топочка лекции. 1. Определение предмета, цели и задачи
 Скачать 0.86 Mb.
|
|
фасция Тольдти), представляющая из себя рудиментарную брюшину. Забрюшинная клетчатка может служить местом локализации флегмон. Инфекция проникает в собственное забрюшинное клетчаточное пространство лимфогенным путём. Необходимо помнить, что вдоль подвздошных сосудов располагаются цепочкой лимфатические узлы, к-рые собирают лимфу от органов таза и промежности, отсюда и проникает гноеродная инфекция, и вызывает гнойный ретроперитонит ( Войно-Ясенецкий ). Гнойное воспаление околопочечной клетчатки, паранефрит, нередко осложняет течение почечнокаменной болезни, или пиелонефрита. Гной из паранефрия может спускаться по мочеточнику. Как одна из причин гнойного параколита, воспаления околоободочной клетчатки, может быть аппендикулярная флегмона при ретроперитонеальном расположении отростка, перфорации стенки толстой кишки различного происхождения ( раковые язвы, инородные тела и др.). Опасность флегмон состоит в том, что они могут переходить из одного клетчаточного пространства в другое. Наибольшей прочностью обладает фасция, ограничивающая паранефрон. Гнойный затёк может пробивать себе путь в соседние области, например, через петитов треугольник выходить наружу, или распространяться по влагалищу m. iliopsoas и на бедро к малому вертелу. Клетчаточные промежутки забрюшинного пространства связаны между собой. Поэтому при введении новокаина в паранефральную клетчатку по паравазальным щелям почечной ножки новокаин проникает в клетчатку вокруг аорты и блокирует солнечное сплетение. Эта манипуляция называется поясничная паранефральная новокаиновая блокада. Она широко используется в клинической практике при панкреатитах, остром холецистите, динамической кишечной непроходимости. Точка введения новокаина находится в месте пересечения 12-го ребра и наружного края остистого разгибателя торса. Топографическая анатомия почек. Почки расположены в своеобразных углублениях – нишах, образованных с медиальной стороны поясничными позвонками и m. psoas major, сзади – m. quadratus lumborum и ножками диафрагмы, сбоку – 11-12 рёбрами и снизу гребнем подвздошной кости. Почечная ниша создаёт благоприятные условия для фиксации органа. В целом фиксирующий аппарат почки состоит из 6 основных элементов: --- почечная ниша ( имеет значение глубина, степень развития мышц); --- почечная сосудистая ножка; --- забрюшинная фасция , образующая наружную капсулу почки; --- жировая капсула почки; --- брюшинные связки; ---внутрибрюшное давление, присасывающее действие диафрагмы. При нарушении фиксации появляется патологическая подвижность почек – блуждающая почка, нефроптоз, что приводит к нарушению дренажа мочи и развитию гидронефроза. При перегибе почечной ножки и нарушении кровоснабжения почки наблюдается повышение артериального давления с возникновением синдрома артериальной гипертензии почечного генеза. Почки в своих вместилищах расположены таким образом, что вертикальные оси их наклонены к средней линии и образуют угол от 15 до 30 градусов в зависимости от типа телосложения. Расстояние между верхними полюсами – 7см, между нижними – около 11см. Необходимо подчеркнуть, что почки расположены глубоко и в норме их пальпация невозможна. Скелетотопия почек неодинакова справа и слева. Левая почка прослеживается от 11-го грудного позвонка до нижнего края 2-го поясничного. Правая почка лежит несколько ниже – от 12-го грудного до 3-го поясничного. Правая почка лежит на 1см выше гребня подвздошной кости, что соответствует горизонтальной линии, проведенной через пупок. Нормальные размеры почек, что особенно важно для расшифровки рентгенограмм: 11см в длину и 6-7 см в ширину, т. е. не более трёх позвонков в длину. Ворота почек находятся на уровне 1-го поясничного позвонка. Практически важными ориентирами для диагностики заболевания и для выполнения пункционной биопсии почки являются передняя и задняя почечные точки – проекция ворот почки на переднюю и заднюю брюшную стенку. Передняя почечная точка соответствует месте пересечения 9-го ребра и наружного края прямой мышцы живота, задняя почечная точка соответствует пересечению 12-го ребра и края разгибателя спины. Надавливание в этих точках при заболеваниях почек часто сопровождается острой болью. Для дифференциальной диагностики заболеваний важное значение имеет синтопия почек. На передних поверхностях почек выделяют зоны соприкосновения. У правой почки имеются следующие зоны соприкосновения: --- дуоденальная; --- надпочечниковая; --- печёночная; --- ободочно-кишечная. У левой почки зоны соприкосновения несколько иные: --- надпочечниковая; --- желудочная; --- селезёночная; --- ободочно-кишечная; --- тощекишечная; --- панкреатическая. Почечная ножка. В воротах почки находятся окружённые жировой клетчаткой почечные сосуды и лоханка, переходящая в мочеточник. Взаиморасположение этих элементов таково: лоханка и начало мочеточника лежат позади, кпереди от лоханки – артерия и нервные волокна и ещё более кпереди и выше – вена ( ВАЛ). Форм а почечной лоханки может быть ампулярная и дендритическая (ветвистая), а кроме того, внепочечная и внутрипочечная. Кровоснабжение почек осуществляется на счёт почечных артерий, отходящих от аорты на уровне 1-2 поясничных позвонков. Приблизительно у 1/3 людей имеются добавочные почечные артерии, о чём необходимо помнить хирургу при операции нефрэктомии. Правая почечная артерия длиннее, так как аорта располагается несколько левее срединной линии. В области ворот почки артерия делится на 2 ветви – переднюю и заднюю. Передняя кровоснабжает 2/3 почки, задняя – 1/3. На основе распределения сосудов в почке проводится линия естественной делимости почки – линия Зондека. Эта линия проходит на 1см кзади от наружного края почки. Рассечение почки в этом месте во фронтальной плоскости сопровождается относительно меньшим кровотечением, что учитывается при нефротомии и резекции почки. Передняя и задняя ветви почечной артерии, вступив в