1. Функции сердечнососудистой системы. Структура кругов кровообращения
 Скачать 0.93 Mb.
|
|
в) особенности метаболизма миокарда. Сердечная мышца обладает уникальными метаболическими характеристиками. При обмене веществ в состоянии покоя 70% потребности сердечной мышцы в энергии поставляется из жирных кислот. Свободные жирные кислоты, также как продукты их превращения, такие как ацетоуксусная кислота и бета-гидроксимасляная кислота, которые в большом количестве выделяются из печени при голодании, очень подходящие для использования вещества. Однако существуют различия в удобстве потребления среди жирных кислот из-за, например, активности карнитинпальмитоилтрансферазы. Удобными веществами являются триацилглицерины, образованные в печени из липидов крови, также как цикломикроны, синтезированные в кишечной слизистой оболочке. Роль глюкозы как энергетического запаса небольшая, а большое количество циркулирующих жирных кислот замедляет метаболизм глюкозы в сердечной мышце. Инсулин и глюкоза стимулируют гликолиз и подавляют окисление жирных кислот. Однако в диабетическом состоянии наблюдается внезапный спад в окислении лактата, по крайней мере, у крыс. Замедление цикла трикарбоновых кислот приводит к быстрому окончанию сокращения, что и следовало ожидать. Митохондриальный переносчик аденина-один из регуляторных сайтов в дыхательном контроле сердечной мышцы. 7 вопрос. Строение проводящей системы сердца. Автоматия сердца и его природа. Опыты Станниуса. Градиент автоматии Гескелла. Компонентами ПСС являются два узла – синусово-предсердный, синоатриальный (САУ) и предсердно-желудочковый, или атриовентрикулярный (АВУ). Первый узел, вместе с путями, проходящими по предсердиям и к АВУ, объединен в синоатриальный отдел, а АВУ и ножки пучка Гиса с мелкими волокнами Пуркинье включены во вторую, атриовентрикулярную часть. Синусовый узел В здоровом сердце он считается единственным генератором ритма. Его месторасположение находится в правом предсердии, вблизи полой вены. Между САУ и внутренним слоем сердца есть тонкая оболочка из мышечных волокон. По форме узел похож на полумесяц. От него отходят волокна к обоим предсердиям и полым венам. Соединение САУ и АВУ осуществляется при помощи межузловых путей: передний – один пучок к левому предсердию, частично волокна по перегородке переходят к АВУ; средний – в основном пролегает по перегородке; задний – проходит полностью между предсердиями. Атриовентрикулярный узел Находится в правом предсердии внизу перегородки. Имеет вид диска или овала. В нем гораздо меньше соединительных клеток, чем в САУ, от остальной ткани предсердий отделен жировыми клетками. От него отходят пути Гиса в трех ветвях – передней, задней и атриовентрикулярной. Ножки пучка Гиса На уровне аортального синуса пучок Гиса располагается в позиции всадника над перегородкой между желудочками. В дальнейшем происходит его деление на правую и левую ножку. Правая ножка более крупная, идет по перегородочной части миокарда, разветвляясь в мышце правого желудочка. У нее есть три ветки: верхняя занимает треть расстояния до сосочковых мышц; средняя идет до края перегородки; нижняя направляется к основанию сосочковой мышцы. Л  евая ножка Гиса анатомически выглядит как продолжение основной части пучка, она делится на: переднюю – проходит по передней и боковой области левого желудочка; заднюю – направляется к верхушке, задненижней части. В дальнейшем ножки Гиса ветвятся по мышечному слою желудочков, образуя сеть волокон Пуркинье. Эти конечные части проводящей системы напрямую взаимодействуют с клетками миокарда. Автоматия сердца — это способность сердца сокращаться под действием импульсов, возникающих в нем самом. Субстратом являются: Атипические мышечные волокна, формирующие проводящую систему. Клетки рабочего миокарда автоматией не обладают. Доказательством автоматии являются ритмические сокращения изолированного сердца лягушки, помещенного в раствор Рингера (Станниус Г., 1880). Сердце млекопитающих, помещенное в теплый, снабжаемый кислородом раствор Рингера для теплокровных, также продолжает ритмически сокращаться. Характеристика проводящей системы сердца. Эта система представляет собой атипические мышечные клетки, имеет в своем составе узлы, образованные скоплением этих клеток, пучки и волокна, с помощью которых возбуждение передается на клетки рабочего