1 Диагностика и лечение повреждений сухожилий кисти

• Название: 1 Диагностика и лечение повреждений сухожилий кисти
• Дата: 14.12.2019
• Размер: 0.94 Mb.
• Имя файла: shpory_1_chast.doc
• Тип: Документы; #100273
• страница: 4 из 6

Основные функции травматологического пункта.

- Круглосуточное оказание экстренной амбулаторной травматологической помощи пострадавшим.
- Сортировка поступивших больных. Врач травматологического пункта должен выявить пострадавших, нуждающихся в стационарном лечении, и направить их на госпитализацию в соответствующие отделения: травматологическое, нейрохирургическое, хирургии кисти и т.д.
- Первичный прием получивших травму и лечение до полного восстановления здоровья и трудоспособности. Чтобы обслужить поток больных даже при хорошей постановке дела, врач должен иметь достаточную теоретическую и практическую подготовку. В короткое время первичного приема он обязан решить ряд задач диагностического, тактического, лечебного плана с бальным и его родственниками. Кроме того, врач является и техническим исполнителем, поскольку блокады, репозиции, обработка ран и другие манипуляции входят в круг его обязанностей. Недостаточная его подготовка неизбежно ведет к разнообразным ошибкам с недопустимыми последствиями. 11огрсшности в работе дорого обходятся пациенту, государству и самому врачу.
- Лечение больных, выписанных из стационара (долечивание) — наблюдение больных в период иммобилизации, снятие гипсовых повязок, определение дальнейшей тактики, восстановительное лечение (физиотерапия, ЛФК и т.д.).
- Разгрузка приемных отделений стационаров от амбулаторных больных. Сортировка уменьшает число амбулаторных больных, без надобности направленных в стационар, а круглосуточная работа избавляет приемные отделения от потока пострадавших с амбулаторными травмами.
- Профилактика травматизма. Травматологический пункт связан с промышленными предприятиями, рядом районных организаций. Врачи участвуют в разборах случаев травм, выступая с лекциями, беседами, способствуют распространению наглядной агитации.
Успех работы травматологического пункта зависит от правильной организации труда, фамотности и согласованности персонала, поскольку в штате, кроме одного врача, помощь оказывают от четырех до восьми сотрудников со средним медицинским образованием. Это сестры регистратуры и приема, перевязочно-операционные, рентген-лаборант, гипсовый техник, методист ЛФК, физиотерапевтическая сестра.

40. Перелом предплечья типа Монтеджи.

Механизм: При падении на землю с опорой на руку, ударе предплечьем о твердый предмет во время падения, отражении удара палкой поднятым вперед и вверх согнутым под углом 90° предплечьем на границе средней и верхней трети или в верхней трети его возникает перелом локтевой косги, сопровождающийся вывихом головки лучевой кости. Различают сгибательный и разгибательный переломы локтевой кости с вывихом головки лучевой кости При сгибательном переломе головка лучевой кости смещается кпереди, а отломки локтевой кости — кзади. Образуется угол, открытый кпереди. Сгибательный встречается редко. При разгибательном типе головка лучевой кости после разрыва кольцевидной связки вывихивается кзади и кнаружи, отломки локтевой кости смещаются кпереди, образуя угол, открытый кзади. Диагностика. При осмотре отмечается характерная для данной травмы деформация конечности: со стороны локтевой кости имеется западение, на лучевой — выбухание. Предплечье укорочено. При пальпации определяются нарушение непрерывности локтевой кости и уступообразное смещение ее отломков, а также вывихнутая головка лучевой кости. В местах деформации пальпация вызывает локальную болезненность и усиление ее при надавливании. Активные движения невозможны. При пассивном сгибании ощущаются боль и пружинящее сопротивление. Неврологическое обследование позволяет своевременно установить повреждение лучевого нерва или его ветвей. Rg предплечья в двух проекциях с обязательным захватом лучевого и локтевого суставов уточняет характер повреждения и степень смещения отломков.Л е ч е н и е. При сгибательном типе отломки локтевой кости удается довольно хорошо репонировать. Репозицию проводят под внутрикостным, проводниковым или общим обезболиванием. Вправление отломков производит хирург с двумя помощниками. Больного укладывают на стол. Один помощник производит вытяжение за кисть, другой осуществляет противотягу за плечо. Точной репозиции отломков локтевой кости легче добиться при разогнутом положении конечности. Хирург одной рукой давит на головку лучевой кости сзади наперед и сверху вниз, а другой оказывает противодействие, придавливая область локтевой ямки. Головка лучевой кости обычно легко вправляется, что сопровождается легким щелчком. При продолжающемся вытяжении давлением на дистальный отломок в направлении сзади наперед репонируют отломки локтевой кости. Предплечью придают положение супинации. Конечность фиксируют гипсовой лонгетой (в разогнутом положении руки с супинированным предплечьем) от пястно-фаланговых сочленений до подмышечной ямки. Со 2—3-го дня назначают активные движения пальцев и в плечевом суставе. В целях профилактики разгибательной контрактуры целесообразно через 4 нед предплечье перевести в 2—3 этапа в согнутое до прямого угла положение. Назначают ЛФК, физиотерапию. Трудоспособность восстанавливается через 8—10 нед. Если одномоментная репозиция не удалась, прибегают к оперативному вправлению и остеосинтезу отломков локтевой кости. Головку лучевой кости пробуют вправить консервативным путем посредством вытяжения за предплечье и давления на головку. Затем производят металлоостеосинтез локтевой кости. Если головка лучевой кости вывихивается при движениях в локтевом суставе и супинационно-пронационных движениях предплечья, операцию на этом заканчивают. Если головка не удерживается на месте, осуществляют ее открытое вправление и фиксацию спицей Киршнера, проведенной поперечно через головку лучевой кости и локтевую кость. Спицу сохраняют в течение 3—4 нед. Гипсовая иммобилизация продолжается 6—8 нед. Трудоспособность восстанавливается через 8—10 нед,Вправление головки лучевой кости и отломков локтевой кости при разгибательном типе можно провести вручную или с помощью дистракционного аппарата. Предгглечье в положении супинации согнуто в локтевом суставе до 90°. Помощники осуществляют тягу за кисть и противотягу за плечо. Репозицию начинают с вправления головки лучевой кости путем давления на нее I пальцем спереди назад. В том же направлении хирург воздействует на дистальный конец проксимального отломка локтевой кости. После репозиции на конечность от пястно-фаланговых сочленений до верхней трети плеча накладывают гипсовую повязку, сохраняя тягу предплечья в положении супи-нации до застьшания гипса. В момент застывания гипса дополнительно надавливают на область головки лучевой кости. Со 2— 3-го дня назначают активные движения пальцами и в плечевом суставе. Больной должен выполнять ритмичные сокращения мышц предплечья в течение всего срока иммобилизащщ. Через 4—5 нед гипсовую повязку снимают, предплечье переводят в среднее между пронацией и супинацией положение, которое фиксируют новой повязкой. Иммобилизацию продолжают до 8— 12 нед с момента репозиции.. Если одномоментное вправление головки лучевой кости и отломков локтевой не удалось, что часто бывает при разрыве кольцевидной связки и интерпозиции мягких тканей, устранение вывиха и репозицию отломков осуществляют хирургическим путем.

41+51ПЕРЕЛОМ ПЯСТНЫХ КОСТЕЙ И ФАЛАНГ ПАЛЬЦЕВчаще всего встречается перелом основания I пястной кости(ПК), который возникает вследствие прямого удара по основанию IПК, падения на выпрямленный I палец в состоянии его приве­дения и др. два типа переломов: внутри­суставные (перелом Беннета или Роланда) и внесуставные (косые и поперечные). Если происходит продольный перелом у ладонно-локтевого края основания IПК, осколок в виде треугольной пирамиды удерживается на месте связками, а пястная кость под действием длинной отводящей мышцы и разгибателей пальца смещ в проксим-м направлении (переломовывих Беннета). Многооскольчатый перелом основания I пястной кости известен в литературе под названием перелома Роланда.

Диагностика. Область пястно-запястного сустава де­формирована и отечна. Контуры «анатомической табакерки» сглажены. I палец приведен и несколько согнут, укорочен. Де­формация возникает за счет смещенных отломков. Активные и пассивные движения ограничены из-за выраженной болезнен­ности. Пальпация области сустава, нагрузка по оси I пальца' и перкуссия основания I ПК болезненны+ в двух проекциях рентгенограммы.Лечение. Даже небольшое смещение отломков при пере­ломе Беннета должно быть устранено. Репозицию отломков про­водят в первые часы или 2—3 сут после травмы, т. е. до появ­ления мышечной контрактуры. Репозицию осуществляют под местной анестезией (5 мл 2 % раствора новокаина или 10—15 мл 1 % раствора внутрисуставно). Иглу вводят на ладонной по­верхности пястно-запястного сустава у основания возвышения I пальца При обнаружении вторичного смещения отломков накладывают скелетное вытяжение на 3 нед с последующей иммобилизацией еще в течение 1—3 нед. После снятия гипсовой повязки назначают ЛФК, массаж, ванны. Трудоспособность вос-ся через 6— 8 нед.

При невозможности удержать репонированные отломки про­водят остеосинтез или трансфиксацию 1—2 спицами.При внутрисуставном многооскольчатом переломе Роланда неудачные попытки репозиции отломков обусловливают необхо­димость артродеза в функционально выгодном положении I паль­ца. Переломы II—V пястных костей происходят чаще всего в результате прямой травмы, реже — при непрямом механизме травмы. Переломы могут воз­никнуть в области головок, тел и основания пястных костей. При переломах тела пястных костей нередко наблюдается сме­щение отломков — чаще под углом, открытым в ладонную сто­рону. Положение обусловлено функцией межкостных и червеобразных мышц.Диагностика. Выраженная припухлость тыльной по­верхности кисти. Над проекцией переломов нередко обнаружи­вается кровоизлияние. Пальпаторно определяются вершины углов, образованные смещенными отломками пястных костей; здесь же отмечается болезненность. Нагрузка по оси пястных костей вызывает усиление болей в месте перелома. Активные и пассивные движения пальцев ограничены из-за болей. Рентгено­графия кисти в двух проекциях позволяет уточнить диагноз.Лечение. При переломах пястных костей без смещения требуется иммобилизация гипсовой лонгетой от дистальной ла­донной складки до верхней трети предплечья в течение 3—4 нед. Переломы с большим смещением репонируют под местной анес­тезией путем одновременного давления на вершину угла, обра­зованного смещенными отломками, в ладонном направлении и на головку пястной кости в противоположном направлении

После репозиции отломков наклады­вают гипсовую лонгету (тыль­ную или ладонную) от середи­ны пальцев до верхней трети предплечья. Иммобилизацию продолжают в течение 3—4 нед, после чего назначают ЛФК, массаж и ванны. Трудо­способность восстанавливается через 4—6 нед.

При неэффективности за­крытой репозиции показана от­крытая репозиция отломков с фиксацией спицами.