ворота почки и снабдив тонкими ветвями лоханку, чашечки и фиброзную капсулу, делятся на сегментарные ветви, к-рые в ткани почек не анастомозируют между собой. Сегментарное строение почки используется при сегментарной резекции почек. В почке выделяется 5 сегментов: --- верхний полюсной; --- верхний предлоханочный ( передний); --- нижний предлоханочный (передний); --- нижний полюсной; --- залоханочный (задний). Отличительной особенностью кровеносной системы почек является двойная сеть капилляров: --- артериальные капилляры почечных телец обеспечивают мочевыделительную функцию; --- другая часть капилляров обеспечивает питание почечной ткани и связана с венозной системой. Важное место в кровоснабжении почки, кроме основных и добавочных сосудов, имеют коллатеральные пути: --- по фиброзной капсуле – arcus arteriosus renalis (аркада); --- внепочечная сосудистая аркада располагается, в основном, в жировой капсуле почки; она образуется за счёт анастомоза a. capsularis ( ветвь a. testicularis ) и артериями почки, a. suprarenalis. Из ворот почки выходят почечные вены, к-рые принимают в себя не только вены почки, но и вены соседних тканей ( например, в левую почечную вену впадает v. ovarica или v. testicularis), забрюшинные вены. Почечные вены впадают в нижнюю полую вену. Полая вена располагается ближе к воротам правой почки, поэтому правая почечная вена короткая и широкая. Этим объясняется частое проникновение тромба из почечной вены в нижнюю полую вену, например, при раке почки. Иннервация почек осуществляется из почечного сплетения, образованного постганглионарными волокнами из трёх источников: --- верхние брыжеечные узлы; --- аортально-почечные узлы; -- волокна поясничного ствола симпатического нерва. Таким образом, у ворот почек образуется густая сеть нервных волокон, покрывающих ветви почечных артерий и дальше идущая вдоль главного ствола. Почечные сплетения обильно анастомозируют с брыжеечными сплетениями, солнечным и их производными – печёночным и поджелудочной железы. Наличием этих связей объясняется сложность болевых симптомов при заболеваниях почек и соседних органов и универсальный механизм действия новокаина, введённого в околопочечную клетчатку при паранефральной блокаде по Вишневскому. Топография брюшного отдела мочеточника. Проекция мочеточника определяется по наружному краю прямой мышцы живота. Мочеточник окружён забрюшинной фасцией и покрыт тонким слоем клетчатки. Соскальзывая с большой поясничной мышцы в таз, мочеточник пересекает n.genitofemoralis, что объясняет типичную иррадиацию болей при почечной колике в пах и на бедро и имеет большое клиническое значение для дифференциальной диагностики. Операции на почке. Оперативные доступы к почке могут быть двух видов – внебрюшинные, через поясничную область, и чрезбрюшинные. Урологи отдают предпочтение внебрюшинным доступам, т. к. при этом не инфицируется брюшная полость, а, как известно, нередко при операциях на почке вскрывается её полостная система, которая может содержать инфицированную мочу; и вторая причина – хирург-уролог при внебрюшинном доступе не контактирует с кишечником, брыжейкой, и, таким образом, исключается послеоперационный парез кишечника. При операциях на сосудах почечной ножки, например, при почечной вазоренальной гипертонии, многие сосудистые хирурги используют чрезбрюшинный доступ, т. е. лапаратомию, что обеспечивает более широкий доступ. Из внебрюшинных доступов наиболее широко используется косой поясничный разрез Бергмана-Израэля. Разрез кожи начинают в углу между 12-м ребром и наружным краем разгибателя спины, и ведут косо вниз, кпереди и на 3-4см выше гребня подвздошной кости, где и заканчивается на уровне передней верхней ости. При необходимости разрез может быть продлён книзу параллельно паховой связке, что позволяет подойти к дистальному отделу мочеточника. Разрез кожи по Фёдорову начинается там же, огибает рёберную дугу, идёт кпереди к пупку и оканчивается на уровне наружного края прямой мышцы живота. После разреза кожи хирург послойно разъединяет ткани до поперечной фасции. При этом необходимо не повреждать два нерва – подвздошно-подчревный и подвздошно-паховый. Брюишнный мешок тупо отслаивается кпереди. После этого вскрывается задний листок забрюшинной фасции и раздвигается клетчатка около почки. Из чрезбрюшинных доступов следует отметить параректальный доступ, при к-ром разрез коржи проводится по наружному краю прямой мышцы живота. Виды операций на почке: --- операция на почечной ткани (декапсуляция почки, нефрораффия, нефротомия); --- операции на полостной системе почки, лоханке, чашечках и мочеточнике ( нефростомия, пиелотомия, пиелостомия, уретеротомия); --- операции на сосудах почки; --- нефрэктомия – удаление почки; --- трансплантация почки. Принципы отдельных операций на почке: --- декапсуляция почки – рассечение фиброзной капсулы почки; операция преследует две цели – уменьшение напряжения в почечной ткани, к-рое возникает вследствие отёчности и усиленного кровенаполнения её под неподдающейся растяжению фиброзной капсулой; кроме того, при гнойном процессе лучше выявляются гнойно-деструктивные очаги; декапсуляция - при почечной недостаточности, в связи с развитием гемодиализа, применяется всё реже; --- нефропексия по Фёдорову – Ривоиру – фиксация почки при нефроптозе; --- нефрораффия – шов почки при травме; при этом нередко с целью гемостаза производится тампонада раны почки «разбитой мышцей» или кусочком околопочечного жира; рану почки шьют кетгутом, не проникая в лоханки и чашечки; --- нефротомия – рассечение почки; по направлению разреза различают поперечную и продольную нефротомию; лучше делать разрез по линии Зондека; цель нефротомии, как правило, удаление больших коралловидных камней из почечной ткани; --- нефропиелостомия – дренирование почечной лоханки через ткань почки; операция выполняется при нарушении оттока мочи при обструктивном остром пиелонефрите; --- пиелотомия – пиелолитотомия; рассечение стенки лоханки с целью