1 Диагностика и лечение повреждений сухожилий кисти
 Скачать 0.94 Mb.
|
Классификация болезни Шейермана-МауРазличают следующие стадии болезни Шейермана-Мау: Латентный. Страдают дети в возрасте 8-14 лет. Симптоматика стертая. В покое болевой синдром отсутствует или слабо выражен. Возможны неприятные ощущения или неинтенсивные боли в спине после нагрузки. Преобладает постепенно прогрессирующая деформация позвоночника. При осмотре выявляется увеличение угла грудного кифоза либо плоская спина с чрезмерно выраженным поясничным лордозом. Возможно небольшое ограничение подвижности – наклоняясь вперед, пациент не может дотянуться вытянутыми руками до стоп. Избыточный кифоз не исчезает даже при попытке максимально разогнуть спину. Ранний. Наблюдается у пациентов 15-20 лет. Беспокоят периодические или постоянные боли в нижнегрудном или поясничном отделе позвоночника. Иногда формируются грыжи диска. В отдельных случаях может возникать компрессия спинного мозга. Поздний. Выявляется у больных старше 20 лет. Развивается остеохондроз, грыжи, деформирующийспондилез, спондилоартроз и оссифицирующий лигаментоз. Дистрофическое поражение позвоночника часто становится причиной сдавления нервных корешков, вследствие чего может нарушаться чувствительность и движения в конечностях. С учетом уровня поражения различают: Грудную форму. Выявляется поражение нижних и средних грудных позвонков. Пояснично-грудную форму. Поражаются верхние поясничные и нижние грудные позвонки. 62. Новокаиновая блокада места перелома (показания, противопоказания, техника выполнения). Под блокадой понимают локальн введение различн концентраций и количеств новокаина, иногда в сочетании с др в-ами для получен лечебн эффекта.Новокаин блокады снимают боль при поврежд костей и суставов, явл хорошей профилактикой шока, а при его развитии лечебн мероприятиями. Блокады используют при леч не только травм, но и ряда заболев, поскольку они прерывают поток патологич импульсов, устран спазм сосудов и гипертонус мышц, улучшают кровообращ и нормализуют нейротрофическ расстройства в очаге поражения.Общие правила техники блокад: 1. Блокады выполняют в операцион или чистой перевязочной с соблюден правил асептики и антисептики. 2. Место вкола обрабат двукратно 5% настойкой йода, а затем смывают спиртом. 3. В месте вкола тонкой иглой в/кожно вводят р-р новокаина до получ «лимон корочки» и только после наступлен анестезии производят пункцию иглой нужного сечения и длины. 4. Новокаин поступает в клетчаточн пространства свободно и не вытекает обратно из иглы после снятия шприца - «сухая игла». Если же из канюли струйкой вытекает р-р новокаина, значит его вливают в плотные тк (мышцы), а не в нужное пространство. Процедура выполн не верно. Нужно изменить полож иглы до состоян «сухой дышащей иглы». 5. При блокаде возможно вхожден иглы в сосуд, полые и паренхиматозн органы, поэтому необходимо периодически потягивать поршень на себя и, убедившись, что посторонних примесей в шприц не поступает, продолжить манипуляцию. 6. После выполнен блокады б-ной в теч 1,5-2 часов должен находиться в постели. 7. Перед производством блокады необходимо выяснить чувствит к новокаину и др вводимым средствам. Блокада места перелома. Пальпаторно определяют обл перелома, затем вводят иглу, стараясь проникнуть м/у отломками. Достигнув цели, вводят 10-40 мл 1% или 10-20 мл 2% р-ра новокаина в зависимости от величины сломан кости, вида перелома, возраста больного. Точность попадания иглы определ по наличию гематомы - при потягивании поршня кзади в шприц поступает кровь. Анестезия наступает в течение 7-10 минут. 63. Плоскостопие (этиология, клиника, лечение). Различают поперечн, продольн плоскостопие,отклонение 1пальца кнаружи,молоткообразные пальцы.При продольн плоскостопии увелич длина стоп вследствие опускания продольного свода, а при развитии поперечн плоскостопия длина стоп уменьш за счет веерообразн расхождения плюсневых костей, отклонения I пальца кнаружи и молоткообразной деформации среднего пальца.Плоскостопие находится в прямой зависим от массы тела: чем больше масса и нагрузка на стопы, тем более выражено продольное плоскостопие. Эта пат-я имеется в основном у женщин. Продольн плоскостопие встреч чаще в возр 16—25 лет, поперечн—в 35—50 лет.По происхождению плоскостопия различ врожденную плоскую стопу, травматическ, паралитическ и статическ.Врожденное плоскостопие установить раньше 5—6 лет нелегко,так как у всех детей моложе этого возраста определ все элементы плоской стопы. Травматическое — последствие перелома лодыжек, пяточн кости, предплюсневых костей.Паралитическая плоская стопа — результат паралича подошвен мышц стопы и мышц, начинающихся на голени (последствие полиомиелита).Рахитическое обусловлено нагрузкой тела на ослабленные кости стопы.Статическое встреч наиболее часто, возник вследствие слабости мышц голени и стопы, связочн аппарата и костей. К внутр причинам относят : наследственно-конституциональное предрасположение, к внешним — перегрузку стоп.Причинами развития статического плоскостопия м/ б: увелич массы тела, работа в полож стоя,уменьшен силы мышц при физиологическ старении, отсутствие тренировки у лиц сидячих профессий и др.Уплощение свода стопы может возникнуть вследствие избы-точн вращения ее сегментов вокруг поперечн осей, проходящих ориентировочно через сустав Шопара, ладьевидно-клиновидный и лисфранковский суставы; ослабление связочн аппарата, суставов и мышц может привести к понижению высоты продольных сводов.Д-ка. внешн осмотр .Для более точн определ плоской стопы существует ряд методов: метод Фридлянда (измеряют циркулем высоту стопы, т.е. расстоян от пола до верхн поверхн ладьевидной кости. После измер длину стопы: расстоян от кончика I пальца до задн округлости пятки. Зная обе величины (в миллиметрах), умнож высоту стопы на 100 и получ цифру делят на длину стопы. Получ величина явл искомым подометрическим индексом. Индекс норм свода 31—29. Индекс от 29 до 27 указ на пониж свод (плоскостопие), ниже 25 — на значительн плоскостопие). Плантография — получение отпечатков стоп (нанес на подошву красящ в-в: р-ра синьки, голландской сажи, танина).Для статическ плоскостопия характерны болевые участки: 1) на подошве, в центре свода и у внутр края пятки; 2) на тыле стопы, в ее центр части, м/у ладьевидной и таранной костями, 3) под внутр и наружн лодыжками; 4) м/у головками предплюсневых костей; 5) в мышцах голени вследствие их перегрузки; 6) в коленном и тазобедр суставах в результате изменения биомеханики; 7) в бедре из-за перенапряжения широкой фасции; 8) в обл поясницы на почве компенсаторно усиленного лордоза. Боли усилив к вечеру после длит пребывания на ногах и ослабевают после отдыха. Нередко стопы пастозны, в обл наружн лодыжки появл отечность.Для выраж плоскостопия типичны след признаки: стопа удлинена и расширена в средн части, продольн свод опущен, стопа пронирована и ладьевидн кость обрисовывается сквозь кожу на медиальн крае стопы. Походка неуклюжая, носки сильно разведены в стороны, огранич объем ен во всех суставах стоп.Рентгенологические методы . Лечение. При тяж формах плоскостопия, вызыв постоян сильные боли, показано оперативн лечение,кот проводят после наложения редрессирующих повязок на стопу в полож коррекции на 2—3 нед. Если возможно придание стопе правильного положения, примен пересадку сухожилия длинной малоберц мышцы на внутр край стопы к надкостнице, а дистальн конец длинной малоберц м. подвеш к сухожилию короткой малоберц м.. Операцию сочетают с тенотомией пяточн сухожилия. После операц показана иммобилизация гипс повязкой на 4—5 нед.При костн изменениях прибегают к операц на костях стопы: клиновидн или серповидн резекции таранно-пяточного сустава, выбиванию клина из ладьевидной кости. Операции сочетают с пересадкой сухожилия длинной малоберц м. на внутр край стопы. Костн операц более эффективны,т.к. пересаженные мышцы неспособны долго выдерживать статическую нагрузку на стопу. После операц наклад гипс повязку на 4—5 нед.Проф-ка выработать правильную походку, ходьба босиком по неровной поверхности и песку, ходьба на цыпочках, прыжки, подвижные игры, ношение обуви, хорошо подобранной по ноге.При несложных деформациях применяют стельки. При сложн деформациях изготовление обуви или ортопедических стелек по гипсовым слепкам. 