Перелом фаланг пальцев чаще возникает вследствие пря­мой и, реже, непрямой травмы. Чаще всего под воздействием травмирую­щей силы и при сокращении червеобразных и межкостных мышц возникает типичное смещение отломков фаланги под углом друг к другу, открытым в тыльную сторону.

Диагностика. При переломе фаланг со смещением от­ломков:деформация, укорочение пальца, разлитая отечность поврежденного пальца, подкожная гематома. Пальпа­ция-костный выступ на ладонной поверхности и локаль­ную болезненность. Нагрузка вдоль оси пальца болезненна в области перелома. На месте перелома -подвижность отломков. Движения пальца ограничены из-за болезненности,особенно разгибание+Рентгенограммы, выполненные в двух проекциях.

Лечение. Репозицию отломков проводят под местной анестезией 1 % раствором новокаина (5—10 мл). При постоян­ном ручном вытяжении по оси пальца давлением с ладонной поверхности на вершину угла, образованного сместившимися отломками. Фиксацию репонированных отломков фаланг пальцев в функцио­нально выгодном положении осуществляют гипсовой повязкой от кончиков пальцев до нижней трети предплечья, а при перело­ме ногтевой фаланги — до основания пальца. Гипсовая фиксация, особенно косых или внутрисуставных переломов фаланг паль­цев, не всегда предохраняет от вторичного смещения отломков. При неудавшейся одномоментной репозиции перелома фаланг пальцев можно использовать вытяжение.Если репозиция при диафизарных переломах фаланг пальцев не достигнута, отломки целесообразно фиксировать тонкой спи­цей, инъекционной иглой или костным штифтом.После операции показана гипсовая иммобилизация в течение 4—5 нед; спицы удаляют через 3—4 нед. После снятия гипсовой лонгеты назначают ЛФК и физиотерапию. Трудоспособность восстанавливается через 6—8 нед.

конечности.
42.Переломо-вывихи Галеацци перелом лучевой кости на границе средней и дистальной трети с одновременным вывихом или подвывихом головки локтевой кости. составляют до 7% переломов костей предплечья, встречаются при падении на кисть в положении пронации с передачей усилия на предплечье. Компонентами повреждения являются разрывы квадратного пронатора предплечья, плечелучевой мышцы, сухожилий разгибателей большого пальца.

Пациенты жалуются на боль в средней и нижней третях предплечья, ограничение движений в лучезапястном суставе. Выражены отечность мягких тканей, подкожная гематома. Под кожей пальпируется выстоящая головка локтевой кости. В тяжелых случаях могут развиться признаки компартмент-синдрома предплечья (сдавления артерий, вен и нервов поврежденными отечными мягкими тканями). Частым является повреждение переднего межкостного нерва предплечья, иннервирующего длинный сгибатель большого пальца и глубокий сгибатель пальцев. Это приводит к нарушению механизма сжимания между большим и указательным пальцами.

Для уточнения диагноза необходимо выполнить рентгенографию предплечья в двух проекциях с захватом лучезапястного и локтевого суставов. В сомнительных случаях, а так же для планирования оперативного вмешательства может быть полезна рентгенография неповреждённой конечности, компьютерная томография.

 Переломо-вывихи Галеацци являются показанием к хирургическому лечению – открытой репозиции и остеосинтезу диафиза лучевой кости пластиной и, при нестабильных повреждениях, фиксации головки локтевой кости в суставной вырезке при помощи спицы. В тяжелых случаях с раздроблением кости может потребоваться костная пластика. В послеоперационном периоде требуется иммобилизация в положении супинации.

43. Важнейшим компонентом противошоковой терапии является обезболивание. Местного обезболивания достигают с помощью иммобилизации костных отломков и новокаиновых блокад. Для общего обезболивания применяют препараты резорбтивного действия. Предпочтительным является внутривенное введение промедола (0,5-1 мл 2% раствора) или морфина. У пострадавших, находящихся в состоянии травматического шока, длительный обезболивающий эффект дает внутривенное капельное введение оксибутирата натрия. Препарат может быть применен в любом периоде шока, оказывает выраженное диуретическое действие; поскольку его используют как средство нейровегетативной защиты, оксибутират натрия является препаратом выбора в тех случаях, когда доминирует черепно-мозговая травма. Использование атаралгезии (комбинация седативных и анальгетических препаратов) весьма благотворно при травматическом шоке. Комбинация седуксена с промедолом, например, дает хороший обезболивающий эффект и оказывает стабилизирующее действие на системную гемодинамику, способствует восстановлению внешнего дыхания, медиаторного обмена и КОС.

В качестве обезболивающего средства при шоке можно рекомендовать также кеталар (для внутривенного вливания в дозе 1,0- 1,5 мг/кг) или его аналоги. Из ингаляционных анестетиков лучшим средством является закись азота в соотношении с кислородом 2:1 или 4:1. При проведении болезненных манипуляций или оперативных вмешательств целесообразно использовать эфирный наркоз с концентрацией эфира во вдыхаемой смеси 2-6%.При лечении пострадавших, у которых развился травматический шок, тактика использования обезболивающих препаратов определяется тяжестью травмы и характером проводимых манипуляций. В начальном периоде обычно назначают внутривенное введение наркотических и седативных препаратов. Репозиция переломов, пункция полостей, замена транспортной иммобилизации и менее травматичные манипуляции выполняют под местным обезболиванием. В случае необходимости выполнения оперативного вмешательства по жизненным показаниям используют эндотрахеальный эфирный наркоз. После выполнения оперативных вмешательств и болезненных манипуляций пролонгированного обезболивающего эффекта добиваются путем внутривенного капельного вливания оксибутирата натрия. Транспортировку пострадавшего из противошоковой палаты осуществляют после предварительного введения анальгетиков.


44. Диафизарные переломы предплечья изолированный перелом локтевой кости

Механизм: прямая травма. Возможно смещение отломков, чаще всего по ширине. В связи с шинирующим действием неповрежденной лучевой кости смещений отломков локтя по длине не наблюдается. Изолированный перелом локтевой кости может произойти на любом уровне, но чаще возникает в дистальном ее отделе. Диагностика. При осмотре области перелома обнару-живаются деформация и припухлость мягких тканей. При пальпации локтевой кости определяются локальная болезненность в области перелома, нарушение непрерывности ребра локтевой кости, ненормальная подвижность отломков. Нагрузка по оси предплечья болезненна в области перелома. Сдавление е боков приводит к усилению болей в месте перелома. Активные движения сгибания и разгибания в локтевом суставе, пронация и супинация предплечья возможны в небольшом объеме. Выполняют Rg в двух проекциях с захватом лучезапястного и локтевого суставов.Л е ч е н и е. Накладывают гипсовую повязку от основания пальцев до верхней трети плеча. Предплечье, согнутое в локтевом суставе до 90°, фиксируют в положении, среднем между пронацией и супинацией. Иммобилизацию проводят в течение 12—14 нед. В случаях, когда имеется перелом диафиза локтевой кости со смещением отломков под углом кпереди и кнутри (в сторону лучевой кости), необходимо проводить тщательную репозицию. Смещение отломков можно устранить посредством ручной репозиции, но лучше воспользоваться для этого дистракционным аппаратом. После репозиции накладывают гипсовую повязку от пястно-фаланговых суставов до верхней трети плеча. Иммобилизация конечности продолжается 12—14 нед. Трудоспособность восстанавливается через 16—18 нед.

ИЗОЛИРОВАННЫЙ ПЕРЕЛОМ ДИАФИЗА ЛУЧЕВОЙ КОСТИ Механизм: прямая травма Линия перелома чаще всего располагается поперечно. Перелом лучевой кости может локализоваться на любом уровне, но наиболее частая локализация — на границе нижней и средней, средней и верхней трети предплечья. Смещение отломков зависит от уровня перелома и действия мышц, прикрепляющихся к костям предплечья.Диагностика. Лучевая кость расположена глубже локтевой, поэтому при целости локтевой кости изолированный перелом лучевой нередко трудно распознать. При осмотре области перелома обнаруживается деформация вследствие смещения отломков и припухлости мягких тканей. При пальпации лучевой кости определяется локальная болезненность в области перелома, усиливающаяся при надавливании. Нагрузка по оси предплечья болезненна в области перелома.. Характерно для перелома диафиза лучевой кости отсутствие активных пронационных и супинационных движений предплечья. Пассивные ротационные движения предплечья резко болезненны. Головка лучевой кости при этом может оставаться неподвижной. Выполняют Rg в двух проекциях с захватом лучезапястного и локтевого суставов.Л е ч е н и е. Изолированные переломы диафиза лучевой кости в верхней и средней трети без смещения отломков лечат в гипсовой повязке от основания пальцев до верхней трети плеча. Предплечье, согнутое в локтевом суставе до 90°, фиксируют в положении супинации. При переломе диафиза лучевой кости в нижней трети гипсовую повязку накладывают до нижней трети плеча. Предплечье при этом фиксируют в положении, среднем между пронацией и супинацией. Иммобилизацию проводят в течение 8—10 нед. Трудоспособность восстанавливается через 10— 12 нед.В тех случаях, когда имеется перелом диафиза лучевой кости со смещением отломков, необходима их репозиция. При переломе проводиться при положении предплечья, среднем между пронацией и супинацией и осевой тракции. При переломах диафиза лучевой кости в нижней трети со смещением отломков репозицию проводят в положении полной супинации предплечья, аб-дукции, экстензии и сильной тяги за I палец. При этом хирург оказывает давление на область деформации, способствуя устранению смещения. Затем, сохраняя вытяжение и степень ротации предплечья, накладывают гипсовую повязку на плечо и предплечье, сохраняя его супинацию. Иммобилизацию конечности продолжают 10—12 нед. Трудоспособность восстанавливается через 12—14 нед.Неудавшаяся репозиция отломков, вторичное смещение их, мышечная интерпозиция являются показаниями к операции: экстрамедуллярному остеосинтезу металлической пластиной или интрамедуллярному остеосинтезу металлическими стержнями или пучком спиц. Отломки лучевой кости при изолированном переломе ее в нижней трети после открытой репозиции хорошо удерживаются и иногда не требуют хирургической фиксации. Операция заканчивается наложением гипсовой повязки.