удаления камней; в зависимости от расположения разреза на стенке лоханки различают переднюю или заднюю пиелотомию; --- пиелостомия - введение в лоханку трубки, как правило, применяют при гнойном пиелите, осложняющим почечнокаменную бболезнь; --- резекция почки – операция, при к-рой производят удаление части почки; выполняют при наличии солитарной кисты почки, при туберкулёзе почки; --- нефрэктомия – полное удаление почки обычно производят при злокачественных опухолях почки или необратимых изменениях почки при почечнокаменной болезни, пионефрозе, гидронефрозе; --- пластические операции на лоханке при гидронефрозе; резекция лоханки выполняется при наличии сохранённой почечной ткани; --- операции на сосудах почек: тромбинтимэктомия при неспецифическом аортоартериите или атеросклеротическом поражении поченой артерии, эндартерэктомия, резекция суженного участка, обходной шунт; цель операций на сосудах почки – восстановить кровоснабжение почки, снять ишемию почки, снизить давление при реноваскулярной гипертонии, предупредить развитие вторично сморщенной почки; --- трансплантация почки – гомотрансплантация, аутотрансплантация почки при нефроптозе и врождённых уродствах, вазоренальной гипертонии. Из истории трансплантации почки. Первую трансплантацию почки от трупа человеку сделал советский хирург ЮЮ Вороной в апреле 1933 года в Харькове. Он имел опыт трансплантации почки у животных. Женщина 26 лет была доставлена в больницу через 24 часа после отравления сулемой. ;4 дня её лечили консервативно, но эффекта не было получено. У больной отмечалась анурия. ЮЮ Вороной сделал ей трансплантацию почки на бедро от 60-летнего мужчины, умершего от перелома основания черепа. Мужчина имел I группу крови, а больная – III. После операции почка заработала и работала некоторое время. За это время отмечено улучшение состояния больной, что было подтверждено клиническими данными и биохимическими исследованиями. Через два дня больная всё же погибла. Первая успешная трансплантация почки от одного человека другому была выполнена в США от одного близнеца другому близнецу по фамилии Херрик в 1954 году Мурреем. Этому хирургу в 1990 году присуждена Нобелевская премия. Оба брата живы до настоящего времени. В России первая успешная гомотрансплантация почки выполнена в 1967 году БВ Петровским. Виды операций на мочеточнике: --- уретеротомия; --- резекция и шов мочеточника при гинекологических операциях, при повреждениях, при сужениях; --- пересадка мочеточника в мочевой пузырь; --- пластика мочеточника сегментом подвздошной кишки при врождённых сужениях. ОСОБЕННОСТИ ЗАБРЮШИННОГО ПРОСТРАНСТВА И ПОЧЕК У ДЕТЕЙ ( для педиатрического факультета) У детей раннего возраста забрюшинная клетчатка развита очень слабо, что объясняет большую подвижность органов. Жировая капсула почки начинает развиваться с 3-5-летнего возраста. Слабее всего развита околоободочная клетчатка, у маленьких детей она, практически, отсутствует. Фасции очень тонкие. Количество клетчатки начинает увеличиваться с 7-8-летнего возраста. Фиксирующий аппарат почки у маленьких детей выражен слабо, поэтому почки легко смещаются. Особенности почек у детей. Скелетотопия почек в детском возрасте. Обычно в раннем возрасте почки располагаются ниже, чем у взрослых. У грудных детей 12-е ребро пересекает почку ближе к верхнему полюсу. Нижний полюс до 3 лет лежит на уровне 4-5-х позвонков, в возрасте 3-7 лет – на уровне 4-го позвонка, старше 7 лет – на уровне 3-4-х позвонков, к 8-10 годам положение почек соответствует их положению у взрослых. Продольные оси почек у детей раннего возраста почти параллельны позвоночнику. В 5-6-летнем возрасте они сходятся под углом. У новорожденных почки занимают 5-6 позвонков ( у взрослых – 3 ).Ворота почек обращены кпереди, и только по мере роста поворачиваются кнутри. У детей в большинстве случаев почечные лоханки имеют ампулярную форму, ветвистая встречается реже. У новорожденных лоханки лежат интраренально, к 5-10 годам – экстраренально. ВРОЖДЁННЫЕ АНОМАЛИИ РАЗВИТИЯ ПОЧЕК В основе врождённых аномалий развития почек лежат два фактора: --- нарушение подъёма и поворота почки; --- нарушение формирования кровоснабжения почки. Пороки развития почек и мочеточников имеют большое значение для детской клинической практики, т. к. значительное число врождённых аномалий имеют функциональные проявления в раннем детском возрасте и даже у новорожденных. Ещё Bigler (1934 год) установил, что у половины детей с хронической мочевой инфекцией имеются врождённые обструктивные изменения в мочевой системе. Важным обстоятельством для уяснения ряда почечных аномалий является ознакомление с особенностями перемещения почек из таза в поясничную область. Такое своеобразное восхождение почек происходит между 7 и 8-й неделями эмбрионального периода. Вначале почки располагаются низко в тазе и лоханки обращены кпереди и внутрь. Впоследствие, по мере «восхождения», почки поворачиваются вокруг продольной оси; при этом происходит ротация чашечно-лоханочной системы, вначале чашечки обращены внутрь, затем кпереди, и, наконец, когда почки займут нормальное положение, чашечки ротируются кнаружи. Кровоснабжение5 почек устанавливается на 8-9-й неделе за счёт аорты и полой вены на уровне 2-го поясничного позвонка. До этого зачатки почек кровоснабжаются из каудальных сосудов. Сохранение эмбриональных сосудов может служить причиной различных видов дистопии почки. Выделяют следующие виды аномалий развития почек и верхних мочевых путей: 1. Аномалии количества почек: --- двусторонняя почечная агенезия; --- односторонняя почечная агенезия; --- добавочная третья почка – образуется при расщеплении развивающейся почки; встречается редко. 2. Аномалии объёма почки: --- аплазия почки; маленькая недоразвитая почка, состоящая из фиброзно-жировой ткани, с единичными признаками почечной ткани, лоханка отсутствует, следовательно, почка не выделяет мочу; --- гипоплазия почки; почка малых размеров; чаще бывает односторонней; но почка имеет корковое и мозговое вещество, нормальный мочеточник; нередко проявлением гипоплазии является почечная гипертония; --- врождённая гипертрофия почки; нередко сочетается с гипоплазией и агенезией другой почки. 