2. Кариес зубов. 1 Физикохимическая теория
 Скачать 0.96 Mb.
|
|
II КЛАСС Одна из причин появления полостей II класса заключается, как правило, в неудовлетворительной гигиене полости рта, в частности пренебрежением зубной нитью. Традиционным местом образования зубной бляшки служит поверхность зуба от десны до контактного пункта, поскольку оттуда ее удалить невозможно. Существуют следующие виды доступа при препарировании полостей II класса: • окклюзионный доступ с иссечением краевого гребня (препарирование по Блэку) — наиболее распространен и применяется при обширных кариозных поражениях; окклюзионный доступ с сохранением краевого гребня, или тоннельное препарирование («tonnel prep») — применяется только при локализации кариозной полости в области экватора и несколько ниже (т. е. между экватором и шейкой зуба). Препарирование полости проводят со стороны жевательной поверхности с сохранением краевого гребня зуба. При тоннельном препарировании затруднена проверка качества удаления кариозных тканей и велик риск случайного вскрытия пульпы; прямой доступ — используется при отсутствии соседнего зуба или возможности препарирования непосредственно через кариозную полость в соседнем зубе. 30 • вестибулярный или язычный доступ с сохранением краевого гребня — рекомендуется при обнаружении небольшой кариозной полости с локализацией в пришеечной области апроксимальной поверхности; При препарировании кариозных полостей II класса необходимо соблюдать следующие правила. 1. Эмаль, лишенную подлежащего дентина, необходимо удалять. 2. Стенку зуба окклюзионной поверхности, пораженную кариесом более чем на 1/2 расстояния от срединной фиссуры до вершины бугра, необходимо сошлифовать для последующего перекрывания композитным материалом. Это позволит предотвратить. При препарировании кариозных полостей II класса необходимо соблюдать следующие правила. 3. При препарировании жевательной поверхности следует, по возможности, сохранять сужение между язычными и вестибулярными буграми — зону резистентности, которая обеспечит зубу после пломбирования достаточную прочность. Сужение формируется слегка конвергирующими вестибулярной и язычной стенками. Наиболее неблагоприятный вариант для сохранения тканей депульпированного зуба, пораженного кариесом — полость типа МОД (мезиально-окклюзионно-дистальная) в сочетании с доступом для эндодонтического лечения. В этом случае прочность зуба значительно снижается: если интактный моляр выдерживает нагрузку в 341 кг, то после эндодонтического лечения и препарирования МОД-полости эта величина составляет только 122 кг. В таких случаях рекомендуется изготовление коронки; можно провести восстановление зуба композитным материалом с обязательным иссечением и перекрыванием бугров. 31 Особенности препарирования под композиционные материалы: Полость II класса препарируется в зависимости от ее локализации: ниже контактного пункта, на уровне или выше контактной зоны с соседним зубом. Если кариозная полость расположена в придесневой области (ниже контактного пункта), то ее можно препарировать, как полость V класса, создавая доступ со щечной стороны. Удобнее выполнять такое препарирование при одиночно стоящем зубе или при значительной рецессии десны. Если условия для адекватного препарирования придесневых полостей II класса через щечную поверхность недостаточны, полость выводят на жевательную поверхность. Если сочетаются полости I и II классов, то они могут быть соединены вместе, при этом полость будет состоять из двух частей: окклюзионной и проксимальной. При выполнении окклюзионной части используются принципы препарирования, описанные при I классе. Проксимальную часть формируют таким образом, чтобы щечная и язычная стенки конвергировали в сторону жевательной поверхности. При этом окклюзионная часть полости будет уже придесневой. С целью улучшения фиксации пломбы в придесневой области делают ретенционную борозду. Для предупреждения скола эмали в области придесневой стенки она выполняется в дентине, отступя от эмалево-дентинной границы 0,5 мм. При отсутствии подлежащего дентина, а также при наличии трещин и истонченной эмали в области бугров для предупреждения отколов они сошлифовываются на 1/3–1/2 с последующим восстановлением композиционным материалом. 