Переломы обеих костей предплечья могут возникать как при прямом, так и непрямом механизме травмы. В отличие от переломов другой локализации для диафизарных переломов обеих костей предплечья характерно сближение отломков лучевой и локтевой костей, обусловленное натяжением межкостной мембраны. Именно это смещение и трудности его устранения во многом определяют выбор метода лечения Диагностика. Больной придает руке щадящее положение: пострадавшая рука фиксирована к туловищу здоровой рукой. Степень деформации определяется характером и степенью смещения отломков. При наличии смещения отломков поврежденное предплечье короче здорового. При пальпации определяется болезненность на всем протяжении предплечья, резко усили-вающаяся в области перелома. Боль появляется при осевой нагрузке и при сжатии предплечья вдали от перелома (сближающая нагрузка на лучевую и локтевую кость), отмечается подвижность отломков в области перелома, возможна их крепитация. Функция предплечья резко нарушена. Необходимо произвести Rg в двух проекциях с захватом лучезапястного и локтевого суставов.Л е ч е н и е. При переломе обеих костей предплечья без смещения отломков накладывают лонгетно-циркулярную гип-совую повязку от головок пястных костей до середины плеча при согнутом до прямого угла в локтевом суставе предплечье. Ему придают положение, среднее между супинацией и пронацией; кисть устанавливают в положении тыльного сгибания под углом 25—35°. Со 2—3-го дня производят активные движения пальцев и в плечевом суставе. Срок иммобилизации 8—10 нед, после чего назначают дозированные движения в локтевом суставе и физиотерапевтические процедуры. Трудо-способность восстанавливается через 10— 12 нед. Показанием к оперативному лечению диафизарных переломов обеих костей предплечья являются интерпозиция мягких тканей, смещение отломков более чем на половину диаметра кости, вторичное и угловое смещение отломков. Фиксация отломков костей предплечья может быть достигнута посредством накостного, чрескостного или внутрикостного остеосинтеза пластинами, проволочными швами, шурупами, металлическими стержнями или винтами

45. Остеохондроз шейного отдела позвоночника. Клиника. Синдромы:

Цервикальная дискалгия. Является первым симптомом шейного остеохондроза. Боли в шее носят постоянный характер, интенсивные, начинаются в основном после сна и усиливаются при попытке повернуть голову.. Объективно определяются вынужденное положение шейного отдела, резкое ограничение подвижности позвоночника, напряжение мышц шеи, болезненность при пальпа-ции паравертебральных точек и перкуссии остистых отростков. Синдром передней лестничной мышцы. В узком пространстве между передней и средней лестничными мышцами проходят шейные нервы, плечевое сплетение, подключичная артерия и вена, поэтому напряжение (контрактура) передней лестничной мышцы отражается на сосудисто-нервных образованиях. Для этого симп-тома, довольно частого при шейном остеохондрозе, характерны боли типа брахиалгии по внутренней поверхности плеча, предплечья и кисти до IV—V пальцев. Иногда боль иррадиирует в затылок, особенно при повороте головы. Возможны похолодание конечности, цианоз, онемение, отечность. Синдром плечелопаточного периартрита. Иррадиация болей в плечевой сустав, надплечье. Характерно вынужденное положение шеи и верхней конечности. Шея наклонена в сторону поражения, плечо приведено к туловищу и слегка согнуто. При длительном течении заболевания развивается сгибательно-приводящая контрактура плеча, нарушается ротация конечности. Часто это состояние трактуют как артроз или периартрит плечевого сустава. Синдром эпикондилита. Иррадиация болей (или их локализация) в области надмыщелков плеча, где определяется выраженная болезненность при пальпации. Часто имеются зоны гипестезии на плече, определяются напряжение мышц шеи, болезненность при пальпации паравертебральных точек в средне- и нижнешейном отделах позвоночника. Синдром позвоночной артерии. Проявляется неврологически-ми нарушениями со стороны головного мозга. В патогенезе раз-вития этого синдрома следует указать на сдавление позвоночной артерии в межпозвонковых отверстиях соединительнотканными или костными разрастаниями, как правило, на уровне С4— С5 и С5—С6 Недостаточность кровоснабжения в бассейне позвоноч-ных артерий связана с резкими движениями в позвоночнике. Жалобы на головную боль, иррадиирующую от затылка в теменно-височную область, головокружение, тошноту. Могут быть выражены кохлеовестибулярные расстройства. Висцералъный синдром. Представлен кардиальным синдромом. Характерные симптомы стенокардии при остеохондрозе позволяют отличить ее от истинной стенокардии. При шейной стенокардии возникают боли в области надплечья и межлопаточной области с последующим перемещением болей в область сердца. Боли связаны с положением головы, руки, кашлем и др.; они более продолжи-тельны (до 2 ч), не снимаются нитроглицерином, но исчезают при вытяжении. На ЭКГ изменения отсутствуют.Ортопедическое обследование. При осмотре обращают внимание на положение шеи: опреде-ляется уплощение шейного лордоза, голова наклонена в больную сторону.При пальпации определяются направление и болезненность мышц на стороне поражения (особенно грудиноключично-сосце-видной), болезненность в паравертебральных точках и при нагрузке на остистые отростки позвонков. Симптом Шпурлинга и Сковилля — возникновение болей с иррадиацией в зону иннервации корешка при нагрузке на голову, наклоненную на плечо (аналогия с симптомом Ласега).Проба Бертши — вытяжение уменьшает интенсивность корешкового болевого синдрома и церебральных проявлений.Проводят тщательное неврологическое обследование. Rg признаками шейного остеохондроза явля-ются уменьшение высоты диска, субхондральный склероз, краевые остеофиты на передних и задних поверхностях тела позвонка, деформация унковертебральных отростков, суставных отростков, подвывих тел позвонков, изменение статики позвоночника. Лечение ортопедическое- При остеохондрозе шейного больной должен лежать на щите с маленькой подушкой под головой; под шею кладут маленький мешочек с теплым песком или специально сшитый валик с углублением. Во время ходьбы больной надевает полужесткий воротник (головодержатель). Показано вертикальное или горизонтальное вытяжение с помощью петли Глиссона.Наиболее эффективна при шейном остеохондрозе новокаиновая блокада передней лестничной мышцы по Попелянскому.Техника-. Прощупав нижний конец передней лестничной мышцы, отодвигают кнутри грудиноключич-но-сосцевидную мышцу. Для ее расслабления шею предварительно наклоняют в больную сторону, а голову — в здоровую. Перпенди-кулярно мышце вводят тонкую иглу на глубину не более 0,5— 0,75 см, чтобы не проколоть мышцу. После этого вводят 2 мл 2 % раствора новокаина.

46. Переломы дистального метаэпифиза плеча.

Переломы (надмыщелковые) бывают разгибательные и сгибательные. Разгибательные переломы встречаются редко и возникают при падении на переразогнутую в локтевом суставе руку. При падении на согнутую в локтевом суставе руку происходит сгибательный перелом. Разгибательные переломы чаще осложняются повреждением сосудисто-нервного пучка и массивным повреждением мягких тканей.Клиника и диагностика. При разгибательных переломах предплечье кажется укороченным, сзади четко контурируется локтевой отросток, над которым определяется западение. В локтевом сгибе палыпируется дистальный конец центрального отломка. При сгибательном переломе предплечье кажется удлиненным, ось плеча отклонена кпереди; сзади над локтевым отростком пальпируется конец центрального отломка. Отмечаются резкая болезненность места перелома и крепитация костных отломков, часто нарушен опознавательный признак Маркса — линия оси плеча не перпендикулярна линии, проведенной через мыщелки. Надмыщелковые переломы плеча необходимо дифференцировать от переднего и заднего вывихов предплечья. Для вывихов характерны вынужденное положение конечности, симптомы пружинящего сопротивления, отсутствие крепитации, нарушение треугольника Гюнтера. Иногда вывих сочетается с надмыщелковым переломом. В таких случаях только рентгеновские снимки в двух проекциях позволяют поставить правильный ди-агноз.

Л е ч е н и е. При надмыщелковых переломах плеча без смещения накладывают заднюю гипсовую лонгету от пястно-фаланговых сочленений до плечевого сустава. Рука должна быть согнута в локтевом суставе до угла 90—100°, предплечье фиксировано в среднем положении между супинацией и пронацией. Через 3—4 нед лонгету снимают и начинают разработку локтевого сустава.При надмыщелковых переломах со смещением отломки необходимо вправить..Вправление разгибателъного перелома. Помощник тянет за предплечье, согнутое под прямым углом, по оси плеча. Другой помощник создает противотягу за плечевой сустав. Хирург одной рукой фиксирует центральный отломок, а другой смещает дистальный отломок кпереди и кнаружи. Первый помощник в это время пронирует (для расслабления пронаторов) и сгибает предпечье до угла 60—70°. Затем предплечье устанавливают в среднее положение между супинацией и пронацией и в таком положении накладывают циркулярную гипсовую повязку от плечевого сустава до пястно-фаланговых сочленений

С первых дней больной осуществляет движения в пальцах и плечевом суставе, Через 3—4 нед гипсовую повязку снимают и больной приступает к разработке локтевого сустава. Ни в коем случае нельзя массировать эту область, что может привести к оссифицирующему миозиту.Вправление сгибателъного перелома. При сгибательном переломе помощник тянет за предплечье по оси плеча, постепенно выпрямляя руку в локтевом суставе и пронируя предплечье. Хирург одной рукой удержи-вает центральный отломок, а другой смещает дистальный отломок кзади и кнутри. Руку после вправления перелома фиксируют глубокой задней гипсовой лонгетой от плечевого сустава до пястно-фаланговых сочленений. Предплечье при этом должно быть разогнуто и пронировано. Через 3—3'/2 нед повязку снимают. Скелетное вытяжение накладывают за локтевой отросток. Руку на отводящей шине укладывают в таком же положении, как и в гипсовых повязках. Так как создать тягу по оси плеча при помощи скелетного вытяжения за локтевой отросток при разогнутом предплечье не-возможно, то при сгибательных переломах оно сгибается до угла 110—120°. Стояние отломков контролируется рентгенограммами. Через 2—3 нед скелетное вытяжение снимают и руку еще в тече-ние 1—2 нед фиксируют У-образной повязкой на плечо и задней гипсовой лонетой на разгибательную поверхность плеча и предплечья.

47. Консервативный комплекс при лечении доа.

Включает в себя:1. Базисная терапия 2. уменьшение боли в суставе 3. улучшение функции сустава

Разгрузка пораженных суставов( запрещается длительная ходьба, длительное стояние на ногах, ношение тяжестей, не рекомендуются частые спуски и подъемы по лестнице, следует пользоваться палкой ,костылями., снизить избыточную массу тела).

Улучшение метаболизма хряща- применение хондропротекторов: румалон в\м по 1 мл, курс 25 инъекций. , артрон(хондроитинсульфат) в\м по 1 мл ч\з день, курс 25 инъкций.

Внутрисуставное введение ингибиторов протеолитических ферментов: внутрисуставно 25000 ЕД трасилола или гордокса, курс лечения 2-5 инъекций с интервалами 2-3 дня.

Введение в сустав искусственной синовиальной жидкости, что приводит к улучшению конгруэнтности сустава и уменьшает повреждение хряща. Применяется поливинилпирролидон по 5 мл 15% р-ра 1 раз в нед вместе с 25 мл гидрокортизона ацетата. Курс 4-6 инъкций.

Метаболическая терапия: рибоксин по 0,4 г 3 раза день в течение мес, АТФ натрия в\м по 1 мл 1% р-ра ежедневно в течение 20-25 дней.

Улучшение микроциркуляции в субхондральных отделах костей и синовии: курантил по 2 таб 3 раза в день в течение 1 мес., трентал по 0,1г 3 раза в день в течение 1 мес.

