продолжается, разрывается одна (чаще передняя) межбер­цовая связка. Это частичный разрыв дистального межберцового синдесмоза. Затем разрывается вторая межберцовая связка — полный разрыв дистального межберцового синдесмоза. Дальней­шее смещение малоберцовой кости кнаружи приводит к разрыву дистального отдела межкостной мембраны. При этом таранная кость может внедряться между берцовыми костями.

Пронационный перелом, который содержит все основные ком­поненты: 1 перелом внутренней лодыжки или разрыв дельтонид-ной связки; 2) перелом наружной лодыжки или малоберцовой кости в нижней трети; 3) разрыв дистального, межберцового син­десмоза; 4) подвывих или вывих стопы кнаружи — называется классическим «завершенным» переломом Дюпюитрена (рис. 203, а, б). Если пронационный перелом содержит не все перечис­ленные компоненты, его называют переломом типа Дюпюитрена, или «незавершенным» пронационным переломом.

Форсированное подворачивание стопы подошвой кнутри при­водит к возникновению так называемого супинационного перело­ма — повреждения, обратного по механизму пронационному пе­релому. Резкая супинация заднего отдела стопы приводит к на­тяжению пяточно-малоберцовой связки и к разрыву ее или от­рывному перелому наружной лодыжки. Линия перелома проходит в поперечном направлении. Дальнейшее воздействие травмирую­щей силы вызывает косовертикальный перелом внутренней ло­дыжки и большеберцовой кости, обусловленный давлением таран­ной костью. Стопа смещается кнутри. Наступает ее внутренний подвывих или вывих (рис. 204, а—в).

«Завершенный» супинационнът перелом включает: 1) отрыв­ной перелом наружной лодыжки или его эквивалент — разрыв наружных боковых связок голеностопного сустава; 2) косой пере­лом внутренней лодыжки или внутреннего края большеберцовой кости; 3) подвывих или вывих стопы кнутри.

Переломы лодыжек, сопровождающиеся подвывихом или вы­вихом стопы, называются переломовывихами.

Диагностика. Больных беспокоит боль в области голеностоп­ного сустава. Спорность ноги при переломовывихах полностью нарушена, однако может сохраняться при переломе одной или даже двух лодыжек. Область голеностопного сустава отечна. При пронационном переломовывихе стопа отклонена кнаружи и нахо­дится в вальгусном положении. Кожа над дистальным отделом большеберцовой кости натянута. Под ней пальпируется острый край отломка большеберцовой кости. При супина­ционном переломовывихе стопа смещена кнутри и находится в вальгусном положении. Для переломовывиха Пот-та — Десто с переломом заднего края большеберцовой кости характерно положение стопы в подошвенном сгибании. Передний отдел стопы укорочен. В области голеностопного сустава легко пальпируется свободный передний край большеберцовой кости. При переломе переднего края большеберцовой кости с вывихом стопы кпереди определяется удлинение переднего от­дела стопы. Возникает резкая боль при пальпации переднего края большеберцовой кости в области голеностопного сустава. Стопа находится в положении тыльного сгибания. Сочета­ние вывиха стопы кнаружи или кнутри с вывихом кзади или кпе­реди приводит к соответствующей комбинации деформаций в об­ласти голеностопного сустава.

При отсутствии вывиха стопы поставить диагноз сложнее. Но и в этих случаях максимальная болезненность определяется про-ксимальнее верхушек лодыжек соответственно месту перелома, а при разрыве дистального межберцового синдесмоза — спереди между берцовыми костями над щелью сустава. Боковые движе­ния в голеностопном суставе более болезненны, чем осевая нагрузка. Обязательным является производство снимков в двух стандартных проекциях: переднезадней и боковой. Наибольшие трудности представляет рентгенологическая трактов­ка разрыва межберцового синдесмоза. В норме на рентгенограм­ме в переднезадней проекции малоберцовая кость на уровне син­десмоза на ²/з или '/2 перекрыта тенью большеберцовой кости. Если малоберцовая кость свободна от тени большеберцовой на большем протяжении, говорят о частичном разрыве синдесмоза. Если тени берцовых костей не перекрывают друг друга, имеется полный разрыв межберцового сочленения.

