Ответы на вопросы.. 1. История организации системы борьбы с туберкулезом в России
 Скачать 0.88 Mb.
|
|
36. Синдром округлого образования в легких. Этот синдром встречается у больного туберкулезом в органах грудной клетки при округлых инфильтратах, туберкулемах и при кардиохирургических вмешательствах. В первом случае тень округлой или эллипсоидной формы характеризуется средней интенсивностью и размерами более 1 см. В прилежащей легочной ткани видны очаговые тени на фоне усиленного легочного рисунка. Туберкулема имеет круглую или вытянутую форму тени с четкими контурами. При наличии распада локализация его в туберкулеме эксцентричная. В окружающей легочной ткани определяются очаги и фиброз. 37. Синдром лимфаденопатии средостения. Онкологические заболевания Лимфаденопатия средостения легких часто сопровождает развитие онкологии или процесс образования и роста метастазов при следующих диагнозах: Рак легких; рак молочной железы; злокачественная лимфома; лимфолейкоз; метастатическое поражение (распространение злокачественного процесса, например, при метастазировании опухоли желудка увеличивается надключичный лимфоузел средостения). Инфекционные Лимфаденит инфекционной природы; бактериальная пневмония; туберкулез; инфекционный мононуклеоз; различные системные инфекции (токсоплазмоз, краснуха, герпетическая инфекция, др.) Заболевание крови Лимфома; анемия разных форм; лейкоз; генерализованная плазмоцитома; нарушения свертываемости крови. Диагностические мероприятия для определения причин лимфаденопатии проводят в зависимости от предварительного диагноза, на основании данных анамнеза. Лабораторные исследования включают в себя: общий и биохимический анализ крови (выявление лейкоцитоза, числа лимфоцитов, уровня СОЭ и пр.); анализ мочи (уровень кальция); биопсию лимфоузлов (при подозрении на онкологию); пункцию костного мозга. Инструментальное обследование проводится с применением методов рентгенологического исследования, компьютерной или магнитно-резонансной томографии (МРТ и КТ), ультразвукового исследования (УЗИ) грудной клетки. Сами лимфоузлы недоступны для визуального просмотра на полученных изображениях, данные методы используются для подтверждения основного диагноза. 38. Синдром полостного изменения в легких. Образованию полости в легком, как правило, предшествует уплотнение легкого, чаще всего - воспалительная инфильтрация (абсцессы легкого, туберкулезная каверна); намного реже полость образуется в связи с распадом опухоли легкого. Синдром выявляется только при наличии гладкостенной, содержащей воздух и окруженной уплотненной легочной тканью полости, имеющей не менее 4 см в диаметре и расположенной близко к поверхности грудной клетки. При отсутствии указанных условий полость в легком остается “немой” и выявляется лишь рентгенологически. Опорные признаки: 1. “Классические” симптомы: усиление голосового дрожания и бронхофонии, притупленно-тимпанический перкуторный звук, бронхиальное (иногда - амфорическое) дыхание, звучные средне- и крупнопузырчатые хрипы. 2. Больной откашливает сразу большое количество мокроты (150-300 до 1500 мл), обычно гнойной, зловонной (прорыв гнойника в бронх), и, если имеет место достаточный бронхиальный дренаж, после этого быстро улучшается самочувствие больного, исчезает (уменьшается) гнойно-резорбтивный синдром. 3. При рентгенологическом исследовании определяется ограниченное “просветление” округлой или овальной формы на фоне “зетемнения”. Характерен горизонтальный уровень жидкости в полости, если она сообщается с бронхом и содержит воздух и экссудат. 39. Очаг туберкулезной инфекции, определение, виды очагов. Это место пребывания источника выделения микобактерий туберкулеза вместе с окружающими его людьми и обстановкой в тех пределах пространства и времени, в которых возможно возникновение новых заражений и заболеваний. Виды: К первой группе относят очаги с большим риском заражения, сформированные больными туберкулезом органов дыхания, у которых установлено выделение МБТ, и имеют место один неблагоприятный фактор или их сочетание: проживают дети и подростки, имеют место грубые нарушения больным противоэпидемического режима, неудовлетворительные бытовые условия. Такие условия чаще всего встречаются в общежитиях, коммунальных