топочка лекции. 1. Определение предмета, цели и задачи
 Скачать 0.86 Mb.
|
|
Лекция 1.Вступительная. Предмет топографической анатомии и оперативной хирургии. Цели его и задачи. История. Научные методы. Классификация хирургических инструментов и хирургических операций. План: 1.Определение предмета, цели и задачи. 2.НИ Пирогов – основоположник предмета. 3.История предмета.. 4.Методы и принципы топографической анатомии. 5.Классификация хирургических операций. В системе подготовки врача оперативная хирургия и топографическая анатомия занимают важное место, создавая базу для перехода от теоретической подготовки к практическому применению знаний. Топографическая анатомия – это прикладная медицинская наука, которая изучает строение человеческого тела по отдельным областям. При этом в каждой области обращается внимание на послойное строение, ход сосудисто-нервных пучков, взаиморасположение и взаимоотношение органов. Из этого определения следует, что топографическая анатомия отличается по ряду признаков от нормальной анатомии, относящейся к фундаментальным наукам и изучающая строение человека по системам ( костная, сосудистая. нервная система и т.д.), не взаимосвязывая их. Топографическая анатомия относится к прикладным наукам, т. е. Она приложена к практической клинической медицине. Основной принцип топографической анатомии – изучение строения человека по отдельным областям, по которым разделяются отдельные врачебные специальности. В каждой области изучается послойная анатомия и одновременно взаимоотношение органов, сосудов, нервов и тканей друг с другом. Это трудно сделать, но необходимо. В дальнейшем знания углубляются по определённой специальности в конкретной области. Основная цель изучения топографической анатомии – это дать знания для постановки диагноза. Поэтому топографическая анатомия как система научных знаний необходима врачам всех специальностей. Без этих знаний невозможно поставить правильный диагноз, а, следовательно, назначить правильное лечение. Необходимость анатомических знаний диктуется также широким и бурным внедрением в клиническую практику новых методов диагностики, таких как компьютерная томография, ядерно-магнитная резонансная томография, ультразвуковое исследование, цифровая рентгенография, эндоскопические методы исследования. Перечисленные методы позволяют бескровно проникнуть в глубины человеческого организма, и без точных анатомических знаний невозможно трактовать наблюдаемую анатомическую картину и правильно поставить диагноз. Перечисленные методы только начинают широко применяться в клинической практике и они постоянно совершенствуются и без сом нения они будут основными методами диагностики в будущем. Подводя итог сказанному, надо напомнить достаточно известный афоризм: «Врач не анатом не только бесполезен, но и вреден». Эти крылатые слова принадлежат известному русскому хирургу Мухину Ефрему Осиповичу, одному из основоположников топографической анатомии. Долгое время считалось, то топографическая анатомия необходима главным образом врачу-хирургу. Отсюда родился и получил широкое распространение термин хирургическая анатомия. Термин клиническая анатомия предложил БВ Огнев, выдающийся советский топографоанатом и хирург. По сути, это расширение термина хирургическая анатомия на всех практикующихся врачей ( анатомия глазами врача-клинициста, ЮМ Лопухин). Вторая цель топографической анатомии – научить ориентироваться в тканях при выполнении врачебных манипуляций и операций, т. к. не зная строения организма. Невозможно проникнуть в его глубины, удалить больной орган или восстановить его анатомическую целостность. Ещё в средние века император Фридрих издал указ «чтобы никому не давалось права на занятие хирургией, если только он не докажет, что занимался рассечением на трупе» (СИ Спасокукоцкий). Вторая половина предмета – это оперативная хирургия. Оперативной хирургией называется прикладная медицинская наука, разрабатывающая и изучающая принципы и технику хирургических операций, оперативных доступов и оперативных приёмов по отдельным областям человеческого тела на основе анатомо-физиологических знаний. «В оперативной хирургии, - говорил Пирогов, - основанной на анатомии и физиологии, должны быть точно