хирургическая операция. ХИРУРГИЧЕСКИЕ ОПЕРАЦИИ. 1 Классификация хирургических операций I. В зависимости от срочности проведения Экстренные операции
 Скачать 340.75 Kb.
|
|
1. Хирургическая операция Хирургическая операция – это специальное воздействие на органы и ткани с лечеб- ной или диагностической целью, сопровождающиеся нарушением их целостности. 1.1. Классификация хирургических операций I. В зависимости от срочности проведения: 1. Экстренные операции выполняется немедленно или в ближайшие часы с мо- мента определения показаний к ним. Перед экстренными операциями возможна кратко- временная подготовка больного. В случаях, требующих немедленного устранения крити- ческого состояния хирургическим путём (профузные кровотечения, ранение сердца, напряжённый пневмоторакс) минимальная предоперационная подготовка проводится ане- стезиологической бригадой непосредственно на операционном столе. 2. Срочные операции выполняют в ближайшие сутки после определения показа- ний к операции при отсутствии в эти сроки угрозы жизни пациента, а особенности имею- щейся хирургической или сопутствующей патологии требуют дополнительного его об- следования, динамического наблюдения и стабилизации состояния. Наиболее часто с по- добными ситуациями приходится сталкиваться при остром холецистите, спаечной и обту- рационной кишечной непроходимости, остром панкреатите, язвенных кровотечениях с кровопотерей лёгкой степени и устойчивым гемостазом. Разновидностью срочных опера- ций являются отсроченные, когда проводится более длительные наблюдение за больными и подготовка их к операции (обтурационная желтуха с неполным подпечёночным блоком, неосложнённые злокачественные опухоли и др.). 3. Плановые операции выполняются в оптимальные для наиболее благополучного исхода сроки, определяемые оперирующим хирургом в согласовании с пациентом и в со- ответствии с планом работы соответствующих подразделений медицинского учреждения. Сроки выполнения плановых оперативных вмешательств не ограничены жесткими рамка- ми, однако необоснованные задержки операции могут привести к прогрессированию па- тологического процесса и осложнению заболевания. II. В зависимости от степени радикализма: 1. Радикальные операции, при которых удаление патологического очага, части или всего органа приводят к выздоровлению больного. 2. Паллиативные операции, которые независимо от объёма оперативного вмеша- тельства направлены лишь на устранение непосредственной угрозы жизни или улучше- нию качества жизни пациента. III. В зависимости от количества выполняемых этапов: 1. Одноэтапные операции, когда все этапы вмешательства выполняют одномо- ментно (резекция левых отделов толстой кишки с колоректальным анастомозом). 2. Многоэтапные операции, когда хирургическое вмешательство разобщено по времени (резекция левых отделов толстой кишки с выведением колостомы на первом эта- пе и реконструктивная операция с закрытием стомы и формированием колоректальным анастомозом – на втором). 3. Повторные операции, когда после основной операции в раннем послеопераци- онном периоде выполняют дополнительную. Их делят на запланированные, если за один приём не удаётся выполнить операцию в полном объёме (санирующие операции – этапное удаление секвестров при панкреонекрозе и др.) и вынужденные в связи развивающимися послеоперационными осложнениями (несостоятельность швов анастомозов желудочно- кишечного тракта и др.) IV. В зависимости от назначения: 1. Диагностические операции выполняют для установления или уточнения диа- гноза (лапароскопия, эксплоративная лапаротомия при онкопатологии). 2. Лечебные операции выполняют с лечебной целью. V. По виду доступа к патологическому очагу: 1. Открытые операции требуют выполнения широкого разреза. 2. Закрытые (малоинвазивные)оперативные вмешательства, выполняют с мини- мальными повреждениям тканей, находящихся на пути к патологическому очагу (холе- цистэктомия из минидоступа и др.). VI. Симультанные операции, если их выполняют одновременно, но по поводу различных заболеваний и в разных анатомических зонах, при этом удаляют или резеци- руют более одного органа. VII. Специальные операциивыполняют с помощью специального оборудования (эндоскопические, микрохирургические, эндоваскулярные и пр.). VIII. По степени риска послеоперационных гнойно-септических осложнений: 1. «Чистые» – операции, не затрагивающие ротоглотку, дыхательные пути, ЖКТ, мочеполовую систему. Риск послеоперационных осложнений в данном случае не превы- шает 5 % (плановое грыжесечение, иссечение липомы, струмэктомия). 2. «Условно чистые» – плановые операции на ротоглотке, ЖКТ, женских половых органах, пульмонологические и урологические операции без признаков сопутствующей инфекции, а также экстренные повторные вмешательства через «чистую» рану в течение 7 дней. Риск послеоперационных осложнений в данном случае не превышает 10 %. 