Антиоксидантная терапия уменьшает образование свободных радикалов и тем самым тормозят деструкцию хряща: витамин Е( токоферола ацетат) по 1-2 капсулы в день в течение мес.

2.1 Применение НПВС: индометацин по 1 табл 3 раза в день после еды, вольтарен по 1 табл 3 раза в день, ибупрофен по 1-2 табл 2-3 раза в день

2.2 Апликации на суставы болеутоляющих и противовоспалительных средств

Мази: индометациновая, бутадионовая, вольтарен в виде геля

3.1 ЛФК с учетом следующих правил: движения не должны быть слишком интенсивными, болезненными, травмирующими пораженный сустав. ЛФК должна проводиться в облегченном для сустава положении больного- лежа, сидя.

3.2 Санатороно-курортное лечение- направляются больные с ДОА 1,2,степени

3.3 Ортопедическое лечение- бинтование эластическим бинтом, использование палки, костылей.

48. Перелом локтевого отростка

Механизм -прямой удар, реже — резкое сокращение трехглавой мышцы плеча. Перелом локтевого отростка с поперечной или косопоперечной линией может пройти на любом уровне: на середине полулунной вырезки, у основания, реже в области верхушки. В преобладающем большинстве случаев перелом локтевого отростка является внутрисуставным. Диагностика. При осмотре локтевого сустава определяется припухлость. Контуры задней поверхности сустава сглажены. Часто рука находится в вынужденном положении. При этом она выпрямлена, свисает, фиксирована к туловищу здоровой рукой. Пассивные движения сохранены, но болезненны. Активное сгибание в локтевом суставе возможно, активное разгибание предплечья при переломе со смещением невозможно. Для проверки возможности активного разгибания предплечья руку отводят в сторону до горизонтальной линии, предплечье сгибают в локтевом суставе до 90° и производят легкую внутреннюю ротацию плеча. Из такого положения больной пытается активно разогнуть предплечье, преодолевая при этом силу его тяжести. При разрыве сухожилия трехглавой мышцы активно разогнуть предплечье больной не может. Пассивное разгибание под действием силы тяжести предплечья возможно, но резко болезненно. В области локтевого отростка пальпация вызывает болезненность, а давление — резкую боль. При переломе со смещением пальпаторно определяется щель или западение между отломками. Вершина локтевого отростка расположена выше линии, сое-диняющей надмыщелки плеча. Диагноз уточняется после Rg локтевого сустава в двух проекциях. Более информативен снимок в боковой проекции. Л е ч е н и е. Переломы локтевого отростка без смещения или с диастазом до 2—3 мм лечат иммобилизацией задней гипсовой лонгетой от верхней трети плеча до пястно-фаланговых суставов в течение 3—4 нед в среднем положении между пронацией и супинацией и в положении сгибания предплечья в локтевом суставе под углом 90—110°.

Если на Rg в согнутом положении локтя выявляется диастаз между отломками большей степени (до 5 мм), исчезающий при разогнутом положении, накладывают на руку с разогнутым предплечьем гипсовую повязку сроком 4—6 нед. Со 2-го дня назначают ЛФК для пальцев, а с 3-го — для пле-чевого сустава. Движения восстанавливаются в полном объеме, как правило, через 1'/2—2 мес.

При переломе локтевого отростка с расхождением отломков 5 мм и более показано оперативное лечение: производят остеосинтез либо удаляют раздробленный отросток (до '/з его величины). В отличие от изолированного перелома локтевого отростка при переломовывихе Мальгеня (перелом локтевого отростка с передним вывихом предплечья) нельзя удалять локтевой отросток даже в случаях его многооскольчатого повреждения, так как это может стать причиной привычного вывиха предплечья.


49. Деформирующий остеоартроз.

Деформирующий остеоартроз (ДОА) — хроническое дегенёративное заболевание суставов, в основе которого лежит дегенерация суставного хряща с последующим изменением костных суставных поверхностей, развитием краевых остеофитов, деформацией сустава, а также развитием умеренно выраженного синовита.

Различают первичный и вторичный ДОА. Первичный ДОА развивается в здоровом до этого хряще под влиянием его чрезмерной нагрузки. При вторичном ДОА происходит дегенерация уже предварительно измененного суставного хряща.

Этиология Основными предполагаемыми факторами развития первичного ОА являются: несоответствие между механической нагрузкой на суставный хрящ и его возможностью сопротивляться этому воздействию;

наследственная предрасположенность, выражающаяся в снижении способности хряща противостоять механи-ческим воздействиям. В развитии первичного ОА большую роль играет взаимодействие внешних и внутренних предрасполагающих факторов. Внешние факторы, способствующие развитию первичного ОА: травмы и микротравматизация сустава; функциональная перегрузка сустава (профессиональная, бытовая, спортивная); гипермобильность суставов; несбалансированное питание; интоксикации и профессиональные вр§дности (нитраты, соли тяжелых металлов, гербициды и др.); злоупотребление и интоксикация алкоголем; перенесенные вирусные инфекции. Внутренние факторы: дефект строения опорно-двигательного аппарата и нарушения статики, ведущие к изменению конгруэнтности суставных поверхностей (плоскостопие, дисплазии, сколиоз позвоночника); избыточная масса тела; эндокринные нарушения; нарушения общего и местного кровообращения; сопутствующие хронические заболевания, в том числе предшествующие артриты.

Основными причинами вторичных ОА являются: травмы сустава, эндокринные заболевания (сахарный диабет, акромегалия ); метаболические нарушения (гемохроматоз, подагра), другие заболевания костей суставов (ревматоидный артрит)

Патогенез. Под влиянием этиологических факторов происходит более быстрое раннее «постарение» суставного хряща. Метаболизм его нарушается, прежде всего происходит деполимеризация и убыль пртеогликанов (в первую очередь хондроитинсульфатов) основного вещества и гибель части хондроцитов. При ОА синтезируются не свойственные нормальному хрящу протеингликаны и коллаген. Хрящ теряет свою эластичность, раньше всего в центре, становится шероховатым, разволокняется, в нем появляются трещины, обнажается подлежащая кость, в дальнейшем хрящ может полностью исчезнуть. Отсутствие амортизации при давлении на суставную поверхность костей приводит к их уплотнению с образованием участков ишемии, склероза, кист. Одновременно по краям суставных поверхностей эпифизов хрящ компенсаторно разрастается, а затем происходит окостенение — образуются краевые остеофиты. Наличие в суставной полости отломков хряща, фагоцитируемых лейкоцитами с освобождением лизосомальных ферментов цитокинов, приводит к. периодическому синовиту, при неоднократных рецидивах — к фиброзным изменениям синовии и капсулы..

Классификация I. Патогенетаческие варианты

1. Первичный (идиопатический). 2. Вторичный II. Клинические формы 1. Полиостеартроз: узелковый, безузелковый. 2. Олигоостеоартроз. 3. Моноартроз. 4. В сочетании с остеоховдрозом позвоночника, спондилоартрозом.

III. Преимущественная локализация 1. Межфаланговые суставы (узелки Гебердена, Бушара).2. Тазобедренные суставы (коксартроз) 3. Коленные суставы (гонартроз). 4. Другае суставы.

IV. Рентгенологическая стадия (по Келлгрену): I, II, III, IV.

V. Синовит: • имеется; • отсутствует.

VI.Функциональная способность больного 1.Трудоспособность ограничена временно 2.Трудоспособность утрачена 3.Нуждается в постороннем уходе


50. Остеохондроз

Остеохондроз — тяжелая форма дегенеративного поражения позвоночника, в основе которой лежат дегенерация диска с последующим вовлечением в процесс тел смежных позвонков, изменения в межпозвонковых суставах и связочном аппарате. Возникая у лиц наиболее работоспособного возраста, остеохондроз приводит к большим трудопотерям. Остеохондроз характеризуется статическими, неврологическими и вегетативными синдромами.Причины развития: травмы (последствия переломов и повреждений связок); микротравмы (сотрясения позвоночника, однотипные дви-жения, длительное вынужденное положение ); аномалии развития (незаращение дужек, люмбализация, сакрализация, тропизм суставных отростков), вызьшающие нестабильность позвоночника; ревматоидное поражение (особенно при распространенном остеохондрозе); аутоиммунные нарушения (появление аутоантител при кол-лагенозе, содержащихся в дисках); сосудистые нарушения (изменения трофики диска вследст-. вие нарушений микроциркуляции).Анатомические особенности, а также данные сравнительной анатомии позволили рассматривать межпозвонковый диск как полусустав, в котором пульпозное ядро (содержащее жидкость типа синовиальной) сравнивают с полостью сустава, гиалиновые пластинки тел позвонков — с суставными поверхностями, а фиброзное кольцо рассматривают как капсулу сустава; имеется и связочный аппарат. Дегенерация межпозвонкового диска начинается с уменыпения гидрофильности пульпозного ядра вследствие снижения количества кислых мукопо-лисахаридов. Это приводит к нарушению амортизации, уменьшению высоты межпозвонкового промежутка, происходит перемещение пульпозного ядра в пределах дис-ка. При движениях позвоночника в момент разгибания тело вышележащего позвонка смещается кзади. Такое смещение называют псевдоспондидолистезом, а состояние — нестабильностью позвоночника. Дегенеративный процесс, начавшийся диске, распространяется и на телах смежных позвонков. Разрыв! гиалиновой пластикки способствуют проникновению части диска губчатое вещество тела позвонка, образуя так называемые внутри теловые грыжи диска. К л и н и к а. Клинические нарушения обычно возникают, когда патологический процесс переходит на задний отдел фиброзного кольца и заднюю продольную связку, богато снабженную нервными окончаниями, особенно при появлении задних выпячиваний диска, сдавливающих нервные корешки, а иногда и спинной мозг В зависимости от фазы остеохондроза различав раздражение, компрессию и перерыв проводимости корешка. Первые два синдрома характеризуются болями, при третьем развивается корешковый паралич. Основным при синдроме болей является так называемая ирритация нервного корешка, которая, к; правило, наступает после его раздражения и особенно компреессии Ирритативные процессы характеризуются нарушением кровообращения и ликвороциркуляции, отеком (венозный застой) и фиброзом соединительнотканных мембран в окружности корешков. Сосудистые расстройства возникают в результате нарушения сосудодвигательной иннервации и, реже, механического сдавления сосудов.

52. Остеохондроз поясничного отдела позвоночника (клиника, лечение).