64. Местные и общие условия заживления переломов костей. Заживление переломов костей происход путём регенерации костн тк – образован костн мозоли. В обл перелома кости в процессе заживл образ костн регенерат со всеми специфическими элементами и гистологической структурой костн тк. Восстановл кости происх за счет как формообразовательной активности, пролиферации клеток камбиального слоя надкостницы, так и эндоста и клеточн элементов костн (гаверсовых) и прободающ (фолькмановских) каналов, малодифференцирован клеток стромы костного мозга и мезенхимальных кл врастающ кровеносн сосудов. Большую роль играют общ и местн условия процесса регенерации кости, обеспечивающих быстрое и полное заживление переломов. Остеогенными кл-ми явл остеобласты, фибробласты, остеоциты, гистиоциты, лимфоидные, жировые и эндотелиальные кл, клетки миелоидного и эритроидного ряда. Большое знач в развитии костн сращения имеет восстановл микроциркуляции и васкуляризации регенерата, кот обеспеч норм ф-цию остеобластов. Регенерац значит участков кости удается получить в клинике при постепенном раздвигании фрагментов кости или замещ костн дефектов трансплантатами. Цикл восстановл кости м/б с определен долей условности разделен на следующ 4 стадии. 1 стадия — начало развит репродукции и пролиферац клеточн элементов под воздейств продуктов некроза и некробиоза поврежден клеток и тк. Основн знач в образ костн мозоли имеет восстановл кровообращения в обл перелома. 2 стадия — образ и дифференцировка тк структур. Характериз прогрессирующ пролиферацией и дифференцировкой клеточн элементов, что происход благодаря анаболическим гормонам. Молодые костн кл образ органическую основу костн регенерата. При оптимальн условиях (хорош иммобилизац, отсутств сопутств забол) образ остеоидная ткань. 3 стадия — образ костн структуры. Основн проц явл полное восстановл кровообращ в месте перелома и минерализация белковой основы регенерата. Пространство м/у отломками кости заполняется мелкоклеточн сетью костн трабекул из грубоволокнистой и пластинчатой костн тк. 4 стадия — перестройка первичн регенерата и реституция кости. В этой ст определ четкий кортикальный слой, восстанавл костномозг канал, четко дифференцируется надкостница. Беспорядочн располож обызвествлен структур сменяется их ориентированием, избыточн напластованием регенерата. Состоян костн отломков (степень смещ, плотность соприкосновен, прочность фиксац) обусловливает различн виды восстановл костн тк. Если отломки хорошо сопоставлены и находят в плотн соприкосновен, прочно фиксированы, то сращ происход с миним периостальной мозолью и в основном за счет интермедиарной мозоли. Периостальн и эндостальн мозоль — времен образован, не свидетельствующие о сращ отломков. Назначен этих видов костн мозоли — прочн фиксац отломков в обл перелома, что приводит к более быстр образ костн регенерата. Отсутств неподвижн м/у отломками приводит к постоян травматизац регенерата и наруш в нем микроциркуляц крови. Это замедл регенерац кости. В таких услов в регенерате преоблад развит хрящ тк. Слаб васкуляризац явл основн условием существования хрящ тк, ее интерстициального роста. Хрящ мозоль при неподвижн отломков и достаточн васкуляризации замещ костн. Сращ переломов может происходить по 2 типам: первичн или вторичн заживления. По какому бы виду ни происходило сращ перелома, главенствующ роль в образ костн мозоли принадлеж периосту, полноцен кровоснабж кости, состоян окруж костн фрагменты мягк тк и жизнеспособн содерж межкостн пространств. После формирования сращен интермедиарной мозолью периостальная и эндостальная мозоли редуцируются, а интермедиарн приним морфологич структуру норм кости. Условия для репаративн регенерац губчат кости создаются при максим сближении костных отломков Мозолеобразов происход минуя хрящ фазу, а периостальн мозоль не выражена. При диафизарн переломе проц мозолеобразов проходит стадию формиров хрящ тк, тогда как при метафизарном переломе хрящ тк не образ-я и соединительноткан мозоль метаплазир непосредственно в костн. Сроки образ костн мозоли зависят не только от местн условий, но и от общего состояния организма, возраста больного и сопутствующ забол. Переломы без смещ и при хорош соприкосновен отломков срастаются в более коротк сроки. Переломы со смещ заживают значительно медленнее, причем для сроков образ костн мозоли имеет значение и вид смещения. Медленнее всего срастаются поперечн переломы с ровными краями, где костномозг канал открыт на небольшом протяжении и нет надкостницы, т. е. отсутствуют биологические условия для развит эндостальн и периостальн мозоли. Образ костн мозоли способств правильн леч переломов костей: своевремен и полная репозиция отломков без диастаза м/у отломками кости, стабильн и длительная фиксац перелома после репозиц, выбор наилучш способа лечения перелома с включ дополнит физиотерапевтич процедур и физических методов. Сроки образ костн мозоли при открыт переломах удлин при развитии раневой инфекции, сопровожд посттравматич остеомиелитом и секвестрацией кости. В связи с этим и при неправильн леч переломов проц образ костн мозоли задержив, а может и совсем не наступить. В таких случаях возник длительно не срастающ переломы с замедлен консолидацией и даже ложные суставы. Мозолеобразов замедлено: 1 у лиц, страдающ авитаминозом и гиповитаминозом (цинга, рахит, остеомаляция беременных); 2 при наруш ф-ии паращитовид желез (пониж содерж Ca в крови) и гиперфункц надпочечников; 3 при хр заб (туберкулез, сифилис, CД, сирингомиелия, опухоли гол и спин мозга). Поврежд периферич нервов отрицательно влияет на консолидац переломов. Замедлен регенерац кости отмеч также при анемии, кахексии, луч бол-и; 4 при длит употребл гормон пр-в (гидрокортизон, преднизолон и др.). Применение дикумарина и гепарина удлин сроки консолидации переломов. Очень важн факторами в сращ переломов явл кровоснабж и жизнеспособ концов костн отломков, часто нарушающиеся при переломах. Поврежд сосуды мягк тк и в самой кости. В обл эпифизов, в местах прикрепл синовиальн заворотов и суставн капсул в кость проник артерии и вены. Переломы локализации шейки плеча, луч кости в типичн месте быстрее и лучше срастаются благодаря хорош кровоснабж концов костн отломков. Н/3 большеберц кости, плеч и локт костей имеет плохое кровоснабж и поэтому сраст хуже. Если отсутств кровоснабж одного из фрагментов поврежд кости, то этот участок не приним участия в регенерации (медиальные переломы шейки бедра или ладьевидн кости). 65. Переломы костей запястья (механизм травмы, клиника, лечение). Чаще встреч переломы ладьевидной кости, реже — полулунной и еще реже — остальных костей запястья.Переломы ладьевидной кости. возник в результ падения на вытянут разогнутую кисть, и при прямом ударе по ладонной ее поверхности. При падении ладьевидн кость сдавливается м/у лучев костью и опорной поверхн-ю и как бы переразгибается к тылу. Ладьевидн кость ломается в обл бугорка, в месте наибольшего сужения тела ладьевидн кости. Клиника развив постепенно: припухлость проксимальнее основания II пястной кости в обл лучезапястн сустава, особенно в обл «анатомич табакерки», огранич объема активн и пассивн движ из-за болей в лучезапяст суставе, особенно в тыльно-лучевом направлении. Нагрузка по оси I и II пальцев болезненна. Резкая боль при давлении на ладьевидн кость в обл «анатомич табакерки», невозможно сжатие кисти в кулак. При опоре кисти ладонным возвышением 1пальца о стол выявл болезненность в обл ладьев кости.Окончат д/з при анализе рентгенограмм, в 3-х проекциях: прямой,боковой и косой. Лечение. Особен кровоснабж ладьевидн кости обусловлив неблагоприятн условия для сращения отломков. Лечение переломов в обл бугорка ладьевидн кости заключ в иммобилизации кисти гипс повязкой на 3—6 нед в полож отведения I пальца — «пистолетная» повязка. При переломе тела и н/ трети ладьевидн кости со смещ отломков репозиция заключ в вытяж за кисть с контртягой за плечо и последующ давлением на льдьевидн кость в обл «анатомич табакерки». После репозиции тыльная гипс лонгетно-циркулярн «пистолетн» повязка от основ пальцев до в/трети предплечья в полож легкого тыльн разгибания (150—160°) и небольшого луч отведения кисти. Иммобилизац в теч 10—12 нед.Если сращение не наступает показана операция. После операц кисть фиксируют в среднефизиологич полож в теч 6—8 нед. Затем назначают ЛФК, массаж, физ процедуры.Переломы полулунной кости. Встреч реже предыдущ и могут возник при падении на кисть, отведенную в локтев сторону. Нередко сочетается с вывихом. Различ переломы поперечн., продольн,оскольчатые, компрессионные и отрывные (тыльный отросток).Д-ка. В середине лучезапястн сустава на тыльн поверхн определ огранич припухлость.При сжатии кисти в кулак на ладон поверхн лучезапястн сустава на уровне III пястн кости над луч костью определ западение. Движения кисти, особенно разгибание,болезненны. При давлении на полулун кость -болезнен, нагрузка по оси III и IV пальцев болезн в обл полулун кости. Рентгеногр, в 2-х проекц, позволяют распознать характер повреждения полулун кости.