Ответы на вопросы.. 1. История организации системы борьбы с туберкулезом в России
 Скачать 0.88 Mb.
|
|
Индивидуальная туберкулинодиагностика: - дифференциальная диагностика поствакцинальной и инфекционной аллергии (ГЗТ); - диагностика и дифференциальная диагностика туберкулёза и других заболеваний; - определение «порога» индивидуальной чувствительности к туберкулину; - определение активности туберкулёзного процесса; - оценка эффективности лечения. 29. Туберкулинодиагностика, методика проведения пробы Манту, её оценка, показания, противопоказания. Туберкулиновые пробы являются специфическим диагностическим тестом. Они используются для массовых обследований населения на туберкулез, а также для диагностики и дифференциального диагноза туберкулеза. Раствор имеет вид бесцветной прозрачной жидкости. Препарат выпускают в ампулах по 3 мл раствора, содержащего в 0,1 мл 2 ТЕ. Очищенный туберкулин в стандартном разведении, предназначенный для пробы Манту с 2 ТЕ, используют при обследовании населения. Очищенный туберкулин в стандартном разведении в дозах 5 ТЕ, 10 ТЕ, сухой очищенный туберкулин и АТ применяют только в противотуберкулезных диспансерах и стационарах для клинической диагностики и лечения больных туберкулезом. У лиц, инфицированных МБТ или привитых вакциной БЦЖ, в ответ на введение туберкулина возникает аллергическая реакция ПЧЗТ. В месте введения туберкулин взаимодействует с лимфоцитами, моноцитами, макрофагами, нагруженными антителами к МБТ. Пробу Манту с 2 ТЕ используют при массовых обследованиях населения на туберкулез. В целях клинической диагностики в противотуберкулезных диспансерах и стационарах используют также накожную пробу Пирке и подкожную пробу Коха. Пробу Манту с 2 ТЕ ППД-Л проводят с целью: 1. Раннего и своевременного выявления больных туберкулезом и лиц с повышенным риском заболевания туберкулезом среди детей и подростков; 2. Для отбора контингентов, подлежащих ревакцинации БЦЖ; 3. Для определения инфицированности МБТ населения. Детям и подросткам проба Манту с 2 ТЕ проводится ежегодно, начиная с 12 мес, независимо от результатов предыдущей пробы. Пробу Манту по назначению врача ставит специально обученная медицинская сестра или фельдшер, имеющие документ - допуск к проведению туберкулинодиагностики. Для постановки пробы Манту необходимо применять однограммовые туберкулиновые шприцы. Для каждого обследуемого используют одноразовые или отдельный стерильный шприц и отдельную иглу. В шприц набирают 0,2 мл туберкулина, насаживают тонкую короткую иглу и выпускают из шприца 0,1 мл раствора, чтобы объем вводимого препарата составил 0,1 мл (2 ТЕ). На внутренней поверхности средней трети предплечья участок кожи обрабатывают 70 % этиловым спиртом и просушивают ватой. Иглу срезом вверх вводят в верхние слои кожи параллельно ее поверхности и впрыскивают 0,1 мл раствора туберкулина, т. е. одну дозу. При правильной технике проведения пробы в коже образуется папула беловатого цвета 7-8мм. в диаметре. Реакцию на пробу определяют через 72 ч. Инфильтрат (папулу) измеряют прозрачной линейкой перпендикулярно к оси предплечья. Реакцию оценивают по следующим критериям: 1. Отрицательная - отсутствие инфильтрата и гиперемии; 2. Сомнительная - инфильтрат диаметром 2-4 мм или только гиперемия любого размера; 3. Положительная - наличие инфильтрата диаметром 5 мм и более; 4. Гиперергическая (резко положительная) - инфильтрат диаметром 17 мм и более у детей и подростков и 21 мм и более у взрослых, а также при появлении везикулы, лимфангита или регионарного лимфаденита независимо от размера инфильтрата. Результаты туберкулиновой пробы оценивают врач, медицинская сестра или фельдшер, проводившие эту пробу. Лиц с отрицательными реакциями на пробу Манту с 2 ТЕ ППД-Л следует считать не инфицированными МБТ. К