Поясничный отдел позвоночника — наиболее частая локализация остеохондроза. У большинства больных в патологический процесс вовлекается один диск, значительно реже два и очень редко 3-4 диска. Диск L4-5, на втором месте поражение диска L3-4. Поясничный остеохондроз в большинстве встречается у лиц, работа которых связана с тяжелым физическим трудом или неудобным положением тела (бетонщики, каменщики, шоферы, слесари, грузчики, штангисты и пр.). Жалоба— боль только в пояснично-крестцовой области с иррадиацией в ногу или только в ноге. Характер болей различный, усиливающиеся при движениях и работе. При неловких и резких движениях возможны прострелы. Постоянные боли в пояснично-крестцовом отделе позвоночника с иррадиацией их в конечность связаны с грыжей диска и наступающими вазомоторными изменениями в корешке. Снижение болевой и тактильной чувствительности в ягодичной области, вдоль бедра, голени, парестезии. Положительны симптомы натяжения (симптом Лассега, усиление люмбоишалгических болей при сгибании головы (симптом Нери), при разгибании коленного сустава в положении больного на животе (симптом Мацкевича). Атрофия мышц, снижение мышечного тонуса и сухожильных рефлексов на конечности, в которую иррадиируют боли. Двигательные расстройства, выражающиеся в парезах определенных групп мышц. Вегетативные расстройства в виде цианоза, нарушения потоотделения, сухости и шелушения кожи, зябкости конечностей, мышечных и сосудистых спазмов и пр. Дегенеративно-дистрофические изменения в дисках постепенно приводят к статическим нарушениям: уплощению поясничного лордоза, возникновению рефлекторно-болевого сколиоза. Антальгические «позы», т. е. вынужденное положение туловища, - наклон вперед и в сторону. Походка скована, при ходьбе пользуется палочкой. Могут сидеть только на здоровой ягодице или в положении сидя упираются в плоскость стула обеими руками, что разгружает больной отдел позвоночника. Подвижность в пояснично-крестцовом отделе позвоночника ограничена из-за болезненности, и наклон больной осуществляет за счет сгибания в тазобедренных суставах. Нестабильность поясничного отдела позвоночника, вызванная дегенерацией и нарушением фиксирующей функции межпозвонковых дисков. Компенсаторное перенапряжение поясничных мышц со временем приводит к их атрофии, а прогрессирующая дегенерация диска — к смещению позвонка — спондилолистезу. Рентгенологические признаки. В первой стадии болезни (хондроз) — обнаруживается снижение высоты диска,. В сомнительных случаях можно выполнить функциональную пробу с боковой рентгенографией позвоночника в положении максимального сгибания и разгибания. При сгибании при остеохондрозе высота диска не изменяется. В дальнейшем на боковых снимках могут быть видны ниши в телах позвонков от грыжевых узлов Шморля. Пневмо- или миелография позволяют обнаружить ранние грыжи межпозвонкового диска. Типичную картину дает вторая стадия заболевания (остеохондроз). Кроме снижения высоты диска на краниальной и каудальной поверхностях позвонков на рентгенограммах видны костные разрастания, исходящие перпендикулярно продольной оси позвоночника. Эти костные разрастания, как и при деформирующем артрозе, увеличивают размеры соответствующих поверхностей тел позвонков, снижают травматизацию костной ткани. Гиалиновые пластинки постепенно разрушаются и замыкающие пластинки тел позвонков обнажаются. Распадающаяся ткань не только выдавливается в сторону, но под нагрузкой пролабирует в смежные участки тел позвонков. Замыкательные пластинки становятся неровными, шероховатыми, с множественными углублениями. По рентгенограммам подтверждаются: изменение физиологического изгиба, сколиотическая деформация. На функциональных рентгенограммах, выполненных при сгибании и разгибании позвоночника переднезаднее смещение увеличивается до 5 мм и более. Дискография - рентгенологическое исследование межпозвонкового диска путем пункционного введения в него рентгеноконтрастного вещества. Лечение остеохондроза: Консервативное лечение остеохондроза. Местная терапия должна сочетаться с общими методами лечения — общеукрепляющей гимнастикой, витаминотерапией, применением биостимуляторов (ФИБС, алоэ, АТФ и др.). Оксигенобаротерапия. Местное лечение включает вытяжение позвоночника, лечебную гимнастику, блокады, физиотерапевтические, курортные и ортопедические методы. Вытяжение — одно из важных звеньев в лечении остеохондрозов. Обеспечивается покой пораженного органа. Осуществляется разгрузка позвоночника с помощью увеличения расстояния между позвонками. Снижается внутридисковое давление. Уменьшаются мышечные контрактуры. Увеличивается вертикальный диаметр межпозвонкового отверстия. Устраняется подвывих в межпозвонковых суставах. При поясничном остеохондрозе вытяжение может быть осуществлено с помощью подмышечных колец и тазового пояса на приподнятой кровати. Лечебная гимнастика и массаж назначаются всем больным после стихания острых болей. Цель: нормализация тонуса ослабленных и напряженных мышц, улучшение крово-и лимфообращения в пораженном сегменте и больной конечности. Широко применяются тепловые процедуры (озокерит, парафин, грязевые аппликации), электрофорез с раствором новокаина, йодистым калием, диадинамические токи, световое лечение (УФ, соллюкс), лазерная и магнитная терапия. При упорных болях применяют новокаиновую блокаду: чаще глубокую паравертебральную: 15-20 мл 1-2% раствора новокаина подводят к дужкам и поперечным отросткам в зоны наибольшей болезненности. Для блокады используются и коктейли, в состав которых можно включать, например, растворы анальгина, вольтарена, витамины группы В и другие смеси. Блокада проводится один раз в 3—4 дня. Техника проведения паравертебралъной блокады. На спине пациента йодом проводят линию через остистые отростки и затем делают укол на расстоянии 3 см кнаружи от линии до упора в поперечный отросток. Лекарственное вещество вводят в этот участок. В настоящее время модой в лечении остеохондроза позвоночника стала мануальная терапия. Показаниями к мануальной терапии являются: дегенеративно-дистрофические поражения позвоночника с развитием функциональных блоков в позвоночном двигательном сегменте, подвывихи в межпозвонковых суставах, дискалгии, нейро-рефлекторные мышечные контрактуры, спондилогенные ирратативно-вегетативно-трофические синдромы, спондилогенные рефлекторно-сосудистые синдромы на верхних и нижних конечностях (явления парестезии, синдром «беспокойных ног», псевдоартериит). Для успешного лечения должны использоваться средства, воздействующие на организм в целом: лекарственная терапия, иглорефлексотерапия, оксигенобаротерапия, бальнеологическое лечение и ортопедические приспособления. Лекарственные средства. Обладающие обезболивающим и противовоспалительным действием: ацетилсалициловая кислота, салициламид, антипирин, амидопирин в сочетании с бутадионом, баралгин, индометацин,

метиндол, бруфен, вольтарен и др. Средства, вызывающие расширение сосудов и улучшающие питание хряща: никотиновая кислота, но-шпа, трентал и др. Стимуляторы образования хондроидной ткани: румалон, остеохондрин, вертебран и др. Трофостимуляторы: витамины группы В, алоэ, стекловидное тело и пр. Транквилизаторы: элениум, седуксен, тазепам, триоксазин и др., а также седативные препараты: натрия бромид, валериана, корвалол, настойка пустырника и др. Ортопедическое лечение заключается в назначении корсетов, головодержателей, что разгружает позвоночник и уменьшает болевые ощущения. Ортопедические изделия целесообразно назначать только временно на период обострения заболевания. И, наконец, в лечении остеохондроза позвоночника широко используются бальнеологические курорты: Пятигорск, Нальчик, Ессентуки, Сочи-Мацеста, Серноводск Самарский, Горячие ключи (Краснодар) и др. Грязевые процедуры и минеральные ванны обладают механическими, температурными и химическими факторами. Оперативное лечение остеохондроза. Показаниями для операции являются: отсутствие эффекта от настойчивого и правильно проведенного консервативного лечения, когда длительно существующие боли нарушают трудоспособность человека; грыжи диска с компрессионным синдромом; стойкие цервикальные миелопатии; отсутствие стабильности в заинтересованном сегменте позвоночника; спондилолистезы, протекающие с тяжелым болевым синдромом. Многочисленные операции направлены на удаление дегенеративного диска и стабилизацию позвоночника. При грыжах диска и стабильности позвоночного сегмента чаще всего выполняется только дискэктомия. При несостоятельности поясничного сегмента или спондилолистезе дискэктомию сочетают со спондилодезом по Олби, Генли-Уитмену. При поясничной грыже диска L4 целесообразна операция переднего спондилодеза по В. Д. Чаклину. Передний окончатый спондилодез. После оперативного лечения больные в течение года нетрудоспособны, затем рекомендуется работа без физического напряжения. Профилактика заболевания: нормальная организация труда и отдыха, закаливание организма и укрепление мышечной системы, ежедневная утренняя и производственная гимнастика.
53. Диагностика и лечебная тактика при окончатых переломах ребер.

Наиболее частая локализация переломов ребер — задняя и средняя подмышечные линии. При прямом механизме повреждения на участке приложения механической силы ребро или несколько ребер прогибаются внутрь, в сторону грудной полости. При этом часто происходят разрыв пристеночной плевры и повреждение легкого. При непрямом механизме повреждения ребер грудная клетка деформируется (уплощается), а ребра ломаются по обе стороны. Такой механизм травмы наблюдается при сжатии груди между двумя плоскостями (например, между бортом автомашины и стеной, при сдавлении груди тяжелым грузом — бревном, колесом автомашины и др.). При таком воздействии происходят множественные переломы ребер. Чрезвычайно тяжело протекают двойные переломы ребер — так называемые окончатые (створчатые) переломы, при которых ребра ломаются на одной стороне в двух местах. Образуется флотирующий «реберный клапан» и возникает парадоксальное его движение: при вдохе, когда грудная клетка расширяется, «реберный клапан», потерявший связь с грудной клеткой, втягивается внутрь, как бы западая, вследствие отрицательного давления в плевральной полости и, наоборот, при выдохе грудная клетка спадается, а «реберный клапан» выпячивается. Это парадоксальное движение «реберного клапана» соответственно передается на легкое, нарушая его нормальную функцию. Чем больше размер «окна» и чем оно мобильнее, тем резче извращается вентиляционная функция и тем тяжелее состояние больного. Имеет значение и локализация «окна». Более благоприятно протекают двойные переломы ребер на задней поверхности грудной клетки, где мышечный слой и положение больного на спине создают естественную иммобилизацию «реберного окна». Переломы ребер с обеих сторон грудной клетки называются двусторонними. Они приводят к еще более значительной потере каркасности грудной клетки, чем при множественных и двойных переломах ребер. При этом наступают крайне тяжелые расстройства дыхания, выраженное кислородное голодание, чаще развивается плевропульмональный шок. Перелом ребер нередко сопровождается повреждением плевры, легкого, а также кровеносных сосудов легкого и грудной стенки. Образуются пневмоторакс и гемоторакс, или гемопневмоторакс. Клинически повреждения ребер проявляются болевыми локализованными ощущениями различной интенсивности. Боли носят характер тупых в покое, острых и режущих — на высоте вдоха. Они усиливаются при глубоком дыхании, кашле, натуживании. Экскурсия грудной клетки на стороне поражения ограничена из-за болей. На месте перелома могут быть припухлость и гематома. Пальпация области перелома резко болезненна. В случае повреждения пристеночной плевры и легкого в области перелома возможно возникновение кровохарканья и эмфизема мягких тканей в области перелома. При осторожном сжатии груди между ладонями в стороне от поврежденного участка возникают боли, отраженные от области перелома ребра. Выявлять крепитацию отломков ребра не следует. Сравнительную перкуссию выполняют для определения воздуха (тимпанит) и жидкости (притупление) в плевральной полости. Аускультативно определяют, как проводится дыхание, функционирует ли легкое, наличие хрипов, шума трения плевры. Рентгенологическое исследование, поэтому при травме груди оно обязательно.