3. Аномалии формы почек: --- дольчатая почка; сохранение эмбриональной формы почек обычно клинически никак не проявляется; --- подковообразная почка; оба почечных сегмента соединяются по средней линии перешейком. В 90% случаев срастаются нижние полюса. Занимает второе место по частоте среди врождённых аномалий почек. Важно, что подковообразная почка сочетается с другими врождёнными пороками. Обычно подковообразная почка смещена вниз, причём глубоко в таз. Перешеек почки располагается впереди аорты и полой вены, но в 10% случаев позади. Лоханки могут быть ротированы кпереди, нередко отсутствуют вовсе, тогда чашечки прямо отходят от почечной ткани. Иногда имеется удвоение мочеточников. В 2/3 случаев подковообразная почка снабжается кровью от 3-5 артерий, причём сосуды входят не в ворота, а прямо в почечную ткань. Подковообразная почка, как и другие виды аномалий, предрасполагает к гидротораксу. --- галетообразная почка; встречается редко; располагается глубоко в тазу; --- L – образная или S – образная почка. 4.Аномалии положения почек. --- врождённая почечная дистопия или эктопия. Может быть одно- и двусторонней. Дистопированные почки удерживаются в своём положении, главным образом, аномальным сосудистым аппаратом, т. е. сосудами, сохранившимися в процессе эмбриогенеза, когда почки располагались в тазу. Дистопированные почки часто сохраняют дольчатый вид. Наибольшее значение имеет тазовая дистопия. Мочеточник обычно длинный и Перегибается, что приводит к гидронефрозу и калькулёзу; --- перекрёстная дистопия почки; характеризуется смещением одной почки в противоположную сторону и нередко сращением; образуется односторонняя двойная почка; --- врождённая подвижность почки, часто вследствие длинной почечной ножки. 5.Аномалия структуры почки; врождённый поликистоз; довольно частая аномалия. 6. Аномалии лоханки. --- двойная лоханка или удвоенная; образуется в процессе расщепления роста лоханки и мочеточника в эмбриогенезе; часто сочетается удвоением мочеточника; --- врождённый гидронефроз, или вследствие стриктуры лоханочно-мочеточникового сегмента, или вследствие наличия аномальных сосудов. Педиатру важно помнить, что своевременная коррекция врождённых аномалий приводит к восстановлению нормального развития органа и восстановлению его функции. Лекция 12. ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ТАЗА, ПРИНЦИПЫ ОПЕРАЦИЙ НА ОРГАНАХ МАЛОГО ТАЗА. План лекции: --- костно-связочная основа таза, связь с соседними областями; --- анатомические особенности женского таза; --- этажи малого таза; --- ход брюшины в малом тазу, значение при патологии; --- фасции и клетчаточные малого таза; --- операции на органах малого таза. Таз по взаимоотношению костей, связок, мышц, сосудов, нервов и органов, расположенных в нём, является очень сложной анатомической областью. В целом топографо-анатомически таз рассматривать очень трудной, поэтому его изучение разделяется на отдельные разделы, а, кроме того, необходимо выделить особо область малого таза. Костный таз состоит из парных костей – подвздошных, седалищных и лонных и непарных – крестца и копчика. Первые три пары костей в области вертлужных впадин срастаются и образуют единые тазовые кости, к-рые в заднем отделе связаны с крестцом, а впереди образуют лонное сочленение. Различают большой и малый таз, разделённые пограничными линиями – linea terminalis. Костные части, лежащие над этой линией и представленные преимущественно подвздошными костями, называют большим тазом, а кости и связки, лежащие ниже этой линии и образующие вместе с мышцами своеобразный канал, носят название малого таза. Вход в малый таз ограничен спереди верхним краем симфиза, с боков – пограничными линиями, сзади – сочленением 5-го поясничного позвонка с крестцом, к-рое выдаётся вперёд в виде мыса – promontorium. Выход из таза Ограничен впереди краем симфиза, с боков – ветвями седалищной и лонной костей, буграми седалищных костей , lig. sacrotuberale, а сзади – копчиком. Большой таз даёт опору туловищу, мышцам живота, спины, нижним конечностям. Малый таз – вместилище прямой кишки и мочеполовых органов, у женщин он является ещё и родовым каналом. В целом же кости таза образуют прочное замкнутое кольцо. Настолько прочное, что таз может выдержать давление более 250 кг. Особой прочностью обладают места сочленения костей таза, поэтому при травмах чаще наблюдаются переломы в местах, где кости таза тонкие и узкие – это ветви лонной и седалищной костей, т. е. в области запирательного отверстия. Обычно переломы таза происходят при приложении больших сил, т. е. это обычно автодорожная травма, падение с большой высоты, несчастные случаи в горнорудной промышленности. Тяжесть переломов таза обусловлена тремя анатомическими причинами: --- быстро развивающейся анемией вследствие кровотечения из губчатого вещества костей и венозных сплетений малого таза; --- множественностью переломов, чаще встречаются двойные переломы с нарушением тазового кольца; --- повреждением органов малого таза ( прямой кишки, мочевого пузыря, уретры, влагалища у женщин). Кроме двух больших отверстий в тазу ( входа и выхода), выделяют относительно небольшие отверстия: --- запирательное отверстие, к-рое образовано седалищной и лонной костями; отверстие прикрыто membrana obturatoria, в верхней части которой проходит запирательный канал, пропускающий на бедро запирательные сосуды и нерв; таким образом, значение канала состоит в том, что через него клетчатка малого таза связана с областью бедра; этот канал является путём распространения мочевых затёков и гематом при переломах костей таза с повреждением мочевого пузыря или уретры; известный русский хирург Буяльский предложил через разрез на бедре и далее через запирательную мембрану дренировать флегмоны