инфицированным по результатам пробы Манту с 2 ТЕ ППД-Л относятся дети и подростки в следующих случаях: - в динамике при ежегодном наблюдении установлена впервые положительная реакция в виде инфильтрата диаметром 12 мм и более; - отмечается усиление сомнительной или положительной (после вакцинации) реакции с увеличением диаметра инфильтрата на 6 мм и более или усиление реакции с образованием инфильтрата диаметром 12 мм и более; - гиперергическая реакция. Появление в течение года впервые положительной реакции на пробу Манту в результате первичного инфицирования организма МБТ называют виражом туберкулиновой реакции. Показания: 1. выявление лиц, впервые инфицированных МБТ, с виражом туберкулиновых проб, находящихся в раннем периоде первичной туберкулезной инфекции. 2. выявление лиц, входящих в группы риска по развитию локальных форм туберкулёза, для последующего наблюдения у фтизиатра: гиперергические и усиливающиеся реакции на туберкулин на 6 и более мм. 3. отбор контингентов для противотуберкулезной иммунизации вакциной БЦЖ-М детей в возрасте 2 месяцев и старше, не получивших прививку в роддоме, и для ревакцинации вакциной БЦЖ. 4. определение эпидемиологических показателей по туберкулезу (инфицированность населения МБТ, ежегодный риск инфицирования МБТ). Противопоказания для постановки туберкулиновой пробы Манту: - кожные заболевания; - острые и хронические инфекционные заболевания в период обострения, включая реконвалесценцию (и менее 2 мес. после исчезновения всех клинических симптомов); - аллергические состояния (ревматизм в острой и подострой фазах, бронхиальная астма, идиосинкразия с выраженными кожными проявлениями); - эпилепсия; - проба не должна проводиться в течение 1 мес. после любой профилактической прививки или биологической диагностической пробы; - не допускается проведение пробы в детских коллективах, где имеется карантин по детским инфекциям. 30. Диаскинтест, показания, противопоказания, преимущества метода, оценка. С помощью диаскинтест, в отличие от пробы Манту, можно качественно определить настоящее инфицирование и не попутать его с поствакцинальной аллергией после БЦЖ. Диаскинтест оценка результатов делается через 72 часа с момента проведения пробы. Показания: - диагностики туберкулеза и оценки активности процесса; - дифференциальной диагностики туберкулеза; - дифференциальной диагностики поствакцинальной и инфекционной аллергии (гиперчувствительности замедленного типа); - наблюдения за эффективностью лечения в комплексе с другими методами. Противопоказания для постановки пробы: - кожные заболевания; - острые и хронические инфекционные заболевания в период обострения, включая реконвалесценцию (и менее 2 мес. после исчезновения всех клинических симптомов); - аллергические состояния (ревматизм в острой и подострой фазах, бронхиальная астма, идиосинкразия с выраженными кожными проявлениями); - эпилепсия; - проба не должна проводиться в течение 1 мес. после любой профилактической прививки или биологической диагностической пробы; - не допускается проведение пробы в детских коллективах, где имеется карантин по детским инфекциям. Основные медицинские преимущества препарата: - позволяет четко дифференцировать различные виды аллергических реакций: поствакцинальную, инфекционную и неспецифическую, вызванную нетуберкулезными микобактериями; - обладает высокой чувствительностью и специфичностью при минимальной частоте избыточно сильных реакций; - не вызывает иммунной реакции, связанной с вакцинацией БЦЖ; - тест прост в постановке (идентичен технике проведения пробы Мантуе ППД-Л2,оценка результатов проводится через аналогичный период времени (72 часа)). Оценка реакций на пробу: - отрицательной - при полном отсутствии инфильтрата и гиперемии или при наличии «уколочной реакции»; - сомнительной - при наличии гиперемии (любого размера без инфильтрата) или инфильтрата размером 2-4 мм; - положительной - при наличии инфильтрата размером 5 мм и более. При размере инфильтрата 15 мм и более, при везикуло-некротических изменениях и (или) лимфангоите, лимфадените независимо от размера инфильтрата реакция на препарат считается гиперергической, Лица с сомнительной и положительной реакцией на ДИАСКИНТЕСТ обследуются на туберкулез. У лиц на ранних стадиях туберкулезного процесса, у больных с тяжелым течением туберкулеза, а также с сопутствующими заболеваниями (СПИД, вирусные гепатиты и др.) реакция на пробу с препаратом может быть отрицательной. В отличие от реакции замедленного типа кожные проявления неспецифической аллергии (в основном гиперемия) на препарат, как правило, наблюдаются сразу после постановки пробы и через 48-72 ч обычно исчезают. 31. Инфильтративный туберкулез легких, определение, классификация, клиника. Инфильтративный туберкулез легких - вторичная туберкулезная инфекция, характеризующаяся распространенным поражением легких с экссудативным типом воспалительной реакции и формированием очагов казеозного распада. Классификация: В современной фтизиатрии принято выделять пять клинико-рентгенологических вариантов инфильтративного туберкулеза легких: Облаковидный инфильтрат - рентгенологически определяется в виде слабоинтенсивной гомогенной тени, имеющей расплывчатые контуры. Имеет склонность к быстрому распаду и формированию свежих каверн. Круглый инфильтрат - на рентгенограммах имеет вид округлого гомогенного фокуса (иногда с участком распада в виде просветления) с четко очерченными границами; чаще локализуется в подключичной области. Дольковый (лобулярный) инфильтрат - при рентгеновском исследовании выявляется негомогенное затемнение неправильной формы, образованное слиянием нескольких очагов, часто с распадом в центре. Краевой инфильтрат (перисциссурит) - обширная облаковидная инфильтрация, снизу ограниченная междолевой бороздой. Имеет треугольную форму с углом, обращенным в сторону корня легкого, а основанием - кнаружи. Нередко возникает поражение междолевой плевры, иногда с развитием туберкулезного плеврита. Лобит - обширный инфильтрат в легком, занимающий целую долю. Рентгенологически характеризуется негомогенным фокусом с наличием в нем полостей распада. По размеру различают малые (1-2см), средние (2-4см), крупные (4-6см) и распространенные (более 6 см) инфильтраты. Отдельно выделяют казеозную пневмонию, характеризующуюся инфильтративной реакцией с преобладанием некротических процессов. Казеозно-пневмонические очаги поражают долю или все легкое. Клиника: В клинической картине преобладает интоксикационный синдром, гипертермия, продуктивный кашель, боли в боку, кровохарканье. Бессимптомное и малосимптомное течение наблюдается при наличии круглого, лобулярного и облаковидного инфильтратов. 32. Дифференциальная диагностика инфильтративного туберкулеза легких. Дифференцировать инфильтративный туберкулез легких приходится с очаговым туберкулезом, ОРВИ, неспецифической пневмонией, раком легкого, актиномикозом, эхинококкозом, кистами легкого, лимфогранулематозом. Особенно трудна диагностика инфильтративно-пневмонического туберкулеза, протекающего с гриппозным синдромом. Важными дифференциально-диагностическими его отличиями от пневмоний являются: - признаки туберкулезной интоксикации; - постепенное начало заболевания; - отсутствие катарального воспаления верхних дыхательных путей; - относительно удовлетворительное состояние больных, несмотря на высокую температуру. При неспецифических пневмониях с высокой температурой состояние больных тяжелое, тогда как специфический (туберкулезный) процесс протекает с отсутствием физикальных данных в начале заболевания и появлением их лишь при