Лечение. При переломах ребер фиксацию повязками в настоящее время не проводят, так как они стесняют и без того нарушенную экскурсию грудной клетки, не создавая иммобилизации перелома. При неосложненных переломах ребер получили широкое применение повторные (2—3 раза) новокаиновые (10 мл 1 % раствора) блокады места перелома. При переломе ребер рекомендуется постельный режим в течение 4—5 сут. Назначают отхаркивающие средства и лечебную дыхательную гимнастику. Перелом срастается через 3—4 нед. Трудоспособность восстанавливается через 5 нед. При множественных переломах ребер, помимо новокаиновых блокад места перелома, проводят паравертебральную блокаду 0,5 % раствором новокаина на уровне перелома с захватом вышеи нижележащего ребер. При значительном расстройстве дыхания показана вагосимпатическая блокада по А. В. Вишневскому Больные с переломом ребер должны находиться в постели в полусидячем положении. Кроме симптоматического лечения, показаны оксигенотерапия, ингаляция отхаркивающих средств и др.


54. Новокаиновые блокады при переломах позвоночника (показание, техника выполнения).

Общие правила техники блокад: 1. Блокады выполняют в операционной или чистой перевязочной с соблюдением правил асептики и антисептики. 2. Место вкола обрабатывают двукратно 5% настойкой йода, а затем смывают спиртом. 3. В месте вкола тонкой иглой внутрикожно вводят раствор новокаина до получения «лимонной корочки» и только после наступления анестезии производят пункцию иглой нужного сечения и длины. 4. Новокаин поступает в клетчаточные пространства свободно и не вытекает обратно из иглы после снятия шприца - «сухая игла». Если же из канюли струйкой вытекает раствор новокаина, значит его вливают в плотные ткани (мышцы), а не в нужное пространство. Процедура выполняется не верно. Нужно изменить положение иглы до состояния «сухой дышащей иглы». 5. При блокаде возможно вхождение иглы в сосуд, полые и паренхиматозные органы, поэтому необходимо периодически потягивать поршень на себя и, убедившись, что посторонних примесей в шприц не поступает, продолжить манипуляцию. 6. После выполнения блокады больной в течение 1,5-2 часов должен находиться в постели. 7. Перед производством блокады необходимо выяснить чувствительность к новокаину и другим вводимым средствам.

Блокада места перелома. Пальпаторно определяют область перелома, затем вводят иглу, стараясь проникнуть между отломками. Достигнув цели, вводят 10-40 мл 1% или 10-20 мл 2% раствора новокаина в зависимости от величины сломанной кости, вида перелома, возраста больного. Точность попадания иглы определяют по наличию гематомы - при потягивании поршня кзади в шприц поступает кровь. Анестезия наступает в течение 7-10 минут.

Блокада по Шнеку. Показания: выраженный болевой синдром; корешковый синдром; необходимость репозиции отломков (реклинации). Техника: отступя на 4 см от линии остистого отростка под углом 600 на уровне остистого отростка, игла 10-12 см. перед этим делают « лимонную корочку» тонкой иглой новокаином. Если попали в гематому вливают 10-15 мл новокаина, чтобы не наступил шок.

55. Поперечное плоскостопие (клиника, лечение).

Длина стоп уменьшается за счет веерообразного расхождения плюсневых костей, отклонения I пальца кнаружи и молоткообразной деформации среднего пальца. Недостаточность связочного аппарата. Характерны резкое снижение давления на головку I плюсневой кости и увеличение нагрузки на го­ловки средних плюсневых костей. Основная нагрузка приходится на головку I плюсневой кости. В случаях поперечного плоско­стопия I плюсневая кость поворачивается вокруг продольной оси и при­поднимается вверх. Средние плюсне­вые кости остаются на месте. При отклонении I плюсневой кости сесамовидные кости определяются в межкостном промежутке, т. е. про­исходит вывих в плюснесесамовидном суставе. Степени hallux valgus: I степень — отклонение I пальца на 15°, V — пальца — на 7—8°; II степень —отклонение I пальца до 20°; III степень.— отклонение I пальца кнаружи более чем на 30°. Клиника. Боли, особенно при ношении обуви, возникающие в головке I плюсневой кости. Бурсит в области головки I плюсневой кости, характеризующегося покраснением и припухлостью, часто с наличием синовиальной жидкости. Лечение. При поперечном плоскостопии и отклонении I пальца кнаружи лечение может быть как консервативным, так и оперативным. Консервативное лечение сводится к ношению ортопедической обуви различных конструкций. В более легких случаях (I сте­пень) можно подкладывать валик ниже расположения натоптышей. Теплые ванны, массаж и физиотерапевтические процедуры уменьшают боли. В настоящее время предложено более 150 способов опера­тивного лечения при отклонении I пальца кнаружи. Операция по Шеде (I—II степень). После удаления головки I плюсневой кости полностью теряет­ся опорность на I плюсневую кость, поэтому показания к данной операции ограничены. Из методов, предложенных для средних отклонений I пальца кнаружи, применяют апробированный многими хирургами следу­ющий вариант операции: 1) удаление костно-хрящевых разраста­ний по медиальному краю головки I плюсневой кости (по Шеде); 2) резекция основания проксимальной фаланги I пальца (по Брандесу); 3) остеотомия основания I плюсневой кости с введе­нием костного клина; 4) перемещение сухожилия длинного сгибателя I пальца медиально; 5) образование подошвенной поперечной связки с применением лавсановой ленты или шелко­вых нитей, которые проводят вокруг диафизов I и V плюсневых костей, стягивают и завязывают на подошвенной стороне, оставляя тыльную поверхность свободной (модификации способа Куслика); 6) резекция проксимального отдела средней фаланги. Гипсовую повязку накладывают до коленного сустава сроком на 8 нед.

56. Коксартроз.

Из всех поражений суставов деформирующий артроз тазобедренного сустава встречается наиболее часто. Чаще болеют женьщины, как правило поражается один сустав.

Клиника. Боль в суставе возникает спустя несколько лет после начала процесса. Сначало после физической нагрузки, затем они нарастают и становятся постоянными. Больные становятся чувствительными к перемене погоды и к изменениям атмосферного давления («боль на погоду»). Боль нередко иррадиирует в коленный сустав, что связано с вовлечением в процесс окружающих сустав мягких тканей, в том числе бедренного и запирательного нервов. Отмечается ограничение функции тазобедренного сустава (уменьшается объем сгибательных и переразгибательных движений), внутренней ротации и отведения, а также приведения бедра. При пассивных мах движениях в суставе возникает болезненность. Со временем в суставе нарастает контрактура, в положении умеренного сгибания, приведения и наружной ротации бедра развивается атрофия группы мыщц, прикрепляющихся к большому вертелу, а также бедра и голени, появляется хромота. Больные могут передвегаться только с помощью палки. Особенно тяжело протекает двусторонний коксоартроз. Степень выраженности дегенеративно-дистрофических изменений в обоих тазобедренных суставах может проявляться не одинаково. Трудоспособность больного резко ограничивается, его нередко переводят на инвалидность. При рентгенологическом исследовании отмечается сужение суставной щели, формирование краевых остеофитов. Формируясь по краю вертлужной впадины костные разрастания как бы увеличивают ее глубину. Нередко они «наплывают» на головку и шейку бедренной кости. Субхондрально расположенные кисты не имеют четких границ. Они чередуются с участками атрофии и склероза губчатого в-ва кости. Эти дегенеративно-дистрофические процессы отмечаются как в головке бедренной кости, так и в субхондрально расположенных участках кости вертлужной впадины. В рез-те этих процессов губчатое в-во утрачивает четкую структуру и как следствие теряет свою механическую прочность. Под влиянием нагрузки такие участки губчатого в-ва кости со временем проседают. На рентгенограммах головка бедра выглядит несколько сплющенной, а шейка бедренной кости укороченной и утолщенной и укороченной. В тазобедренном суставе нередко развивается подвывих.

Лечение. Консервативное направлено на борьбу с болью. С этой целью применяют комплекс консервативных мероприятий: полную разгрузку конечности с помощью клеевого или манжетного вытяжени, хождение с помощью костылей, лечебную физкультуру, массаж и медикаментозное лечение (анальгетики, инъекции новокаина с гидрокортизоном, витаминов группы В, ионофорез с гистамином) в сочетании с водо- и грязелечением, а также с УВЧ-терапией, ультразвуком. Показано санаторно-курортное лечение (радоновые ванны). Все это устраняет микроциркуляторные нарушения, венозный стаз, нормализует обменные процессы в тканях сустава и повышает местные и общие регенераторные возможности организма. Если консервативная терапия безуспешно то операция. Несколько вариантов: тенотомия сухожилий приводящих мыщц бедра для устранения приводящей контрактуры, дезинсерция (отделение сухожилий мышц от передней верхней ости) сгибателей бедра при сгибательных контрактурах. Особое внимание обращают на контрактуру средней и малойягодичных мышц. Для ее устранения производят отделение этих мышц от верхушки большого вертела. Аналогичным образом поступают и с подвздошно-поясничной мышцей при ее контрактуре. После операции на мягких тканях накладывают гипсовую повязку на 2-3 нед в функционально выгодном положении, после чего назначают комплекс физиотерапевтических процедур, ЛФК и массаж. Через 4-6 нед больному разрешают ходить и нагружать оперированную конечность. В тяжелых случаях деформирующего артроза с сильно выраженным болевым синдромом прибегают к операциям на костях: производят межвертельную варьирующую или вальгизирующую остетомию бедра по Путти-Мак-Маррею; остеотомию в области головки бедренной кости по Венту; остеотомию таза по Хиари. В рез-те боль уменьшается или исчезает, улучшается функция сустава, что объясняется новыми благоприятными биомеханическими взаимоотношениями структур сустава, которые создаются после этих операций. В некоторых случаюх произоводят артропластику тазобедренного сустава, резекцию проксимального конца бедренной кости с последующим замещением его металлическим полусуставом или суставом (эндопротез).

