Ответы на вопросы.. 1. История организации системы борьбы с туберкулезом в России
 Скачать 0.88 Mb.
|
|
Побочные эффекты. - угнетение функции печени вплоть до развития гепатита (особенно на фоне имеющегося заболевания или при длительном использовании препаратов); - лейкопения, тромбоцитопения, гемолитическая анемия; - диспепсические расстройства; - гриппоподобный синдром; - аллергические реакции (кожные высыпания, эозинофилия). Не рекомендуется применять данные препараты в первые 3 мес. беременности (не исключено неблагоприятное влияние на плод). Следует учитывать, что рифампицин окрашивает мочу, мокроту и слезную жидкость в красный цвет. Стрептомицина сульфат. Стрептомицин - аминогликозидный антибиотик, образующийся в процессе жизнедеятельности лучистых грибов Streptomyces globisporus streptomycini или других родственных микроорганизмов. Спектр и механизм действия: эффективен в отношении микобактерий туберкулеза, а также большинства грамотрицательных (кишечная палочка, палочка Фридлендера, палочка инфлюэнцы, возбудители чумы, туляремии, бруцеллеза) и некоторых грамположительных (стафилококки) микроорганизмов; менее активен в отношении стрептококков, пневмококков.Не действует на анаэробы, риккетсии, вирусы, спирохеты, патогенные грибы и простейших. Препарат применяют в комплексной терапии. Действует бактерицидно. Эффект связан с подавлением синтеза белка на уровне рибосом в микробной клетке. Применяют для лечения главным образом впервые выявленного туберкулеза легких и туберкулезных поражений других органов. Применяют внутримышечно, а также в виде аэрозолей, интратрахеально и внутрикавернозно. Побочные эффекты - ототоксичность (наиболее серьезное осложнение- поражение VIII пары ЧМН, т.е. вестибулярные нарушения и нарушения слуха); - аллергические реакции: лихорадка, дерматит, эозинофилия, редко -анафилактический шок - альбуминурия, гематурия; 3. Противотуберкулезные средства II ряда А) Синтетические средства Этионамид (трекатор). Производное тиоамида изоникотиновой кислоты. Спектр действия:микобактерии туберкулеза и возбудители проказы. По структуре и антибактериальным свойствам близок к изониазиду, но менее активен, вместе с тем действует на устойчивые к последнему штаммы микобактерий. Привыкание к нему возникает быстро, поэтому его всегда применяют в сочетании с другими препаратами. Препарат вводят внутрь и ректально, для внутривенных инъекций применяют этионамида гидрохлорид. Из ЖКТ всасывается хорошо Побочные эффекты. Наиболее выражено у препарата раздражающее действие. - диспепсические расстройства: ухудшение аппетита, тошнота, рвота, метеоризм, боли в животе, жидкий стул, потеря массы тела; - высыпания на коже типа крапивницы или эксфолиативного дерматита; - нейротоксичность: головная боль, головокружение, психические расстройства, - периферические нейропатии, неврит зрительного нерва; - гепатит; - ортостатический коллапс. Для уменьшения побочного действия назначают никотинамид. Этионамид надо назначать с осторожностью при заболеваниях желудочно-кишечного тракта и печени. Натрия парааминосалицилат (ПАСК). Оказывает бактериостатическое действие на микобактерии туберкулеза. Механизм его действия обусловлен конкурентными взаимоотношениями с парааминобензойной кислотой, необходимой для роста и размножения микобактерии туберкулеза. На другие микроорганизмы не влияет. Применяется внутрь и внутривенно. Натрия парааминосалицилат хорошо всасывается из пищеварительного тракта. Побочные эффекты. - желудочно-кишечные расстройства: ухудшение (или потеря) аппетита, тошнота, рвота, боли в животе, понос или запор. - кристаллурия - аллергические реакции: дерматиты типа крапивницы или пурпуры, экзантемы, лихорадочная реакция, астматические явления, боли в суставах, эозинофилия и др. - возможны увеличение и болезненность печени. - антитиреоидное действие; (в больших дозах и длительном применении может наблюдаться зобогенный эффект). В процессе лечения необходимо систематически исследовать мочу и кровь и проверять функциональное состояние печени. Противопоказания: выраженная патология почек (нефрит), печени (гепатиты, цирроз), амилоидоз, язвенная болезнь, микседема, сердечная декомпенсация. Осторожность следует соблюдать у больных с умеренно выраженной патологией желудочно-кишечного тракта. Б) Антибиотики Циклосерин. Циклосерин продуцируется различными видами актиномицетов, также получен синтетическим путем. Препарат обладает широким спектром антибактериального действия: угнетает грамположительные и грамотрицательные бактерии. Наиболее ценным свойством является его способность задерживать рост микобактерий туберкулеза вне- и внутриклеточных. Циклосерин действует бактерицидно, нарушая синтез клеточной стенки. Рассматривается как «резервный» противотуберкулезный препарат, т.