топочка лекции. 1. Определение предмета, цели и задачи
 Скачать 0.86 Mb.
|
ВРОЖДЁННЫЕ ПОРОКИ РАЗВИТИЯ ПИЩЕВОДА( для педиатрического факультета ) --- аплазия пищевода; --- атрезия пищевода; --- пищеводно-трахеальные фистулы ( с атрезией пищевода, без атрезии ); --- аномалии просвета пищевода ( сужения, расширения); --- аномалии длины пищевода ( укорочение, удлинение ); --- удвоение пищевода. Лучшим сроком операции коррекции врождённого уродства пищевода являются первые сутки после рождения. При наличии диастаза до 1,5см выполняется наложение прямого анастомоза. При наличии диастаза более 1,5 см применяют двухэтапную операцию. Для спасения жизни ребёнка на первом этапе накладывают гастростому. В возрасте 1 года производят пластику пищевода трансплантатом из кишки. Лекция 8. ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ НАРУЖНЫХ ГРЫЖ ЖИВОТА. ПРИНЦИПЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ. План лекции: --- определение и составные элементы грыжи; --- анатомическая классификация грыж; --- строение пахового канала и анатомические особенности паховых грыж; --- принципы оперативного лечения паховых грыж; виды пластик грыжевых ворот; --- операция при паховых грыжах; --- скользящие грыжи. Наружными грыжами живота страдают 5-6% взрослого населения ( Иоффе, 1968 год). Поэтому грыжесечение одна из самых распространённых операций. В структуре плановых операций она составляет до 25%. В экстренной хирургии операция по поводу ущемлённой грыжи стоит на третьем месте после аппендэктомии и холецистэктомии. В основном оперируются взрослые люди трудоспособного возраста, поэтому качество хирургической операции имеет большое социально-экономическое значение. Своевременно выполненная операция предупреждает возможные осложнения грыженосительства, например, ущемление, к-рое встречается у 20% больных ( Нестеренко, 1993 год), при этом летальность составляет 7-10%. Поэтому операцию при грыже лучше делать в плановом порядке, тогда она значительно уменьшает число послеоперационных осложнений и сокращает сроки нетрудоспособности. Актуальность темы объясняется также большой частотой рецидивов, т. е. повторного возникновения грыжи после операции, по разным авторам от 10% до 30%. Большинство авторов единодушны, что рецидивы грыжи объясняются слабым знанием топографической анатомии, т. к. часто операция грыжесечения поручается молодым хирургам, и как следствие – грубые технические ошибки. Для врачей нехирургического профиля тема интересная из-за того, что грыжи нередко приходится дифференцировать от других заболеваний. Наружной грыжей живота называется выпячивание париетальной брюшины в подкожную клетчатку через естественные щели, врождённые или приобретённые дефекты брюшных стенок с выхождением внутренних органов в образующийся грыжевой мешок. Из определения следует, что грыжа имеет три обязательных составных элемента: --- грыжевой мешок (выпячивание париетальной брюшины); --- грыжевые ворота (дефект брюшной стенки); --- грыжевое содержимое ( орган брюшной полости). Сразу надо оговориться, что кроме наружных грыж живота существует понятие внутренние грыжи живота, это ущемление внутренних органов брюшной полости в различных отверстиях и карманах брюшной полости. К ним относятся грыжи Трейтца – ущемление тонкой кишки в дуодено-еюнальном кармане, грыжи Винслова отверстия, диафрагмальные грыжи и др., при этом наличие сформированного грыжевого мешка необязательно. Наружные грыжи отличаются от них двумя признаками: --- у них всегда есть грыжевой мешок, к-рый образован париетальной брюшиной; --- грыжевой мешок выпячивается в подкожную клетчатку. При рассмотрении границ брюшной полости у неё можно выявить четыре стенки: --- передняя стенка живота; --- задняя стенка живота (поясничная область); --- верхняя стенка живота представлена диафрагмой; --- нижняя стенка живота ( диафрагма и стенки таза). Это очень важно, т. к. по локализации грыжевого выпячивания можно классифицировать наружные грыжи живота. Если не учитывать диафрагмальные грыжи, относящиеся к внутренним грыжам, то можно выделить следующие виды наружных грыж живота: --- грыжи передней стенки живота ( грыжи белой линии живота, пупочные, спигелиевы грыжи – грыжи полулунной линии, паховые