Лечение. Краевые переломы и переломы без смещ отломков лечат иммобилизацией кисти лонгетно-циркулярн гипс повязкой от пястно-фаланг суставов до в/ трети предплечья в теч 6—10 нед. При переломах со смещ отломков одномоментная их репозиция с длительн (в теч 10—15 мин) тракцией по оси предплечья или постоян тракция в теч 5—6 нед скелетн вытяж с использ проволочной шины Белера, рамки Черкес-Заде или компрессионно-дистракционных аппаратов Волкова — Оганесяна, Илизарова, Гудушаури.При ложн суставах и асептич некрозе полулун кости показано хирург вмешат. Операц при переломах (вывихах) полулун кости состоит: открытая репозиция с остеосинтезом шурупами, артродез отломков с соседними костями по методике Ашкенази, удаление полулунной кости. Реже встреч комбинир и изолирован переломы др костей запястья. Смещения отломков как правило, не наблюдается. При леч этих поврежд на кисть и предплечье наклад гипс повязку до 4—5 нед при переломах трехгран кости,2,5—4 нед — гороховидн, большой и малой многоугольных и др костей запястья. С первых дней назнач ЛФК для пальцев. Трудоспособность восстанавливается ч/з 4-8 нед. 66. Принцип репозиции в лечении больных с травматической болезнью. Репозиция производится руками хирургов (ручная) или же с пом специальных аппаратов (аппаратная).Каким бы методом не выполнялось сопоставлен отломков, всегда должны соблюдаться основные правила репозиции: 1. Устранить спазм мышц путем полноцен обезболивания, а при местн анестезии еще и за счет психологич контакта с б-м и утомления мышц методом длительного (10-20 мин) вытяжения за периферич сегмент. 2. Репозицию производят обратно механизму травмы и смещению отломков; сначала устран смещен по длине, затем по ширине, наконец, угловое и ротационное. 3. Периферический отломок ставят по центральному. 4. Конечности придают функционально выгодное полож, если нет угрозы вторичн смещения отломков и не требуется атипичное полож конечности для их более надежной фиксации, как, например, при переломах ключицы, лопатки и др. 5. Заканчивают манипуляцию наложением гипс или др. иммобилизирующей повязки. Ручную репозицию с гипс иммобилизацией применяют обычно при сколочен и вколочен переломах трубчат костей с угловой деформацией; при метаэпифизарных переломах в связи с достаточной площадью контакта костн отломков (надмыщелковые переломы плеча, переломы луча в типичн месте, лодыжек и др.); при переломах губчатых костей кисти и стопы (ладьевидные, полулунная, кубовидная и др.). При переломах длин трубчат костей (плечо, бедро, голень) с косой или спиральной линией излома, а также при травмах некоторых плоских костей (таз, лопатка), тоже имеющих мощный мышечный массив, и при значительном смещен отломков одномоментн репозиция, как правило, не удается. Тогда прибегают к скелетн вытяжению. 67. Диафизарные переломы плеча (механизм травмы, диагностика, лечение). Переломы диафиза плеча м/ б оскольчатыми, поперечн, косыми и винтообразными. Смещ отломков зависит от мех-ма поврежд и от тяги мышц. Если линия перелома находится выше прикрепл большой грудн м.,центр отломок под действ мышц, прикрепл-ся к больш бугорку, отводится и ротируется кнаружи, а дистальн под действ большой грудн, дельтовидн, клювоплеч и трехглав м-ц приводится, ротируется кнутри и смещ кверху. При этом возможно сдавление или поврежд сосуд-нервн пучка остр концами дистальн отломка. Если линия перелома наход ниже прикреплен большой грудн мышцы, но выше прикрепл дельтовидн м. (наддельтовидный перелом), то центр отломок под действ большой грудн и широчайш м. спины смещ кзади и кнутри, а дистальн отломок под действ дельтовидн, клювоплечев и трехглав м-ц смещ вверх, кнаружи и частично вперед.При переломе плеч кости ниже места прикрепления дельтовидн м. (поддельтовидный перелом) центр отломок под действием этой м. отводится и смещ кнаружи и вверх, а дистальн под действием двуглав, трехглав и клювоплечев м.— кверху и частично кзади.Клиника и д-ка. симптомы: припухл, деформац и болезнен подвижн в обл перелома, боль при осевой нагрузке, наруш ф-ции и укорочение плеча. Переломы плеч кости в ср и нижн трети часто сопровожд поврежд лучевого н.. При этом клиника пареза или паралича этого нерва возник в момент травмы. Луч н. может сдавится костн отломками при их репозиции. Появление пареза или паралича луч нерва в более поздн сроки после травмы может свидетельствовать о сдавлен нерва формирующ костной мозолью.Лечение. Анестезия места перелома путем введ 15—20 мл 1—2 % р-ра новокаина в гематому.При переломах без смещ наклад торакобрахиальную повязку сроком на 1/2 мес. При смещ отломков примен одномоментн репозицию с последующ налож гипс повязки или скелетн вытяжение за локт отросток с силой тяги 4—5 кг. Независимо от уровня перелома плечо должно быть отведено на 90° и выведено кпереди от фронтальн плоскости на 30—40°. При этом центр и периферич отломки на шине устанавл в одной плоскости.Сращ косых и винтообразн переломов плеч кости происход в теч 1/2—2 мес, поперечн—за 2—2/2 мес.С 1-х дн лечения на отводящ шине назнач движения в суставах пальцев и кисти, с 10-го дня — в локт суставе.В последн вр при диафизарн переломах плеч кости приобретает лечение укороченной циркулярной гипс повязкой. Под действием тяжести конечности происходит устранение смещения по длине, а укороченная циркулярн гипс повязка устраняет смещ по ширине. Т. к. при этом смежные суставы остаются мобильными, ф-ция конечности восстанавлив в более короткие сроки.Репозиция и фиксация отломков плеч кости м/б осуществлены апп Илизарова. Операция показана при безуспешн закрытой репозиции, интерпозиции мягк тк и поврежд луч нерва. При клинич картине поврежд луч нерва закрытая репозиция противопоказана. Для остеосинтеза при косых и винтообразн переломах в качестве фиксаторов применяют проволоку, винты, для фиксации поперечн и косопоперечн переломов — штифты, пластины и др фиксаторы. 68. Принципы функционального лечения больных с травматической болезнью. Лечен переломов в функцион периоде, или, как его называют- восстановит леч, начин с момента устранен иммобиллзац и подраздел на общее и местное. Общее лечение. Цель - полностью восстановить трудоспособность пострадавших с возвращен физич сил и психологич настроя. Укреплен орг-ма, подготовка его к выполнен больших нагрузок - основн направление проводим терапии. Закаливание, солнечн и воздушн ванны, естествен общее УФО (зимой использ кварце лампы, ванны, бассейн и др методы: способств поднят общ тонуса орг-ма, повыш работоспособности.Большую роль в достижен поставлен задач играет водолечение. Примен его в виде душей и ванн (Т-35-36°С, пресные, хвойные и радоновые ванны). Особо следует выделить занятия в плавательном бассейне. Благотворн действ воды, уменьш массы б-го за счет выталкивающ силы в сочетании с лечебн гимнастикой способств нагрузке на весь локомоторный аппарат, улучшен внешн дыхания, крово- и лимфообращения. Местное лечение. Направлено на устранен атрофии мышц, нормализац кровообращ в зоне травмы, восстановлен функции скользящ аппарата и движен в суставах иммобилизированной конечности. Лечен в функц периоде начин с того, что, устранив глухую гипс повязку или иные иммобилизацион конструкции,сразу же изготавливают съемную лонгету. Полную опору на нижн конечность не разрешают из-за боязни повредить атрофированный связочн и сухожильно-мышечн аппарат.Лечебная гимнастика явл основным методом восстановит леч. Гимнастика м.б. активной, активно-пассивной и пассивной. В 1-м случ б-ой выполн упражн с пом собств усилий, во 2-м - производит активн движ в суставе до возможн предела с пом методиста или же механич приспособления.У пражнения пассивн типа, когда движ в суставе б-го выполн посторон силой и не сопровожд мышечн сокращ.Следует избегать резких движ, грубых насилий, сопровожд выражен бол синдромом. Занятия лечебн физ-рой должны быть регламентированы по времени и цикличны: нагрузку чередуют с отдыхом. Постепенно увеличив интенсивн и протяжен занятий, доводя их до 5-6 раз в день по 30-45 минут. Физиотерапия основн задачами кот явл: а) устранен боли; б) разрыхлен рубцов и спаек; в) нормализац кровообращ и обмен проц в зоне поврежд и всей конечности.Электрофорез - способ введ лекарств в-в с пом постоянного низкого напряжения тока. Ионы лекарств в-ва или же комбинации препаратов, кот смачивают прокладку под электродом, проник в толщу кожи на глубину до 3 мм, где куммулируются. Подобное депо может существовать до 3-х недель,оказ локальн действие на очаг травмы. Таким образом, кроме благотворного влияния постоян тока (местн гиперемия, улучш лимфо- и кровообращ, активизац обмен проц, повыш иммунологич св-в тк) леч эффект усиливается медикаментозными препаратами. В восстановит периоде электрофорез назнач с целью устранен бол синдрома и размягчен рубцов. Для этого примен соответственно электрофорез новокаина, тримекаина, лидокаина, дикаина и рассасывающих препаратов; йодистого калия, ронидазы, лидазы. Для более глубокого проникновен лекарств в-в в тк перед электрофорезом выполн теплов процедуры (парафин, озокерит, соллюкс и т.