1. Функции сердечнососудистой системы. Структура кругов кровообращения
 Скачать 0.93 Mb.
|
|
Треугольник Эйнтховена – это фигура, состоящая из трёх отведений. Отведение I идёт от правого к левому плечу, Отведение II – от правого плеча к области паха, и Отведение III – от левого плеча к области паха. Для удобства подсчётов предполагается, что треугольник равносторонний. Так как руки и ноги служат продолжениями точек на туловище, мы можем также определить отведения следующим образом: Отведение I Правая Рука (ПР) “–” электрод Левая Рука (ЛР) “+” электрод Отведение II Правая Рука (ПР) “–” электрод Левая Нога (ЛН) “+” электрод Отведение III Левая Рука (ЛР) “–” электрод Левая Нога (ЛН) “+” электрод Необходимо также обратить внимание и на направление отведения. Данная конфигурация отведений называется стандартным отведением электрокардиограммы от конечностей. Закон Эйнтховена математически представлен следующим образом: отведение I + отведение III = отведение II. Следовательно, если два любых отведения известны на данный момент, третье может быть определено математически.. Гольдбергер предложил использовать однополюсные усиленные отведения от конечностей (aVR - от правой руки, aVL - от левой руки и aVF - от левой ноги, где а - усиление, V - напряжение, R,L,F - обозначение электродов на конечностях). Данные отведения позволяют регистрировать разность потенциалов между одной из конечностей (правая рука, левая рука, левая нога), на которой установлен активный электрод, и средним потенциалом двух других конечностей, объединенных через дополнительное сопротивление в индифферентный электрод. Вильсоном были предложены однополюсные грудные отведения. С их помощью регистрируют разность потенциалов между активным электродом, расположенным в строго определенной точке на поверхности грудной клетки (V1 - V6), и индифферентным электродом. Этот электрод образуется при соединении через дополнительное сопротивление трех конечностей (правой руки, левой руки, левой ноги), суммарный потенциал которых близок к нулю. Активный электрод устанавливается в следующих точках грудной клетки: V1 - в 4-ом межреберье у правого края грудины, V2 - в 4-ом межреберье у левого края грудины, V3 - посередине между точками V2 и V4, V4 - в 5-ом межреберье по левой средне-ключичной линии, V5 - в 5-ом межреберье по левой передней подмышечной линии, V6 - в 5-ом межреберье по левой средней подмышечной линии. В последнее время для улучшения топической диагностики инфаркта миокарда распространение в клинической практике получила регистрация двуполюсных отведений по Небу. Используется три отведения: 1)D- dorsalis, 2) A- anterior, 3) I- inferior. При этом электроды, применяемые для записи стандартных отведений, располагают в трех точках: 1- от правой руки- накладывают во 2-ом межреберье у правого края грудины, 2- от левой руки- по задней подмышечной линии на уровне верхушки сердца, 3- от левой ноги- размещают в месте локализации верхушечного толчка. Записывают ЭКГ: отведение D - от 1 и 2-го электродов, отведение A - от 1 и 3-го электродов и отведение I - от 2 и 3-го электродов. Электрическая ось сердца Наибольшую электрическую активность миокарда желудочков обнаруживают в период их возбуждения. При этом равнодействующая возникающих электрических сил (вектор) занимает определённое положение во фронтальной плоскости тела, образуя угол (его выражают в градусах) относительно горизонтальной нулевой линии (I стандартное отведение). Положение этой так называемой электрической оси сердца (ЭОС) оценивают по величине зубцов комплекса QRS в стандартных отведениях, что позволяет определить уголи, соответственно, положение электрической оси сердца. Уголсчитают положительным, если он расположен ниже горизонтальной линии, и отрицательным, если он расположен выше. Этот угол можно определить путём геометрического построения в треугольнике Эйнтховена, зная величину зубцов комплекса QRS в двух стандартных отведениях. На практике для определения углаприменяют специальные таблицы (определяют алгебраическую сумму зубцов комплекса QRS в I и II стандартных отведениях, а затем по таблице находят угол). Выделяют пять вариантов расположения оси сердца: нормальное, вертикальное положение (промежуточное между нормальным положением и правограммой), отклонение вправо (правограмма), горизонтальное (промежуточное между нормальным положением и левограммой), отклонение влево (левограмма). Нормограмма(нормальное положение ЭОС) характеризуется угломот +30° до +70°. ЭКГ-признаки: зубец R преобладает над зубцом S во всех стандартных отведениях; максимальный зубец R во II стандартном отведении; в aVL и aVF также преобладают зубцы R, причём в aVF он обычно выше, чем в aVL. Формула нормограммы: RII >RI >RIII. Вертикальноеположениехарактеризуется угломот +70° до +90°. ЭКГ-признаки: равная амплитуда зубцов R во II и III стандартных отведениях (или в III отведении чуть ниже, чем во II); зубец R в I стандартном отведении небольшой величины, но его амплитуда превышает амплитуду зубца S; комплекс QRS в aVF положителен (преобладает высокий зубец R), а в aVL — отрицательный (преобладает глубокий зубец S). Формула: RII RIII >RI, RI >SI. Правограмма. Отклонение ЭОС вправо (правограмма) — уголболее +90°. ЭКГ-признаки: зубец R максимален в III стандартном отведении, в II и I отведениях он прогрессивно уменьшается; комплекс QRS в I отведении отрицательный (преобладает зубец S); в aVF характерен высокий зубец R, в aVL — глубокий S при малом зубце R; Формула: RIII >RII >RI, SI >RI. Горизонтальноеположениехарактеризуется угломот +30° до 0°. ЭКГ-признаки: зубцы R в I и II отведениях практически одинаковы, или зубец R в I отведении несколько выше; в III стандартном отведении зубец R имеет небольшую амплитуду, зубец S превышает его (на вдохе зубец r увеличивается); в aVL зубец R высокий, но несколько меньше зубца S; в aVF зубец R невысокий, но превышает зубец S. Формула: RI RII>RIII, SIII>RIII, RaVF>SaVF. Левограмма. Отклонение ЭОС влево (левограмма) — уголменее 0° (до –90°). ЭКГ-признаки: зубец R в I отведении превышает зубцы R в II и III стандартных отведениях; комплекс QRS в III отведении отрицательный (преобладает зубец S; иногда зубец r отсутствует полностью); в aVL зубец R высокий, почти равен или больше зубцу R в I стандартном отведении; в aVF комплекс QRS напоминает таковой в III стандартном отведении. Формула: RI>RII>RIII, SIII>RIII, RaVF Причины отклонения электрической оси сердца. Положение электрической оси сердца зависит как от сердечных, так и от внесердечных факторов. У людей с высоким стоянием диафрагмы и/или гиперстенической конституцией ЭОС принимает горизонтальное положение или даже возникает левограмма. У высоких худых людей с низким стоянием диафрагмы ЭОС в норме расположена более вертикально, иногда вплоть до правограммы. Отклонение ЭОС наиболее часто связано с патологическими процессами. В результате преобладания массы миокарда, т.е. гипертрофии желудочков, ЭОС отклоняется в сторону гипертрофированного желудочка. Однако если при гипертрофии левого желудочка отклонение ЭОС влево происходит практически всегда, то для отклонения её вправо правый желудочек должен быть значительно гипертрофирован, так как его масса у здорового человека в 6 раз меньше массы левого желудочка. Тем не менее сразу нужно указать, что, несмотря на классические представления, в настоящее время отклонение ЭОС не считают достоверным признаком гипертрофии желудочков. 10 вопрос. ЭКГ здорового человека. Генез зубцов, интервалов и отрезков ЭКГ. Систолический показатель. Значение ЭКГ в клинике. ВЭКГ. Возрастные изменения ЭКГ. Электрокардиография Вокруг возбужденного сердца возникает электрическое поле, которое можно зарегистрировать с поверхности тела в виде электрокардиограммы. Электрические потенциалы прежде всего возникают в возбужденном синоатриальном узле. Этот участок становится электроотрицательным по отношению к невозбужденному, заряженному положительно. Это и приводит к появлению электрических потенциалов и дальнейшему их распространению по проводящей системе сердца, миокарду предсердий и желудочков. Электрокардиограмма отражает процесс возникновения возбуждения и его проведение по сердцу, но не его сокращение. В нормальной электрокардиограмме различают пять зубцов: Р, Q, R, S, Т. Возникновение зубца Р обусловлено распространением возбуждения в предсердиях – это алгебраическая сумма электрических потенциалов, возникающих в предсердиях. Зубец Q соответствует возбуждению сосочковых мышц. Зубец R – возбуждению оснований желудочков, зубец S – верхушки сердца. Зубец Т отражает процесс реполяризации желудочков и состояние метаболизма миокарда. Он очень изменчив и может искажаться при различного рода интоксикациях, например, при инфекциях (дизентерия и др.), отравлениях химическими ядами, при гипоксии, инфаркте миокарда, диабете. Итак, различают предсердный комплекс, куда входит зубец Р, и сегмент PQ, а также желудочковый комплекс QRS и сегмент ST. Интервал PQ от начала