таза; --- в задне-нижней части таза выделяют два отверстия, ограниченные седалищной вырезкой и связками ( lig. sacrospinale, sacrotuberale) – большое и малое седалищные отверстия. Большое седалищное отверстие разделено грушевидной мышцей на два небольших отверстия – foramen supra – и infrapiriformis. Через надгрушевидное отверстие проходят верхние ягодичные сосуды и нервы, через нижнее - нижние ягодичные сосуды и нервы, седалищный нерв, задний нижний нерв бедра и внутренний срамной сосудисто-нервный пучок. Последний, обогнув lig.sacrospinale, направляется в малое седалищное отверстие внутрь малого таза в седалищно-прямокишечную ямку. Значение отмеченных отверстий состоит в том, что через них также идёт распространение гнойных затёков при флегмонах таза и гематомах в ягодичную область и заднее ложе бедра. Женский таз имеет существенные отличия от мужского – они определяются анатомо-физиологическими особенностями женского оргнизма: --- женский таз (цилиндр) шире и ниже мужского (конус) таза; стенки таза уплощены и крылья подвздошных костей больше расходятся в стороны; --- крестец более плоский и широкий, удалён кзади, увеличивая таким образом ёмкость малого таза; --- угол наклонения таза (inclinatio pelvis - угол между осью таза и горизонтальной плоскостью от 45 60 градусов у некоторых женщин) у женщин больше; у мужчин ось таза расположена более вертикально; --- angulus subpubicus у мужчин меньше прямого угла (75 градусов), у женщин – приближается к прямому углу или превосходит его ( 95-100 градусов); --- особенно характерна форма входа в малый таз: у женщин мыс почти не вдаётся в полость таза, поэтому отверстие круглое; у мужчин форма отверстия напоминает карточное сердце; --- запирательное отверстие женского таза по форме похоже на треугольник, мужского – на овал, длинная ось к-рого направлена вертикально; --- расстояние между седалищными буграми больше 11см; --- вертлужные впадины развёрнуты кпереди. Большое значение размерам женского костного таза придаётся в акушерстве. Прямой размер входа в малый таз, т.е. расстояние между верхним внутренним краем лонного сочленения и мысов равен 11см.Это, так называемая, истинная конъюгата – conjugata vera. Различают ещё анатомическую конъюгату – расстояние между мысом и верхним краем сочленения – 11,5 см. Поперечный размер плоскости входа в малый таз равен половине расстояния между удалёнными точками гребней подвздошных костей, т. е. – 13см. В полости малого таза выделяют три этажа: --- брюшинный этаж – cavum pelvis peritoneale; --- подбрюшинный этаж – cavum pelvis subperitoneale; --- подкожный этаж – cavum pelvis subcutaneum. Первый этаж малого таза – брюшинный, ограничен вверху плоскостью входа в малый таз. Это самый нижний отдел брюшинного мешка. Ход брюшины в малом тазу. С передней стенки живота брюшина переходит на мочевой пузырь, образуя переходную складку. Таким образом, передняя стенка мочевого пузыря почти не покрыта брюшиной и при наполнении пузырь поднимается вверх, и непокрытая брюшиной часть его значительно выходит из-за лона, отодвигая брюшинный мешок вверх. Поэтому при наполнении мочевого пузыря, если по какой-то причине не удаётся вывести мочу катетером, можно произвести его пункцию для удаления мочи проколом по средней линии на 2см выше лона. На этой же особенности основан внебрюшинный доступ к мочевому пузырю. У мужчин брюшина с мочевого пузыря переходит на прямую кишку с образованием выемки – excavatio vesicorectalis. В женском тазу брюшина переходит с мочевого пузыря на переднюю поверхность, дно и заднюю поверхность тела матки и влагалище. Очень важно, что вверху 1-2см задней стенки влагалища покрыто брюшиной. Затем брюшина переходит на прямую кишку. Таким образом, в женском тазу образуется две выемки: пузырно-маточная ( excavatio vesicouterina), относительно неглубокая, и более глубокая – маточно-прямокишечная (excavatio rectouterina – пространство Дугласа). Практическое значение этих пространств состоит в том, что они являются самым отлогим место брюшинного мешка, где происходит скопление гноя и образование остаточных абсцессов в брюшной полости при перитонитах. У мужчин тазовые абсцессы бывают часто следствием острого гнойного аппендицита, а в женском тазу – чаще из-за воспаления придатков матки. Диагностику тазовых абсцессов у мужчин начинают с пальцевого исследования прямой кишки и при наличии признаков абсцедирования производят пункцию. При получении гноя вскрытие и дренирование пузырно-прямокишечного пространства производят также через прямую кишку. Диагноз тазового абсцесса у женщин начинают с влагалищного исследования. При наличии признаков абсцедирования выполняют пункцию заднего свода влагалища. При получении гноя, вскрытие и дренирование прямокишено-маточного пространства выполняют через влагалище. Пункция заднего свода влагалища используется также для уточнения диагноза при прервавшейся внематочной беременности. Следует обратить внимание на то, что брюшина не покрывает боковые поверхности матки (рёбра), а в виде двойной складки тянется к боковым стенкам таза. Это, так называемая, широкая маточная связка, на задней стороне которой расположены придатки матки – трубы и яичники. Второй этаж малого таза, подбрюшинный, ограничен вверху нижней поверхностью брюшинного мешка, внизу – диафрагмой таза. Во втором этаже органы и стенки таза покрыты фасциями и окружены рыхлой и жировой клетчаткой. Фасции таза: --- тазовая фасция; --- предпузырная пластинка; --- брюшинно-промежностный апоневроз ( Денонвилье-Салищева). Тазовая фасция, основная фасция таза , является продолжением внутрибрюшной фасции. Она имеет два листка. Пристеночный (париетальный) листок тазовой фасции выстилает стенки таза. Особо отметим, что париетальный листок тазовой фасции фиксирует сосудисто-нервные пучки таза к стенкам таза посредством отрогов и образует влагалища сосудисто-нервных пучков. Благодаря этому при травмах таза сосуды не спадаются – образуются массивные гематомы. Далее