д.). Курс леч - 10-18 процедур. Анальгезир эффект дают диадинамические токи,они обладают способностью разрыхлять рубц тк. С лечебн целью примен полусинусоидные токи различн частоты, модулирован короткими и длинными периодами. Для лучшего обезболиван можно с пом диадинамических токов вводить местные анестетики -диадинамофорез. Ритмическая гальванизация применяется для борьбы с атрофией мышц после травмы и длительной обездвиженности. Она улучш кровообращ и трофику нервно-мышечн аппарата. Раздражая двигат точки электротоком низкого напряж, получают ритмические сокращ мышц, что способств увелич их объема, повыш работоспособн. Курс леч 10-25 процедур. Ультразвук с лечебн целью использ для нормализац обмен проц, крово- и лимфообращ, обезболив, рассасыв рубц тк в очаге поврежд. Примен в непрерывн и импульсном режиме. 1-й облад более выраж тепловым действием,2-й - анальгезирующим. Курс леч 10-15 процедур. Теплолечение осуществл с пом примен лечебн грязей разл происхожд, озокерита, торфа, глины, песка,парафина. Способность длит сохран тепло, а также химич воздейств на тк дает терапевтич эффект, заключ в локальн улучшен кровообращ и тканевого обмена, уменьш отеков и бол синдрома, рассасыв и размягчен инфильтратов и рубцов. Наиболее часто примен аппликацион способы. Курс леч -10-12 процедур. Светолечен представлено инфракрасн излучателями для местн воздействия: лампы, соллюкс, Минина, инфраруж, местн световые ванны. На курс 10-12 процедур. Водолечение - наружн примен воды с лечебн и профилактич целями. Водолечен объедин гидротерапию - лечен пресной водой и бальнеотерапию - лечение минеральн водой. Сочетан воздейств воды, растворен в ней химич в-в, тепла и лечебн гимнастики стимулир активность обмен проц в зоне травмы, нормализует крово- и лимфообращ, способств разрыхлен рубцов и созданию эластичности мягкотканого футляра конечности. Пресные ванны м.б.горячими 38-42°С, остальные - теплыми, З6-37°С. Назнач ванны по 10-15 минут 1-2 раза в день в теч 12-15 дней. Массаж способств улучш эластичности тк, разруш мелких формирующ спаек, тонизирует мышцы, явл ср-вом борьбы с атрофией, улучш микроциркуляцию и местн обменные проц. На курс леч назнач 15-30 процедур. Также примен гипербарическая оксигенация. 69 Переломы ребер (механизм травмы, диагностика, лечение). До 15-летн возр перелом ребер благодаря их гибкости и эластичности встреч редко. Часто переломы возник после 40 лет, в более пожилом возр ребро может сломаться даже при легк травме. Чаще переломы IV—VII ребер. Верхн ребра покрыты толст слоем м-ц и костями плеч пояса, а нижн обладают большей эластичностью благодаря значит длине их хрящевой части. Частая локализац переломов ребер — задн и средн подмышечн линии.Механизмы :прямой,непрямой.При прямом мех-ме поврежд на участке приложения механич-й силы ребро или неск ребер прогибаются внутрь, в сторону грудной полости. При этом часто происход разрыв пристеночн плевры и поврежд легкого.При непрямом мех-ме поврежд-я ребер гр клетка уплощается, а ребра ломаются по обе стороны.Такой мех-м травмы наблюд при сжатии груди м/у 2-мя плоскостями (напр м/у бортом автомашины и стеной, при сдавлении груди тяж грузом. При таком воздейств происходят множеств переломы ребер. Тяжело протекают двойные переломы ребер - окончатые (створчатые) переломы, при кот ребра ломаются на одной стороне в двух местах. Образ флотирующий «реберн клапан» и возник парадоксальное его движение: при вдохе, когда гр клетка расширяется, «реберный клапан», потерявший связь с гр клеткой, втягивается внутрь вследствие отрицат давления в плевр полости и, наоборот, при выдохе гр клетка спадается, а «реберный клапан» выпячивается. Это парадоксальное движ «реберн клапана» передается на легкое, нарушая его норм ф-цию. Чем больше размер «окна» и чем оно мобильнее, тем резче извращается вентиляционная ф-ция и тем тяжелее сост б-го. Более благоприятно протек двойные переломы ребер на задн поверхн гр клетки,где мышечн слой и полож б-го на спине создают естествен иммобилизацию «реберн окна».Переломы ребер с 2-х сторон гр клетки назыв двусторонними. При кот наступают крайне тяж растр-ва дыхания, выражен кислородн голодание, чаще развив плевропульмональный шок.Перелом ребер нередко сопровожд поврежд плевры,легкого, кров сосудов легкого и грудн стенки.Образ пневмоторакс и гемоторакс, или гемопневмоторакс. Клиника: болевые локализованные ощущениями различн интенсивности. Боли носят характер тупых в покое, острых и режущих — на высоте вдоха, усилив при глубоком дыхании, кашле, натуживании.Экскурсия гр клетки на стороне пораж огранич из-за болей. На месте перелома припухл и гематома.Пальпация обл перелома резко болезнен. При поврежд пристеночн плевры и легкого в обл перелома кровохарканье и эмфизема мягк тк в обл перелома. При осторожном сжатии груди между ладонями в стороне от поврежденного участка возникают боли, отраженные от области перелома ребра. Сравнит перкуссию выполн для опред воздуха и жидкости в плевр полости. Д-ку перелома ребер, поврежд легкого (пневмоторакс, гемоторакс) облегчает рентгенологическое исследов. Лечение При переломах ребер фиксацию повязками в настоящее время не проводят, т. к. они стесняют экскурсию гр клетки, не создавая иммобилизации перелома. При неосложн переломах ребер примен повторные (2—3 раза) новокаиновые (10 мл 1 % раствора) бло-кады места перелома. Они снимают боль, восстановл нормл экскурсию грл клетки. Дыхание станов более глубоким, а вентиляц легких улучш, что предотвращ посттравматическ пневмонию. При переломе ребер рекоменд постельный режим в теч 4—5 сут. Назнач отхаркивающие ср-ва и лечебн дыхат гимнастику. Перелом срастается ч/з 3—4 нед. Трудоспособн восстанавл ч/з 5 нед. При множеств переломах ребер, помимо Новок блокад проводят паравертебральную блокаду 0,5 % р-ром новокаина на уровне перелома с захватом выше и нижележащ ребер. При значит растр дыхания показана вагосимпатическая блокада по А. В. Вишневскому(голову поворач максимально в противополож сторону.Иглу продвигают в глубь тк, прокалывают задний листок влагалища грудиноключично-сосц м. и вводят 30—50 мл 0,25 % р-ра новокаина в обл сосудисто-нервн пучка. При этом блокируются блуждающ и симпатический нервы шеи, а иногда и диафрагм нерв.Признаком, указ что вагосимпатическая блокада выполнена правильно, явл возникн триады Горнера: сужение зрачка, опущение верхнего века и западение глазн яблока (миоз, птоз, энофтальм)).Б-ные с переломом ребер должны наход в постели в полусидячем положении. Кроме симптоматического леч, показаны оксигенотерапия, ингаляция отхаркивающих средств и др. 70. Принципы лечения открытых переломов костей. Переломы, над кот поврежд все мягк тк, назыв открыт. Различ первично-откры переломы, когда целость к/п и мягк тк наруш в месте и вследствие воздейств травмирующ агента (причем ранение и перелом происходят одновременно), и вторично-открытые переломы, возник в результ поврежд мягк тк и кожи концами костн отломков изнутри. Кажд открыт перелом следует считать бактериально-загрязнен. При микробной инвазии раны может развиться раневое инфекц осложнение (гнойное, гнилостное, анаэробное, столбняк). К факторам, способств развит инфекц осложн, относятся обширность поврежд, наличие нежизнеспособн тк, наруш кровообращ, трофики, ослабл иммунитета. При открыт переломе рана любого размера подлежит первичн хирургич обработке. Оптимальн сроком операт вмешат явл первые 6—8 после повреждения. Главным в профилактике раневых инфекц осложн считается удаление всех некротических и нежизнеспособн тк. Обработку раны мягк тк проводят согласно общим правилам первичн хирургич обработки. При хирургич обработке костей удаляют загрязнен средн и крупн отломки, обрабатыв антисептиками, антибиотиками, скусывают загрязненные участки. Удаление свободнолежащ отломков является ошибкой. Швы на фасцию не накладыв. По окончан операции окружность раны инфильтруют АБ. Логическим завершен ПХО раны явл налож первичн швов. Решение о зашивании раны наглухо должно приним только при полной уверен в том, что это не вызовет инфекц осложнен. Глухой первичн шов не следует накладывать при поврежд магистральн сосудов, обширных, размозженных загрязнен ранах с отслойкой тк, после поздней хирургич обработки раны, если до операции не проводилась антибактериальн терапия. В случае больших дефектов кожи делают послабляющ разрезы по сторонам от краев раны, что может предупредить некроз кожи, или выполн первичную кожную пластику. После ушиван раны для ее орошения и постоянного оттока скапливающ крови и раневого секрета в ране оставляют дренажи. Если первичн швы не наложены сразу после операции, оставление раны открыт д/б временным. Швы, наложен ч/з 3—5 сут после операц, получили название первично-отсроченных. Их накладыв до развит в ране грануляций, при отсутств признаков ранев инф и общем удовлетворит состоян пострадавшего. Швы, кот наклад в сроки от 7 до 14 сут, когда уже появится грануляц тк и отторгнутся некротич тк, назыв ранними вторичн. Их накладыв без иссечен грануляц, лигатуры проводят под грануляцион тк, края раны хорошо сближают, т.