2. Кариес зубов. 1 Физикохимическая теория
 Скачать 0.96 Mb.
|
|
Приостановившийся кариес В настоящее время ни у кого не возникает сомнения, что начальное проявление кариеса сопровождается деминерализацией. Так же бесспорно и то, что клиническим проявлением начального кариеса служит белое пятно. Многочисленными исследованиями установлено, что возможны два пути трансформации белого пятна: первый — образование кариозной полости в виде дефекта эмали (поверхностный кариес), а затем кариеса дентина; второй путь — процесс реминерализации белого пятна и стабилизации процесса. 14 В настоящее время ни у кого не возникает сомнения, что начальное проявление кариеса сопровождается деминерализацией. Так же бесспорно и то, что клиническим проявлением начального кариеса служит белое пятно. Многочисленными исследованиями установлено, что возможны два пути трансформации белого пятна: первый — образование кариозной полости в виде дефекта эмали (поверхностный кариес), а затем кариеса дентина; второй путь — процесс реминерализации белого пятна и стабилизации процесса. ЛЕЧЕНИЕ КАРИЕСА Выбор метода лечения зубов зависит от особенностей патологических изменений: глубины поражения зубов кариозным процессом и его локализации. При кариозном поражении лечение должно быть комплексным и не ограничиваться только препарированием и пломбированием. Прежде всего необходимо дать рекомендации по исключению или уменьшению приема легкоферментируемых углеводов, способствующих образованию зубной бляшки. При необходимости следует назначить фторсодержащие препараты. Важным этапом лечения является тщательный гигиенический уход за полостью рта. В комплекс лечения могут входить также герметизация фиссур и реминерализирующая терапия. Препарирование полостей с последующим пломбированием является составной частью комплексного лечения при кариесе. При начальном кариесе показано проведение реминерализующей терапии, которая способствует восстановлению структуры пораженной эмали. Наиболее широкое распространение в качестве реминерализующих агентов получили 10% раствор глюконата кальция и 2 % раствор фтористого натрия. Эффективно использование ремодента, фтористых лаков и гелей. 15 Кариес эмали гладких поверхностей не требует, в большинстве случаев, оперативного вмешательства: достаточно бывает сошлифовать шероховатую поверхность и назначить реминерализующую терапию. Исключением служат кариозные поражения, локализующиеся на апроксимальных поверхностях и в области фиссур — в этих случаях препарирование и пломбирование обязательны. Реминерализующую терапию проводят с использованием различных растворов. 1. Аппликация 10 % раствора глюконата кальция. После механического очищения зубов поверхность эмали обрабатывают 1 % раствором перекиси водорода и высушивают. Затем в течение 20 мин на поверхность зуба накладывают ватные тампоны, смоченные 10 % раствором глюконата кальция (тампоны меняют через каждые 5 мин). Завершает процедуру 5-минутная аппликация 0,5—2 % раствора фторида натрия. После каждой процедуры рекомендуется воздержаться от приема пищи в течение 2 ч. 2. Аппликация ремодента. В состав ремодента входят кальций, магний, натрий, хлор и органические вещества. Ремодент применяют в виде 1, 2 или 3 % раствора. Курс лечения составляет 15—20 аппликаций, которые проводят в течение 20 мин, меняя тампоны с ремодентом каждые 5 мин. 3. Аппликация 1—2 % раствора фторида натрия. Увлажненный раствором тампон накладывают на очищенную поверхность зуба на 10—12 мин. Обычно проводят 2—4 аппликации через каждые 3—5 дней. В год рекомендуется 3—4 курса. Эффективность лечения определяется по исчезновению или уменьшению меловидных пятен. При кариесе дентина показана заместительная терапия, т. е. препарирование полости с последующим пломбированием. 