париетальный листок образует сухожильную дугу, от к-рой начинается мышца, поднимающая задний проход, покрывает её с двух сторон, образуя для неё влагалище. Два листка тазовой фасции и m. levator ani образуют диафрагму таза. Под симфизом m. levator ani отсутствует, и образуется треугольной формы пространство, где два листка тазовой фасции, покрывавших мышцы , срастаются в прочную мембрану, к-рая со стороны промежности укреплена мышцами промежности. Это, так называемая, мочеполовая диафрагма. Таким образом, диафрагма таза имеет: --- мышечную часть (pars muscularis); --- мембранозную часть ( pars membranacea или trigonum urogenitale). Диафрагма таза делит тазовый канал на верхний и нижний отделы; два этажа выше и два – ниже. Со стенок тазовая фасция переходит на органы. Эту часть тазовой фасции называют висцеральным листком. Он идёт в виде двух отрогов в сагиттальной плоскости от крестца к лону, крестцово-лонные пластинки. Таким образом, органы таза оказываются заключёнными между двумя крестцово-лонными пластинками с боков, симфизом – спереди и крестцом – сзади. Кроме того, в тазу есть ещё две фасции, к-рые являются висцеральными фасциями и лежат во фронтальной плоскости. Предпузырная пластинка лежит впереди мочевого пузыря, образуется из эмбриональной брюшины, имеет вид треугольника, ограниченного с боков облитерированными пупочными артериями. Брюшинно-промежностный апоневроз (апоневроз Денонвилье-Салищева) – это фасция, имеющая плотный фиброзный вид, расположена между влагалищем и прямой кишкой у женщин, и между предстательной железой и прямой кишкой – у мужчин. Апоневроз разделяет таз на передний и задний отделы. Благодаря наличию сагиттальных пластинок и двух висцеральных фасций клетчатка малого таза оказывается разделённой на клетчаточные пространства. Висцеральный листок тазовой фасции образует капсулы органов с отрогами. Связки с париетальным листком фиксируют органы таза к стенкам. Отроги обычно идут по сосудам. В клетчаточных пространствах вокруг органов возможно образование воспалительных процессов. Обычно воспаление возникает вследствие внебрюшинного повреждения мочевого пузыря при переломах таза, так называемые, урофлегмоны. Вскрытие их выполняется поперечным надлобковым разрезом ( по Рейну), или разрезом по внутренней поверхности бедра под паховой связкой с перфорацией membrana obturatoria ( доступ Мак Уотера-Буяльского). В женском тазу висцеральные листки тазовой фасции, окружающие матку и влагалище, доходят до боковых стенок таза, образуя, так называемый, закрепляющий аппарат матки: кардинальные, крестцово-маточные, пузырно-лобковые связки. Третий этаж таза располагается между диафрагмой таза, её нижней поверхностью, и кожными покровами. С боков от прямой кишки здесь находится самое большое клетчаточное пространство таза. К нему относят клетчатку, лежащую в седалищно-прямокишечной ямке, fossa ischiorectale. Именно здесь чаще всего локализуются гнойновоспалительные процессы около прямой кишки – парапроктиты. Это одно из самых частых заболеваний прямой кишки. По локализации гнойников в клетчатке около прямой кишки выделяют следующие виды парапроктитов: ---ишиоректальный(самый частый); --- подкожный; ---подслизистый; ---пельвиоректальный (самый опасный, анаэробный); --- позадипрямокишечный. Вскрывают парапроктит дугообразным разрезом, сбоку от прямой кишки. КЛЕТЧАТОЧНЫЕ ПРОСТРАНСТВА МАЛОГО ТАЗА
ТОПОГРАФИЯ ПРЯМОЙ КИШКИ Прямая кишка – конечный отдел толстого кишечника. Начинается на уровне 3-го крестцового позвонка. У прямой кишки выделяют два отдела – тазовый и промежностный, а в тазовом – надампулярный и ампула. Строение прямой кишки отличается от толстой кишки следующими особенностями: --- отсутствие брыжейки; --- продольная мускулатура представлена в виде сплошного слоя; --- продольное направление кровеносных сосудов в стенке прямой кишки; --- значительно более широкий просвет. В практическом отношении важно обратить внимание на особенности кровоснабжения этого органа. Прямая кишка снабжается кровью от пяти артерий: --- верхняя прямокишечная артерия непарная, конечная ветвь нижней брыжеечной артерии; --- средняя и нижняя прямокишечные артерии – парные, ветви внутренних подвздошных артерий. Венозные сплетения прямой кишки располагаются в разных слоях кишечной стенки и тканей, окружающих её: --- подслизистое венозное сплетение; --- подфасциальное венозное сплетение; --- подкожное венозное сплетение. Венозная кровь оттекает в систему воротной вены через верхнюю прямокишечную вену – это главный коллектор. Эти вены лишены клапанов, что имеет большое значение в развитии застоя в венах прямой кишки. Кроме того, вены подслизистого сплетения в дистальной части имеют вид кавернозных вен. В настоящее время большинство исследователей и хирургов считает, что кавернозные вены подразделяются в дистальной части прямой кишки на 3 группы, обычно с одним дренирующим венозным сосудом, и располагаются на 3, 7. и 11 часах. Поэтому при операции по поводу геморроя, когда вены расширены и тромбированы, достаточно перевязать дренирующую вену соответственно на 3, 7, и 11 часах и иссечь всю группу узлов. Такого типа операция при геморрое получила распространение и называется геморроидэктомия по Миллигану-Моргану. ПРЕДСТАТЕЛЬНАЯ ЖЕЛЕЗА Предстательная железа – мышечно-железистый орган, расположенный у шейки мочевого пузыря, окружённый плотной капсулой, задняя часть к-рой образована брюшинно-промежностным апоневрозом. С возрастом у части мужчин вследствие дегенеративных изменений в ткани железы последняя увеличивается, возникает аденома предстательной железы, к-рая по современным воззрениям относится к доброкачественным опухолям. В клинической картине преобладают симптомы нарушения мочеиспускания. Неумелая грубая катетеризация мочевого пузыря сопровождается повреждением изменённой рыхлой ткани железы и уретры с образованием ложных ходов и развитием абсцесса предстательной железы. При этом пути распространения гноя будут носить следующие