миокарда. Водителем ритма сердца (пейсмейкером) является синоатриальный узел, расположенный в стенке правого предсердия между впадением в него верхней полой вены и ушком правого предсердия. В предсердиях имеются также пучки проводящей системы сердца, идущие в различных направлениях. В межпредсердной перегородке у границы с желудочком расположен атриовентрикулярный узел, от которого отходит пучок Гиса — единственный путь, связывающий предсердия с желудочками. Пучок Гиса делится на две ножки (левую и правую) с их конечными разветвлениями — волокнами Пуркинье, с помощью которых возбуждение передается на клетки рабочего миокарда. Клетки проводящей системы обладают очень низкой сократимостью, их главная функция — возбуждаться и проводить возбуждение. Эктопический локус может стать водителем ритма сердца, когда нарушена функция проводящей системы (уряжается деятельность главного водителя ритма, или начинает возбуждаться эктопический локус, причем чаще — главного пейсмейкера),а также после нарушения связи между отделами проводящей системы сердца. Свойства проводящей системы сердца обеспечивают: 1) автоматию сердца; 2) надежность работы сердца — при повреждении основного водителя ритма его в какой-то степени могут заменить другие отделы проводящей системы сердца, так как они тоже обладают автоматией; 3) последовательность сокращений предсердий и желудочков за счет атриовентрикулярной задержки; 4) синхронное сокращение всех отделов желудочков, что увеличивает их мощность. Скорость распространения возбуждения в разных отделах проводящей системы различна: по проводящей системе предсердий и его рабочему миокарду она одинаковая — около 1 м/с, а далее возбуждение переходит на атриовентрикулярный узел, где имеет место задержка возбуждения на 0,05 с (скорость проведения возбуждения 0,05 м/с). Задержка возбуждения связана с малым диаметром клеток атриовентрикулярного узла по сравнению с клетками проводящей системы и сократительного миокарда предсердий, а также с последовательным уменьшением числа щелевых контактов между клетками в этой области проводящей системы, отчего ПД возникают здесь медленнее. Эта задержка важна, она обеспечивает последовательное сокращение предсердий и желудочков. Затем возбуждение по пучку Гиса, его ножкам и по волокнам Пуркинье переходит на клетки рабочего миокарда. Скорость распространения возбуждения по пучкам проводящей системы желудочков и по волокнам Пуркинье составляет около 3 м/с, по миоцитам желудочков — около 1м/с. Большая скорость распространения возбуждения по волокнам Пуркинье обеспечивает быстрый, практически синхронный охват возбуждением всех отделов желудочков, что увеличивает мощность их сокращений. Опыт Станниуса. Лигатура №1. Наложение между венозным синусом и водителем ритма I порядка Наложение 1 лигатуры нарушает проведение возбуждения от С-А-узла к А-В-узлу, т.е возбуждение не распространяется на предсердия и желудочки. Они не сокращаются (анатомическая и физиологическая целостность узла нарушается) Лигатура №2. На «талии» сердца (раздражающая) Вторая лигатура изолирует А-В-узел, который самостоятельно задает режим сокращения (в 2 раза реже и имеет меньшую амплитуду для желудочков, предсердия не сокращаются из-за первой лигатуры, А-В-узел является водителем ритма II порядка. Лигатура №3. На верхушке сердца Третья лигатура изолирует часть сократительного миокарда, препятствуя проведению к нему возбуждения. При это изолированная часть сократительного миокарда желудочков продолжает сокращаться под влиянием возбудителей ритма II порядка (А-В-узел). В верхушке сердца находятся рабочие клетки, не обладающие автоматией. Результат опыта: · Наличие автоматии · Взаимодействие водителей ритма · Наличие градиента автоматии (закон Гаскелла) Опыт Станниуса показал, что главный водитель ритма находится в С-А-узле, проводящая система сердца обеспечивает последовательное проведение возбуждения по миокарду. градиент автоматии гаскелла Степень автоматии тем выше, чем ближе расположен участок проводящей системы к синоатриальному узлу. Синоатриальный узел – 60-80 имп/мин Атриовентрикулярный – 40-50 имп/мин Пучок Гиса – 30-40 имп/мин Волокна Пуркинье – 20имп/мин 8 вопрос. Возникновение и проведение возбуждения в сердце. Значение атривентрикулярной задержки. Блокады проведения. Миокард, подобно нервной ткани и скелетным