32 При расположении кариозной полости в области контактной поверхности для лучшего осмотра поверхности соседнего зуба с целью выявления возможного кариеса и удаления тонких краев эмали, потерявших связь с дентином, возможно расширение полости, открывая ее в язычное и щечное амбразурное пространство. III КЛАСС При препарировании полостей III класса важное значение имеет доступ — прямой, язычный или вестибулярный. Прямой доступ возможен в случае отсутствия рядом стоящего зуба или при наличии отпрепарированной полости на смежной контактной поверхности. Предпочтителен язычный доступ, так как он позволяет сохранить вестибулярную поверхность эмали и обеспечить более высокий эстетический уровень восстановления зуба. Особенности препарирования под композиционные материалы: При препарировании полостей III класса под композиты следует учитывать следующее: – полость может формироваться, ограничиваясь проксимальной поверхностью зуба, если кариозный процесс не поражает вестибулярную или небную (язычную) поверхности зуба, при условии, что можно обеспечить доступ к полости (одиночно стоящий зуб, доступ через отпрепарированную смежную полость); – раскрытие полости III класса при наличии рядом стоящего зуба по эстетическим соображениям выполняется с небной или язычной стороны; – если вестибулярная стенка кариозной полости представлена тонким слоем эмали без подлежащего дентина, то доступ к полости делают через губную поверхность зуба; 33 – при первичном препарировании полости III класса под композиционную пломбу со стороны полости рта выполняют небольшой доступ к кариозному поражению. Шаровидный бор вводят под углом к кариозному поражению с целью максимального сохранения твердых тканей зуба; – ретенционная борозда выполняется в дентинной области придесневой стенки, отступая 0,5 мм от эмалево-дентинного соединения; - перед препарированием на язычной поверхности с помощью копировальной бумаги определяются окклюзионные контакты (резцовый путь). Если он попадет на границу пломба-зуб, проводят профилактическое расширение полости; – при раскрытии кариозной полости на вестибулярной поверхности выполняется скос эмали, ширина которого равна радиусу пломбы. Проведение скоса дает улучшение ретенции пломбы, а также идеальную эстетику реставрации за счет плавного перехода композиционного материала на границе пломба-зуб; – если пигментированный проксимальный край полости находится в контакте со смежным зубом, то его можно скашивать в этой зоне металлической полоской, покрытой шлифовальным материалом. Точку контакта с рядом стоящим зубом максимально сохраняют; – если имеются две обширные полости III класса или кариозная полость занимает более половины коронки зуба, то следует обсудить показания к использованию винира или протезированию. 34 IV КЛАСС При IV классе (полости располагаются на проксимальной поверхности фронтальной группы зубов с повреждением угла или режущего края) требования к препарированию приближаются к таковым при III классе: выведение полости на оральную поверхность зуба, острый угол между дном и придесневой стенкой, создание дополнительной площадки. Последняя при IV классе может формироваться вдоль режущего края. Улучшение фиксации пломбы может обеспечить создание ретенционных пунктов (насечек, углублений в стенках полости). Широко показано использование парапульпарных штифтов в живых зубах и внутрипульпарных в депульпированных после проведения эндодонтического лечения. Особенности препарирования под композиционные материалы: Границы препарирования полостей IV класса диктуются размерами кариозной полости зуба, наличием или отсутствием дефекта твердых тканей зуба в противоположной проксимальной поверхности. Кариозная полость препарируется по тем же принципам, что и полость III класса. При этом возможно: -создание придесневой ретенционной борозды; -создание скоса эмали на вестибулярной поверхности зуба, ширина которого равна радиусу пломбы; -на небной поверхности возможно скашивание эмали под углом 45 град или просто ее финирование; -обсуждение использования винира или протезирования. 