3. «Загрязнённые»– экстренные операции, сопровождающиеся вскрытием просве- та ЖКТ, операции на ротоглотке, мочеполовой, желчевыделительной системах с предше- ствующим или сопутствующим воспалительным процессом. Риск послеоперационных осложнений достигает 20 % (холедохолитотомия при холангите, ушивание прободной яз- вы при развившемся перитоните). 4. «Грязные» - операции на заведомо инфицированных органах и тканях (все гной- ные заболевания). Риск развития послеоперационных осложнений составляет 30-40 %. Любое оперативное вмешательство состоит из 3 основных этапов: хирургический доступ, основной этап (хирургический приём) и ушивание раны. Операции в зависимости от их характера выполняют в различных положениях больного на операционном столе. Основные положения: а) на спине: горизонтальное, с приподнятым головным концом стола (положение Фовлера), с опущенным головным кон- цом стола (положение Тренделенбурга), с приподнятыми и согнутыми в тазобедренных и коленных суставах ногами, фиксированными на подставках; б) на боку; в) на животе. 2. Предоперационный период Предоперационный период определяется с момента выявления заболевания, тре- бующего хирургического лечения и принятия решения о необходимости выполнения опе- рации (определение показаний к операции и получение согласия больного на неё) до мо- мента производства самой операции. В процессе предоперационного периода решаются следующие задачи: 1) уточнение диагноза основного заболевания, определение показаний к операции и времени её выполнения; 2) оценка состояния органов и систем организма пациента (выявление сопутству- ющих заболеваний и степени их компенсации); 3) проведение психологической подготовки пациента к операции; 4) проведение общесоматической подготовки пациента; 5) проведение непосредственной подготовки пациента к операции; 6) проведение специальной подготовки пациента к предполагаемой операции. Весь предоперационный период условно делят на 2 этапа - диагностический и под- готовительный. Чаще всего мероприятия, относящиеся к обоим этапам, проводятся парал- лельно. 2.1. Диагностический этап предоперационного периода включает первые две за- дачи. 2.1.1. Уточнение диагноза основного заболевания в госпитальных условиях пред- полагает определение вида, формы, характера и локализации патологического процесса. Оно необходимо для выбора того или иного метода операции и анестезиологического по- собия. Особое значение приобретает уточнение особенностей течения онкологического заболевания, поскольку необходимо установить её точную локализацию и определить возможность выполнения радикальной операции. Показание к оперативному вмешательству определяется при сравнении ожидаемо- го успеха операции, его возможных неблагоприятных исходов и осложнений с результа- тами лечения при других неоперативных методах лечения. Различают абсолютные и отно- сительные показания к операции, а также показания с эстетической, профилактической и диагностической целью. Абсолютные показания к операции определяются тогда, когда только операция может предотвратить смертельный исход (перфорация гастродуоденаль- ной язвы, ущемлённая грыжа передней брюшной стенки и др.). Иногда абсолютные пока- зания определяются, как «жизненные». Относительные показания к операции определя- ются, когда заболевание не представляет непосредственной угрозы жизни больного, одна- ко результаты хирургического лечения лучше, чем результаты других неоперативных ме- тодов. 2.1.2. Оценка состояния органов и систем организма. Нельзя лечить только ос- новное заболевание (в данном контексте хирургическое). Необходимо иметь представле- ние об организме в целом, знать состояние жизненно важных органов и систем. При об- ращении или поступлении больного необходимо провести полный его осмотр и клиниче- ское обследование. При оценке общего состояния учитываются результаты стандартного минимума обследования и дополнительного специального обследования. Минимальный комплекс предоперационного лабораторно-инструментального обследования включает: клинический анализ крови; биохимический анализ крови (общий белок, билирубин, креатинин); сахар крови; гемокоагуляционные тесты (время свёртывания крови, время кровотечения и про- тромбиновый индекс); общий анализ мочи; флюорографию или рентгенографию грудной клетки; электрокардиографию; исследование крови на RW, ВИЧ-инфекцию и вирусные гепатиты; определение групповой и Rh принадлежности крови. Все эти исследования при плановых операциях могут быть выполнены на догоспи- тальном этапе в амбулаторных условиях. Кроме того, больные должны быть осмотрены терапевтом, а женщины и гинекологом. При выявлении отклонений от нормальных пока- зателей необходимо выяснить их причины и степень риска