грыжи); --- бедренные грыжи ( грыжи мышечной лакуны, сосудистой лакуны); --- поясничные грыжи; --- грыжи таза и промежности ( седалищные грыжи, запирательные грыжи, грыжи диафрагмы таза). Отметим, что при неясных болях в животе все места возможной локализации наружных грыж живота подлежат обязательному осмотру, чтобы не просмотреть у больного ущемлённой грыжи. Выхождение наружных грыж живота происходит обычно в так называемых слабых местах. Слабым местом брюшной стенки называется место, где вследствие анатомических особенностей отсутствует мышечная ткань, а вследствие конституциональлных особенностей или особенностей физического развития эти участки становятся относительно широкими. Наиболее распространены грыжи передней стенки живота. Слабыми местами передней стенки живота являются белая линия и пупочное кольцо. Вследствие того, что белая линия формируется встречными листками апоневрозов передне-боковых отделов брюшной стенки, здесь могут образовываться щели с возникновением врождённых эпигастральных грыж; аналогично образуются пупочные грыжи, из-за нарушения закрытия пупочного кольца в постнатальном периоде. Как крайняя форма нарушения формирования передней стенки живота возникают эмбриональные грыжи и даже полное отсутствие передней стенки живота – гасрошиз. Кроме того, следует обратить внимание, что по белой линии живота производятся оперативные доступы в брюшную полость, нарушение срастания листков апоневроза может приводить к формированию послеоперационных грыж. Отметим, если выпадение внутренних органов через оперативных доступ вследствие несостоятельности швов происходит в первые дни после операции, даже при сохранении кожных швов, такое состояние назвать грыжей нельзя, т. к. отсутствует грыжевой мешок – главный составной элемент грыжи. Это осложнение называется эвентрацией и требует срочного вмешательства с наложением повторных швов. Следующим слабым место передней стенки живота является паховая область. Грыжи этой области наиболее часты в клинической практике и наиболее сложны по анатомическим взаимоотношениям. Слабость области связана с наличием в нижней части живота естественной межмышечной щели – пахового канала. Паховый канал у здорового человека представляет из себя узкую щель, через к-рую проходит семенной канатик у мужчин и круглая связка матки у женщин. Дистальная часть пахового канала более широкая, её называют паховым промежутком. Выделяют две формы пахового промежутка: треугольную , как правило у людей брахиморфного типа, и овально-щелевидную форму более характерную для людей долихоморфного типа. Отмечено, что у здоровых людей передняя стенка пахового канала состоит не только из апоневроза наружной косой мыщцы живота, но укреплена также нижним краем внутренней косой мышцы живота. При грыже паховый промежуток становится шире и мышца не укрепляет переднюю стенку пахового канала. В патогенезе паховых грыж имеет значение состояние тонуса мышц передней стенки живота. Направление оси пахового канала обычно косое по отношению к вертикальной оси тела и фронтальной плоскости. Таким образом, внутреннее кольцо пахового канала и наружное лежат в разных плоскостях. Наружное кольцо пахового канала представляет из себя отверстие в передней стенке пахового канала, т. е. в апоневрозе наружной косой мышцы живота. Наружное паховое кольцо ограничено внутренней и наружной ножками из волокон апоневроза, межножковыми волокнами и отражённой связкой ( связка Коллеса). Глубокое паховое кольцо является отверстием в задней стенке пахового канала, образованной поперечной фасцией живота. Глубокое кольцо ограничено вверху краем апоневроза поперечной мышцы ( связка Генле), снизу находится подвздошно-лонный тяж (связка Томсона), медиально-межямковая связка ( связка Гессельбаха). Однако поперечная фасция в области глубокого кольца не прерывается, она вворачивается в паховый канал и продолжается вдоль семенного канатика, образуя внутреннюю семенную фасцию. Глубокое паховое кольцо со стороны брюшной полости прикрыто париетальной брюшиной, образующей в этом месте наружную паховую ямку. По особенностям анатомических взаимоотношений грыжи паховой области делят на косые паховые грыжи и прямые паховые грыжи. Косой паховой грыжей