35 V КЛАСС Этапы лечения кариеса V класса (локализация полости в пришеечной области любого зуба — на вестибулярной или язычной поверхности). Раскрытие кариозной полости. Практически этот этап, выполняемый при лечении кариозной полости I класса, при V классе опускается ввиду плоскостного течения кариеса, глубоко лежащие участки поражения (кариозный конус в дентине) открыты для оперативного лечения. Создание наружных контуров будущей полости (профилактическое расширение). Цель — иссечение интактной эмали, чувствительной к кариесу. Профилактическое расширение проводится до граней зуба и до десневого края. Этап выполняется фиссурным бором, который располагается радиально с учетом кривизны поверхности зуба. Критерий — овальная (бобовидная) полость, вытянутая в мезио-дистальном направлении. Формирование полости. Цель — обеспечение фиксации пломбировочного материала. Этап проводится обратноусеченным бором. Учитывается кривизна коронки. Критерий: окклюзионная, медиальная и дистальная стенки готовой полости находятся под прямым углом ко дну, десневая может быть под острым. Дно обычно имеет выпуклую форму, так как повторяет кривизну пришеечной области и пульпарной полости. При глубоком кариесе дно может быть вогнутым, что зависит от топографии поражения дентина. Обработка краев эмали. Скашивание обычно не проводится в направлении экватора. Целесообразно финирование мелких зазубрин, образовавшихся при работе бором, путем использования мелкозернистых алмазных инструментов. 36 Особенности препарирования под композиционные материалы: При препарировании полостей V класса необходимо выполнять следующие условия: – во время препарирования бор располагают строго перпендикулярно к вестибулярной поверхности зуба; – все края должны быть закруглены; – ретенционную бороздку формируют в области придесневой стенки; – скос создают по направлению к экватору; – дно полости делают выпуклым; – угол между придесневой стенкой и дном может быть острым. VI КЛАСС Основной особенностью препарирования при кариесе VI класса является наиболее щадящий подход к удалению кариозных тканей. Согласно классификации Блэка, к VI классу относятся полости, локализующиеся на режущих краях резцов и клыков, на вершинах бугров моляров и премоляров. При формировании полости используют боры, размер которых незначительно превышает диаметр кариозной полости. В противном случае будет удалено избыточное количество твердых тканей бугра или режущего края зуба, что приведет к ослаблению зоны, на которую падает самая большая нагрузка при жевании и откусывании пищи. 37 Особенности препарирования полостей VI класса: – наиболее щадящее препарирование; – оптимальная глубина полости 1,5 мм, если нет необходимости в более глубоком препарировании, что связано с распространением кариозного процесса; – возможно сохранение эмали, лишенной подлежащего дентина. Это связано с достаточно большой толщиной слоя эмали, особенно в области верхних бугров моляров или премоляров; – край эмали не следует препарировать в виде скоса. При препарировании полости VI класса рекомендуется создавать форму, напоминающую простую полость I класса: углы, как правило, не формируют, что связано с небольшим объемом полости. Контактный пункт Контактный пункт — важное анатомическое образование, выполняющее функцию распределения жевательного давления в зубной дуге и защищающее десневой сосочек от повреждения. Воссоздание полноценного контактного пункта необходимо для распределения пищевой массы на обе стороны зуба, стабильности пломб при их функционировании и устойчивого положения зубов в зубной дуге. Внедрение композиционных материалов обусловило рост эстетических и функциональных потребностей, пересмотр взглядов на моделирование контактного пункта. Появилось большое количество разновидностей матриц, в том числе контурные матрицы, усовершенствовались системы их фиксации. Широко стали использоваться различных клиньев. 38 Контактный пункт — место контакта аппроксимальных поверхностей двух соседних зубов. Аппроксимальный контакт у пациентов молодого возраста в большинстве случаев точечный, старшего возраста – плоскостной, что объясняется физиологической подвижностью зубов, вызывающей физиологическое стирание контактных поверхностей. На верхней челюсти он имеет буккальное смещение, на нижней — расположен по центральной линии. Сохранность контактных пунктов способствует частичному перераспределению жевательного давления, уменьшая степень упругой деформации кости, повышая устойчивость зубного ряда. Нарушение контактного пункта не только сопровождается раздражением межзубного сосочка, но и может быть пусковым механизмом развития