16 Препарирование (от слова praeparatio — приготовление, подготовка) — это воздействие на ткани зуба с целью удаления патологически измененных тканей и создания формы полости, обеспечивающей надежную фиксацию пломбы. Препарирование твердых тканей зуба служит важным этапом лечения, так как только полное иссечение патологически измененных тканей и создание правильной формы полости позволят избежать дальнейшего развития кариозного процесса и обеспечат надежную фиксацию пломбы в полости. Препарирование — достаточно болезненная процедура, требующая адекватного обезболивания. Выбор метода обезболивания зависит от индивидуальных особенностей пациента и групповой принадлежности зуба. В настоящее время существуют различные методы препарирования твердых тканей зуба: -механический — с применением ротационных и ручных инструментов; - химико-механический — с использованием системы «Carisolve», содержащей смесь аминокислот и гипохлорита натрия. Их воздействие вызывает коагуляцию кариозного дентина, обеспечивая легкое его удаление из полости специальными инструментами; - воздушно-абразивный, или кинетический — за счет действия мощного фокусированного потока частиц альфа-оксида алюминия; - лазерный — с использованием эрбиевого лазера; - пневматический — с использованием наконечника никфлекс». 17 Следует отметить, что только механическое препарирование позволяет полностью подготовить все виды полостей и дефектов твердых тканей зубов к пломбированию, другие методы имеют различные ограничения или требуют комбинированного воздействия. КРИТЕРИИ КАЧЕСТВА ПРЕПАРИРОВАНИЯ Особенности препарирования полости определяются локализацией, объемом поражения и групповой принадлежностью зуба. Необходимо учитывать общее гигиеническое состояние полости рта, эстетические требования пациента и его материальные возможности, а также свойства выбранного пломбировочного материала. Однако существуют и универсальные требования к препарированию полостей: • максимальное удаление патологически измененных тканей зуба; • возможно полное сохранение интактных тканей зуба; • иссечение эмали, лишенной подлежащего дентина. Максимальное удаление пораженных тканей позволит предотвратить дальнейшее развитие кариеса. В целях максимального удаления кариозных тканей Блэк рекомендовал пользоваться принципом «расширения для предупреждения», т. е. препарировать до достижения «иммунных» зон зуба. «Иммунными» зонами называются скаты бугров и гладкие поверхности зуба, на которых не образуется зубная бляшка и которые не поражаются кариесом. Расположение «иммунных» зон носит индивидуальный характер: например, при наличии промежутков между зубами — трем — «иммунными» являются апроксимальные поверхности зубов. 18 ПРИНЦИП «БИОЛОГИЧЕСКОЙ ЦЕЛЕСООБРАЗНОСТИ» Разработан И.Г. Лукомским. Согласно этому принципу иссекаются только пораженные кариозным процессом ткани при бережном и щадящем отношении к здоровым тканям зуба. Достоинства метода - сохранение здоровых тканей, экономия времени. Недостатки - возможность рецидива кариеса и недолговечность пломб. Возможно, полное сохранение интактных тканей зуба достигается осторожным и консервативным препарированием в вестибулярно-язычном и пульпарном направлениях, в поддесневой части полости. Внутренние углы полости следует закруглять (только под амальгаму формируют прямые внутренние углы). На дне глубокой полости можно оставлять пигментиро- ванный дентин в том случае, если зондирование свидетельствует о его плотности. Важное требование заключается в максимальном сохранении бугров окклюзионной поверхности и краевых гребней зуба (валиков, расположенных на краю окклюзионной поверхности в месте ее соединения с апроксимальной). Иссечение эмали, лишенной подлежащего дентина позволит предотвратить возможные сколы тканей зуба' исключение из этого правила составляют лишь те случаи где на первый план выходят эстетические соображения. Например, на вестибулярной поверхности резцов можно сохранить эмаль, лишенную подлежащего дентина, если она не имеет признаков деминерализации. Для правильного описания формы полости существуют определенные понятия и термины. 19 Стенки полости. 1. Внутренние стенки полости — это стенки, которые не соприкасаются с поверхностью зуба: а) осевая (аксиальная) — это внутренняя стенка, параллельная вертикальной оси зуба; б) пульпарная — это внутренняя стенка полости, перпендикулярная вертикальной оси зуба. Существует также понятие «дно полости», подразумевающее плоскую стенку полости, перпендикулярную вертикальной оси зуба (С. М. Sturdevant). Однако часто «дном полости» называют пульпарную стенку, например в полостях III и V классов. 2. Внешние стенки — они соприкасаются с поверхностью зуба и носят название этой поверхности: а) дистальная; б) мезиальная; в) вестибулярная; г) язычная; д) десневая. Углы сформированной полости. 1. Линейные углы — это соединение двух плоскостей (стенок): а) внутренние — с вершинами, направленными внутрь зуба; б) наружные — с вершинами, направленными наружу. 