направления: в заднюю уретру, мочевой пузырь, прямую кишку, промежность, предпузырную клетчатку, реже – в брюшную полость. Вскрывают абсцессы простаты дугообразным разрезом промежности кпереди от заднего прохода или через прямую кишку.. При радикальной операции по поводу аденомы простаты железа довольно легко вылущивается со стороны мочевого пузыря благодаря наличию у неё плотной капсулы. К органам таза хирург может подойти следующими доступами: --- нижняя срединная лапаратомия, т. е. через переднюю брюшную стенку ( к матке, яичникам, трубам, мочевому пузырю, прямой кишке, простате); --- паховый доступ по Пирогову к сосудам таза; --- промежностные доступы для вскрытия гнойников простаты, парапроктитов; --- через запирательное отверстие для дренирования флегмон таза; --- через прямую кишку к предстательной железе и для дренирования абсцессов пузырно-прямокишечного пространства; --- через крестец к прямой кишке. Дополнение к лекции (для педиатрического факультета) Возрастнгые особенности таза Для педиатра важно знать, что до 16-18-летнего возраста таз состоит из раздельных костей, к-рые скреплены хрящом. Знание возрастных особенностей и соответствующих им рентгенологических изменений и обязательно для правильной диагностики заболеваний и повреждений таза и их дифференциальной диагностики с возрастными отличиями. Ширина лонного сочленения изменяется с возрастом: до 3-х лет – 6-10мм, 12-15 лет – 5-8мм, вы 18-20 дет – 3-5мм. В возрасте 12-15 лет появляются дополнительные точки окостенения в области вертлужной впадины, так называемые, вертлужные кости; они расположены симметрично у верхнего края впадины и нередко принимаются за отломки вследствие травмы. Сращение же костей таза происходит только к 16-18 годам. Y-образный хрящ представлен на рентгенограмме полоской просветления, к-рую можно принять за травму вертлужной впадины. Врождённые пороки развития органов малого таза. Для педиатра они имеют особое значение, т. к. они нередко первые обнаруживают врождённые аномалии у новорожденного, Очень важным является своевременное распознавание этой патологии, поскольку врождённые уродства мочевого пузыря и прямой кишки грубо нарушают топографию органов таза и сопровождаются тяжёлыми, нередко опасными для жизни функциональными осложнениями. Одной из тяжёлых форм врождённого уродства мочевого пузыря является экстрофия мочевого пузыря – врождённое отсутствие передней стенки мочевого пузыря и прилежащей брюшной стенки, расщепление передней стенки мочеиспускательного канала (эписпадия) и расхождение лонного сочленения. При этом задняя стенка мочевого пузыря лежит открыто в виде выступа, слизистая сильно кровоточит. Патология нередко сочетается с недоразвитием яичек, крипторхизмом, т. е. они не опущены в мошонку; у женщин – с недоразвитием влагалища. Лечение только оперативное. Пороки развития таза: --- пороки костной системы; --- пороки органов; --- сложные пороки. В детском возрасте могут проявляться нек-рые врождённые аномалии костного таза. Их клиническое значение в том, что они нередко приводят к тяжёлым неврологическим расстройствам – нарушению функции тазовых органов и статико-динамическим расстройствам. --- spina bifida – незаращение дужек крестца; может быть разной степени тяжести – незаращение дужек одного позвонка или полное незаращение крестца с образованием спинномозговой грыжи с развитием паралича тазовых органов; ---частичное или полное отсутствие крестца и копчика; встречается редко; --- аплазия подвздошных костей; приводит к деформации таза; --- в крестцово-копчиковой области возможны опухоли; это миомы, фибромы, сплошные тератомы; --- врождённый вывих бедра. Врождённые пороки прямой кишки: Чтобы понять процесс образования пороков прямой кишки, надо вспомнить процесс формирования прямой кишки и промежности у зародыша. На самых ранних стадиях эмбрионального развития задняя кишка продолжается дальше того места, где впоследствии образуется анальное отверстие, и оканчивается слепым мешком – клоакой. В клоаку открываются канал первичной почки, хвостовая кишка, аллантоис. На четвёртой неделе начинается процесс разделения клоаки. Клоака разделяется двумя процессами. Из верхней части клоаки между задней стенкой аллантоиса и стенкой кишки растёт мезодермальная складка Турне, на боковых стенках клоаки растут выросты мезензимы – складки Ратке навстречу друг другу и навстречу опускающейся шпоре. В результате соединения их образуется одна урогенитальная перегородка. Она делит клоаку на два синуса – урогенитальный и аноректальный. Процесс заканчивается на 7-й неделе ( NB!). Формирование прямой кишки идёт из двух зачатков: --- из погружающейся эктодермы формируется анальный канал; --- из энтодермы задней кишки формируется верхний отдел. Выделяют следующие пороки развития прямой кишки: --- эктопия анального отверстия: --- промежностная; --- вестибулярная; --- врождённые свищи при нормально сформированном заднем проходе: --- в половую систему (влагалище); --- в мочевую систему; --- врождённые сужения заднего прохода и прямой кишки; --- атрезии: --- анального отверстия, анального канала, прямой кишки; --- атрезии со свищами; --- казуистика : клоака, удвоение прямой кишки. Для диагностики необходим профилактический осмотр промежности через 6-10 часов и при отсутствии стула. При подозрении на какую-либо патологию – срочная консультация хирурга. Лекция 13. ОБЩАЯ КОНСТРУКЦИЯ ФАСЦИЙ НА КОНЕЧНОСТЯХ. ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ФАСЦИЙ ВЕРХНЕЙ КОНЕЧНОСТИ. ПРИНЦИПЫ ОПЕРАТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ АБСЦЕССОВ И ФЛЕГМОН. План лекции: --- определение и классификация фасций; --- законы Пирогова построения фасциальных влагалищ сосудисто-нервных пучков; --- функции фасций и их прикладное значение; --- строение фасциальных влагалищ и клетчаточные промежутки верхней конечности; --- принципы и техника операций при гнойно-воспалительных заболеваниях. Фасцией называют плотную оформленную соединительную ткань пластинчатого вида, покрывающую мышцы, сухожилия, сосуды, нервы и органы. Более толстые фасции фиброзного характера называют апоневрозами. Классификация фасций ( по происхождению): --- мышечные фасции; --- параангиальные фасции; --- целомические фасции. Микроскопическая структура фасций как части соединительной ткани организма представлена тремя компонентами: --- волокнами (коллагеновые, эластические); --- основным веществом (белки, кислые мукополисахариды); --- клеточные элементы (фибробласты, гистиоциты, макрофаги, тучные клетки). ОБЩАЯ КОНСТРУКЦИЯ ФАСЦИАЛЬНОГО КАРКАСА ЧЕЛОВЕЧЕСКОГО ТЕЛА На верхней и нижней конечностях выделяют подкожную жировую клетчатку, в толще к-рой лежит поверхностная фасция. Под ней располагаются поверхностные сосуды и нервы. Необходимо подчеркнуть, что на конечностях хорошо развита система поверхностных вен, для к-рых поверхностная фасция служит опорой. Второй фасцией на конечностях является собственная фасция области. По своему строению она более плотная и толстая. Собственная фасция, как на руке, так и на ноге, широкими межмышечными фасциальными перегородками на всём протяжении отдельных областей соединяется с костью, составляющей основу области, и образует защитные футляры или мышечно-фасциальные ложа. Таким образом, фасциально-мышечная система конечностей имеет футлярное строение. В мышечно-фасциальных ложах или футлярах располагаются отдельные группы мышц, клетчатка и глубокие сосудисто-нервные пучки. НИ Пирогов вывел и описал законы построения фасциальных футляров и сосудисто-нервных влагалищ на конечностях ( «Хирургическая анатомия артериальных стволов и фасций»,1837 год): --- фасциальные влагалища сосудисто-нервных пучков образованы удвоенными фасциями мышц, лежащих возле сосудов, иначе говоря, собственной фасцией мышц; --- форма фасциальных влагалищ призматическая- на поперечном срезе треугольная; --- вершина призматического влагалища сосудисто-нервного пучка соединяется с ближайшей костью, то есть сливается с мышечно-фасциальной перегородкой. Функции фасций: --- опороно-механическая: --- к фасциям присоединяются мышцы; --- мягкий скелет для сосудисто-нервных пучков; --- трофическая (метаболическая); --- защитная (барьерная); --- репаративная (пластическая); --- регуляция крово- и лимфообращения; --- морфогенетическая ( структурообразовательная). Опорно-механическая функция – одна из важнейших, т. к. фасции образуют мягкий соединительно-тканный каркас, остов человеческого тела. Прикрепляясь к костям, фасции являются продолжением костного скелета, покрывают мышцы, образуют для них футляры и служат опорой для мышц и сухожилий. Таким образом, фасции удерживают мышцы в определённом положении, создают боковое сопротивление при сокращении. В области суставов фасции утолщены и образуют удерживатели сухожилий. Фасция противостоит двум силам: растяжению и давления. «Крепость и сила человека вернее всего может быть определена плотностью и крепостью мягкого его остова» (Матюшенков ИП). Трофическая функция фасций определяется её клетками и основным веществом соединительной ткани фасций. Покрывая сосуды, фасции обеспечивают сосудисто-тканевую проницаемость и обмен веществ. Основное вещество соединительной ткани при этом способно депонировать тканевую воду и минеральные вещества. Защитная функция фасций (барьерная) складывается из двух компонентов. Во-первых, фасции образуют механические барьеры, футляры, влагалища, капсулы. Во-вторых, неспецифическая защита; клетки соединительной ткани, образующей фасции, способны к фагоцитозу и иммунному ответу (макрофаги, лимфоциты, плазматические клетки). Защитная функция фасций особенно ярко проявляется при гнойно-воспалительных процессах. Фасции определяют течение флегмоны, распространение затёков, способствуют отграничению воспаления и инкапсулированию. Репаративную функцию фасций можно назвать пластической. Благодаря высокой пролиферативной активности фибробластов, происходит быстрое восстановление повреждений как фасций, так и покрываемых ими тканей, обеспечивают гранулирование ран и заживление. Роль регуляторов кровообращения проявляется в том, что фасции, образованные преимущественно коллагеновыми волокнами, не способны к значительному растяжению, и при значительно кровенаполнении сосудов фиброзное влагалище способствует повышению тонуса сосудистой стенки. Морфогенетическая функция фасций или структурообразовательная проявляется в том, что фасции несут определённую позиционную информацию, покрывая определённые структуры, обеспечивают им специфическую архитектонику, иначе говоря, определённую форму мышц, органов. Из функций фасций складывается их прикладное значение: --- фасции определяют закономерности развития гнойных процессов, служат ориентиром при операциях по поводу абсцессов и флегмон, помогают планировать оперативные доступы, т. к. распространение флегмон и гнойных затёков идёт по фасциальным влагалищам мышц и сосудисто-нервных пучков; ---фасциальные влагалища сосудисто-нервных пучков помогают сосудистому хирургу ориентироваться при операциях. НИ Пирогов писал, что отыскать артерию точно и быстро можно только тогда, когда хирургу детально известно взаимоотношение сосудистого влагалища с окружающими образованиями; --- футлярные принцип строения фасциально-мышечной системы конечностей положен в основу футлярных новокаиновых блокад при травмах конечностей и синдроме позиционного сдавления, разработанных Вишневским. Суть метода заключается в том, что выше места повреждения вводится новокаин 0,25 – 0,5% в отдельные фасциальные ложа; при этом не производится множественных инъекций, а новокаин вводится только под собственную фасцию в соответствии с количеством фасциальных лож; --- использование фасций в качестве пластического материала при операциях на суставах, сухожилиях, сосудах, при грыжесечениях, т. е. можно брать участки фасций и переносить их в виде свободных лоскутов или на ножке в другие области, моделировать связки, делать заплатки и т. д. . |