к. еще не образовалась грубая рубц тк. Иногда ранев проц протек длительно. К этому времени в ране образ обширн грануляции и грубая рубц тк. Подвижн краев раны резко ограничив и сблизить их трудно, поэтому приходится иссекать грануляцион и рубц тк, превращая рану в «свежую»; после этого ее ушивают. Швы, накладываемые в сроки от 2 нед и позже, называются поздними вторичными. Основным противопоказанием к налож всех видов вторичн швов явл клинич признаки остр гн воспал и тяж состоян пострадавшего. Хирургич обработка открыт переломов должна заканчив репозицией отломков и их надежн фиксац. Для этого примен гипс повязку, скелетн вытяж, остеосинтез компрессионно-дистракционными аппаратами. Кажд из методов леч откр переломов имеет свои показания. Показан к остеосинтезу погружными металлич конструкц д/б строго огранич. Первичн остеосинтез противопоказ при обильно загрязнен ранах, обширн и размозжен повреждениях, шоке, или кровотеч. После улучш состоян пострадавш и заживлен раны мягк тк при неудовлетворит стоян костн отломков проводят отсрочен остеосинтез. Перспективным методом леч открыт и инфицирован переломов явл применен компрессионно-дистракционных аппаратов. При этом создаётся стабильн фиксац отломков и возможность постоян контроля раны. Иммобилизац гипс повязкой имеет преимущества: удобство ухода за больным и транспортировки, а при налож окончатой гипс повязки возможность наблюдения за раной. Скелетное вытяжение при лечении открытых переломов имеет свои преимущества: возможность постоян контроля за ранев проц и коррекц стоян отломков кости. Методом выбора профилактики ранев инф явл сочетание хирургич способа леч раны с антибиотикотерапией. В тех случ, когда угроза развит ранев инф велика, после обширн размозженх поврежд целесообразно в/в введен АБ. В последнее вр для леч посттравматич остеомиелита примен в/артериальное или эндолимфатическое введен АБ. . 71. Интенсивная терапия при травматическом шоке. Травмат шок — опасное для жизни осложнен тяжел поврежден, при кот наруш, а затем неуклонно ухудш регуляция ф-ций жизненно важных систем и органов. В связи с этим развив рас-ва кровообращ, наруш микроциркуляция, в результ чего возник гипоксия тканей и органов.Чаще шок возник при поврежд живота, таза, груди, позвоночн, бедра. Предрасполаг факторы: кровопотеря, психич состояние, переохлажд и перегревание, голодание. В теч шока разл 2 фазы: эректильную и торпидную.В эректильн фазе б-ой в сознании, лицо бледн, взгляд беспокойный, двигат и реч возбужд. Он жалуется на боль, нередко кричит, эйфричен и не отдает отчета в тяжести своего состояния. Мускулатура напряжена.Дыхание учащ, неравномерн. Пульс напряженный, АД периодич повыш.Торпидная фаза клинич проявл в угнет психики, безучастном отнош к окруж обстановке, сниж реакц на боль при сохраненном сознании. АД и венозн давл падает. Клин призн, на основ кот определ степень его тяжести, явл гемодинамич показат: уровень АД, частота наполн и напряж пульса, частота дыхания и объем циркул крови.Торпидн фазу по тяжести и глубине симптомов условно делят на 4 степени: I, II, III и IV.Шок I степени (легкий). Общ сост удовлетворит, созн ясное. Зрачки реагируют на свет. АД 100 мм рт. ст. Пульс ритмичн, удовлетворит наполнения, до 100 в минуту.ОЦК в пределах 30 %. Дыхание до 20—22 в минуту. Прогноз благоприятный. Шок II степени (средней тяжести). Созн сохранено. Зрачки вяло реагируют на свет. САД 80—90 мм рт. ст., ДАД— 50—60 мм рт. ст.Пульс 120 в минуту, слабого наполн. ОЦК уменьш на 35 %. Дых учащ, поверхн. Шок III степени (тяжелый). Общ сост тяжелое. САД —75 мм рт. ст. Пульс 130 в минуту и более,нитевидн. ОЦК снижен на 45 % и более. Дых поверхн и учащ. Шок IV степени. Термин сост, кот представл крайнюю степень угнет жизн ф-ций организма,переход в клинсмерть. Лечение. Больных помещ в сухое и теплое (22—24 °С) помещение. При отсутств противопоказ дают горячее сладкое питье. Согревание показано при длит охлажден. Патогенетич леч -меропр, направл на устранен или ослабл болевой импульсации(покой и введ наркотич анальгетиков: промедола, пантопона и морфина (в/в)). При падении САД ниже 70 мм рт. ст.,расстр дыхания и ЧМТ введ наркотиков противопоказано. Для снят болей примен новокаиновые блокады. Противопоказ к их проведению явл термин сос:предагония, агония и клинич смерть.При шоке в зависим от степени перелив крови проводят в/артериально. Кровь можно ввод струйно или капельно: при шоке I ст — до 500 мл, при II—III ст — 1000 мл, при IV ст — 1500—2000 мл.Переливание должно полностью восполнять кровопотерю.При тяж шоке, развив на фоне значит кровопотери (повреждения живота, таза), кровь ввод одновр в 2-е вены (за 1 мин должно быть перелито 100 мл крови). После улучш гемодинамич показателей скорость введ уменьш, вплоть до капельн (30—60 капель в мин). Если проводят массивн трансфузию крови, консервированной на цитрате, то на кажд 200—400 мл перелитой крови ввод 5 мл 10 % р-ра CaCl (для стимуляции миокарда). При шоке переливают плазму, сыворотку и кровезамещ р-ры. Исп плазмозаменит: реополиглюкин, полиглюкин, солев р-ры с консервированной кровью. Кровь составл от 30 до 80 % др жидкостей.Для нормализ наруш гемодинамики при выраж гипотонии ввод в/в прессорные в-ва (норадреналин и мезатон), однако примен их без достат восполн кровопотери противопоказано. Из сердечн и тонизирующ ср-в целесообразно введ эфедрина, кофеина, кордиамина, строфантина, коргликона. В комплекс противошок терапии входит в/в введен водораствор вит С,В1, В6, РР и глюкозы. В противошок терапию включ антигистамин препараты (пипольфен, димедрол, сибазон),оказывающ, кроме антигистамин эффекта, выраж успокаив действие и обладающ высок симпатическ десенсибилизирующ св-вами.Расстр обмена в-в при шоке и термин состоян ведет к прогрессивн ацидозу крови, что требует включ в комплекс противошок меропр ощелачивания организма( в/в вводят до 200—300 мл 3—5 % р-ра гидрокарбоната NA ).При тяж шоке и термин состоян показана гор-мональн терапия кортикостероидами. В термин сост необход немедлен провед реанимац комплекса: искусств вентиляц легких, дефибрилляц,закрыт массаж сердца и в/артериальное переливание крови.При оказдоврачебной и 1-ой врач пом массаж сердца проводят закрытым (непрямым) способом. При оказ квалифиц и специализ пом в случ безуспешн на протяж 3—5 мин непрямого массажа показан открыт (прямой) массаж сердца.Пострадавш, находящ в шок сост, нетранспортабельны.Хирург вмешат оптимально проводить только после выведен б-го из шока и стабилизац показат гемодинамики. Однако при продолжающ внутр кровотеч или налож жгуте на конечн, а также явлениях асфиксии к операции приступают немедленно, до выведен из шока, а в ходе ее продолжают противошок меропр-я. 72. Принципы реабилитации при лечении больных с травматической болезнью. К основн принципам реабилитац относ:1. Возможно раннее начало реабилитац меропр, кот должны органически вливаться в лечебн меропр,дополнять их. 2. Непрерывность реабилитации как основа ее эффективности.3. Комплексный характер реабилитац меропр.В реабилитац должны участв не только медиц работники, но и др специалисты: психолог, социолог,представители орг соц обеспечения и профсоюза, юристы и т. д. Реабилитац меропр обязат провод под руководством врача. 4. Индивидуальность системы реабилитационных меропр.Учитыв течен процесса заболев, характер людей в различн условиях их жизни и труд деятельности, это требует строго индивидуальн составл реабилитац программ для кажд больного .5. Осуществлен реабилитац в коллективе б-х. Это обусловлено тем, что цель реабилитации — возвращен пострадавшего в коллектив. Возвращ инвалидов к активн общественно полезн труду.В понятие реабилитации входят:1.функциональное восстановл:а)полное восстановл,б)компенсация при огранич или отсутствующем восстановл ;2 приспособл к повседневн жизни,3 приобщение к труд проц;4 диспансерн наблюд за реабилитированными.Цель реабилитац состоит в слелующ: адаптация на прежнем рабоч месте или реадаптация — труд на новом рабоч месте с изменен условиями, но на том же предприятии (работа с понижен физич нагрузкой в соответствии с приобретен новой квалификац, близкой к прежн специальности.В настоящ вр различ 3основн вида реабилитации, кот осущ с пом реабилитац центров.