2. Точечные утлы — это соединение трех плоскостей (стенок). Как правило, углы слегка закругляют при препарировании. В линейных углах располагают ретенционные бороздки, в точечных — формируют ретенционные пункты. Используя правильные названия стенок и углов полости можно четко описать особенности ее формирования и расположения ретенционных пунктов в каждом конкретном случае. 20 ЭТАПЫ ПРЕПАРИРОВАНИЯ ПОЛОСТЕЙ Раскрытие кариозной полости. На этом этапе удаляют нависающие края эмали и создают доступ для удаления некротических тканей экскаватором и низкоскоростным наконечником. Расширение кариозной полости и удаление размягченного дентина. Размягченный дентин удаляют только экскаватором или низкоскоростным наконечником, желательно крупным шаровидным бором. Формирование полости. Предусматривает создание резистентной и ретенционной форм. Резистентность достигается максимальным сохранением интактных тканей, особенно бугров и краевого гребня окклюзионной поверхности зуба. Ретенционная форма обеспечивается формированием параллельных или слегка конвергирующих противолежащих стенок полости (например, вестибулярной и язычной стенок полости окклюзионной поверхности), а также препарированием ретенционных бороздок и пунктов. Обработка краев полости. Края полости обрабатывают для создания качественного краевого прилегания пломбы и предотвращения сколов эмали и пломбировочного материала. Скос, формируемый на эмали под углом примерно 45, называется фальц. Фальц не только улучшает адгезию пломбы к тканям зуба, но и делает незаметной линию перехода «ткань зуба — композит». При формировании фальца иссекают остатки эмалевых призм, не имеющих основания. Важно, чтобы эмалевый край был сформирован из эмалевых призм, имеющих основание, поэтому необходимо учитывать их направление. При препарировании под композитные материалы фальц формируют примерно на половину толщины эмали. Отказаться от формирования фальца можно только в тех случаях, когда пломбировочный материал менее прочен, чем эмаль. 21 Очищение полости. Производится с помощью водно-воздушного пистолета. Проверка качества препарирования. Для этого используется как зонд, так и детектор кариеса. Широкое внедрение в практику композитных материалов, обладающих хорошей адгезией к тканям зуба, обусловило введение, помимо классического препарирования, щадящее препарирование полостей по Н. Накабаяши. Основное отличие щадящего препарирования от классического заключается в отказе от формирования ретенционной формы, так как фиксация композитов достигается не столько за счет формы полости, сколько за счет адгезии (т. е. прилипания композитного материала к тканям зуба). При щадящем препарировании кариозные ткани удаляют с минимальным захватом здоровых тканей. Дно полости может быть закругленным или ступенчатым, для максимального сохранения дентина. ИНСТРУМЕНТЫ ДЛЯ ПРЕПАРИРОВАНИЯ Для препарирования твердых тканей зуба используют ротационные и ручные инструменты. Хотя широкое внедрение ротационных инструментов и создание разнообразных наконечников и боров привело к значительному сокращению использования ручных инструментов, качественное препарирование без них невозможно. Ручные инструменты включают экскаваторы, эмалевые ножи, триммеры и т.д. Экскаваторы предназначены для удаления основной массы размягченного дентина, снятия временных пломб; триммеры (полное название — триммер десневого края полости) применяют для формирования десневой стенки при препарировании полостей II класса, удаления эмали, лишенной подлежащего дентина, обработки эмалевых краев полости в тех случаях, когда ротационными инструментами можно повредить смежные зубы. При работе с триммером 22 необходимо соблюдать особенную осторожность и защищать межзубный сосочек путем введения клина. Ручные инструменты нуждаются в регулярном затачивании, так как они теряют свои режущие свойства. При затачивании инструментов необходимо соблюдать следующие правила: • затачивать только чистый стерильный инструмент; • при затачивании сохранять угол режущего края; • снимать как можно меньше металла с рабочей части инструмента; • после затачивания инструмент стерилизовать заново. Ротационные инструменты включают турбинные и механические наконечники. В турбинных наконечниках бор (или фреза) приводится в движение сжатым воздухом и вращается со скоростью 300—500 тыс - об/мин. Угловые наконечники делят на электрические и пневматические, а скорость вращения бора составляет 10—70 тыс. об/мин. Для предотвращения перегрева тканей зуба и более длительного сохранения боров в рабочем состоянии при препарировании необходимо использовать водно-воздушное охлаждение. Классификация боров У бора выделяют две составляющие: хвостовик и рабочую часть. Хвостовик выполнен из высококачественной нержавеющей стали. Различаются хвостовики диаметром, длиной и формой торцевой части. 