квартирах, учреждениях закрытого типа, в которых невозможно выделить для больного отдельную комнату. Это социально отягощенные очаги. Кроме того, к данной категории относят очаги, где проживают больные с МЛУ возбудителя туберкулеза и очаги смерти, что, как правило, характерно для острого или хронически прогрессирующего течения болезни. Во вторую группу включают очаги с минимальным риском заражения, в которых больные туберкулезом органов дыхания, выделяющие МБТ, проживают в отдельных квартирах без детей и подростков, где больной соблюдает санитарно-гигиенический режим. Это социально благополучные очаги. К третьей группе относят очаги с потенциальным риском заражения, где проживают больные активным туберкулезом органов дыхания без установленного при взятии на учет выделения МБТ, но проживающие с детьми и подростками. Эту группу очагов формируют больные с внелегочными локализациями туберкулеза с выделением МБТ и без выделения МБТ с наличием язв и свищей, а также больных активным туберкулезом органов дыхания, у которых установлено прекращение выделения МБТ в результате лечения (условные бактериовыделители), проживающие без детей и подростков и не имеющие отягощающих факторов. Четвертую группу составляют очаги зоонозного происхождения. 40. Перечень противотуберкулезных мероприятий в очаге туберкулезной инфекции. Противоэпидемическую работу в очагах осуществляют противотуберкулёзные диспансеры совместно с центрами гигиены и эпидемиологии. Результаты наблюдения за очагом туберкулёзной инфекции и данные о проведении противоэпидемических мероприятий отражают в специальной карте эпидемиологического обследования. Обязательными элементами комплекса оздоровительных мероприятий очага туберкулезной инфекции: раннее выявление, госпитализация больного (или изоляция в пределах очага) и лечение до полного выздоровления изоляция детей подростков от бактериовыделителя путем госпитализации больного или помещение детей и подростков в оздоровительные учреждения санаторного типа; постановка на чет в диспансер, регулярное обследование лиц, контактировавших с больным (проведение флюорографии, пробы Манту с 2 ТЕ ППД-Л, диаскинтеста, ОАК). Частота обследований в очагах детей и взрослых зависит от эпидемиологической опасности очага; проведение текущей и заключительной дезинфекции; при проживании больного-бактериовыделителя в очаге - снабжение дезинфицирующими средствами; обучение больного и контактирующих с ним лиц санитарным и гигиеническим правилам и методам дезинфекции, улучшение жилищных условий; ревакцинация БЦЖ неинфицированных контактных лиц из окружения больного с обязательной изоляцией их на срок выработки поствакцинального иммунитета; проведение химиопрофилактики контактным людям - интенсивность и количество курсов зависят от эпидемиологической опасности очага и индивидуальных показаний. 41. Санитарная профилактика туберкулеза. Цель санитарной профилактики – предупреждение инфицирования микобактериями туберкулёза здоровых людей. Мишени для санитарной профилактики: источник выделения микобактерий и пути передачи возбудителя туберкулёза. К сан.профилактике относятся все мероприятия, направленные на ограничение бактериовыделителя от здоровых лиц, и его максиально полное вылечивание (либо до того момента, когда пациент перестает быть бактеровыделителем). Так же к сан.проф. относится обработка очагов инфекции. 42. Специфическая профилактика туберкулеза. Бывает в виде вакцинации (БЦЖ), ревакцинации и химиопрофилактики. Штамм БЦЖ сохраняется в организме, вегетирует в нем, стимулируя развитие противотуберкулезного иммунитета. Через 2 нед после прививки штамм БЦЖ начинает трансформироваться в L-формы. В таком виде МБТ штамма БЦЖ могут длительно сохраняться в организме, поддерживая противотуберкулезный иммунитет. Вакцинацию БЦЖ новорожденных проводят на 4-й день жизни без предварительной постановки туберкулиновой пробы. Рсиакцинацию БЦЖ или повторную прививку против туберкулеза проводят в декретированные сроки при наличии отрицательной реакции на пробу Манту с 2 ТЕ ППД-Л. Первую ревакцинацию выполняют в возрасте 6 лет (1-й класс), вторую — в 11 лет. Последующие ревакцинации проводят по показаниям, с интервалом в 5 лет до 30-летнего возраста. Техника проведения ревакцинации