прогрессировании процесса. В анализах крови больных туберкулезом наблюдаются незначительные сдвиги в лейкоцитарной формуле и небольшое ускорение СОЭ, в отличие от крупозной пневмонии, когда отмечаются высокий лейкоцитоз со сдвигом влево и резко ускоренная СОЭ. Рентгенологически видно, что туберкулезные инфильтраты локализуются большей частью в верхних отделах (I, II и VI сегментах), а неспецифические воспалительные процессы - в средних и нижних полях. От туберкулезного инфильтрата отходит «дорожка» к корню легкого; обычно по периферии основного фокуса поражения заметны отдельные очаговые тени, последние могут быть и в других участках этого же или противоположного легкого как результат бронхогенного обсеменения. В части случаев только динамическое наблюдение за состоянием больного, отсутствие эффекта от лечения неспецифическими антибактериальными средствами, появление микобактерий туберкулеза в мокроте позволяют установить диагноз туберкулеза. Длительное обратное развитие процесса дает возможность отличать инфильтративно-пневмонический туберкулез легких от эозинофильной пневмонии, основным признаком которой является быстрое, в течение нескольких дней, рассасывание фокуса. Кроме того, при эозинофильных пневмониях эозинофилия в крови достигает 30-45%. Эозинофильные пневмонии исчезают бесследно: через 7-10 дней наступает полное восстановление легочной ткани. Помимо злокачественных новообразований, туберкулезный инфильтрат иногда приходится дифференцировать с эхинококком легкого, актиномикозом, лимфогранулематозом, дермоидными кистами, сифилисом легкого и др. Только всестороннее исследование больного и тщательный анализ клинико-рентгенолабораторных данных позволяют правильно распознать характер процесса в легочной ткани. 33. Фиброзно-кавернозный туберкулез, определение, строение каверны, эпидемическое значение данной формы туберкулеза, клиника. Кавернозный туберкулез легких - деструктивная форма заболевания, отличительной чертой которой является наличие в легочной ткани изолированной полости распада (каверны). Более чем в половине случаев кавернозная форма служит исходом инфильтративного туберкулеза, в остальных случаях – диссеминированного и очагового туберкулеза легких. Варианты течения ФКТБ: а) ограниченный и относительно стабильный без тенденции к прогрессированию б) прогрессирующий - медленное увеличение каверн, слияние близко расположенных каверн с разрушением перегородок между ними и формированием многокамерных каверн, необратимые фиброзные и дегенеративные процессы в стенках каверн и ткани легкого в) осложненный - присоедение рецидивирующих кровотечений, нарастающей дыхательной недостаточности, развитие легочного сердца, амилоидоза. Строение коверны: Форма каверн различна. Стенки их имеют трехслойное строение с превалированием фиброзного слоя, переходящего в склерозированную легочную паренхиму за счет фиброза межальвеолярных и междольковых перегородок. Казеознонекротический слой развит неравномерно. Казеозно-некротические массы и специфические грануляции переходят на стенки дренирующего каверну бронха с развитием эндобронхита. Фиброзно-кавернозный туберкулез – это завершающий этап в прогрессирующем течении деструктивного туберкулеза. Основными причинами фиброзно-кавернозного туберкулеза являются неполноценность лечения больных в связи с неправильным, недостаточным и несвоевременным использованием туберкулостатических препаратов, коллапсотерапевтических и хирургических методов, появлением лекарственной резистентности и плохой переносимости химиопрепаратов. Клиника ФКТБ: - астено-вегетативный синдром, при обострении процесса - гектическая лихорадка, ночные поты; - оддышка, кашель с небольшим количеством мокроты (50-100 мл), иногда с примесью крови; - смещение органов средостения в сторону поражения; - на стороне поражения: западение межреберных промежутков, над- и подключичных ямок, притупление легочного звука, ослабленное дыхание, влажные разнокалиберные (в зависимости от диаметра дренирующих бронхов) хрипы в области каверны, при выраженном фиброзном уплотнении - бронхиальное дыхание. 