патологических процессов стенок альвеол отдельных зубов, что обосновывает необходимость восстановления контактных пунктов при лечении кариеса на контактных поверхностях. В норме контактный пункт должен начинаться там, где заканчивается межзубный сосочек. При введении матрицы для реставрации двухповерхностных дефектов необходимо расклинить зубы на величину от 10 до 75 мкм в зависимости от выбранной матрицы, при реставрации трехповерхностных дефектов — от 20 до 60–150 мкм. По данным литературы, подвижность зубов колеблется в пределах 15–90 мкм в зависимости от состояния тканей периодонта. КЛАССИФИКАЦИЯ МАТРИЦ По материалу: а) металлические (нержавеющая сталь, титан); б) полимерные/светопрозрачные (полиэстер, лавсан); в) комбинированные (металл-полиэстер). 39 По форме: а) плоские полоски; б) рельефные анатомически сформированные полоски; в) контурные (с выпуклостью в области контактного пункта). – секционные; – кольцевые. Системы фиксации матриц: – матрицедержатели типа Tofflemire; – типа Ivory; – кольца; – встроенные фиксаторы (ограничители/стопперы в полосках, замковые приспособления, катушки, перфорации). ВЫБОР И УСТАНОВКА МАТРИЦЫ И СИСТЕМЫ ЕЕ ФИКСАЦИИ Перед пломбированием необходимо установить матричную систему. Тонкие матрицы удобно использовать для восстановления небольших дефектов. Толстые матрицы хорошо держат форму, что позволяет в ряде случаев не использовать клинья при восстановлении придесневой стенки, удобны при реставрации больших кариозных полостей с разрушением в поддесневой области или когда рядом отсутствует зуб. Твердые матрицы легче вводятся, однако их адаптация для формирования контактного пункта затруднена. Выбор клина зависит от плотности зубного ряда. Деревянные клинья менее травматичные, впитывают влагу и расширяются, при введении нужно прилагать усилия, чтобы уменьшить возможность появления щели. Пластиковые клинья 40 более травматичные, более гибкие, чем деревянные, проводят небольшое количество света через светопроводящую площадку. Правила установки клиньев. Клин выбирают по размеру межзубного промежутка, вводят со стороны более разрушенной стенки. Если клин вводят с оральной стороны, то его кончик должен показаться с вестибулярной стороны. Межзубной сосочек должен быть отдавлен основанием клина. Если кончика не видно, то клин нужно заменить на более тонкий или ввести с противоположной стороны еще один клин. Матрица должна быть фиксирована на всем протяжении. После установки матрицы и клина проверяют плотность ее прилегания у десневого края полости визуально и с помощью зонда. СПОСОБЫ ВОССТАНОВЛЕНИЯ ПОЛОСТЕЙ II, III, IV КЛАССА ПО БЛЭКУ Сэндвич-техника. Контактный пункт создается из амальгамы или композита, стеклоиономерные материалы восстанавливают часть полости до контактного пункта. Открытый сэндвич с использованием стеклоиономерных цементов или компомеров (стеклоиоиномерные цементы обладают более выраженным фторвысвобождающим действием) предпочтителен в следующих клинических ситуациях: – наличие глубокой кариозной полости; – неудовлетворительная гигиена полости рта; – сниженная кариесрезистентность пациента; 41 – наличие сопутствующих заболеваний, особенно связанных с наруше- нием эндокринной системы. Использование текучего композита в качестве адаптивного слоя. Возможны два варианта пломбирования: 1) Пассивная методика без давления. Текучий композит слоем 1–1,5 мм наносится на все стенки полости до края эмали, светоотверждается. Послойно восстанавливается придесневая стенка композитом обычной или пакуемой консистенции. Основная полость заполняется послойно до бугров. Опорные бугры (на верхних зубах — нёбные, на нижних — щечные) реставрируются более мощными, круглыми, восстанавливаются только фиссуры первого порядка. Направляющие бугры (на верхних зубах — щечные, на нижних — язычные) восстанавливаются более острыми, с выраженными фиссурами первого и второго порядка. 