называется выпячивание париетальной брюшины наружной паховой ямки в глубокое паховое кольцо, с внедрением её в семенной канатик, прохождением вместе с семенным канатиком через весь паховый канал в косом направлении, с последующим выпячиванием грыжевого мешка через наружное паховое кольцо и в законченном виде с опусканием его в мошонку (пахово-мошоночная грыжа). Особо следует подчеркнуть, что грыжа идёт в паховом канале в толще семенного канатика, среди его элементов, и покрыта оболочками семенного канатика. По механизму происхождения косая паховая грыжа бывает двух видов : врождённая и прибретённая. Врождённая паховая грыжа формируется из остатков брюшины, к-рая во внутриутробном периоде выстилает полость мошонки у плода мужского рода, а у плода женского пола заходит в паховый канал в виде дивертикула Нуки. Чтобы понять механизм формирования врождённой паховой грыжи у мальчиков, надо вспомнить процесс опускания яичка. Как известно, яичко формируется в забрюшинном пространстве, покрыто с трёх сторон брюшинов и начинает опускаться в формирующуюся мошонку с 3-4-го месяца внутриутробного развития плода. В этот период полость мошонки выстлана брюшиной. По м ере роста плода брюшина приобретает вид пальцевидного отростка, к-рый принято называть влагалищным отростком брюшины. К моменту рождения влагалищный отросток облитерируется, связь брюшной полости с полостью мошонки прерывается, из остатков брюшины образуется влагалищная оболочка яичка. Если в будущем, на протяжении жизни у этого человека образуется косая паховая грыжа, то грыжевой мешок отделён от яичка влагалищной оболочкой, и достаточно легко выделяется из мошонки. В случае, если нормальное развитие плода нарушается, то облитерации влагалищного отростка может не наступить. Тогда влагалищный отросток может служить готовым грыжевым мешком. По образному выражению известного русского хирурга и топографоанатома АА Боброва, с первым криком ребёнка в полость незаращённого влагалищного отростка выходит грыжевое содержимое, и тогда мы говорим о врожддённой паховойц грыже. Т.О. врождённой паховой грыже называется выхождение внутренних органов в незаращённый влагалищный отросток брюшины. Сложность анатомических взаимоотношений состоит в том, что грыжевой мешок при этом одновременно является влагалищной оболочкой яичка и интимно сращён с его белочной оболочкой. Это определяет технические трудности операции по поводу врождённой паховой грыжи. Поскольку радикально выделить и удалить грыжевой мешок, не травмируя яичко, невозможно. Поэтому цель операции при врождённой паховой грыже не удаление грыжевого мешка как при приобретённой грыже. Цель операции при врождённой паховой грыже: закрытие сообщения брюшной полости с полостью мошонки и реконструкция оболочек яичка для предупреждения образования водянки. Это достигается прошиванием и перевязкой грыжевого мешка у шейки. Часть грыжевого мешка, не связанная с элементами семенного канатика, иссекается. А с оставшейся частью поступают как при операции по поводу водянки оболочек яичка, т. е. производится операция по Винкельману – влагалищная оболочка яичка ( она же ткань грыжевого мешка ) выворачивается внутренней поверхностью наружу и края её сшиваются непрерывным кетгутовым швом, после чего яичко погружается в клетчатку мошонки. Другой анатомический вариант паховой грыжи – прямая паховая грыжа. Прямой паховой грыжей называется выпячивание париетальной брюшины внутренней паховой ямки с прохождением грыжевого мешка через паховый промежуток с оттеснением семенного канатика с его оболочками кнаружи и выхождением через наружное паховое кольцо в подкожную клетчатку у корня мошонки. Таким образом путь грыжевого мешка прямой, ось грыжевого канала сзади-наперёд. В мошонку прямая паховая грыжа не опускается, т. к. идёт вне семенного канатика и его оболочек. В патогенезе прямой паховой грыжи имеет значение наличие широкого пахового промежутка треугольной формы, т. е. наличие конституциональной предрасположенности. Кроме того, этот вид грыж чаще встречается у лиц пожилого возраста, когда снижаются прочностные характеристики соединительной ткани и, как правило, грыжевое выпячивание бывает с двух сторон. Принципы оперативного лечения наружных грыж