та же, что и при вакцинации. Химиопрофилактика Термин «химиопрофилактика» используется для описания двух различных типов профилактической терапии туберкулеза: - Первичная профилактика, когда препарат дается неинфицированным индивидуумам, чтобы предотвратить развитие болезни (например, новорожденным, находящимся на грудном питании) в контакте с бациллярным больным; - Вторичная профилактика, при которой противотуберкулезные препараты используются для предупреждения развития болезни у ранее инфицированных людей, находящихся в условиях возможного повторного инфицирования или заболевания туберкулезом. Для химиопрофилактики используется изониазид или фтивазид в течение 3 мес, а при сохранении эпидемической опасности ее повторяют 2 раза в год по 2 мес. Лицам с гиперергическими реакциями на пробу Манту профилактику рекомендуется проводить двумя препаратами - изониазидом и пиразинамидом (этамбутолом). 43. Социальная профилактика туберкулеза.  44. Химиопрофилактика туберкулеза, показания, методика проведения. Показания: 1. Дети, подростки и взрослые, находящиеся в постоянном контакте с больными туберкулезом; клинически здоровые дети, подростки и лица молодого возраста до 30 лет, впервые инфицированные МБТ; 2. Лица с устойчивыми гиперергическими реакциями на туберкулин; 3. Новорожденные (привитые в родильном доме вакциной БЦЖ), родившиеся от больных туберкулезом матерей); 4. Лица с виражом туберкулиновых реакций; 5. Лица, имеющие следы ранее перенесенного туберкулеза, при наличии неблагоприятных факторов (острые заболевания, операции, травмы, беременность и др.), способных вызвать обострение туберкулеза, а также лица, ранее леченные от туберкулеза, с большими остаточными изменениями в легких, находящиеся в опасном окружении; 6. Лица со следами ранее перенесенного туберкулеза при наличии у них заболеваний, которые сами могут вызвать обострение туберкулеза (СД, коллагеноз, силикоз, саркоидоз, ЯБЖ, операции на желудке и др.). Препараты: Для химиопрофилактики используется изониазид или фтивазид в течение 3 мес, а при сохранении эпидемической опасности ее повторяют 2 раза в год по 2 мес. Лицам с гиперергическими реакциями на пробу Манту профилактику рекомендуется проводить двумя препаратами - изониазидом и пиразинамидом (этамбутолом). Дозы: Для взрослых и подростков суточная доза изониазида при ежедневном приеме составляет 0,3г., для детей - 8мг/кг. Если появляется непереносимость изониазида, можно проводить химиопрофилактику фтивазидом. Фтивазид назначают взрослым по 0,5г. 2 раза в день, детям - 20 мг/кг. Как взрослые, так и дети должны обязательно при этом получать витамины B и С. Наиболее оправданно применение вторичной химиопрофилактики сезонными курсами (в осенне-весеннее время года) по 2 мес 1 раза в год. 45. Принципы лечения больных туберкулезом. раннее начало комбинированная терапия (воздействие на разные структуры палочки, применении не менее 4-х препаратов в начале лечения всех больных с бацилловыделением в связи с риском формирования устойчивости М. tuberculosis) оптимальная длительность (Под краткосрочным курсом для больных вторичным туберкулёзом лёгких, подразумевают 6-месячный курс лечения. При необходимости продолжительность лечения составляет несколько лет.) индивидуальность соблюдение дозировок комплексность (этио+пато+симп+хир+диета+гигиена+сан-кур) преемственность учет особенностей макро- и микроорганизмов контроль за лечением этапность непрерывность (Перерывы в лечении при активном процессе ведут к формированию устойчивости возбудителя. Интермиттирующую методику считают непрерывной (через день, 2-3 раза в неделю). Особенно нежелательны перерывы в лечении рифампицином). 46. Основные противотуберкульные препараты, виды побочных эффектов.  1. Классификация противотуберкулезных средств Препараты I ряда (основные). 1) Синтетические: - изониазид (ГИНК (гидразид изоникотиновой кислоты), тубазид); - этамбутол; 2) Антибиотики: - рифампицин, рифамицин (рифоцин); - стрептомицина сульфат; Препараты II ряда (резервные). 