выполнения хирургической операции у данного больного, решение вопроса о возможности и условий её выполнения. Некоторые лабораторные исследования могут быть повторены в госпитальных условиях для определения эффективности предоперационной подготовки. Дополнительное специальное обследование проводится при выявлении у пациен- тов сопутствующих заболеваний, требующих уточнения, а также при отклонении от нор- мы результатов лабораторных исследований. Итогом диагностического этапа предоперационной подготовки является не только полное представление об основном и сопутствующих заболеваниях, но и оценка операци- онно-анестезиологического риска. Предоперационная подготовка, разработанная на осно- ве результатов предоперационного обследования, позволяет уточнить объём и снизить риск операционного вмешательства. 2.1.3. Оценка операционно-анестезиологического риска. В 1989 г. Московским научным обществом анестезиологов и реаниматологов официально принята и рекомендо- вана к практическому применению классификация, предусматривающая количественную (в баллах) оценку операционно - анестезиологического риска по трем основным критери- ям: 1) общее состояние больного; 2) объем и характер хирургической операции; 3) харак- тер анестезии. I. Оценка общего состояния больных. Удовлетворительное (0,5 балла): соматически здоровые пациенты с локализо- ванными хирургическими заболеваниями без системных расстройств и сопутствующих заболеваний. Средней тяжести (1 балл): больные с легкими или умеренными системными расстройствами, связанными или несвязанными с основным хирургическим заболеванием. Тяжёлое (2 балла): больные с выраженными системными расстройствами, кото- рые обусловлены или не обусловлены хирургическим заболеванием. Крайне тяжёлое (4 балла): больные с крайне тяжелыми системными расстрой- ствами, которые связаны или не связаны с хирургическим заболеванием и представляют опасность для жизни больного без операции и во время операции. Терминальное (6 баллов): больные в терминальном состоянии с выраженными явлениями декомпенсации функции жизненно важных органов и систем, при котором можно ожидать смерти во время операции или в ближайшие часы без нее. II. Оценка объема и характера операции. Малые полостные или небольшие операции на поверхности тела 0,5 балла Сложные и длительные операции на поверхности тела, позво- ночнике, нервной системе и операции на внутренних органах 1 балл Обширные или продолжительные операции в различных обла- стях хирургии, нейрохирургии, урологии, травматологии, онкологии 1,5 балла Сложные или продолжительные операции на сердце, крупных сосудах без применения искусственного кровообращения, а также рас- ширенные и реконструктивные операции в хирургии различных обла- стей 2 балла Сложные операции на сердце и магистральных сосудах с при- менением искусственного кровообращения и операции по пересадке внутренних органов 2,5 балла III. Оценка характера анестезии. Местная потенцированная анестезия - (0,5 балла) Регионарная, эпидуральная, спинномозговая, внутривенная или ингаляционная анестезия с сохранением спонтанного дыхания или с кратковременной вспомогательной вентиляцией легких через маску наркозного аппарата - (1 балл). Обычные стандартные варианты комбинированного эндотрахеального наркоза с использованием ингаляционных, неингаляционных или немедикаментозных средств ане- стезии - (1,5 балла). Комбинированный эндотрахеальный наркоз с применением ингаляционных, неин- галяционных анестетиков и их сочетаний с методами регионарной анестезии, а также спе- циальных методов анестезии и корригирующей интенсивной терапии (искусственная ги- потермия, инфузионно-трансфузионная терапия, управляемая гипотония, вспомогательное кровообращение, электрокардиостимуляция и др.) - (2 балла). Комбинированный эндотрахеальный наркоз с использованием ингаляционных и неингаляционных анестетиков в условиях искусственного кровообращения, гипербариче- ской оксигенации и других методов при комплексном применении специальных методов анестезии, интенсивной терапии и реанимации - (2,5 балла). Степень риска определяется по сумме баллов: I степень (незначительная) 1,5 балла II степень (умеренная) 2 - 3 балла III степень (значительная) 3,5 – 5 баллов IV степень (высокая) 5,5 – 8 баллов V степень (крайне высокая) 8,5 – 11 баллов При экстренной анестезии допустимо повышение риска на 1 балл. Необходимо отметить, что полноценная предоперационная коррекция нарушенных функций должна способствовать переходу больного в другую, более благоприятную кате- горию и, следовательно, уменьшению риска анестезии и операции. 2.2. Подготовительный этап предоперационного периода складывается из пси- хологической, общесоматической, специальной и непосредственной подготовки к опера- ции. 2.2.1. Психологическая подготовка к операции.