23 Различают боры для прямого, углового и турбинного наконечников: - боры для прямого наконечника со сравнительно длинной, полностью гладкой фиксируемой частью (длина бора 44,5 мм); - боры для углового наконечника со сравнительно короткой фиксируемой частью, причем на их поверхности имеется вырезка, в которую входит фиксирующая защелка (длина 22, 26, 34 мм). На конце хвостовика нанесена циркулярная нарезка для закрепления бора в наконечнике; - боры для турбинного наконечника со сравнительно короткой, полностью гладкой фиксирующей частью (длина бора 16 мм). Выпускаются также боры длиной 19 мм, длинные боры – 21 мм и сверх- длинные – 25 мм. Торцевая часть хвостовика бора для турбинного наконечника может быть плоской или закругленной. Бор имеет на хвостовике кольцеобразную цветовую кодировку, обозначающую размер зерна алмазной крошки на рабочей части. 24 Боры различают по материалу, из которого они изготовлены: стальные, твердосплавные, алмазные. Боры стальные. Рабочая поверхность боров и фрез изготовлена из закаленной вольфрамованадиевой дотированной инструментальной стали или закаленной нержавеющей стали. Такие боры применяются только в бормашинах, работающих на малых оборотах. Используются редко. Стальные боры и фрезы, по сравнению с алмазными и твёрдосплавными инструментами, обладают меньшей прочностью и долговечностью, в связи с чем в клинической и лабораторной практике их применяют в основном для обработки мягких материалов. На стоматологическом приёме инструменты из медицинской стали используют для препарирования костной ткани, удаления размягчённого дентина, коррекции съёмных пластмассовых протезов и ортодонтических аппаратов. 25 Боры твердосплавные. Рабочая часть изготовлена из карбида вольфрама. Характеризуются длительным сроком эксплуатации и высокой резательной способностью. Используются в терапевтической и ортопедической стоматологии. Режущая способность такого бора предназначена для более мягкого материала, то есть дентина. Твёрдосплавные или режущие боры можно условно разделить на две группы: 1) для работы на твёрдых тканях зуба и композитах; 2) для работы с различными металлами и сплавами. Боры с алмазным покрытием. В качестве абразивного зерна используют природные и синтетические алмазы, боры обладают ускоренной режущей способностью. Алмазные боры имеют высокую режущую способность, их следует применять преимущественно для сошлифовывания эмали, но при работе на дентине алмазные инструменты теряют свою абразивную способность, так как зерна закрываются мягким дентином. Срок службы алмазного инструмента короткий: 4–5 операций препарирования приводят к потере 50 % абразивной способности. Износ инструмента приводит к необходимости усиленного давления на инструмент, что способствует перегреву зуба. Полимерные боры. Полимерные боры успешно применяются в стоматологии вместо твердосплавных шаровидных инструментов. Позволяют выполнять аккуратную экскавацию кариозного дентина, особенно когда необходимо близко подобраться к пульпе. Они легко удаляют размягченный кариозный дентин, но не затрагивают здоровый. Керамические боры. Среди керамических боров различают следующие: цельные (монолитные) керамические боры с гладкой поверхностью, предназначенные для полировки; 26 керамические боры с режущими гранями, предназначенные для щадящего препарирования размягчённого дентина и эмали при лечении кариеса; керамические боры с гладким заострённым кончиком (десневые триммеры), предназначенные для препарирования края десны при хирургическом удлинении зуба. По форме рабочей головки боры подразделяются на: - шаровидные; - фиссурные; - конусовидные; - обратноконусовидные; - колесовидные и др. ПРЕПАРИПРОВАНИЕ ПОЛОСТЕЙ РАЗЛИЧНЫХ КЛАССОВ I КЛАСС Наибольшее количество дискуссий возникает по поводу объема иссечения тканей при препарировании полостей I класса. Очевидно, что этот вопрос не может быть решен однозначно и предполагает индивидуальный подход. При обнаружении кариеса в определенном участке открытой фиссуры моляра или премоляра можно ограничиться иссечением только кариозных тканей; если поражение локализуется лишь в пределах эмали, в дентин углубляться не следует. Такое щадящее препарирование рекомендовано при низком КПУ и отличной гигиене полости рта пациента. 