57. Дифференциальная диагностика повреждения внутритазовых органов при переломах костей таза.Повреждения мочевого пузыря. Механизм повреждения мочевого пузыря преимущественно непрямой и имеет несколько разновидностей: первая - это перфорация стенки мочевого пузыря острым костным отломком; вторая - отрыв, а точнее разрыв части его стенки в месте прикрепления связки или мышцы при их перерастяже­нии, например, за счет резкого отклонения переполненного мочевого пузыря; третья - это разрыв наполненного мочевого пузыря в результате резкого повышения гидростатического давления при травме. Внебрюшинные разрывы чаще встречаются при переломах костей таза. Возможны повреждения передней, боковых, задней стенок и даже полный отрыв мочевого пузыря. Клиника и диагностика внебрюшинных разрывов мочевого пузы­ря представляет известные трудности, поскольку затушевывается клини­кой переломов костей таза. Травма в анамнезе с механизмом, прогнозиру­ющим повреждение (наиболее часто) переднего полукольца таза. Жалобы на боли внизу живота, иррадиирующие в промежность, крестец, прямую кишку и частые позывы на мочеиспускание. Часто позывы остаются бесплодными или выделяется мало мочи (20-30 мл), иногда больше, нослабой струей. Чувство жжения над лоном, в тазу и промежности. В названных зонах выявляют обширные кровоподтеки, переходящие с таза на бедра, возвышающиеся над поверхностью кожи. При пальпации эти участки имеют тестоватую консистенцию, надавливание оставляет глубокий, долго на исчезающий след. Когда кровоподтеки не столь обширны, отечные участки имеют белесоватую окраску - это результат мочевой инфильтрации, так называемые мочевые затеки. Присоединение инфекции приводит к образованию мочевых флегмон с переходом в сепсис, уросепсис. Клинически в началь­ных стадиях это проявляется повышением температуры тела, признаками интоксикации, в последующем картиной тяжелого сепсиса. При пальпации области мочевых затеков иногда выявляют крепитацию газа, образовавше­гося за счет разложения подкожно-жировой клетчатки.

Внутрибрюшиннlые разрывы. Жалобы на умеренную боль внизу живота, задержку мочеиспускания. Попытки помо­читься самостоятельно к успеху не приводят. Пальпаторно и перкуторномочевой пузырь определить не удается. По истечении многих часов (10-12 и более) дизурические расстройства остаются прежними, но можно обнаружить симптомы со стороны брюшной полости. Симптом Щеткина-Блюмберга, как правило, сомнителен, перис­тальтика кишечника вялая. В брюшной полости с помощью перкуссии удается обнаружить наличие свободной жидкости. При пальцевом исследовании прямой кишки определяется нависание прямокишечно-пузырного углубления брюшины. Для подтверждения диагноза прибегают к дополнительным методам исследования. Катетеризация мочевого пузыря. При внебрюшинном разрыве получение небольшого количества мочи, в разной степени окрашенной кровью. Ретроградная цистография. Повреждения прямой кишки. Травма таза в сочетании с повреждением прямой кишки, как правило, сопровождается шоком. Различают внутрибрюшинные и внебрюшинные повреждения прямой кишки. Из анамнеза удается в момент травмы имел ась резкая боль внизу живота и области заднего прохода, сопровождавшаяся кратков­ременной потерей сознания с последующей тошнотой и рвотой. При внутрибрюшинных разрывах возможно выделение крови и выпадение внутренних органов (петли кишечника, матки и т .д.) из зияющего анального отверстия.Клини­ческая картина перитонита: боли в животе, больше в нижних отделах, задержка стула и газов, нарушение перистальтики кишечника. Через 10-12 часов с момента травмы состояние больного прогрессивно ухудшается: черты лица заострены. Язык сухой. Передняя брюшная стенка не участвует в акте дыхания, напряжена. Пальпация болезненная, определяются признаки раздражения брюшины. Перистальтика кишечника отсутствует. Пульс слабый, частый, 140 ударов в минуту и более. Температура тела 39-400с. Перкуторно можно выявить исчезновение печеночной тупости, что указывает на наличие свободного газа в брюшной полости. Пальцевое исследование прямой кишки выявляет наличие в ней крови, а иногда и петли кишечника. На обзорной рентгенограмме брюшной полости находят газ, под куполом диафрагмы в виде серпа.Внебрюшинные разрывы прямой кишки. Основным признаком травмы является кровотечение из анального отверстия или наличие крови на пальце при ректальном исследовании. Памятуя, что сочетанные травмы таза сопровождаются шоком, симптомы которого в первые 4-6 часов затушевывают другие клинические проявления, следует подчеркнуть обя­зательность ректального исследования у этой категории пострадавших.

58. Деформирующий артроз коленного сустава (клиника, лечение).

Клиническое проявление: боль, деформация сустава и ограничение подвижности. 3 стадии. Первым признакам артроза всегда предшествует состояние преартроза. Преартроз (А-0). Характеризуется предвестниками артроза - непостоянными болями после перегрузки сустава или длительного неудобного положения ноги, ощущениями дискомфорта в суставе. Внешних изменений со стороны сустава нет, двигательная функция не страдает. I стадия артроза (А-1) — компенсация. Обусловлена началом дегенерации суставного хряща - его помутнением, реакцией синовиальной оболочки на дегенерацию хряща. Для этой стадии характерны утренние боли, затем больной «расходится», боль исчезает и вновь появляется к концу дня. Длительное время сустав внешне не изменен. При перегрузках боль усиливается, сустав припухает, появляется некоторое ограничение движений, определенных для каждого сустава. За счет синовита сустав утолщен, но других признаков воспаления нет. Общее состояние больных вполне удовлетворительное. Консервативное лечение и соблюдение больными предписанного врачом режима дают длительные ремиссии. II стадия (А-II) — субкомпенсация. Соответствует более выраженным патологическим изменениям сустава. Начинает проявляться реактивный репаративный процесс по краям суставных поверхностей, обезображивающих сустав. Клинические проявления более яркие. Ремиссии менее продолжительны, боли сильнее. Сустав стойко деформирован. Движения ограничены уже во всех плоскостях и сопровождаются хрустом. Ограничение движений вызвано, с одной стороны, мышечной рефлекторной контрактурой, с другой - хрящевыми разрастаниями, нередко определяющимися на ощупь. Атрофия мышц вышерасположенного сегмента. III стадия артроза (А-III) — декомпенсация. Происходит полное стирание покровного хряща, что приводит к резкому сужению суставной щели, еще большему увеличению костно-хрящевых губ, образованию в суставе «суставных мышей». Клинически это определяется значительной деформацией сустава с отчетливым утолщением и расширением эпифизов, выраженной атрофией мышц всей конечности. Пораженный сустав находится в вынужденном положении. Так, в тазобедренном суставеразвивается сгибательно-приводящая контрактура, в коленном - сгибательная и т. д. Все движения стойко ограничены, вплоть до качательных движений, и болезненны. Однако костных анкилозов никогда не образуется. Многие больные отмечают постоянные боли в суставе, что нарушает функцию конечности в целом. Рентгенологическая диагностика деформирующего артроза не сложна. В начальных стадиях рентгенологические изменения незначительны. Сужение суставной щели за счет стирания хряща и сближения суставных поверхностей. Ниже высота суставной щели. Хрящевые разрастания в виде небольших заострений по краям суставных поверхностей. Появление костно-хрящевых губ, обезображивающих суставные концы костей — второй признак болезни. Деформация костей происходит в результате сложных процессов одновременного разрушения и созидания костной ткани. Уплощение и расширение суставных площадок. В далеко зашедшей стадии болезни происходит полное разрушение суставных хрящей и значительная деформация суставных концов. Между ними прослеживается щелевидный промежуток, являющийся изображением рентгенологической суставной щели. Значительный склероз костно-замыкательной суставной пластинки, причем склерозируются самые нагружаемые участки, что является компенсацией в ответ на стирание хрящевой ткани. Развивается остеопороз сочленяющихся костей. Утрачивается нормальное дифференцирование структуры, истончается кортикальный слой кости. Кисты в эпифизах. Инструментальное исследование. Артроскопия. Лечение. Во время обострения заболевания для подавления воспалительных изменений и болевого синдрома назначают ацетилсалициловую кислоту в дозе 1—3 г в сутки, амидопирин по 0,25 г 3 раза в сутки и бутадион по 0,15 г 2—4 раза в сутки или их сочетание в дозе по 0,125 г, реопирин, бруфен по 6—10 таблеток в сутки. Индометацин (метиндол). Препарат назначают в капсулах по 25 мг 2—3 раза в сутки. Внутрисуставное введение гидрокортизона оправдано лишь при вторичном синовите. Хороший результат получен при внутрисуставном введении трасилола. Препараты для парентерального или внутрисуставного введения, химический состав которых идентичен мукополисахаридам, глюкозамидам суставного хряща (румалон, артепарон, допа-200 и др.). Физиотерапевтическое лечение включает УВЧ-терапию, парафино-, индукто- и рентгенотерапию, грязелечение, радоновые ванны и др. Ортопедическое лечение должно быть направлено на разгрузку больного сустава и ликвидацию контрактур. Применяют манжеточное вытяжение на стандартных шинах грузом 2—4 кг. Иногда разгрузка сустава может быть достигнута с помощью ортопедического аппарата. При резко выраженном болевом синдроме может быть использована иммобилизация конечности гипсовой повязкой на короткий срок (до 2 нед). Хороший эффект дают ЛФК в бассейне, лечебное плавание. Занятия лечебной гимнастикой. Запрещают ношение тяжестей. В период обострения рекомендуется пользоваться палкой или костылями. Если, несмотря на повторное консервативное лечение, процесс прогрессирует, усиливаются боли и нарастают деформация и расстройство функции, показано хирургическое вмешательство. Ортопедохирургическое лечение чаще проводят при остеоартрозе тазобедренного сустава. При деформирующих артрозах верхней конечности операция показана в исключительных случаях. Виды хирургического вмешательства. Декомпрессионная миотомия преследует цель снятия мышечной нагрузки на пораженный сустав. Обычно применяется у лиц пожилого возраста с деформирующим артрозом тазобедренного сустава при удовлетворительном объеме движений (операция Брандеса — Фосса). Отсечение большого вертела с прикрепляющимися к нему сухожилиями средней и малой ягодичных мышц, пересечение мышцы, натягивающей широкую фасцию бедра, и сухожилия подвздошно-поясничной мышцы при операции Брандеса — Фосса снижают давление на головку бедра. Остеотомия получила наибольшее распространение при деформирующем артрозе тазобедренного или коленного сустава с удовлетворительным объемом движений. При деформирующем артрозе тазобедренного сустава II стадии с хорошей центрацией головки выполняют остеотомию по Мак-Муррею, при децентрации головки — варизирующую или вальгизирующую межвертельную остеотомию по Паувелсу. При деформирующем артрозе коленного сустава с преимущественным односторонним поражением мыщелков и варусной или вальгусной деформацией голени наиболее оправдана субхондральная клиновидная остеотомия проксимального метафиза большеберцовой кости. Артродез показан при тяжелых односторонних поражениях тазобедренного или голеностопного сустава. Аллопластика и эндопротезирование сустава получили наиболее широкое распространение при тяжелом двустороннем коксартрозе. Лучшие результаты дает применение тотального эндопротеза тазобедренного сустава Сиваша.

59. Переломы надколенника

Надколенник представляет собой крупную сесамовидную кость, впле­тенную в толщу сухожилия четырехглавой мышцы бедра. Пучки его сбоков образуют поддерживающие связки надколенника. Задняя повер­хность коленной чашки покрыта хрящом и участвует в образовании бедренно-надколенникового сустава. Надколенник является частью сколь­зящего аппарата, он увеличивает плечо рычага и силу тяги четырехглавоймышцы, а также играет защитную роль. На передней поверхности над­коленника располагаются слизистые сумки, число которых может достигать трех.