определены основы каждого технического действия». Иначе говоря, оперативная хирургия – это учение об операциях, основном хирургическом методе лечения, как медицинской дисциплины. Цель преподавания этой части нашего предмета состоит в ознакомлении со всем диапазоном хирургических операций, который используется в настоящее время хирургии для лечения больных. Даже если вы не станете хирургами в будущем, вы должны представлять возможности современной оперативной хирургии, т. к. большинство хирургических больных обращаются в первую очередь не к хирургу, а к врачам других специальностей. Особенно это можно ярко увидеть в педиатрии. Врач-педиатр первым ставит диагноз врождённых пороков развития и от него зависит дальнейшая жизнь человека. Если он знает, что есть хирургическая операция для коррекции порока и знает сроки коррекции, он своевременно направит больного на операцию. Кроме того, целью оперативной хирургии является обучение выполнять простые неотложные манипуляции и операции, которыми должен владеть врач любой специальности. К ним относятся, в частности, новокаиновые блокады, пункции полостей, хирургическая обработка ран, трахеостомия, остановка кровотечения.. Считается, что основоположником оперативной хирургии и топографической анатомии был Николай Иванович Пирогов, который в 1836 году, вернувшись из-за границы, вначале в Рижском военном госпитале, а затем в покойницкой Обуховской больницы Санкт-Петербурга, читал лекции по топографической анатомии. Будучи профессором Медико-хирургической академии в Петербурге с 1838 года, начал читать курс топографической анатомии на кафедре хирургии. В 1865 году была открыта первая в России кафедра оперативной хирургии с топографической анатомией в Медико-хирургической академии Санкт-Петербурга. Таким образом был реализована идея НИ Пирогова о преподавании топографической анатомии в комплексе с оперативной хирургией, учением об операциях. На новой кафедре студенты должны были проходить курсы практических занятий по топографической анатомии и изучать технику операций на трупах. Первым заведующим кафедрой был профессор МА Фаворский, а после его смерти – профессор ЕИ Богдановский. В московском университете аналогичная кафедра была создана в 1868 году. И тем не менее ещё до НИ Пирогова в русской хирургической школе уже сложилось анатомическое направление. Можно назвать некоторых предшественников НИ Пирогова, профессоров, уделявших большое место в преподавании хирургии топографической анатомии ещё до создания кафедр топографической анатомии. Все они были представителями, так называемого, анатомического направления в хирургии. МУХИН Ефрем Осипович (1766-1850).Это ему принадлежат крылатые слова: «Врач не анатом...».Интересно, что он кроме большой практической работы, был главным врачом Голицынской больницы в Москве, вёл преподавательскую работу в Московском университете и преподавал анатомию, физиологию, гигиену, судебную медицину. ЕО Мухин написал 20 учебников. Среди них: «Первые начала костоправной науки», «Описание хирургических операций» и «Курс анатомии».Он близко знал семью НИ Пирогова. Он вылечил опасно больного старшего брата НИ Пирогова и этим оставил глубокий след в душе НИ Пирогова и с раннего детства заинтересовал НИ Пирогова медициной. ЕО Мухин посоветовал отцу НИ Пирогова отдать сына в университет и помог ему в качестве декана и экзаменатора. Наконец, ЕО Мухин предложил НИ Пирогову и обеспечил заграничную командировку для подготовки к профессуре. Поэтому НИ Пирогов считается прямым наследником и учеником ЕО Мухина. БУШ Иван Фёдорович(1771-1843), профессор хирургии Медико-хирургической академии, преподавание хирургии проводил в тесной связи с анатомией; под его руководством студенты выполняли операции на трупе, что расценивалось новым направление в то время. Он написал первый русской учебник по хирургии – «Руководство к преподаванию хирургии» (1807 год). Отличительной особенностью творчества ИФ Буша был подчёркнутый анатомический подход к проблемам хирургии. БУЯЛЬСКИЙ Илья Васильевич (1789-1866), учение ИФ Буша, прекрасный художник, издал «Анатомико-хирургические таблицы» в 1828 году. Фактически, это был первый атлас по оперативной хирургии, где рисунки по анатомии сосудов, сочетались