зубца Р до начала зубца Q отражает время проведения возбуждения от предсердий к желудочкам, в норме он равен 0,12–0,18 с. При нарушении проведения импульсов из предсердий к желудочкам, вызванном или органическими изменениями в проводящей системе, или отравлением сердечными глюкозидами, увеличением содержания ионов К +, снижением МП, а также гипоксией возникает неполная атриовентрикулярная блокада. При этом не все импульсы периодически проводятся к желудочкам или их проведение задерживается, тогда интервал PQ становится больше 0,18 с. При полном нарушении проводимости между предсердиями и желудочками возникает полная атриовентрикулярная блокада – предсердия и желудочки сокращаются независимо друг от друга: предсердия в синусном ритме, желудочки – в ритме пейсмекера 2-го или 3-го порядка. Длительность комплекса QRS составляет 0,06–0,1 с. Его уширение является признаком нарушения внутрижелудочковой проводимости. Интервал QТ составляет 0,36 с и зависит от частоты сердечных сокращений. Чем больше частота, тем короче интервал. Для регистрации ЭКГ используют 3 стандартных биполярных отведения от конечностей (треугольник Эйнтховена), 1-е отведение: правая рука-левая рука; 2-е отведение: правая рука-левая нога; 3-е отведение: левая рука-левая нога. Кроме того, регистрируют 3 усиленных униполярных отведения: aVR – активный электрод на правой руке, aVL – активный электрод на левой руке, aVF – активный электрод на левой поте и 6 униполярных грудных отведений по Вильсону – V1-V6. При биполярных отведениях по Эйнтховену точки, от которых отводят потенциалы, совпадают с вершинами равностороннего треугольника, стороны которого и представляют собой оси отведений. С помощью треугольника Эйнтховена можно установить величину электродвижущей силы сердца, а значит, и высоту зубцов ЭКГ. Высота зубца R во 2-м отведении в нормограмме равна сумме зубца R в 1-м и 3-м отведении. Генез зубцов, интервалов и отрезков ЭКГ. Синусовый узел Сердце работает в нашем организме под руководством собственного водителя ритма, который вырабатывает электрические импульсы и направляет их в проводящую систему. Расположен водитель ритма сердца в правом предсердии в месте слияния полых вен, т.е. в синусе, и поэтому назван синусовым узлом, а импульс возбуждения, исходящий из синусового узла, называется соответственно синусовым импульсом. У здорового человека синусовый узел вырабатывает электрические импульсы с частотой 60—90 в мин, равномерно посылая их по проводящей системе сердца. Следуя по ней, эти импульсы охватывают возбуждением прилегающие к проводящим путям отделы миокарда и регистрируются графически на ленте как кривая линия ЭКГ. Помимо регистрации зубцов, на электрокардиограмме по горизонтали записывается время, в течение которого импульс проходит по определенным отделам сердца. Отрезок на электрокардиограмме, измеренный по своей продолжительности во времени (в секундах), называют интервалом. Зубец P Электрический потенциал, выйдя за пределы синусового узла, охватывает возбуждением прежде всего правое предсердие, в котором находится синусовый узел. Так на ЭКГ записывается пик возбуждения правого предсердия. Далее, по проводящей системе предсердий, а именно по межпредсердному пучку Бахмана, электроимпульс переходит на левое предсердие и возбуждает его. Этот процесс отображается на ЭКГ пиком возбуждения левого предсердия. Его возбуждение начинается в то время, когда правое предсердие уже охвачено возбуждением. Отображая возбуждения обоих предсердий, электрокардиографический аппарат суммирует оба пика возбуждения и записывает графически на ленте зубец Р. Таким образом, зубец Р представляет собой суммационное отображение прохождения синусового импульса по проводящей системе предсердий и поочередное возбуждение сначала правого (восходящее колено зубца Р), а затем левого (нисходящее колено зубца Р) предсердий. Интервал Р—Q Одновременно с возбуждением предсердий импульс, выходящий из синусового узла, направляется по нижней веточке пучка Бахмана к атриовентрикулярному (предсердно-желудочковому) соединению. В нем происходит физиологическая задержка импульса (замедление скорости его проведения). Проходя по атриовентрикулярному соединению, электрический импульс не вызывает возбуждения прилежащих слоев, поэтому на электрокардиограмме пики возбуждения не записываются. Регистрирующий электрод вычерчивает при этом прямую линию, называемую изоэлектрической линией. Оценить прохождение импульса по атриовентрикулярному соединению