е. назначаемый больным хроническими формами туберкулеза, у которых ранее применявшиеся основные препараты перестали оказывать эффект. Циклосерин можно также сочетать с основными препаратами для предупреждения развития резистентности микобактерий. Возможно также комбинированное использование циклосерина с другими препаратами I и II группы: этионамидом, пиразинамидом и др. Назначают внутрь. Циклосерин хорошо всасывается из ЖКТ. Побочные эффекты: (обусловлены токсическим влиянием на ЦНС) - головная боль, головокружение, потеря сознания. - бессонница (иногда, наоборот, сонливость). - беспокойство, повышенная раздражительность. - ухудшение памяти. - парестезии, периферические невриты тремор, судороги. - иногда возможны более тяжелые симптомы: чувство страха, психоастенические состояния, галлюцинации, эпилептиформные припадки. - аллергические реакции и диспептические явления редко. Эти явления обычно проходят при уменьшении дозы или отмене препарата. Предупредить или уменьшить токсическое действие циклосерина можно, назначая в период лечения глутаминовую кислоту. 47. Методы патогенетической и симптоматической терапии больных туберкулезом. Патогенетические средства по направленности действия делятся на 3 группы: - Средства, влияющие на иммунологический статус больных (левамизол, этимизол, нуклеинат натрия, метилурацил и др.); - Средства, влияющие на формирование соединительной ткани (преднизолон, пирогенал, лидаза); - Средства, обладающие аитиоксидантным действием: а-токоферол, тиосульфат натрия. 1. Лечебно-охранительный режим дозированные физической нагрузки 2. Диета № 11. (каллораж не менее3-3,5тыс. ккал., 6-ти разовое питание, 2-й витаминный завтрак). 3. Витаминотерапия с целью восстановления необходимых резервов. Назначение витамина С улучшает окислительные процессы, оказывает десенсибилизирующее действие, особенно в период лечения стрептомицином, канамицином, изониазидом и ПАСК. Витамин В6 (пиридоксин) назначают больным при лечении изониазидом и другими производными ГИНК, протионамидом. Эти препараты нарушают биотрансформацию пиридоксина, если больной не принимает этот витамин, возникают тяжёлые нарушения функции центральной и периферической нервной системы. Особенно необходим пиридоксин больным, получающим изониазид внутривенно. Витамин В1 (тиамин) назначают больным при лечении изониазидом, этионамидом, канамицином, стрептомицином. Витамин В12 (цианокобаламин) показан больным туберкулезом, получающим антибиотики широкого спектра действия — стрептомицин, флоримицин, канамицин, рифампицин, которые вызывают дисбактериоз кишечной флоры и нарушение синтеза этого витамина. При лечении больных этионамидом необходимо назначать витамин РР (никотиновая кислота) в связи с возможностью появления пеллагроидного синдрома. 4. Иммуностимуляторы (тималин, Т-активин, тимоген, левомизол). Препараты иммуномодулирующего действия - левамизол, диуцифон, Т-активин используют в качестве корректоров нарушенной при туберкулезе Т-системы лимфоцитов. Они ускоряют репаративные процессы, стимулируют очищение полостей от казеоза. Как специфические иммуномодулирующие препараты при туберкулезе применяют туберкулин и вакцину БЦЖ. Эти препараты повышают фагоцитоз, усиливают лимфо- и кровообращение в очаге поражения, стимулируют репаративные процессы 5. ГКС оказывают выраженное противовоспалительное и десенсибилизирующее действие и за счет этого ограничивают развитие фиброза в пораженном органе. Их применяют при формах туберкулеза с выраженной экссудативной тканевой реакцией, когда воспалительные изменения сами по себе угрожают состоянию больного и наблюдается избыточное формирование соединительной ткани. При плевритах и других серозитах глюкокбртикоиды уменьшают экссудацию и ускоряют ресорбцию жидкости. Наряду с этим они оказывают симптоматический эффект — снижают токсемию при тяжелых формах казеозной пневмонии, остром милиарном туберкулезе, туберкулезном менингите. Применяются при милиарном туберкулезе, туберкулезном менингите, серозно-экссудативном плеврите, осложнённом течении первичных форм, аллергии на противотуберкулезные препараты. Вместе с а/б ШСД и противотуберкулезными препаратами. Срок применения – до 6 недель. После отмены – НПВС. 6. Анаболические стероидные препараты рекомендуется назначать больным туберкулезом при гипотрофии, анорексии, астении, при выраженной интоксикации. Неробол, ретаболил, метиландростенолон стимулируют синтез белка в организме, нормализуют углеводный и жировой обмен. Инсулин в небольших дозах, повышая утилизацию глюкозы в тканях и стимулируя процессы тканевого метаболизма, повышает резистентность организма к туберкулезной инфекции, ускоряет репаративные процессы. 