мышцам , принадлежит к возбудимым тканям , то есть волокна миокарда обладают потенциалом покоя , отвечают на надпороговые стимулы генерацией потенциалов действия и способны проводить эти потенциалы без затухания. Межклеточные соединения в сердце (например, вставочные диски ) не препятствую проведению возбуждения. Мышечная ткань предсердий и мышечная ткань желудочков ведет себя как функциональный синцитий : возбуждение, возникающее в каком-то одном отделе, охватывает все без исключения невозбужденные волокна. Благодаря этому сердце подчиняется закону "все или ничего" - на раздражение оно отвечает либо возбуждением всех волокон, либо (если раздражитель подпороговый) не реагирует вовсе. Ритмические сокращения сердца возникают под действием импульсов, зарождающихся в нем самом. Если изолированное сердце поместить в соответствующие условия, то оно будет продолжать биться с постоянной частотой. Это свойство называется автоматизмом. В норме ритмические импульсы генерируются только специализированными клетками водителя ритма ( пейсмекера ) и проводящей системы сердца. В норме водителем ритма служит синоатриальный узел, расположенный в стенке правого предсердия у места впадения в него верхней полой вены . Частота разрядов этого узла в покое составляет около 70 в минуту. От него возбуждение распространяется к рабочему миокарду обоих предсердий по проводящей системе, вокруг которой расположена невозбудимая соединительная ткань. При распространении возбуждения оно на короткое время задерживается в атриовентрикулярном узле . Остальные отделы специализированной проводящей системы - пучок Гиса с его левой и правой ножками и их конечные разветвления - волокна Пуркине - проводят импульсы довольно быстро (со скоростью порядка 2 м/с), и поэтому различные отделы желудочков достаточно синхронно охватываются возбуждением. Скорость распространения импульса от субэндокардиальных окончаний волокон Пуркине по рабочему миокарду составляет 1 м/с. Значение атрио-вентрикулярной задержки Укорочение атриовентрикулярной проводимости (отсутствие атриовентрикулярной задержки) приводит к практически одновременному сокращению желудочков и предсердий, в результате чего, предсердия не успевают полностью сократиться и выбросить кровь в желудочки. Наблюдается при врождённых заболеваниях: синдроме Вольфа-Паркинсона-Уайта . Нарушение автоматизма носит название сердечного блока. Различают неполный и полный сердечный блок. При неполном сердечном блоке возбудимость атриовентрикулярного узла снижена, поэтому через него не проходят все импульсы, возникающие в узле Кейт-Флэка. Обычно к желудочкам проходит каждый второй или третий импульс, поэтому при неполном блоке желудочки сокращаются в 2-3 раза медленнее предсердий. При полном блоке, который наступает чаще всего при поражении пучка Гиса, импульсы, возникающие в синоатриальном узле, не поступают в желудочки. При этом пробуждается собственный автоматизм желудочков, которые начинают сокращаться в более медленном ритме независимо от ритма предсердий. В этом случае между ритмом сокращений предсердий и желудочков отсутствует согласованность. НАРУШЕНИЯ ПРОВЕДЕНИЯ ВОЗБУЖДЕНИЯ (БЛОКАДЫ) Нарушение проведения импульса может возникнуть на любом уровне. Соответственно различают следующие виды блокад: •синоаурикулярную (синоатриальную); •внутрипредсердную; •атриовентрикулярную; •внутрижелудочковую. СИНОАУРИКУЛЯРНЫЕ БЛОКАДЫ Выделяют три степени синоаурикулярной (синоатриальной) блокады. При I степени замедляется проведение синусового импульса к предсердиям. При II степени не все импульсы из синусового узла доходят до предсердий. При III степени блокируются все синусовые импульсы — наступает полная синоаурикулярная блокада. Блокада I степени может быть выявлена лишь с помощью специальных методов регистрации потенциалов, выявляющих электрическую активность синусового узла. В связи с тем, что замедление синоаурикулярного проведения для каждого импульса одинаково, обычная ЭКГ не претерпевает каких-либо отклонений от нормы, все ее комплексы ритмичны. Блокада III степени неотличима на обычной ЭКГ от остановки (прекращения функции) синусового узла. На ЭКГ она представлена замещающим ритмом — предсердным или узловым, редко желудочковым. Практически при регистрации обычной ЭКГ распознается лишь синоаурикулярная блокада II степени, которая может