Лечение

Одномоментная репозиция с последующим наложением гип­совой повязки является основным видом консервативного метода лечения перелома лодыжек со смещением. Закрытую репозицию «сложных» переломов в области голеностопного сустава, особенно в поздние сроки, проводят под наркозом Для расслабления икронож­ной мышцы ногу сгибают в коленном суставе до 90° и помощник удерживает ее в таком положении. Хирург захватывает стопу дву­мя руками и проводит вытяжение по оси голени. Затем осуществ­ляют вправление вывиха, для чего заднему отделу стопы при про-национном переломе придают положение супинации, а при супи-национном переломе — пронации. Потом стопу выводят в среднее положение при подошвенном сгибании до 100°.

Рис. 207. Скелетное вытяжение при переломах заднего края большебер­цовой кости с вывихом стопы кзади (по Каплану).

подошвенного сгибания. Достигнутое положение фиксируют ру­ками при наложении гипсовой повязки. При разрыве межберцо­вого синдесмоза особенно важно сближающее сдавление берцовых костей в гипсовой повязке до ее затвердения.

Если выражен отек в области голеностопного сустава, после репозиции накладывают У-образную гипсовую лонгету от головки малоберцовой кости под подошвой и по медиальной поверхности голени до коленного сустава. При переломе заднего или переднего края большеберцовой кости накладывают и заднюю гипсовую лон­гету. Лонгеты укрепляют мягким бинтом. Ноге придают возвы­шенное положение. По мере спадания отека лонгеты подбинто-вывают для профилактики смещения отломков в повязке. После окончательного спадания отека накладывают циркулярную гипсо­вую повязку до коленного сустава («сапожок»). Если отек не вы­ражен, циркулярная гипсовая повязка может быть наложена сразу после репозиции перелома

Через 1—2 нед после репозиции разрешают ходьбу с костылями. Слегка нагружать ногу можно через 5—6 нед после гипсовывания к повязке стремени или каблука. Гипс снимай через 2—3 мес в зависимости от тяжести перелома, но в течений года необходимо пользоваться супинаторами. Трудоспособное^ восстанавливается через 2'/2—4'/2 мес.Скелетное вытяжение показано при переломах, которые из-за повреждения кожных покровов нельзя репонировать одномомент­но. В этих случаях скелетное вытяжение используют для репози­ции и фиксации перелома на период заживления кожных ран и спадания отека. Затем накладывают гипсовую повязку.

Хирургическое вмешательство показано при открытых перело­мах в области голеностопного сустава и в тех случаях, когда за­крытая репозиция отломков оказывается неэффективной, т. е. со­храняется смещение лодыжек, заднего (переднего) края больше-берцовой кости или расхождение берцовых костей.

37ОШИБКИ И ОСЛОЖНЕНИЯ ПРИ ГИПС-Й ИММОБ-ЦИИ Недостатком гипсовой повязки является то, что при развитии отека она становится слишком тугой и ее приходится заменять,а при уменьшении отека повязка ослабевает и становится менее эффективной. Чтобы избежать этого, циркулярную бесподкладоч­ную гипсовую повязку после наложения рекомендуется рассечь по передней поверхности, а после спадания отека (на 3—5-е сут­ки) вновь укрепить гипсовыми бинтами. Гипсовая бесподкладоч­ная повязка может быть лонгетной или лонгетно-циркулярной.

38. Внутрисуставные пееломы коленного сустава

К тяжелой внутрисуставной травме коленного сустава относятся переломы мыщелков бедра и большеберцовой кости.Механизм переломов мыщелков в основном можно свести к трем видам: 1) непосредственный удар твердым предметом по боковой поверхности коленного сустава, 2) падение на согнутый коленный сустав, 3) падение с высоты на выпрямленные ноги. Чаще всего встречается комбинированный механизм травмы.Перелом мыщелков может быть как без смещения, так и со смещением. В практике применяется классификация Новаченко:

1. Перелом мыщелков большеберцовой кости без нарушения конгруэнтности суставных поверхностей.2. Перелом одного мыщелка со смещением 3. Перелом обоих мыщелков (Т- и У-образные) со смещением 4. Перелом обоих или одного мыщелка с подвывихом голени