7. Инсулин применяется у больных с вялотекущими формами с повышенным образованием фиброза ( 3-5 ЕД/сут. на глюкозе). 8. При надпочечниковой недостаточности применяются минералокортикоиды. Могут быть использованы как стимуляторы рассасывания. 9. Туберкулинотерапия: а) десенсибилизирующая – применяется у больных с экссудативными процессами, сопровождающихся повышенной чувствительностью (определяют порог чувствительности к туберкулину. 1-ю дозу вводят соответственно пороговой, затем каждую неделю повышают на порядок); б) стимулирующая – применяется при вялом, торпидном течении, характеризуется преобладанием пролиферации. (1-я доза на порядок выше пороговой, постепенно увеличивают дозу) 10. Ингибиторы протеолитических ферментов (гордокс, контрикал). Применяется при бурном течении воспаления с образованием обширной зоны казеоза. 11. Десенсибилизирующие средства часто используют в комплексной терапии больных туберкулезом. Пипольфен, супрастин, димедрол, препараты кальция назначают для устранения аллергических реакций, вызванных туберкулезной инфекцией или плохой переносимостью противотуберкулезных препаратов. 12. Ввиду того, что туберкулезное воспаление протекает на фоне избытка продуктов перекисного окисления липидов, ответственных за повреждение мембран, капилляров и воспалительную реакцию, целесообразно больным назначать антиоксиданты (А-токоферол, тиосульфат натрия). Способствуя коррекции перекисного окисления липидов, антиоксиданты ускоряют рассасывание инфильтрации и заживление полостей распада, препятствуют избыточному развитию фиброза в легких. Уменьшая гипоксию, антиоксиданты улучшают трофику легочной ткани, печени, мышцы сердца и других органов и тем самым создают условия для полноценного излечения от туберкулеза 13. В качестве патогенетических средств при туберкулезе используют антикининовые препараты. Активация компонентов кининовой системы у больных туберкулезом и накопление свободных кининов в очаге поражения поддерживают воспалительные реакции и усугубляют деструктивные процессы. Назначение продектина, пирмидина, андекалина одновременно с антибактериальными препаратами ускоряет рассасывание инфильтративных явлений в легких и способствует исчезновению симптомов интоксикации 14. При комплексном лечении больных туберкулезом с успехом используют лидазу. Ее лечебное действие направлено на деполимеризацию и расщепление гиалуроновой кислоты основного вещества соединительной ткани и, соответственно, на повышение проницаемости гистогематического барьера. При этом редуцируются экссудативная и продуктивная воспалительные реакции, достигается частичное рассасывание рубцовой ткани. 15. Гепатопротекторы. 16. Физиолечение: электрофорез с гепариновой мазью, лидазой, УЗ, индуктотермия. 48. Показания к хирургическому лечению туберкулеза легких. Хирургическое вмешательство рекомендуют в следующих случаях сохраняющееся бацилловыделение, несмотря на проводимую химиотерапию; лекарственно-устойчивые формы туберкулёза; периодически возникающее кровохарканье из открытой каверны или бронхоэктазов после излечения туберкулёза; синдром сдавления медиастинальными лимфатическими узлами; туберкулёзная эмпиема, не рассосавшаяся при химиотерапии; округлое образование в лёгком, если нет полной уверенности, что это туберкулёма. Показания к хирургическому вмешательству при туберкулёзе лёгких По жизненным показаниям: профузные лёгочные кровотечения (консультация хирурга); напряжённый клапанный пневмоторакс; прогрессирующий односторонний туберкулёз. Абсолютные показания (при операбельности, определяемой степенью нарушения функции внешнего дыхания и изменениями ЭКГ): фиброзно-кавернозный туберкулёз; односторонний; двухсторонний (не более 2-х долей); цирротический туберкулёз; кавернозный туберкулёз; казеома; рецидивирующее кровохарканье; рецидивирующий пневмоторакс; хроническая эмпиема плевры; панцирный плеврит; синдромы сдавления при первичном туберкулёзе. Прямые показания: туберкулёма; очаговый туберкулёз с распадом и бактериовыделением (у пациентов, относимых к декретированной группе) санированные каверны; метатуберкулёзный цирроз. Диагностические операции (торакотомия, биопсия): диссеминация неясной этиологии; округлая тень в лёгком; плеврит неясной этиологии; гиперплазия внутригрудных лимфатических узлов неясной этиологии. |