Медицинская реабилитация вкл лечебн меропр ,направлен на восстановлен здоровья б-о. В этот период также осуществл психологическая подготовка пострадавшего к необходим адаптации, реадаптации или переквалификации.Медицинск реабилитац начин с момента обращен б-о к врачу, поэтому психологическая подготовка пострадавшего находится в компетенции врача. Социальная, или бытовая, реабилитация явл одним из важнейш ее видов и ставит основн целью развитие у пострадавшего навыков к самообслуживанию. Главная задача врача состоит в том, чтобы обучить инвалида пользоваться самыми простыми, преимущественно бытовыми, приспособлениями. Большое знач имеют индивидуал подход к б-му и творческая фантазия реабилитаторов при изготовл различн приспособлен, упрощающих самообслуживание инвалида.Профессиональная, или производствен, реабилитация основной целью ставит подготовку инвалида к труд деятельности. Время, прошедшее от медиц реабилитации до профессион, должно быть минимальным. Для инвалида имеет знач не только информация врача о ходе и прогнозе заб, но также убежденность, с кот ему будут об этом говорить. Чем дольше длится восстановит лечение, тем больше возможностей для психич реакции со стороны инвалида. Он начинает думать, что уже не нужен на производстве, теряются контакты с товарищами по работе и коллектив на производстве за это время нередко меняется. Находящ на леч в больнице часто не уверены в своих силах, у них доминирует чувство неполноценности, появл потребность в защите и соц призрении. С первого дня леч больного нужно ободрять, убеждать в положит исходе с демонстрацией примеров до того момента, когда он сам начнет активно участвовать в своей социальной и производственной реабилитации. Реабилитац всегда должна быть не только физич, но и психич, возвращать человеку уверен в своих силах. Больной должен верить, что он будет полноцен членом общества.В производств реабилитац сочет успехи медиц и соц реабилитации. В настоящ время установлено, что рациональн труд улучшает сердечно-сосуд деятельность и кровообращение, а также обмен веществ, в то время как длит неподвижность приводит к атрофии мышц и преждевремен старению. Поэтому чрезвычайно большое знач в проц леч приобретает трудотерапия.Основн задачами трудотерапии явл:1. Восстановл физич ф-ий: а) увелич подвижн суставов, укреплен мышц, восстановл координац движен, увелич и поддержан способн к освоению рабоч навыков; б) обучение каждодневн видам деятельн (прием пищи, одевание и др.); в) обучение домашней работе (уход за детьми, домом, приготовление пищи и т.д.); г) обуч пользованию протезами и ортезами, а также уход за ними. 2. Изготовлен в отделении трудотерапии упрощенных приспособлен, позволяющ инвалиду заниматься каждодневн видами труд и быт деятельности. 3. Определ степени профессион трудоспособн инвалида с целью оптимального выбора вида работы, кот подходит в конкретном случае. 73. Стабильные переломы позвоночника. Механизм травмы, диагностика,лечение. У взросл чаще поврежд позвонки в зоне перехода одной физиологическ кривизны в др, т. е. нижн шейные и верхн гр, нижн гр и верхн поясничн позвонки.Стабильность поврежд позвоночника определ целостностью заднего связочн комплекса, в кот входят межостистые, надостист и желтые связки, а также межпозвонковые суставы. Поврежд, сопровожд полным разрушен задн связочн комплекса, назыв нестабильными, остальные — стабильными. При нестабильн поврежд имеется тенденция к переднезаднему смещ позвонков с угрозой сдавлен содержим дурального мешка. При стабильном переломе такой тенденции нет. Стабильные переломы тел позвонков — отрыв угла, клиновидная компрессия менее половины высоты тела позвонка и так называемые взрывные переломы. «Взрывной» перелом возник при осевой нагрузке без сгибания и разгибания позвоночника. При этом замыкательные пластины позвонка ломаются. Студенистые ядра смежных позвонков внедряются в тело позвонка и разрывают его изнутри по принципу гидравлического удара на несколько фрагментов.Стабильные поврежд встреч чаще нестабильных.Д-ка. частой жалобой в ранние сроки после поврежд явл боль в поврежд отделе позвоночника. Интенсивность болей разная.Налич кровоподтека и ссадины на теле б-го позвол уточнить точку приложения травмирующ силы и механизм травмы. При переломе позвоночн б-ые находятся в вынужд полож, что особенно заметно при переломах и вывихах шейн позвонков. При осмотре спины следует обращать вниман на изменен физиологической кривизны позвоночника. В ряде случаев возможна и боковая (сколиотическая) деформация. У субъектов с хорошо развитой мускулатурой бывает выражен симпт «вожжей» — напряж длинных мышц спины в виде валиков с обеих сторон остистых отростк поврежден позвонков. При поврежд шейн позвонков спастическ сокращ мышц шеи явл почти постоян симптомом. Пальпация остист отростков на уровне поврежд болезн. Отмеч выступание кзади остист отростка сломанного позвонка и увеличен межостистых промежутков на ур поврежд.При переломе поясничн позвонков возможны боли в животе и некоторое напряж мышц передн брюшн стенки. Забрюшин гематома, раздражение или поврежд солнечн сплетения и пограничн симптоматич ствола приводят к возникн псевдоабдоминального синдрома —клиники ложн остр живота.Для дифференцир перелома тела поясничн или нижнегрудн позвонка от поврежд мягк тк спины и перелома поперечн отростков, проводят пальпацию остист отростков во вр поднимания прямых ног из положения лежа на спине (симптом Силина). При ушибе, растяж связок или переломе поперечн отростков боли не усилив, а при переломе тел позвонков, остист отростков или дужек резко возрастают.Рентген исслед в двух проекциях: переднезадней и боковой. При необходимости делают прицельные снимки, томограммы позвоночн и рентгеногр в косых проекциях. Наиболее постоян симптомом перелома тела позвонка явл клиновидн деформация его, кот видна на рентгеногр в бок проекции.Лечение перелома нижнегрудн и поясничн позвонков. транспортир на спец носилках со щитом или на подручных конструкциях, исключающих сгибание позвоночника. Консервативн методы лечения:1 одномоментн репозиция с последующ наложен корсета, 2функциональн метод,3 постепен репозиция с последующ наложен корсета.Одномоментн репозиция с последующ налож корсета показана при значит (около половины высоты тела позвонка и более) клиновидн компрессии тела позвонка.Принцип метода: Расправление сломанного позвонка форсированным разгибанием позвоночника с последующ наложен экстензионного корсета до консолидации перелома. Репозицию можно проводить разгибанием позвоночн на столах разн высоты по методу Уотсона — Джонса — Белера или подтягиванием вверх за ноги больного, лежащего вниз лицом (метод Девиса).Корсет наклад в полож разгибания позвоночн непосредств после одномоментн репозиции и рентген контроля.. Корсет накладывают по методу Юмашева, Силина и Таламбума .С 1-х дн проводят физиотерапию, массаж, ЛФК. Ходить в корсете разреш с 3-й недели, после репозиции. Снимают корсет ч/з 4—6 мес. Трудоспособн восстанавл ч/з 1 год после перелома.Функциональный метод показан при небольш степени компрессии (не более1/3 высоты тела позвонка) и отсутств сдавл содержимого СМ канала.Принцип метода: Иммобилизац перелома постельн режимом и продольн вытяжен позвоночника, раннее назначен ЛФК, направлен на создание полноценного «мышечного корсета». Деформац позвоночн в дальнейш корригируется за счет компенсаторн искривления его смежных участков. Корсет не накладывают.Для осевой разгрузки примен продольное вытяж за подмышечн ямки на наклонном щите. С 1-х же дн ЛФК. Срок постельного режима 1½-2мес.Метод постепенной репозиции показкак в1.Принцип метода: Репозицию проводят этапн увелич разгибания позвоночн в теч 1—2 нед с последующ налож экстензионного корсета. Репозицию осуществл на постели со щитом подкладыван широких валиков под поясничн обл. Ч/з 2—3 сут высоту валика увелич и доводят к 7—10 суткам до 10—12 см. Одновременно +ЛФК, массаж и физио. На 15—20 сутки накладывают экстензионный корсет в положении б-ного лежа на спине. Дальше тоже, как и после одномоментной репозиции. Оперативная задняя фиксация позвоночника показана при неосложнен флексионных переломах тел позвонков. Принцип м-да. После репозиции перелома проводят фиксацию остистых отростков, дужек или поперечн отростков поврежден сегмента позвоночника. Нагрузка переносится на задний неповрежден отдел позвоночника и поврежд тело позвонка разгружается на весь п-д заживления перелома. Расправление сломанного позвонка производят в предоперацион п-де м-дом одномоментн или постепенной репозиции. Стабильный перелом позвонков без повреждения передн стенки спинномозгов канала можно фиксировать металлической стяжкой Цивьяна и Рамиха, контрактором Вейсфлога или проводить аллопластическую фиксацию без повреждышц спины по Юмашеву — Силину. При операц этим м-дом фиксации подлежат остист отростки позвонков по одному ниже и выше поврежденного.