1) Синтетические: - этионамид (трекатор); - ПАСК (парааминосалициловая кислота); - натрия парааминосалицилат (ПАСК-натрий); 2) Антибиотики: - циклосерин. Такая систематизация обусловлена различиями в их активности и токсичности. Препараты I ряда сочетают высокую активность против микобактерии туберкулеза и умеренную токсичность. Препараты II ряда характеризуются либо меньшей активностью, либо более высокой токсичностью, либо тем и другим. Препараты I ряда применяют для лечения пациентов с впервые выявленным туберкулезом, II ряда - при неэффективности или плохой переносимости основных препаратов. 2. Противотуберкулезные средства I ряда А) Синтетические. Основным представителем группы гидразидов никотиновой кислоты (ГИНК) является изониазид. Спектр и механизм действия. Обладает высокой активностью в отношении микобактерий туберкулеза (превосходит стрептомицин). В отличие от стрептомицина воздействует и на внутриклеточно расположенные микобактерии туберкулеза. Оказывает угнетающее влияние на возбудителя проказы. Другие микроорганизмы к изониазиду не чувствительны. На микобактерии туберкулеза оказывает бактериостатическое или бактерицидное действие, механизм которого до сих пор не выяснен. Имеются данные, что изониазид угнетает синтез миколевых кислот, являющихся важнейшим структурным компонентом клеточной стенки микобактерий туберкулеза. С этим связывают высокую избирательность действия изониазида на микобактерии, т.к. в тканях макроорганизма, а также у других микроорганизмов миколевых кислот нет. Возможно, определенное значение имеет угнетение синтеза нуклеиновых кислот. Устойчивость микобактерий туберкулеза к изониазиду развивается значительно медленнее, чем к стрептомицину и рифампицину. Препарат назначают обычно внутрь. Иногда вводят внутривенно, внутримышечно, в редких случаях может применяться в виде ректальных свечей, а также для промывания свищей и полостей. Изониазид хорошо всасывается из желудочно-кишечного тракта. Через 1-2 ч он накапливается в плазме крови в максимальных концентрациях. Побочные эффекты. - невриты (в том числе поражение зрительного нерва); - нарушения со стороны ЦНС: эйфория, бессонница, раздражительность (вследствие ингибирования МАО), нарушение памяти, возможны психические расстройства; - диспепсические расстройства: сухость в полости рта, тошнота, рвота, запоры; - гепатотоксичность; - анемия, иногда тромбоцитопения, агранулоцитоз; - аллергические реакции относительно редки (лихорадка, сыпь, эозинофилия). Этамбутол. Спектр и механизм действия. Туберкулостатическое действие (на другие патогенные микроорганизмы не действует). Механизм действия этамбутола связывают с угнетением синтеза РНК. Принимают внутрь однократно после завтрака. Из желудочно-кишечного тракта всасывается не полностью (примерно 3/4), но достаточно, чтобы обеспечить бактериостатический эффект. Побочные эффекты. - нарушения зрения, в том числе расстройство цветового восприятия, особенно способность различать зеленый и красный цвета, ухудшается острота зрения (уменьшение центрального или периферического поля зрения, образование скотом); возникает через 2-6 мес после начала лечения этамбутолом и зависит от дозы. Эти явления обычно проходят после отмены препарата (через 2-8 нед). В процессе лечения необходим систематический контроль за остротой зрения, рефракцией, цветоощущением и другими показателями состояния глаз. - могут усилиться кашель, увеличиться количество мокроты; - диспепсические явления; - парестезии, головокружение, депрессия; - кожная сыпь, артралгия. Противопоказания: воспаление зрительного нерва, катаракта, воспалительные заболевания глаза, диабетическая ретинопатия, беременность. Б) Антибиотики Рифамицин Оба соединения оказывают выраженное действие на микобактерии туберкулеза и лепры, а также на грамположительные бактерии. В высоких концентрациях активны в отношении грамотрицательных микроорганизмов (кишечной палочки, капсульных бактерий, отдельных штаммов синегнойной палочки, шигелл, сальмонелл) и некоторых видов протея. Механизм антимикробного действия антибиотиков группы рифамицина связан с угнетением синтеза РНК, за счет ингибирования ДНК-зависимой РНК-полимеразы. Препараты оказывают бактериостатическое, а в больших концентрациях - бактерицидное действие. Рифамицин назначают внутримышечно, внутривенно и местно. Рифампицин применяется обычно внутрь и внутривенно. При приеме внутрь препарат по активности приближается к изониазиду. Рифампицин хорошо всасывается из ЖКТ. |