проявляться в двух вариантах. Первый вариант — все импульсы генерируются в синусовом узле ритмично, в обычном порядке, но внезапно один или несколько из них блокируются. Очевидно, на ЭКГ возникает пауза, равная 2 или более нормальным интервалам Р—Р; если блокируется каждый второй синусовый импульс, ритм сердца урежается вдвое. На ЭКГ регистрируется брадикардия; отличить ее от обычной синусовой брадикардии позволяет внезапное урежение сердечного ритма вдвое (или, наоборот, выход из брадикардии с учащением ритма вдвое). Второй вариант — постепенное замедление проведения импульса к предсердиям (феномен Венкебаха). Нарастающее замедление синоаурикулярной проводимости проявляется постепенным укорочением интервала Р—Р, пока, наконец, не наступит длинная пауза вследствие выпадения очередного Р, а вместе с ним и всего комплекса ЭКГ. При синоаурикулярной блокаде I и II типов могут возникать эктопические ускользающие возбуждения (см. далее), что в той или иной степени затрудняет расшифровку ЭКГ. ВНУТРИПРЕДСЕРДНЫЕ БЛОКАДЫ При этих блокадах нарушается прохождение возбуждения по предсердным проводящим путям, причем главную роль играет нарушение проводимости по пучку Бахмана, проводящему возбуждение от правого предсердия к левому. Внутрипредсердные блокады проявляются уширением (свыше 0,10— 0,11 с) и двувершинностью зубца Р, т. е. признаками, свойственными гипертрофии предсердий, которую они, как правило, сопровождают. Изредка наблюдается полная внутрипредсердная блокада, при которой правое предсердие и нижележащие отделы сердца возбуждаются в синусовом ритме, а в левом предсердии имеют место трепетание или фибрилляция, регистрируемые в отведении V1. АТРИОВЕНТРИКУЛЯРНЫЕ БЛОКАДЫ Атриовентрикулярные блокады сопровождаются ухудшением проведения импульсов через атриовентрикулярный узел (блокады I и II степени) или полным прекращением перехода возбуждения на желудочки (блокада III степени). Неполной атриовентрикулярной блокаде I степени свойственно замедление проведения импульса от предсердий к желудочкам, причем это замедление имеет постоянную величину. На ЭКГ это проявляется постоянно удлиненным интервалом P—Q (P—R) — более 0,20 с. Неполная атриовентрикулярная блокада II степени, при которой не все синусовые импульсы достигают желудочков, может быть двух типов. Первый тип неполной атриовентрикулярной блокады II степени (периодика Венкебаха—Самойлова, или тип I Мобитца): постепенное ухудшение проводимости до полного перерыва распространения возбуждения на желудочки. На ЭКГ регистрируется постепенное удлинение интервала P—Q (Р— R). Наконец, за 3-м, 4-м или еще следующим по порядку (тем чаще, чем хуже проводимость в атриовентрикулярном соединении) зубцом Р не возникает желудочковый комплекс ЭКГ, а после следующего зубца Р вновь воспроизводится вся периодика Венкебаха—Самойлова. При втором типе неполной атриовентрикулярной блокады II степени (тип II Мобитца) интервал P—Q (P—R) остается постоянным, но в каком-то очередном возбуждении импульс к желудочкам не проводится — на ЭКГ регистрируется зубец P без последующего желудочкового комплекса. При неполной атриовентрикулярной блокаде II степени в зависимости от соотношения зубцов Р и полных комплексов ЭКГ говорят о проведении импульса 2:1, 3:2, 4:3 и т.д. Если при блокаде типа II Мобитца имеется проведение 3:1 или еще более нарушенное, говорят о неполной атриовентрикулярной блокаде высокой степени. По своим последствиям неполная атриовентрикулярная блокада высокой степени аналогична полной атриовентрикулярной блокаде. Различает их то обстоятельство, что при неполной блокаде все желудочковые комплексы ЭКГ следуют за зубцом Р на равном расстоянии. Это подтверждает их принадлежность к синусовому ритму (в отличие от эктопической природы желудочковых комплексов при полной атриовентрикулярной блокаде). Всвязи с тем что при неполных атриовентрикулярных блокадах проведение возбуждения осуществляется в обычной последовательности, форма желудочковых комплексов при них остается неизменной. При атриовентрикулярной блокаде III степени (полная атриовентрикулярная блокада, или «полная поперечная блокада сердца») предсердия и желудочки разобщены полностью. При полной атриовентрикулярной блокаде на ЭКГ зубцы Р и желудочковые комплексы регистрируются каждый в своем ритме. Зубец Р может случайно оказываться перед комплексом