Если от физического воздействия организм пациента в момент операции в значительной степени ограждён медикаментозно, то психологически максимально щадящий режим обеспечивается продуманной психоло- гической подготовкой, проводимой врачом. Задачи психологической подготовки: а) со- здать обстановку полного доверия больного медицинскому персоналу хирургического от- деления; б) сделать больного соучастником процесса лечения его заболевания; в) позна- комить больного с особенностями течения раннего и позднего послеоперационных перио- дов, а также о возможных последствиях операции. Хирургическая операция может быть выполнена только при информированном со- гласии больного. В настоящее время законодательством установлено, что письменное со- гласие больного на операцию должно быть зафиксировано в истории болезни собственно- ручной подписью пациента. Эта запись должна отражать степень опасности операции и её возможные последствия. Без согласия больного может быть выполнена экстренная опера- ция по жизненным показаниям с согласия родственников или после консилиума врачей с соответствующей записью в истории болезни, если больной находится в бессознательном состоянии. Если больной невменяем, то решение об операции должно быть подкреплено заключением психиатра. Пациент должен знать, какой врач будет его оперировать. Врач и весь персонал от- деления обязаны относиться к больному доброжелательно с уважением и терпеливо отве- чать на все его вопросы. Пациента необходимо информировать без излишней детализации о характере предполагаемой операции, степени её тяжести и возможных последствиях Он должен знать, как может измениться его жизнь и трудоспособность после хирургического лечения. 2.2.2. Общесоматическая подготовка к операциибазируется на результатах предоперационного обследования и зависит от состояния органов и систем. Задача обще- соматической подготовки – добиться компенсации нарушенных функций органов и си- стем, возникших в результате основного и сопутствующих заболеваний. I. Сердечно-сосудистая система. а) Особое внимание следует уделять отклонениям от нормальных показателей АД. Целесообразно поддерживать АД перед операцией на уровне показателей, к которым адаптирован больной. Применение сильнодействующих гипотензивных средств, как и резкое прекращение применяемых ранее медикаментов противопоказано. С целью сниже- ния АД в предоперационном периоде на фоне применяемой ранее больным гипотензив- ной терапии хороший терапевтический эффект оказывает медикаментозная седация (ма- лые транквилизаторы). Если перед плановой операцией описанное комплексное воздей- ствие на гипертензию оказывается неэффективным, то следует перенести операцию и проводить лечение гипертензии с участием терапевта в течение более длительного срока. Перед экстренной операцией гипотензивная терапия проводится анестезиологом в ком- плексе с премедикацией и в процессе общего обезболивания. б) Недостаточность кровообращения также требует компенсации с помощью меди- каментозного лечения с участием терапевта. При экстренных операциях такое лечение проводится параллельно с ведением общего обезболивания. в) Нарушения ритма сердца могут возникать на фоне основного заболевания (ин- токсикация, нарушения водно-электролитного обмена), а также при органических пора- жениях проводящей системы сердца. Основным методом лечения аритмий является при- менение различных кардиотропных лекарственных препаратов. В некоторых случаях нарушений ритма перед операцией необходимо использовать установку временного или постоянного искусственного водителя ритма. II. Органы дыхания. Из сопутствующих хронических обструктивных заболеваний лёгких наиболее часто встречаются бронхиальная астма, хронический обструктивный бронхит, эмфизема лёгких и пневмосклероз. Частота этих заболеваний находится в пря- мой зависимости от возраста пациента, курения, а также аллергических болезней лёгких. Основными требованиями к предоперационной подготовке у больных с сопут- ствующей лёгочной патологией является увеличение функциональных резервов дыхания с помощью различных методов респираторной терапии. В основе предоперационной подго- товки лежит нормализация дренажной функции дыхательных путей. Необходимо прово- дить ежедневные увлажняющие аэрозольные ингаляции (изотонический раствор хлори- стого натрия, 1% раствор гидрокарбоната натрия и др.) и стимуляцию кашля, а также назначать муколитические и бронхолитические средства. При бронхиальной астме особое внимание следует уделять предварительной про- верке чувствительности пациентов ко всем препаратам, которые предполагается исполь- зовать во время операции и в послеоперационном периоде. У глюкокортикоидозависимых больных в предоперационном периоде следует увеличивать дозу преднизолона. При острых респираторных