2) Активная методика используется при наличии узкой щели между придесневой стенкой и матрицей. Текучий композит слоем 1–1,5 мм наносится на все стенки полости до края эмали, за исключением десневой стенки, и светоотверждается. Вторая порция текучего композита 1–1,5 мм наносится на десневую стенку и не фотополимеризуется, сверху наносится небольшая порция композита для пломбирования и распределяется штопфером по придесневой и боковым стенкам. Текучий композит под давлением заполняет узкое пространство между зубом и матрицей, затем полость восстанавливают как обычно. Техника Бертолотти. После нанесения и фотополимеризации адгезива в реставрируемую полость вносят композит химического отверждения на 2/3 42 объема полости. Усадка композита химического отверждения будет направлена в сторону более высокой температуры, т. е. в сторону пульпы в области пульпарной стенки и в сторону мягких тканей в области десневой. Не дожидаясь отверждения материала, оставшуюся треть полости заполняют фотоотверждаемым композитом и полимеризуют его. Для достижения плотного межзубного контакта кроме расклинивания зубов во время полимеризации композита необходимо удерживание матрицы в необходимом положении. Для этого можно использовать штопфер, гладилку, предложенные специальные инструменты или технику Camus и др. Техника Camus. Camus и др. предложили полимеризовать на кончике гладилки небольшое количество композита, затем этот кусочек внести в полость, наполненную неполимеризованным композитом. В то время как доктор прижимает этот кусочек в направлении соседнего зуба, помощник полимеризует весь пломбировочный материал. ВИДЫ МАТРИЦ 1) Плоские матрицы: а) полоски: – металлические толщиной 35, 50 мкм, шириной 6 или 7 мм. – прозрачные полоски из лавсана или полиэстера выпускаются толщиной 50 мкм. б) ленточные матрицы выпускаются в диспенсере, изготовлены из металла или полиэстера/лавсана: – металлические толщиной 30, 35, 45 или 50 мкм (высота 5, 6 или 7 мм); – полимерные толщиной 50 мкм (высота 6, 8, 9 или 10 мм). 43 2) Анатомически сформированные матрицы: а) металлические из нержавеющей стали 30, 35, 38, 45, 50 мкм, различной ширины (широкие, средние, узкие, очень узкие), из титана 30 мкм; б) матрицы металлические перфорированные толщиной 50 мкм; в) из полиэстера прозрачные 50–75 мкм; г) комбинированные (рис. 16) из металла и полиэстера. Металлическая часть имеет толщину 38 мкм, полимерная — 75 мкм. Металлическая половина позволяет проводить матричную полоску даже через плотный контакт, затем к месту дефекта протягивается прозрачная часть матрицы, после чего проводится реставрация. Прозрачная половина позволяет полимеризовать фотоотверждаемый композит. Матрицы выпускаются в наборах (для премоляров и моляров). Система OptraLine фирмы Vivadent представляет собой комбинированную матрицу с перфорацией в области контактного пункта противоположной реставрации стороны зуба. 44 3) Контурные матрицы (характеризуются трехмерным воспроизведением контуров зуба): а) кольцевые: – из нержавеющей стали толщиной 35, 38, 50 мкм (могут быть выполнены из твердого или мягкого металла), титановые контурные матрицы 45 мкм толщиной, используются с матрицедержателем; – полимерные прозрачные матрицы для боковых зубов; б) секционные матрицы. Система состоит из самих матриц, фиксирующего кольца и щипцов для установки колец. Преимуществами использования секционных матриц и колец являются естественные контуры, позволяющие более точно моделировать контактные пункты и межзубные промежутки. Особенности систем, выпускаемых различными производителями, следующие: – ООО «ТОР ВМ», РФ выпускают пять размеров матриц (рис. 20) 4 типов: 50 мкм (твердые), 35 мкм (твердые), 50 мкм (мягкие) и 35 мкм (мягкие). Для фиксации, кроме клиньев, используются кольца трех видов — стандартное (длина ножек 5 мм), низкое (длина ножек 4 мм) и высокое (длина ножек 6 мм). Различная длина зубцов позволяет использовать кольца одновременно на двух контактных поверхностях одного и того же зуба; – с 1 октября 2002 г. 3M Sectional Matrix Retainer System производят Garrison Dental Solutions под брэндом Composi-Tight и Composi-Tight Gold™. Пять размеров позволяют выбрать матрицу, наиболее подходящую для каждой реставрации. Толщина матриц 33 мкм. Выступ педодонтической матрицы адаптирован к форме десны у детей. Малая матрица обеспечивает восстановление контактного пункта на премолярах и постоянных молярах. Расширенная малая матрица обеспечивает восстановление контактного пункта 45 на премолярах и постоянных молярах, в случаях, где необходимо глубокое пришеечное препарирование. Стандартная матрица обеспечивает восстановление контактного пункта на большинстве постоянных моляров. Большая матрица имеет выступ, который позволяет проводить