При «взрывных» переломах целесообразно хирург удаление отломков и замещ тела позвонка костн трансплантатом.Лечение перелома среднегрудных и верхнегрудных позвонков. Переломы верхн и ср гр позвонков лечат функцион методом по Гориневской и Древинг. При переломе верхн гр позвонков вытяж проводят за голову петлей Глиссона.Лечение перелома и вывиха шейных позвонков. Большое распростран получил метод вытяж петлей Глиссона,а при поврежд 3-х верхн позвонков — скелетн вытяжения за теменные бугры или скулов дуги на наклонном щите.Вытяж достиг подвешив груза от 6—7 кг .Дальнейшее ведение: 1. Не ранее 5—7 сут вытяж замен корсетом с ошейником в корригирован полож шейн отдела. Сроки иммобилизац корсетом с ошейником 2—3 мес.2. При стабильн переломе дальнейш ведение м/б и функциональн: проводят ЛФК, физиот и массаж.Срок постельн режима 1/2—2 мес.Если консерват вправление вывиха не удалось, при наличии неврологич показаний или возможности осложнения м/б проведены операт вправл, дискэктомия и передн спондилодез или резекция выступающ кзади тела позвонка с заменой его костн трансплантантом . 74Ложный сустав трубчатых костей, причины, принципы лечения. Ложн суст — стойкая подвижность на любом протяжении диафиза кости. Они дел на 2 группы: врожден и приобретен. Образован врожд суставов связано с внутриутробн патологией , встреч редко. Локализ на границе средн и нижн трети голени.Приобретен ложн суст возник после закрытых, открытых (чаще) и огнестрельн переломов. Формируются чаще на большеберц кости и костях предплечья, реже — на бедрен и плечевой. На развитие их оказыв влияние как общ, так и местн факторы.По морфологич картине и выбору метода лечения ложн суст делят на 2 гр: фиброзные и истинные. 1-е явл промежут стадией м/у замедлен консолидацией и истин ложн суст. Причины образ ложн суст:1 несовершенная репозиция отломков (плохое их стояние); 2 интерпозиция тканей м/у отломками (мышечн, костн, надкостничн); 3 неправильн, недостаточн и часто прерываем иммобилизация; 4 дефект (потеря) костн тк; 5 ошибка при остеосинтезе (использование неподходящ материала, не создающ стабильн прочную неподвижность); 6 применен очень больших грузов при скелетн вытяж (перерастяжение отломков); 7 преждевремен применение ЛФК; 8 анатомо-физиологич особен обл перелома (кровоснабж поврежд кости — шейки бедра, локт отростка, ладьевидной кости). 9 грубая травматизация тк и плохая послеоперационная иммобилизация; 10 посттравматич остеомиелит. Предрасполагаю факторы, способствующие образованию ложных суставов: 1 эндокрин заб [СД, гипопаратиреоз, гиповитаминоз, аддисонова б-нь]; 2 наруш электролитн обмена (кальция, фосфора); 3 инф заб; 4 остр и хр артериальн недост-ть; 5 луч б-нь; 6 пораж ЦНС и периферич НС.Клиника полная или пружинящ б/болезн подвижн м/у отломками кости в переднезадн и бок направлениях, атрофией окруж м-ц, деформац сегмента конечности и функцион ее непригодности. На рентгене определ щель м/у отломками, заращен костномозг каналов компактным костн в-вом, склероз концов костей, иногда остеопороз и образ остеофитов.Лечение. основн операт вмешательство. Ведущ среди операт методов явл компрессионный остеосинтез. В тех случ, когда использ внеочаговый остеосинтез компрессионно дистракционными аппаратами, обнажение, освежение костн отломков и костн пластика необязательны. Если же примен остеосинтез ложн суст погружным фиксатором, то операц должна включать 3 осн элемента: 1) освежен костн концов в месте перелома; 2) плотное соедин отломков в правильн полож, 3) биологич стимуляц регенерации с пом костн пластики (предпочтительна аутопластика).Общие принципы операт леч: 1. Операц должна провод не ранее чем ч/з 6—12 мес после стойк заживлен раны (при осложнен переломах).2. При наличии спаянных с костью рубцов необходимо их иссечь и произвести кожную пластику для закрытия дефекта( Эти 2 полож не касаются случаев, когда предприним внеочаг компрессионный остеосинтез).3. Отломки должны быть точно сопоставлены.4. Обязат освежен концов костных фрагментов, восстановл проходим костномозг каналов и иссеч рубц тк. Наиболее распространены следующие операц: Операц по типу «русского замка»( иссекают фиброзн тк., на проксим и дистальн костн отломках выпиливают по одной «ступеньке» размером 3 см, костномозг канал вскрывают. После плотн соприкосновения «ступенек» отломков их скрепл винтами или проволокой .Остеосинтез костн трансплантатами.Лучше пластика аутоген трансплантатами; использ также аллотрансплантаты. После костн пластики, необходимо произвести надежн иммобилизац конечн на весь период перестройки трансплантата. Операц Чаклина с применен экстра- и интрамедуллярн костн трансплантатов .В последн время при ложн суст широко примен компрессионные аппараты Гудушаури, Илизарова, Калнберза и др. При ложн суст большеберц кости применен внеочагового компрессионно-дистракционного остеосинтеза позволяет достигн сращен без вмешат на ложн суст,ликвидировать воспалит проц ,осложнен свищ формой остеомиелита. Ср длит пребыв конечн в аппарате и окончат сращения 5—8 мес. Наибольш трудности возник при леч ложн суст с потерей костн тк («болтающиеся суставы»). Эти ложн суст явл исходом открытых перелом когда в результ травмы из кости выбивается значит фрагмент и м/у отломками образ диастаз. Леч в этих случаях хирургич. В тех случая когда операция не показана, рекоменд носить ортопед аппараты (ортезы).Операц при «болтающихся» суставах 2 типов: костная пластика и обходная костная пластика.При дефектах большеберц кости проводят операц по Гану — Гентингтону: отсек участок малоберц кости, чаще всего в ее ср части, и внедр этот фрагмент соответств в верхн и нижн фрагменты большеберц кости . 75. Ранние и поздние осложнения переломов трубчатых костей, причины, лечебная тактика. Травмат шок — опасное для жизни осложнен тяжел поврежден, при кот наруш, а затем неуклонно ухудш регуляция ф-ций жизненно важных систем и органов. В связи с этим развив рас-ва кровообращ, наруш микроциркуляция, в результ чего возник гипоксия тканей и органов.Чаще шок возник при поврежд живота, таза, груди, позвоночн, бедра. Предрасполаг факторы: кровопотеря, психич состояние, переохлажд и перегревание, голодание. В теч шока разл 2 фазы: эректильную и торпидную.В эректильн фазе б-ой в сознании, лицо бледн, взгляд беспокойный, двигат и реч возбужд. Он жалуется на боль, нередко кричит, эйфричен и не отдает отчета в тяжести своего состояния. Мускулатура напряжена.Дыхание учащ, неравномерн. Пульс напряженный, АД периодич повыш.Торпидная фаза клинич проявл в угнет психики, безучастном отнош к окруж обстановке, сниж реакц на боль при сохраненном сознании. АД и венозн давл падает. Клин призн, на основ кот определ степень его тяжести, явл гемодинамич показат: уровень АД, частота наполн и напряж пульса, частота дыхания и объем циркул крови.Торпидн фазу по тяжести и глубине симптомов условно делят на 4 степени: I, II, III и IV.Шок I степени (легкий). Общ сост удовлетворит, созн ясное. Зрачки реагируют на свет. АД 100 мм рт. ст. Пульс ритмичн, удовлетворит наполнения, до 100 в минуту.ОЦК в пределах 30 %. Дыхание до 20—22 в минуту. Прогноз благоприятный. Шок II степени (средней тяжести). Созн сохранено. Зрачки вяло реагируют на свет. САД 80—90 мм рт. ст., ДАД— 50—60 мм рт. ст.Пульс 120 в минуту, слабого наполн. ОЦК уменьш на 35 %. Дых учащ, поверхн. Шок III степени (тяжелый). Общ сост тяжелое. САД —75 мм рт. ст. Пульс 130 в минуту и более,нитевидн. ОЦК снижен на 45 % и более. Дых поверхн и учащ. Шок IV степени. Термин сост, кот представл крайнюю степень угнет жизн ф-ций организма,переход в клинсмерть. Лечение. Больных помещ в сухое и теплое (22—24 °С) помещение. При отсутств противопоказ дают горячее сладкое питье. Согревание показано при длит охлажден. Патогенетич леч -меропр, направл на устранен или ослабл болевой импульсации(покой и введ наркотич анальгетиков: промедола, пантопона и морфина (в/в)). При падении САД ниже 70 мм рт. ст.,расстр дыхания и ЧМТ введ наркотиков противопоказано. Для снят болей примен новокаиновые блокады. Противопоказ к их проведению явл термин сос:предагония, агония и клинич смерть.При шоке в зависим от степени перелив крови проводят в/артериально. Кровь можно ввод струйно или капельно: при шоке I ст — до 500 мл, при II—III ст — 1000 мл, при IV ст — 1500—2000 мл.Переливание должно полностью восполнять кровопотерю.При тяж шоке, развив на фоне значит кровопотери (повреждения живота, таза), кровь ввод одновр в 2-е вены (за 1 мин должно быть перелито 100 мл крови). После улучш гемодинамич показателей скорость введ уменьш, вплоть до капельн (30—60 капель в мин). Если проводят массивн трансфузию крови, консервированной на цитрате, то на кажд 200—400 мл перелитой крови ввод 5 мл 10 % р-ра CaCl (для стимуляции миокарда). При шоке переливают плазму, сыворотку и кровезамещ р-ры. Исп плазмозаменит: реополиглюкин, полиглюкин, солев р-ры с консервированной кровью. Кровь составл от 30 до 80 % др жидкостей.