Переломы надколенника составляют 1,5% от всех переломов костей скелета. Возникают они преимущественно в результате прямого механизма травмы: падение на согнутый коленный сустав, удар в область надколен­ника. Примером непрямого насилия служит перелом (разрыв) надколенни­ка от резкого перенапряжения четырехглавой мышцы бедра.

Клиника и диагностика. Характерный механизм травмы в анамне­зе, жалобы на боль и ограничение функции коленного сустава. Сустав увеличен в размерах, контуры его сглажены за счет гемартроза. При пальпации определяется наличие свободной жидкости в суставе, флюкту­ация, а также резкая болезненность. Если отломки сместились; можнонайти западение между ними, идущее чаще горизонтально. Углубление между отломками тем больше, чем дальше они разошлись. Отломки захватывают пальцами и смещают верхний кнаружи, нижний кнутри или наоборот. Появляется независимая боковая подвижность костных фраг­ментов. Активное сгибание в коленном суставе резко болезненное, разги­бание при поднятой конечности невозможно. На рентгенограмме опреде­ляется перелом надколенника. Он может быть поперечным, в области тела или верхушки, оскольчатым. При врожденной патологии несли­яния ядер окостенения надколенник может состоять из двух-трех долек(patellae bipartita, tripartita), что следует отличать от перелома надколенни­ка.

Лечение. Амбулаторно лечат больных с переломами надколенника без смещения отломков. При смещении отломков более 3 мм по длине и особенно по ширине показано хирур­гическое лечение в срочном порядке.

Консервативное лечение заключается в эвакуации крови из сустава. Делают это следующим образом: кожу обрабатывают, как для хирургичес­кого вмешательства, тонкой иглой анестезируют мягкие ткани сустава(0,5% раствор новокаина 5-10 мл). Толстой иглой пунктируют сустав и отсасывают шприцем выпот и кровь из его полости. Для облегчения удаления крови ее разжижают введением 40-50 мл 0,25% новокаина. После опорожнения сустава перед извлечением иглы в полость вводят 20 мл 2% раствора новокаина.

На область надколенника накладывают ватно-марлевый «бублик» с расчетом, чтобы в его отверстии располагалась коленная чашечка. Конеч­ность фиксируют циркулярной гипсовой повязкой от паховой складки до конца пальцев, сохраняя сгибание в коленном суставе в пределах 5-100 (175­1700), в голеностопном - 900.

С третьего дня назначают УВЧ на область перелома и ЛФК для пальцев стопы. С 7-10 дня - ЛФК статического типа для четырехглавой мышцы бедра. К началу третьей недели разрешают ходьбу с опорой на ногу, без костылей. Общий срок иммобилизации 4 недели. После снятия гипса применяют физиотерапию, лечебную гимнастику, водолечение. Трудоспо­собность восстанавшtвается через 6 недель.

При смещении отломков более 3 мм по длине и особенно по ширине показано оперативное лечение в экстренном порядке. Продольным или дугообразным (основанием кверху) разрезом обнажают надколенник. Из полости сустава удаляют кровяные сгустки. Отломки сближают и скрепляют. После остеосинтеза обязательно ушивают апоневроз и поддерживающие связки надколенника. Кожную рану ушивают кетгутом. Иммобилизация такая же, как и при консервативном лечении. Срок иммобилизации 6 недель, восстановление трудоспособности наступает через 8-10 недель.

60. Шейная вагосимпатическая блокада по Вишневскому.

Больной лежит на спине, голова отклонена в сторону, противоположную стороне блокады. Хирург надавливает концом указательного пальца левой руки по заднему краю грудинно-ключично-сосковой мышцы на уровне верхнего края щитовидного хряща, стараясь сместить органы шеи кнутри. Сначала тонкую иглу вводят на указанном уровне и создают «лимонную корочку» за счет поверхностной инъекции лекарства. Затем иглу продвигают вглубь и несколько кверху, в направлении передней поверхности позвоночника до упора в тело позвонка. Впереди иглы посылают порции новокаина по 2-3 мл. Поршень периодически потягивают назад, чтобы убедиться, что игла не вошла в сосуды шеи, трахею, пищевод. Всего на блокаду требуется 30-50 мл 0,25% раствора новокаина. Применяют блокаду при травмах грудной клетки для профилактики плевропульмонального шока, при лечении черепно-мозговой травмы с гипотензионным синдромом и т.д.

Техника шейной вагосимпатической блокады. Пострадавший лежит на спине. Под лопатки подкладывают валик. С той стороны, где будет проведена блокада, руку приводят к туловищу и оттягивают в сторону таза таким образом, чтобы опустилось надплечье. Голову поворачивают максимально в противоположную сторону. Непосредственно у места пересечения наружной яремной вены с задним краем грудиноключично-сосцевидной мышцы врач пальцем левой руки надавливает на ткани шеи. При этом органы ее смещаются кнутри, благодаря чему исключается возможность их случайного ранения. Непосредственно над II пальцем прокалывают кожу и вводят тонкой инъекционной иглой новокаин, чтобы получить «лимонную корочку». Затем меняют иглу на более толстую и длинную и вкалывают ее в место анестезии кожи. Медленно продвигая иглу в несколько косом направлении в глубину и немного кверху, к передней поверхности позвоночника, все время предпосылают движению иглы раствор новокаина небольшими порциями (2—3 мл). Чтобы своевременно распознать проникновение иглы в кровеносный сосуд, несколько раз подтягивают поршень на себя, проверяя, не появится ли в растворе новокаина кровь. Иглу продвигают в глубь тканей, прокалывают задний листок влагалища грудиноключично-сосцевидной мышцы и вводят 30—50 мл 0,25 % раствора новокаина в область сосудисто-нервного пучка. Раствор омывает сосудисто-нервный пучок шеи. При этом блокируются блуждающий и симпатический нервы шеи, а иногда и диафрагмальный нерв. Признаком, указывающим, что вагосимпатическая блокада выполнена правильно, является возникновение триады Горнера: сужение зрачка, опущение верхнего века и западение глазного яблока (миоз, птоз, энофтальм).


61. Остеохондропатия апофизов позвонков (болезнь Шойермана-Мау)

Характерным для данного заболевания является дугообразная кифотическая деформация позвоночника, что легло в основу второго названия болезни - юношеский кифоз, или круглая спина. Заболевание начинается после 12 лет и в подавляющем большинстве наблюдается у мальчиков. Чаще всего течение болезни бессимптомное и привлекает внимание изменившейся осанкой. Нередко впервые за врачебной помощью обращаются взрослые люди по поводу болей в спине, зависящих от развившихся остеохондрозных изменений. В основе заболевания лежит асептический некроз апофизов тел, преимущественно VII—Х грудных позвонков. Так же, как и в других костях, апофизы тел позвонков выявляются у детей после 10-12-летнего возраста. До этого на рентгенограмме костная часть позвонка имела двояковыпуклую форму. В 10-12-летнем возрасте в межпозвонковых дисках появляются добавочные апофизарные точки, которые на боковых снимках дают треугольную тень у основания тела позвонка. Сливаясь с телом, апофизы придают позвонку вначале прямоугольную форму, а у взрослых он становится двояковогнутым. При остеохондропатии апофизов тело позвонка приобретает трапециевидную форму, что при поражении нескольких позвонков придает кифотическую форму всему позвоночнику.

В клиническом течении заболевания выделяют три фазы: функциональную; флоридную; позднюю.

Функциональная фаза протекает безболезненно и лишь к концу дня дети могут отмечать чувство усталости в мышцах спины. При осмотре определяется нестойкая патологическая осанка. К сожалению, нередко при осмотре школьников выявляют «сутулость», не задумываясь о наличии серьезного заболевания позвоночника.

Флоридная форма характеризуется кифотической деформацией грудного отдела позвоночника. Движения в поясничном и верхнегрудном отделах не нарушаются, что компенсирует в целом функцию позвоночника.

Поздняя фаза заболевания наблюдается после 18 лет и характеризуется стойкой деформацией позвоночника, иногда достигающей значительных размеров. Грудная клетка спереди западает. Боль, особенно после физической нагрузки, в этой фазе является постоянным симптомом и объясняется развитием остеохондроза. Диагноз остеохондропатии основывается на данных, рентгенографии. Выполняют боковой снимок позвоночника с центрацией на VII—Х грудные позвонки. Уже в первой рентгенологической стадии заболевания апофизы позвонков оказываются разрыхленными, фрагментированными. Характерную извилистость приобретают контуры верхней и нижней поверхности тел позвонков. Во второй стадии болезни начинает появляться трапециевидная деформация позвонков за счет снижения высоты тела в переднем отделе. Суставные поверхности позвонка извилистые, нечеткие. В отдельных позвонках, больше по нижней поверхности, прослеживаются узуры или хрящевые вдавления в губчатое вещество позвонка, отделенные склеротическим валом. В третьей стадии остеохондропатии наблюдается слияние апофизов с телами. Передние углы позвонков при этом становятся заостренными и вытянутыми (начальные признаки остеохондроза). Высота переднего отдела позвонка по сравнению с задним становится ниже. Эта деформация тел позвонков является причиной фиксированного кифоза. Четвертая стадия характеризуется признаками остеохондроза. Позвонки еще больше деформируются, расширяются за счет разрастания остеофитов по передней и боковой поверхностям. Высота межпозвонковых дисков снижается. У 20—30% больных рентгенологически определяются грыжи Шморля — вдавление диска в тело позвонка. При выявлении детей с порочной осанкой (круглая спина, сутулая спина) обязателен рентгенологический контроль.

При диагностировании болезни Шойермана-Мау лечение должно быть направлено на предупреждение или уменьшение деформации тел позвонков. При лечении остеохондропатии апофизов позвонков следует назначать механотерапию, физиотерапию, лечебную гимнастику, оксигенобаротерапию. Комплекс упражнений предусматривает создание мышечного корсета, благодаря которому нагрузка с передних отделов позвоночника переносится на задние, более компактные отделы. Лечебную гимнастику хорошо сочетать с плаванием. Для укрепления мышц спины применяется массаж и электростимуляция. Спать дети должны на жесткой постели или в гипсовых кроватках, а устные уроки выполнять лежа на животе с опорой на согнутые локти. Для исправления деформации можно рекомендовать ношение жестких корсетов-реклинаторов или колец, связанных сзади резинкой. Течение заболевания длительное, 3-5 лет, и лечение должно проводиться до окончания роста скелета. Исключаются такие виды спорта, как борьба, бокс, гребля и другие. Большое значение в профилактике вторичного остеохондроза имеет правильная профессиональная ориентация. Должны рекомендоваться активные виды работ. Годность к несению военной службы в мирное время определяется выраженностью деформации, клиническими и рентгенологическими проявлениями, а также степенью подвижности позвоночника.