QRS, но никакой закономерности в соотношении зубцов Р и желудочкового комплекса нет. Желудочки возбуждаются эктопическим импульсом, возникающим в атриовентрикулярном соединении (ниже уровня полного блока) или в предсердно-желудочковом пучке (Гиса). Соответственно выделяют проксимальный и дистальный типы полной атриовентрикулярной блокады. Влюбом случае ритм возбуждения желудочков ниже числа зубцов Р. Это урежение особенно значительно при дистальном типе, так как водитель ритма расположен в разветвлениях предсердно-желудочкового пучка (водитель ритма третьего порядка) и его автоматизм ниже, чем при импульсации из атриовентрикулярного узла — водителя ритма второго порядка. При проксимальном типе возбуждение распространяется по желудочкам в обычной последовательности и на ЭКГ регистрируются желудочковые комплексы нормальной формы. При дистальной форме возбуждение начинает распространяться по желудочкам из точки, находящейся ниже ствола предсердно-желудочкового пучка, и, следовательно, охват желудочков возбуждением будет отличаться от такового в норме. Таким образом, при дистальном типе желудочковый комплекс деформирован, ширина QRS превышает 0,12 с, зубец Т чаще дискордантен комплексу QRS. В целом форма желудочкового комплекса при дистальной блокаде схожа с блокадой одной из ножек предсердно-желудочкового пучка в зависимости от того, в каком желудочке возникает возбуждение. При дистальном типе возбуждение возникает в центре автоматизма 3-го порядка, поэтому частота желудочковых сокращений будет ниже, чем при полной блокаде проксимального типа (соответственно 25—40 и менее или 40—60 в 1 мин). Редкий желудочковый ритм может сопровождаться эпизодами потери сознания (синдром Морганьи—Адамса— Стокса). ВНУТРИЖЕЛУДОЧКОВЫЕ БЛОКАДЫ Нарушения внутрижелудочковой проводимости могут возникать на любых уровнях ниже места деления предсердно-желудочкового пучка (Гиса) на левую и правую ножки. На их электрокардиографическую картину оказывают влияние следующие факторы: •локализация нарушения проводимости в одной из трех ветвей предсердножелудочкового пучка (левая ножка делится на переднюю и заднюю ветви); •степень нарушения проводимости — от замедления проведения возбуждения до полной блокады; •чрезвычайная вариабельность строения внутрижелудочковой проводящей системы. Соответственно современной классификации внутрижелудочковые блокады могут быть полными и неполными, монофасцикулярными (правая, левая передняя и левая задняя), бифасцикулярными (возможны 3 варианта), трифасцикулярными. 9 вопрос. Электрические явления в сердце. Методы их исследования. Правило равностороннего треугольника Эйнтховена. Электрическая ось сердца и ее изменения. Электрические явления, наблюдаемые в тканях при возбуждении, называют токами действия. Они возникают и в работающем сердце. Зарегистрировать их можно с помощью электрокардиографа. Наше тело является жидким проводником, поэтому биотоки сердца проводятся по всему телу и их можно зарегистрировать с поверхности кожи. Чтобы не мешали токи действия скелетных мышц, человека укладывают на кушетку, просят лежать спокойно и накладывают электроды. Для регистрации трех стандартных биполярных отведений от конечностей электроды накладывают на кожу правой и левой руки - 1-е отведение, правой руки и левой ноги - 2-е отведение; левой руки и левой ноги - 3-е отведение Большой вклад в эту область внес Эйнтховен. В 1913 г для регистрации потенциалов сердца в клинических условиях он предложил струнный гальванометр. Большой вклад в развитие данного направления внесли также Самойлов, Удельнов, Зеленин. Токи действия сердца научились снимать электродами с поверхности сердца или электродами, введенными в клетку. Распространение возбуждения по миокарду сопровождается образованием в окружающем его пространстве (теле человека) электрического поля. Электрокардиография - это метод графической регистрации биоэлектрических потенциалов, генерируемых сердечной мышцей.При этом кривая, записанная при помощи специального прибора (электрокардиографа), называется электрокардиограммой. Она отражает процесс возбуждения во времени. В настоящее время существуют различные системы отведений ЭКГ. В клинической практике, как правило, используют 12 общепринятых отведений: 3 стандартных, 3 однополюсных усиленных отведения от конечностей и 6 грудных отведений. |