глубокие пришеечные реставрации на молярах. Кольца в зависимости от длины ножек: стандартные и удлиненные. Полированный выступ на конце каждой ножки не травмирует десну. Сходящиеся ножки улучшают фиксацию кольца на зубах. Диаметр кольца 2,4 см позволяет препарировать зуб при установленном кольце, при этом кольцо не мешает проведению реставрации. Система Composi-Tight Gold™ отличается тем, что малая и стандартная матрицы на 16 % длиннее, чем такие же матрицы стандартной системы Composi-Tight™, что позволяет проводить реставрации обширных дефектов зуба, и матрица остается на месте во время введения клина и установки кольца. Кривизна малой матрицы несколько уменьшена в окклюзионно-десневом направлении, за счет более плоской формы матрицы облегчается ее установка; – система секционных матриц Palodent® включает в себя пружинное стальное кольцо BiTine и секционные матрицы. Секционные матрицы выпускаются четырех размеров. Кольца BiTine® имеют круглую и овальную или вытянутую форму, что позволяет использовать их по отдельности или последовательно. Кольцо устанавливается до препарирования полости, тем самым обеспечивая необходимую сепарацию, чтобы введение матрицы не требовало значительных усилий, вызывающих деформацию матрицы. После окончания препарирования кольцо снимают, вводят матрицу, устанавливают клинышек и затем снова устанавливают кольцо. 46 – фирма Hawe Neos выпускает как металлические, так и полимерные секционные матрицы. Hawe Adapt Sectional Matrix System предназначена для реставраций композиционными материалами и амальгамой. Система состоит из матриц, формирователей, клиньев и набора щипцов для установки формирователей. Матрицы толщиной 30 мкм из металла или 50 мкм из пластика представлены в четырех вариантах в зависимости от высоты (5 и 6 мм) и изогнутости (средней или повышенной). Пластиковые матрицы имеют цветную полоску для лучшего зрительного контроля положения во время ее введения. Формирователи — прозрачные эластичные кольца, которые помещаются на зуб для формирования матрицы на проксимальной поверхности. -Преимущества матричных систем компании «Directa AB» (FenderMate) состоят в следующем: • вводится как клин, • формирует выпуклый контактный пункт, • обеспечивает плотную адаптацию в пришеечной области и позволяет избежать нависания краев, • гибкое крыло сепарирует зуб и плотно закрывает пришеечные края, • самая быстро действующая в мире матрица FenderMate благодаря оптимальной кривизне матрицы можно установить менее чем за пять секунд. Среди преимуществ клиньев (FenderWedge) можно отметить: • надежную защиту соседнего зуба во время препарирования, • возможность обеспечения сепарации зубов для компенсации толщины Матрицы. 47 Система FenderMate™ представляет собой комбинацию межзубного клина и секционной матрицы. СИСТЕМЫ ФИКСАЦИИ МАТРИЦ 1. Матрицедержатели: а) типа Tofflemire - матрицедержатель Tofflemire применяется с ленточными металлическими или целлулоидными полосками, которые фиксируются в зажиме держателя. б) типа Ivory – Матрицедержатель Ivory представляет собой зажим с зубчиками и регулируемый винтом. Его используют с полукольцевидной металлической матрицей, имеющей брюшко и отверстия для фиксации. 48 в) кольца г) катушки для фиксации 49 д) встроенные фиксаторы: – в лавсановых или полиэстерных полосках 50 мкм толщиной, 6, 8, 10 мм шириной, длиной 95 мм со стоппером (на одном конце пластинки имеется утолщение, которое служит в качестве фиксатора) ограничителем, который позволяет фиксировать пластину одной рукой. От классических матрицедержателей существенно «SuperMat», состоящая из пистолета-держателя, одноразовых катушек для фиксации матрицы и Собственно, матричных целлулоидных. Осуществляется выбор матрицы, которая фиксируется в катушке-зажиме. Последняя укрепляется в пистолете- держателе. Матрица в виде петли накладывается на зуб, замыкается путем сжатия пистолета и остается вместе с катушкой держателем. 2. Клинья фиксирующие. С матричными системами применяются клинья, которые обеспечивают фиксацию матрицы и адаптируют ее к цервикальной поверхности зуб, исключает выведение композита в придесневую область. За счет установки клина, устанавливается таким образом, чтобы основание треугольного сечения клина было к десне, клин плотно прижимал придесневую часть матрицы к восстанавливаемому зубу. |