с рисунками по оперативной технике перевязки сосудов. «Если врач хочет сделать операции cito, tuto et jucundo (скоро, безопасно и ловко), он должен постоянно упражняться на кадаверах» - писал ИВ Буяльский. Он возглавлял, будучи хирургом, кафедру анатомии в Медико-хирургической академии. Изучение анатомии было для него только средством достижения совершенства в хирургии. САЛОМОН Христиан Христианович (1796-1851). В 1825 г. по предложению Буша преподавание оперативной хирургии в Медико-хирургической академии было выделено в отдельный курс, и его стал вести его учение профессор ХХ Саломон. Последний в 1840 г. издал «Руководство к оперативной хирургии». Это первое русское руководство по оперативной хирургии представляло собой капитальный труд в 2-х томах. В предисловии было написано: « Познание одной описательной анатомии недостаточно, он должен знать в точности анатомию хирургическую, то есть относительное положение частей во взаимной их связи.». Руководство было удостоено Демидовской премии. ПИРОГОВ Николай Иванович (1810 –1881). НИ Пирогов – это гений отечественной науки. «Начала, внесённые в науку НИ Пироговым, останутся вечным вкладом и не могут быть стёрты со скрижалей её, пока будет существовать русская наука» ( НВ Склифосовский). Достаточно назвать несколько его работ только по анатомии: «Хирургическая анатомия артериальных стволов и фасций» (1837 г.). Работа удостоена Демидовской премии. «Полный курс прикладной анатомии человеческого тела» (1843 г.). Работа также удостоена Демидовской премии. Атлас «Топографическая анатомия, иллюстрированная распилами, проведёнными через замороженное человеческое тело в трёх направлениях (1852 г.). Труд удостоен Демидовской премии. Следует подчеркнуть, что атлас распилов замороженного тела НИ Пирогова создал анатомическую базу для трактовки рентгеноанатомических срезов при компьютерной томографии. В его знаменитом атласе распилов человеческого тела в трёх плоскостях, изданном ex folia в 1852-1859 гг., представлены великолепно выполненные детальные картины срезов головы, шеи, грудной и брюшной полостей, таза, конечностей ( Anatome topographica sectionibus per corpus humanum congelatum triplici directione ductis illustrate. 1852-1859). Знаменитая операция «Костно-пластическое удлинение костей голени при вылущении стопы»(1852) в настоящее время имеет более 100 модификаций. Одной из заслуг НИ Пирогова является создание учения о фасциях. Его работы по топографии фасций и сосудисто-нервных пучков проложили путь развития сосудистой хирургии и послужили основой для гнойной хирургии, поскольку именно фасции определяют распространение гнойно-воспалительных процессов. ИНОЗЕМЦЕВ Ф.И. (1802-1868). С 1835 г. он является профессором кафедры практической хирургии Московского университета…В лекции по оперативной хирургии он включал разделы по топографической анатомии, читал послойное строение областей. Иноземцев в 1847 году впервые в России применил эфирный наркоз (на 2 недели раньше НИ Пирогова). К столетию со дня рождения ФИ Иноземцева был изготовлен великолепный бронзовый бюст на мраморном постаменте. На его правой стороне значилось: «В анатомическом театре. Без занятий в анатомическом театре нельзя сделаться рационально образованным, ловким и искусным оператором»; на левой стороне: «В клинике. Подробное и точное объективное исследование больного при распознавании болезни должно служить главным основанием клинического учения»; На задней стороне постамента начертано: « Дома. Всегда делай для всех всё, что можешь. Никогда ни от кого ничего себе не требуй и не ожидай». Эти изречения великий врач и педагог, учёный часто повторял молодёжи. Памятник и сейчас можно видеть в Музее истории Московской медицинской академии им. ИМ Сеченова. БОБРОВ Александр Алексеевич (1850-1904) – профессор кафедры оперативной хирургии и топографической анатомии Московского университета (1885 г.) Он являлся прекрасным хирургом-новатором, автором ряда оригинальных операций, например, пластики дефектов черепа аутокостью. Для нас важно отметить написанные им руководства, выдержавшие многолетние издания – «Хирургическая анатомия» и «Курс оперативной хирургии». Это ему принадлежат слова: «Путь в хирургическую клинику лежит