Диагностика. Клинические симптомы при повреждении мыщелков бедра и большеберцовой кости в основном характеризуются болями, которые возникают сразу после травмы и носят локальный характер. При переломе наружного мыщелка голень отклоняется кнаружи (вальгусное положение), а при переломе внутреннего мыщелка — кнутри (варусное положение). Укорочение конечности может отмечаться только при многооскольчатом переломе обоих мыщелков или при переломе мыщелков с подвывихом голени. Rg следует проводить в двух проекциях: боковой и переднезадней. Л е ч е н и е. Пункционно удаляют кровь из сустава и вводят в него 20 мл 2 % раствора новокаина. Дальнейшая тактика зависит от характера перелома. При переломе мыщелков без смещения накладывают гипсовую повязку с окном над суставом от ягодичной складки до кончиков пальцев при переломе большеберцовой кости и тазобедренную повязку — при переломе бедра. Нога согнута на 5—7° в коленном суставе. Со 2-го дня рекомендуются упражнения четырехглавой мышцы («игра надколенником») — поднимание ноги в гипсовой повязке. Через неделю больной начинает ходить на костылях без нагрузки на ногу. Повязку снимают через 4— 6 нед при переломе мыщелков болыиеберцовой кости и через 8— 10 нед при переломе мыщелков бедра й, не нагружая конечность, активно занимаются ЛФК. Назначаются умеренные тепловые процедуры. Нагружать ногу можно только через 2—3 мес после перелома Лечение перелома одного мыщелка со смещением проводят консервативными (чаще) или операционными методами. Основное правило при лечении перелома мыщелка со смещением его книзу при переломе большеберцовой кости или кверху при переломе бедра — сместить мыщелок до уровня суставной поверхности и зафиксировать в правильном положении на срок, необходимый для сращения. Чтобы произошло вправление, нужно после анестезии области перелома при повреждении внутреннего мыщелка отвести голень кнаружи, а при переломе наружного мыщелка — привести голень. Технически эти манипуляции проводят так, как показано на рис. 191. Со 2-го дня больной выполняет упражнения четырехглавой мышцы («игра надколенником»). Через 4 нед разрешают вставать на костыли без нагрузки на ногу. Гипсовую повязку снимают через 8—10 нед после перелома, а нагружать ногу можно только спустя еще 2—3 мес.

Хирургическое вмешательство при переломе мыщелка со смещением показано только после безуспешной консервативной репозиции (рис. 193). Операцию производят на 3—5-е сутки после травмы, лучше под наркозом. На 8—9-е сутки через окно в гипсе снимают швы, а окно загипсовывают. Дальнейшее ведение больных такое же, как и при переломе мыщелка без смещения. При исполь-зовании металлического болта его удаляют через 6—8 мес после остеосинтеза. В тех случаях, когда не удается восстановить суставную поверхность сломанного мыщелка, производят его замещение костным трансплантатом или эндопротезом.При переломе обоих мыщелков со смещением и при показаниях к хирургическому вмешательству его производят сразу на двух мыщелках путем лоскутного (типа Текстора) разреза. Вправленные мыщелки фиксируют 1—2 металлическими болтами

Свободные тела в суставе («суставные мыши»). В основном отмечаются следующие причины образования «суставной мыши»: отрыв кусочка суставного хряща (часто с костью), уплотнение фибрина при гемартрозе, отрыв части мениска, болезнь Кенига, остеоартрит коленного сустава с отделением краевого остеофита от надколенника и мыщелков, хондроматоз сустава. Основные симптомы: частые блокады сустава, появление выпота и боли.Rg обязательна, так как часто дает ответ на вопрос ( локальном расположении «суставных мышей». Учитывая способность суставного тела к быстрой и неожиданной миграции по полости сустава, в некоторых случаях, когда больной нащупал «мышь» под кожей, проколом кожи и подлежащих тканей тонкой инъекционной иглой фиксируют суставное тело и сразу удаляют инородное тело. Изолированные свободные тела удаляют из не-большого разреза в области их локализации или через пункционное отверстие во время артроскопии.
39- травматологический пункт( организация,задачи)Тп-явл. оптимальной формой амбулаторной травматологической помощи. В его задачи входит: 1) оказание помощи пострадавшим с травмами(преимущественно ОДА) и лечение больных до выздоровления; долечивание больных, выписавшихся из стационара.2) организация мероприятий по профилактике всех видов травматизма в районе деятельности травм.пункта и контроль за их выполнением.3) диспансериазия больных с последствиями травм и анализ отдалённых результатов лечения. Объём помощи, оказываемый на травм.пункте включает: первичный шов при попреждении сухожилий разгибателей пальцев, первичную кожную пластику при ограниченных дефектах, преимущественно на кисти, удаление неглубоко расположенных инородных тел, различные виды лечебных блокад. В ТП выделяют: 2-3 кабинета для врачебного приёма, операционная, перевязочная, гипсовочная.