заболеваниях плановые операции выполнять нецелесо- образно. Для профилактики послеоперационных респираторных осложнений перед опе- рацией желательно санировать не только дыхательные пути, но и ротовую полость (уда- ление или лечение кариозных зубов и купирование в ней других воспалительных процес- сов). III. Печень. Следует провести максимально возможную биохимическую и функци- ональную коррекцию явной или скрытой печёночной недостаточности: устранить гипо- протеинемию, нормализовать водно-электролитный обмен и кислотно-основное состоя- ние, снизить уровень жёлчных пигментов и активность патологических ферментов. IV. Органы мочевыделения. При сопутствующей почечной патологии в предопера- ционном периоде необходимо ликвидировать гипергидратацию, гиперкалиемию, гипо- кальциемию, метаболический ацидоз, азотемию и анемию. В этих случаях подготовка больных к операции должна проводиться совместно с терапевтом и анестезиологом. При хронических воспалительных процессах в органах мочевыделения следует проводить ан- тибактериальную терапию. При аденоме предстательной железы и затруднённом мочеис- пускании перед операцией для предупреждения задержки мочи в послеоперационном пе- риоде, устанавливают катетер Фоли. V. Органы кроветворения. Наиболее часто возникающие ситуации перед операцией – анемии, нарушения свёртывания крови и поражения иммунитета (в том числе при дли- тельном приёме глюкокортикоидных гормональных препаратов). а) При анемии важно обращать внимание на возможное развитие гемической гипо- ксии, гиперсимпатикотонии и гипопротеинемии. При гемической гипоксии характерно от- сутствие классического признака гипоксии – цианоза. Основными средствами предопера- ционной подготовки в этих условиях являются гемотрансфузии и ингаляции 100 % кисло- рода. Гиперсимпатикотония перед операцией усиливает катехоламинемию и приводит к повышению возбудимости сердца, наклонности к фибрилляции, артериолоспазму, реоло- гическим нарушениям крови и гиперкоагуляции. Гипопротеинемия способствует разви- тию интерстициального отёка, ухудшает детоксикацию, а также нарушает течение анабо- лических процессов в послеоперационном периоде. б) Нарушения свёртывания крови могут проявляться как гипокоагуляцией, так и гиперкоагуляцией. Выявленные перед операцией нарушения в системе свёртывания крови требуют тщательного анализа и коррекции. Гипокоагуляция может быть причиной тяжё- лых кровотечений во время операции и в послеоперационном периоде. Объём и характер терапевтических мер воздействия на гипокоагуляционный синдром в предоперационном периоде требует уточнения её патогенетических механизмов (коагулопатии различного генеза). Коррекция гемостаза проводится в соответствии с этими механизмами. Гиперкоа- гуляция приводит к развитию послеоперационных тромбозов и тромбоэмболий. При ги- перкоагуляционном синдроме необходимо во время операции и в послеоперационном пе- риоде обратить особое внимание на меры профилактики тромбозов и тромбоэмболий. в) При анамнестических данных о слабости и недостаточности иммунитета, а также при длительном приёме глюкокортикоидных гормональных препаратов целесообразно перед операцией провести обследование иммунной системы и включить в программу предоперационной подготовки препараты, стимулирующие иммунные реакции. VI. Эндокринная система. Патология эндокринной системы оказывает существен- ное влияние на развитие послеоперационных осложнений. Сопутствующие заболевания щитовидной железы и сахарный диабет встречаются наиболее часто. а) При гипертиреозе всегда страдает ЦНС, симпатикоадреналовая система и другие эндокринные железы. Наблюдаются тахикардия, повышенная лабильность вегетативных реакций, усиливаются катаболические процессы. При подготовке к операции таких боль- ных следует применять повышенные дозы седативных препаратов. Все вопросы, связан- ные с предоперационным медикаментозным лечением целесообразно решать совместно с эндокринологом и анестезиологом. б) Сахарный диабет существенно влияет на особенности предоперационной подго- товки, так как может быть причиной тяжёлых осложнений в ходе операции и в послеопе- рационном периоде, особенно при его декомпенсации. Декомпенсированный диабет - ко- гда не только изменён уровень сахара крови, но существенно нарушены кислотно- основное стояние и водно-электролитный баланс. При диабете, компенсированном при- менением антидиабетических препаратов пролонгированного действия, необходимо боль- ного перед операцией перевести на препараты короткого действия (инсулин) с контролем уровня сахара через каждые 3 – 4 часа. Перед операцией инъекция инсулина не выполня- ется, и таких больных необходимо оперировать утром в первую очередь. При декомпен- сированном диабете подготовка больного к операции проводится в условиях отделения реанимации. |