через анатомический театр». САЛИЩЕВ Эраст Гаврилович ( 1851-1904)- отец сибирской хирургии.. В 1885 г. защитил докторскую диссертацию на тему : «Топографический очерк мужской промежности», где подробно описал капсулу предстательной железы и брюшинно-промежностный апоневроз. С 1890 года возглавил кафедру оперативной хирургии и топографической анатомии Томского университета. Мировую известность ему принесла разработка операции гемипелвеэктомии ( это удаление нижней конечности с половиной таза). Он успел выполнить две такие операции, и больные остались живы (1898 год). Умер после ранения пальца при операции у септического больного. СПАСОКУКОЦКИЙ Сергей Иванович (1870-1943) заведовал кафедрой оперативной хирургии и топографической анатомии Саратовского университета с 1911 по 1913 год, а в 1926 году - кафедрой факультетской хирургии 2-го Московского университета. Он ввёл обязательное обучение студентов операциям на трупе. Как хирург он разработал ряд операций. Все знают способ остеосинтеза под названием «русский замок». Им предложен способ обработки рук перед операцией, способ пластики при грыжесечении. Он является основоположником хирургии язвенной болезни желудка и двенадцатипёрстной кишки, торакальной хирургии. Во вступительной лекции (1912 году) «Задачи кафедры оперативной хирургии» он сказал: «Картины топографического атласа должны быть в голове хирурга, а не в его кабинетном шкапу». ГЕРЦЕН Пётр Александрович (1871-1947) родился во Флоренции. Окончил медицинский факультет Лозанского университета и работал в клинике Ру. По завету деда переехал в Россию и стал вольнослушателем Московского университета. В 1909 году защитил докторскую диссертацию.В 1917 году избран профессором кафедры оперативной хирургии и топографической анатомии. Это был блестящий хирург – им выполнен ряд операций впервые в России. Впервые в мире сделал успешную пластику пищевода, усовершенствовав способ Ру(1907 год). ПА Герцен является основоположником онкологии и создателем онкологического института в Москве. ВОЙНО-ЯСЕНЕЦКИЙ Валентин Феликсович (1877-1961) в 1920 году был избран профессором кафедры оперативной хирургии и топографической анатомии вновь созданного Ташкентского университета. Капитальным трудом его жизни следует считать «Очерки гнойной хирургии», в котором он на основании топографоанатомических знаний описывает клинику течения гнойных процессов в различных областях и даёт рекомендации по их оперативному лечению. С 1923 года он является епископом ташкентским, а с 1942 года - он Архиепископ Лука. БУРДЕНКО Николай Нилович (1875-1946) с 1910 по 1919 годы был профессором кафедры оперативной хирургии и топографической анатомии Юрьевского университета, основоположник отечественной нейрохирургии, Главный хирург Советской армии во время ВОВ, генерал-полковник, первый президент академии медицинских наук. Им сформулированы общие принципы оперативной хирургии: анатомическая доступность, техническая возможность, физиологическая дозволенность, бережное отношение к тканям, тщательный гемостаз. ШЕВКУНЕНКО Виктор Николаевич (1872 – 1952) профессор, заведующий кафедрой оперативной хирургии и топографической анатомии Петербургской военно-медицинской академии. Он является автором учебника «Оперативная хирургия и топографическая анатомия, выдержавшего несколько изданий. ВН Шевкуненко является основоположником учения об индивидуальной анатомической изменчивости человека. Им введено в топографическую анатомию представление о типах телосложения и зависимости топографии органов и систем от типа телосложения. Соголасно учению о типовой анатомии ( разработано ВН Шевкуненко и его школой), усреднённой «нормы» как таковой, видимо не существует. ВН Шевкуненко и его учениками были изучены крайние формы телосложения, строения черепа, артерий, вен, положения и формы органов. На основе этих материалов к концу 30-х годов было создано стройное учение, изложенное в книге «Типовая анатомия человека» (1938 год).