34. Дифференциальная диагностика синдрома плеврита. Характеризуется ограничением подвижности гемиторакса, сглаживанием межреберных промежутков, выпячиванием соответствующей стороны грудной клетки при осмотре, ослаблением или отсутствием голосового дрожания при пальпации, притуплением легочного звука или выслушиванием «бедренной» тупости при перкуссии, ослаблением или отсутствием дыхания при аускультации. Рентгенологически при этом определяется гомогенное затенение легочных полей (одностороннее при экссудате, двустороннее — при транссудате). Локализация плевральных выпотов следующая: тотальный выпот, диафрагмальная, паракостальная, медиасти-нальная, верхушечная и междолевая. Патологические состояния, сопровождающиеся выпотами в плевральную полость, чаще всего определяются при заболеваниях органов дыхания инфекционного, неинфекционного и асептического характера (туберкулез, пневмония, брюшной тиф, бруцеллез; паразитарные, грибковые заболевания; травмы грудной клетки, инфаркт-пневмонии, опухолевая болезнь, заболевания крови). 35. Дифференциальная диагностика синдрома диссеминации в легком. ДЗЛ - Это большая группа заболеваний, гетерогенная по этиологии, патоморфологии, патогенезу и клиническому течению, объединенная единым рентгенологическим синдромом – диссеминацией легочной ткани, а в развернутой клинической картине для большинства заболеваний в большей или меньшей степени характерны рестриктивные нарушения вентиляционной функции легких. Наиболее известные ДЗЛ: 1.Инфекционные: Диссеминированный туберкулез. Милиарный туберкулез (Мономорфная мелкоочаговая диссеминация). Мелкоочаговая септическая пневмония. Многофокусная септическая пневмония. Пневмоцистная пневмония. ЦМВ-пневмония. Легочные микозы. Паразитарные ДЗЛ. Респираторный дистресс-синдром. 2.Опухолевые: Милиарный карциноз. Легочной канцероматоз. Бронхиолоальвеолярный рак (БАР) (Диффузное уплотнение интерстиция с участками эмфизематозного вздутия. Участки консолидации легочной ткани на фоне чего видны суженные просветы бронхов. Объем левого легкого уменьшен). ЛГМ. Саркома Капоши. Метастатический рак (Крупноочаговая полиморфная диссеминация). 3.Неинфекционные: Пневмокониоз. ЭАА. ИФА. Саркоидоз. Гистиоцитоз Х. Легочный гемосидероз. Гранулематоз Вегенера. Синдром Гудпасчера 4. Системные заболевания, при которых возникает ДЗЛ: СКВ. Ревмаиоидный полиартирит. Системная склеродермия. Системные васкулиты и др. 5. Заболевания ССС: Застойная пневмония. Наиболее частые: 1. Саркоидоз (Выраженное уплотнение центрального интерстиция в прикорневых отделах, утолщены стенки бронхов, сосудов. На этом фоне определяется мелкоочаговая диссеминация. Местами очаги сливаются, образуя участки уплотнения легочной ткани. Увеличенные бронхопульмональные лимфатические узлы в виде конгломератов); 2. Карциноматоз (Диффузное уплотнение интерстиция с образованием полигональных структур. В стенках междольковых перегородок определяются мелкие очаги); 3. Пневмокониоз 4. Диссеминированный ТБ (Тотальная двусторонняя очаговая диссеминация. Определяется полиморфизм очагов (от 2 до 6 мм), местами очаги сливаются, образуя инфильтраты. Помимо очагов определяется уплотнение дольковых перегородок, уплотнение стенок бронхов, просвет которых просматривается до кортикальных отделов); 5. Идиопатическая интерстициальная пневмония (Диффузный интерстициальный фиброз с формированием «сотового легкого», стенки бронхов утолщены, кальцинированы, не суживаются к периферии (тракционные бронхоэктазы)). |