Для нормализ наруш гемодинамики при выраж гипотонии ввод в/в прессорные в-ва (норадреналин и мезатон), однако примен их без достат восполн кровопотери противопоказано. Из сердечн и тонизирующ ср-в целесообразно введ эфедрина, кофеина, кордиамина, строфантина, коргликона. В комплекс противошок терапии входит в/в введен водораствор вит С,В1, В6, РР и глюкозы. В противошок терапию включ антигистамин препараты (пипольфен, димедрол, сибазон),оказывающ, кроме антигистамин эффекта, выраж успокаив действие и обладающ высок симпатическ десенсибилизирующ св-вами.Расстр обмена в-в при шоке и термин состоян ведет к прогрессивн ацидозу крови, что требует включ в комплекс противошок меропр ощелачивания организма( в/в вводят до 200—300 мл 3—5 % р-ра гидрокарбоната NA ).При тяж шоке и термин состоян показана гор-мональн терапия кортикостероидами. В термин сост необход немедлен провед реанимац комплекса: искусств вентиляц легких, дефибрилляц,закрыт массаж сердца и в/артериальное переливание крови.При оказдоврачебной и 1-ой врач пом массаж сердца проводят закрытым (непрямым) способом. При оказ квалифиц и специализ пом в случ безуспешн на протяж 3—5 мин непрямого массажа показан открыт (прямой) массаж сердца.Пострадавш, находящ в шок сост, нетранспортабельны.Хирург вмешат оптимально проводить только после выведен б-го из шока и стабилизац показат гемодинамики. Однако при продолжающ внутр кровотеч или налож жгуте на конечн, а также явлениях асфиксии к операции приступают немедленно, до выведен из шока, а в ходе ее продолжают противошок меропр-я. Тромбоэмболия лёгочной артерии. Главн источником тромбоэмболии явл тромбоз вен таза и нижн конечностей. Тромбоэмболические осложн м/б обусловлены тромбофлебитом нижн конечн и хр венозн недостаточностью. Д-ка. Известны 2 варианта развит и клинич течен тромбоэмболии легочн артерии (ТЭЛА): 1) молниеносн эмболия крупн тромбом, приводящая к немедлен смерти. 2) постепенно развивающ тромбоз легочн артерии. ТЭЛА возник в перв 2 нед после травмы или операции. Клинич призн ТЭЛА: внезапно возникающ остр, прокалывающ боль в какой-либо половине грудн клетки, реже — за грудиной, сопровождающ чувством нехватки воздуха, страха, иногда головокруж и тошнотой, повыш температура, пониж АД, тахикардия, одышка, цианоз губ, акроцианоз, гиперемия щек или резк бледность. При аускульт ослабл дыхания на пораж стороне шум трения плевры, влажн хрипы. Кровохаканье возник на 3—7-е сутки, акцента II тона над легочн артер, изменен ЭКГ в виде признак нагрузки на правое сердце и гипоксии миокарда. Пароксизм мерцат тахиаритмии и пароксизмальной тахикардии. Рентген при ТЭЛА дает пневмониеподобные тени, обеднен сосудист рисунка легочн полей, «обрубленный» корень легкого, расширен корней легкого, повыш уровня диафрагмы на стор пораж, конусовые уплотнен на поверхн плевры, в нижн отделах легкого, изменения гемокоагулограммы в сторону гиперкоагуляции. Информативным тестом явл время свертыв крови, кот укорачив Лечение антикоагулянт прям и непрям действия, дезагрегац ср-в, сосудорасширяющ и сердечно-сосудист антигистамин препаратов. Терапию начинают с в/в введения 100 000 ЕД гепарина и 100 000 ЕД фибринолизина (или стрептазы) кап в теч 6 ч. Свертываемость крови поддерживается до 20 мин. Затем гепарин вводят по 5000 ЕД каждые 4 ч в/в. Спустя 2 сут дозу гепарина сниж до 2000 ЕД (по 500 ЕД 4 раза), а затем до 1000 ЕД (по 250 ЕД 4 раза). После стабилизац свертывающ сист крови спустя 6 сут назнач антикоагулянты непрямого действия — фенилин (по 0,03 г 3 раза). В целях уменьшен вязкости крови и улучшен микроциркуляции вводят 800 мл реополиглюкина кап в течен суток с добавлен 3 мл 1 % р-ра вит РР и 5 % р-ра вит С. Дополнительно в/в ввод по 200 мл 0,5 % р-ра новокаина и 5 % р-ра глюкозы. Из спазмолитич ср-в назнач 2 мл 2 % р-ра но-шпы и 1 мл компламина в/в. Наиболее эффективна в диагностике тромбоэмболии легочной. Жировая эмболия (ЖЭ) К тяжел ранним осложнениям переломов относится ЖЭ. ЖЭ чаще встреч в возр 20—30 лет (при переломе голени) и м/у 60—70 годами (перелом шейки бедра). Согласно механич теории ЖЭ, после механич воздействия на костн тк жиров частицы КМ освобождаются и эмболы распространяются по лимфатич и венозн руслу в легочн капилляры. Частицы КМ обнаруж в легких уже ч/з неск секунд после перелома. Вторая теория (метаболическая) основывается на биохимич изменен циркулирующ липидов крови. При этом нормальн жировая эмульсия в плазме измен и станов возможным образован больших жир капель с последующ эмболизацией сосудов. В развит ЖЭ имеет значен присасывающ влиян грудн кл. Повыш АД при выходе б-го из шока или после восполнения кровопотери способств проталкиван тромба в сосуды большого круга кровообращ. Если в легкие попад кол-во жира, выключающ 1/4 легочн кровообращен, это ведет к быстрой смерти от острой недостаточн правого сердца. В связи с незначит величиной капелек жира и большой эластичн их они могут проходить капиллярн сеть, распространяясь по больш кругу кровообращен, в результате чего может возникн мозг форма ЖЭ. Различт легочн и мозг формы ЖЭ и их сочетание — генерализован форму. Клиника появлен петехиальн сыпи и мелких кровоизлиян на груди, животе, внутрен поверхн верхн конечн, белках и слиз обол глаз, рта, появлен жира в мочеЧасто первым признаком явл падение уровня гемоглобина вследствие геморрагии легкого. Изменен ЭКГ свидетельств об ишемии миокарда или перегрузке правого сердца. Для легочн формы ЖЭ характерно: одышка, цианоз, кашель, тахикардия, падение АД. При закупорке крупн ветвей легочн артерии развив картина остр дыхат недостаточн, нередко со смертельным исходом. Респираторн форма ЖЭ не исключает и мозг расстр (потеря сознания, судороги). Для мозг формы ЖЭ характерны: головокруж, головн боль, затемнен или потеря сознан, общ слаб, рвота, топические судороги, иногда параличи конечностей (причем имеет диагностич значен наличие светл промежутка от момента травмы до появлен указан признаков). Лечение противошок меропр-я, антикоагулянтн терапию, строгий постельн режим, применение ингибиторов протеаз трасилола, контрикала, эпсилон-аминокапроновой кислоты, реополиглюкина, гемодеза, гидрокортизона, эуфиллина, кокарбоксилазы, кордиамина, строфантина в течен 1 нед. В/во вводят глюкозосолевые р-ы и р-ы декстранов, назначт антигистамин ср-ва. При респираторн форме ЖЭ показаны ингаляции О2, кровопускание (300—400 мл). Массивн в/в вливан крови и кровезаменяющ жидкостей противопоказаны, т.к могут вызвать повыш АД, миграцию эмболов из бассейна легочной артерии в большой круг кровообращ и способствовать развит мозг формы ЖЭ. Посттравматический остеомиелит- воспален компактной части кости, надкостницы, КМ и окруж кость мягк тк. Причина – попадание в КМ патогенных микробов (чаще всего золотистого стафилококка). Инвазия микробов в костную ткань происходит при открытом или огнестрельн переломе, а также при операц на костях с последующ развит посттравматич или послеоперацион остеомиелита. Различ остеомиелит гематоген, огнестрельн, посттравматическ и послеоперационный. Посттравматич и послеоперацион остеомиелит чаще протек хронически: повыш температура, нарастает лейкоцитоз. После дренирования раны температура снижается, воспалит проц локализуется, гнойн отделяемое уменьшается, в обл послеоперацион раны формир свищ. Такие свищи не имеют тенденции к самостоят заживлению. При остр течен посттравматич и послеоперацион остеомиелита наблюд выраж болевой синдром, отек мягк тк, высок температура, выраж лейкоцитоз с нейтрофильн сдвигом влево, ускорен СОЭ, нарастающ анемия. Рентген выявляют остеопороз в обл перелома или вокруг металлич конструкций, фестончатость концов кости с очагами деструкции и секвестрами. Исходом посттравматич и послеоперацион остеомиелита м/б ложн суставы, дефекты костей, длительно незаживающ свищи с обострением хр остеомиелита. Лечение-хирургич метод. К дополнит методам относ иммобилизац конечн, введен АБ путем внутриартериальной регионарной перфузии. Антибиотикотерапию провод с учетом чувствит м/флоры. Примен физиотерапию (УВЧ). При послеоперацион остеомиелите снимают кожн швы, вскрывают очаги нагноения, обеспечить отток ранев отделяемого путем постоянной аспирации и орошения очага АБ или нитрофуран препаратами. Вопрос об извлечен металлоконструкций решается по-разному: при распространении гнойн проц по костномозг каналу показано их удаление, а при локализован форме рекоменд наложен компрессионно-дистракционных аппаратов конструкции Илизарова, Калнберза, Гудушаури и др. 76. Показания к оперативному лечению переломов костей. |