Согласно этому учению, телосложение может быть долихоморфным и брахиморфным с целым рядом особенностей топографии внутренних органов. Артериальные стволы имеют две крайние формы – магистральный тип и рассыпной тип. Венозная сеть также может иметь форму редуцированную (с крупными стволами) или многопетлистую, рассыпную. Из современных последователей пироговского направления в топографической анатомии и оперативной хирургии следует назвать авторов известных учебников. ОСТРОВЕРХОВ Георгий Ефимович (1904-1980), профессор, заведующий кафедрой оперативной хирургии и топографической анатомии 2-го Московского медицинского института. Его учебник неоднократно издаётся с 1961 года не только у нас, но и за рубежом. КОВАНОВ Владимир Васильевич, родился в 1909 году, профессор, заведующий кафедрой 1-го Московского медицинского института. Кроме учебника, он также является автором капитальных атласов по хирургии верхней и нижней конечности. Основным принципом изучения топографической анатомии является изучение по отдельным областям. При этом необходимо придерживаться определённого плана. 1.Границы области и внешние ориентиры. Как правило, границы области проводятся по костным или мышечным ориентирам. Внешние ориентиры принято делить на костные, хрящевые, мышечные, сосудистые и кожные. Знание границ области позволяет грамотно описывать локализацию патологического процесса или область оперативного вмешательства. Это один из элементов профессионального медицинского языка. 2.Послойное строение области. Необходимо, как писал один из выдающихся хирургов недавнего прошлого АА Бобров, чтобы учащийся видел область как бы прозрачной. Покрытой лишь прозрачной накидкой. Хорошее знание слоёв области, с поверхности в глубину, крайне важно для врача, последовательно проникающего в глубину, читающего область и ищущего место болезненных проявлений, тем более это важно для хирурга, проникающего по слоям, чтобы открыть доступ к месту оперативного вмешательства. При изучении послойной анатомии особое внимание обращают на фасции и клетчаточные промежутки. 3.Ход и глубина залегания сосудисто-нервных пучков. При этом следует также придерживаться определённого плана: А). Составные элементы сосудисто-нервного пучка. Б). Глубина залегания В). Взаиморасположение относительно артерии. Г). Проекция на кожу и оперативный доступ. Хирург обязан хорошо представлять проекционные линии артерий, нервных стволов. Эти знания помогают диагностике, а для хирурга они необходимы при выполнении оперативных доступов к сосудисто-нервным пучкам. Классическое описание проекционных линий артерий конечностей можно найти в превосходной книге НИ Пирогова «Хирургическая анатомия артериальных стволов и фасций» напри санной более 150 лет назад (1827 г.) 27-ти летним автором. При изучении топографической анатомии внутренних органов придерживаются следующего плана: 1.Голотопия органа, т. е. проекция важнейших образований области на кожу. Для врача важно знать проекцию сердца (границы), его клапанов, нижние границы лёгких, плевры, проекцию борозд и извилин головного мозга на покровы черепа и т.д. 2.Скелетотопия – отношение органов или важнейших образований области к скелету. Скелетотопия имеет особое значение в рентгенодиагностике. 3.Синтопия – взаимное расположение органов и образований области. Эти знания необходимы для определения путей распространения патологического процесса. 4.Деление на отделы, доли, сегменты. 5.Отношение к серозным оболочкам. 6.Связочный аппарат. 7.Васкуляризация. 8.Иннервация. 9.Лимфатический отток. Большой интерес представляет топографическая анатомия в условиях патологии. Известно, как значительно могут изменяться нормальные топографоанатомические отношения при наличии длительных воспалительных процессов в брюшной или грудной полостях. Нередко бывает трудно разобраться в конгломерате спаек, отыскать в них нужное образование. Значительные трудности испытывают хирурги при операциях в условиях сильного смещения органов выпотом или опухолью. Теперь обратимся к теоретическим основам оперативной хирургии, учению и хирургических операциях. Что такое хирургическая операция? Хирургическая операция – это механическое воздействие на ткани больного с лечебной или диагностической целью, направленное на изменение отдельных органов или систем, функция которых пострадала от болезни или травмы ( ГЕ Островерхов). В каждой операции различают оперативный доступ к объекту вмешательства и оперативный приём, само хирургическое вмешательство на этом объекте. |