27 Если кариес обнаружен в отдельном участке закрытой фиссуры, то препарирование следует проводить на всю глубину поражения, а фиссуру иссекать только в пределах эмали. Эта методика предусматривает разную глубину препарирования и рекомендуется при сочетании кариеса закрытых фиссур с низким КПУ и отличной гигиеной полости рта. Стремление не углублять полость до дентина связано с тем, что при локализации дна полости в пределах эмали не возникает проблемы адгезии пломбировочного материала к дентину и микроподтекания. Если кариес локализуется в нескольких участках закрытой фиссуры, необходимо полностью иссечь ее, ориентируясь на глубину распространения кариеса: в данном случае дентин поврежден в нескольких участках. Распространенная методика «профилактического расширения» по Блэку заключается в иссечении фиссур до «иммунных» зон (т. е. гладких участков эмали, резистентных к кариесу) с созданием ящикообразной формы полостиПреимущество данного метода в исключении возникновения рецидивирующего кариеса. Этот тип препарирования рекомендован для материалов, не обладающих хорошей адгезией к тканям зуба (амальгама, вкладки) и удерживающихся в полости за счет механической ретенции. Однако, даже выполняя «расширение для предупреждения», следует сохранять максимально возможную толщину дентина на дне полости, так как лучшей защитой для пульпы является естественный дентин. Особенности препарирования под композиционные материалы: После определения точек окклюзионных контактов проводят раскрытие и некротомию твердых тканей зуба с последующим определением чистоты оставшегося дентина. Оно проводится с помощью индикаторов кариеса 0,5% раствором основного фуксина и 1% красным раствором кислоты в пропиленгликоле (Caries, фирмы «Voco»). Кариозные ткани окрашиваются, в то время как склерозированный и интактный дентин нет. 28 Дно полости при препарировании I класса может быть рельефным в соответствии с топографией пульпы. Особо бережно относятся к дентину в области проекции рогов пульпы. Иссечение кариозных тканей в проксимальных направлениях при необходимости ведут до эмалевых (краевых) гребней, по возможности сохраняя их. Однако если под эмалевыми гребнями удален весь дентин, их иссекают. Медиальная и дистальная стенки при таком препарировании могут быть параллельны или же дивергировать (примерно на 10%) в сторону жевательной поверхности. С целью сохранения иммунных зон зуба (бугров и их скатов, на которых расположены окклюзионные контакты) щечная и язычная стенки могут конвергировать (примерно на 10%) в сторону жевательной поверхности зуба или быть параллельными (при этом угол между стенками и дном будет 90 град.) Для предупреждения образования микропространств (создающихся при объемной усадке фотополимеров) все углы полости закругляют с помощью боров. Не рекомендуется расширение полости в щечную и язычную стороны более чем на 1/2 расстояния между верхушкой бугра и центральной бороздой, если это расстояние больше на 1–1,5 мм, бугор истончен и лишен подлежащего дентина, во избежание образования трещин и сколов, необходимо сошлифовать бугор с последующим восстановлением пломбировочным материалом. После завершения формирования полости приступают к окончательной обработке краев эмали (финированию), которая создает лучшую фиксацию пломбы. В полостях I класса не проводят сошлифовывание эмалевого края по нескольким причинам: – толщина эмали достаточно велика, чтобы обеспечить оптимальную площадь сцепления с композитом; 29 – эмалевые призмы идут в направлении поверхности фиссур, поэтому при препарировании кариозной полости они пересекаются поперек и обеспечивают таким образом необходимую для микроретенции шероховатость поверхности; – при скашивании эмали на жевательной поверхности зуба границы полости расширяются, что увеличивает вероятность попадания окклюзионного контакта на границу пломба-зуб, а тонкий слой композиционного материала, покрывающий скос, может привести к сколу пломбировочного материала. |