можно во времени (за сколько секунд импульс проходит это соединение). Таков генез интервала Р—Q. Зубцы Q, R и S Продолжая свой путь по проводящей системе сердца, электрический импульс достигает проводящих путей желудочков, представленных пучком Гиса, проходит по этому пучку, возбуждая при этом миокард желудочков. Этот процесс отображается на электрокардиограмме формированием (записью) желудочкового комплекса QRS. Желудочки сердца возбуждаются в определенной последовательности. Сначала, в течение 0,03 с возбуждается межжелудочковая перегородка. Процесс ее возбуждения приводит к формированию на кривой ЭКГ зубца Q. Затем возбуждается верхушка сердца и прилегающие к ней области. Так на ЭКГ появляется зубец R. Время возбуждения верхушки в среднем равно 0,05 с. И в последнюю очередь возбуждается основание сердца. Следствием этого процесса является регистрация на ЭКГ зубца S. Продолжительность возбуждения основания сердца составляет около 0,02 с. Зубцы Q, R и S образуют единый желудочковый комплекс продолжительностью 0,10 с. Сегмент S—Т и зубец Т Охватив возбуждением желудочки, импульс, начавший путь из синусового узла, угасает, потому что клетки миокарда не могут долго оставаться возбужденными. В них начинаются процессы восстановления своего первоначального состояния, бывшего до возбуждения. Процессы угасания возбуждения и восстановление исходного состояния миокардиоцитов также регистрируютсяна ЭКГ. Электрофизиологическая сущность этих процессов очень сложна, здесь большое значение имеет быстрое вхождение ионов хлора в возбужденную клетку, согласованная работа калий-натриевого насоса, имеют место фаза быстрого угасания возбуждения и фаза медленного угасания возбуждения и др. Все сложные механизмы этого процесса объединяют обычно одним понятием — процессы реполяризации. Процессы реполяризации отображаются графически на ЭКГ отрезком S—Т и зубцом Т.  Клиническое значение ЭКГ: ЭКГ позволяет установить: частоту сердечных сокращений; нарушение ритма сердца; локализацию очага возбуждения; нарушение проведения; направление электрической оси сердца; поражение сердца в результате инфаркта; скорость проведения возбуждения; процессы деполяризации и реполяризации; гипертрофию и перегрузку миокарда; нарушение кровообращения миокарда; локализацию патологического процесса; характер действия на сердце лекарственных веществ (при назначении аритмических средств). Векторкардиография (ВЭКГ) - метод регистрации электродвижущей силы сердца, векторный анализ электрических проявлений сердечной деятельности. В каждый момент времени разные участки сердца продуцируют электродвижущую силу (ЭДС). ЭДС сердца в определенный момент можно изобразить суммарным вектором, т.е. отрезком прямой, который по направлению и величине соответствует алгебраической сумме векторов ЭДС сердца в данный момент. Если эти векторы проецируются на одну плоскость в линии - это ЭКГ. Но можно их регистрировать одновременно в трех взаимно-перпендикулярных плоскостях и фиксировать на неподвижной бумаге. В результате такой регистрации получается не кривая линия, а петля или пространственное изображение ЭДС сердца - векторкардиограмма. Векторкардиограмма здорового человека состоит из изоэлектрической точки и трех петель. Изоэлектрическая точка - это проекция изоэлектрической линии электрокардиограммы, т.е. точка, из которой начинаются и заканчиваются движения всех векторов, или петель. Петля Р является результатом регистрации электрической активности предсердий; по размерам она меньше всех петель. На экране петля Р отображается в виде круга диаметром 1-2 мм, лежащего в той же плоскости, что и петля QRS. Время регистрации петли Р соответствует времени регистрации зубца Р электрокардиограммы, т.е. не превышает 0,08-0,1 с. Петля с трудом подается анализу вследствие ее слияния с изоэлектрической точкой. Петля QRS наибольшая из всех петель. Она является результатом регистрации электрической активности желудочков. Имеет форму веретена или капли, уширенным и асимметричным основанием примыкает к основанию петли Р и изоэлектрической точке. Ширина петли соответствует 1/3-1/4 ее длины. Величина максимального вектора петли равняется 6-20 мм. Время регистрации 0,08-01 с. Петля Т шагает в пределах петли QRS. Угол отклонения петли Т от петли QRS не должен превышать 35-44°. Величина петли колеблется от 2-10 мм. Векторкардиограмма дает несколько большую информацию об электрических явлениях в сердце и тем самым о его морфологическом и функциональном состоянии. |