живота. Операция грыжесечения относится к разряду пластических операций, она избавляет больного от болезни, чреватой тяжёлыми осложнениями, и имеет косметический эффект. Хорошо выполненное грыжесечение приносит глубокое удовлетворение хирургу. У большинства больных операция выполняется в плановом порядке. Цель операции грыжесечения – вправить грыжевое содержимое, удалить грыжевой мешок и восстановить правильные анатомические взаимоотношения, выполнив пластическое укрепление брюшной стенки в области грыжевых ворот для предупреждения рецидива грыжи. Как любая операция, грыжесечение состоит из оперативного доступа и оперативного приёма. Выбор оперативного доступа зависит от анатомической области локализации грыжевого выпячивания. При паховых грыжах – это обычно косой разрез кожи в паховой области выше паховой складки на 1,5 – 2см. При пупочных грыжах это может быть разрез по срединной линии или поперечный разрез при операции по способу Мэйо. Оперативный приём включает стандартные моменты – выделение грыжевого мешка от шейки, вскрытие его, ревизия полости грыжевого мешка, прошивание его у шейки, перевязка и отсечение. Заключительный момент оперативного приёма – пластика грыжевых ворот. Выбор способа пластики также связан с анатомической областью локализации грыжи и состояния местных тканей. Все способы пластик брюшной стенки при грыжесечении в зависимости от вида пластического материала можно разделить на 4 группы: --- фасциально-апоневротические; --- мышечно-апоневротические; --- мышечные; --- пластики с помощью биологических или синтетических материалов. При пластике собственными тканями основным принципом пластики является создание дубликатуры из листков апоневроза брюшной стенки в области локализации грыжевых ворот. До недавнего времени при выборе способа пластики при паховых грыжах хирурги руководствовались правилом, что при косой паховой грыже надо укреплять переднюю стенку пахового канала, а при прямой паховой грыже – заднюю стенку. Однако в настоящее время ведущим звеном патогенеза образования паховых грыж считается нарушение функционального состояния мышц подвздошно-паховой области. Поэтому в настоящее время предпочтение отдаётся мышечно-апоневротическим способам пластики с реконструкцией, как правило, глубокого пахового кольца и укреплением глубоких слоёв передней брюшной стенки. В монографии Кукуджанова, посвящённой паховым грыжам ( 1969 год ), приводятся сведения о почти 150 способах операций. Наиболее популярным до настоящего времени способом пластики пахового канала остаётся способ Жирара-Спасокукоцкого. При этом способе после удаления грыжевого мешка укрепляется передняя стенка пахового канала. Пластика относится к мышечно-апоневротическим способам и состоит из двух этапов. Первый этап: верхний лоскут апоневроза наружной косой мышцы живота вместе с внутренней косой и поперечной мышцами подшивается отдельными узловыми шёлковыми швами ( нерассасывающийся шовный материал) к паховой связке. Второй этап: нижний лоскут апоневроза наружной косой мышцы живота подшивается отдельными узловыми швами ( используется также шёлк) поверх первой линии швов с незначительным натяжением, т. о. создаётся дубликатура из листков апоневроза наружной косой мышцы живота. Этот способ был усовершенствован Кимбаровским. Для того, чтобы сопоставить однородные ткани и повысить механическую прочность шва, первый этап осуществляется с применением П-образных швов ( шов Кимбаровского ). При этом верхний лоскут апоневроза наружной косой мышцы живота подворачивается под края внутренней косой и поперечной мышцы и при завязывании нитей он ложится на паховую связку, т. е. сопоставляются однородные ткани. Модификацией способа Жирара-_Спасокукоцкого является способ Мартынова, при к-ром автор отказался от включения в шов мышц при выполнении первого этапа пластики, в результате способ стал чисто апоневротическим. Многие хирурги считают, что способ Мартынова допустим только в детской хирургии при овально-щелевидной форме пахового промежутка. У взрослых этот способ ненадёжен. Принципиально технически другим является способ Бассини. Способ относится к мышечным способам пластики и направлен на укрепление задней стенки пахового канала. После удаления грыжевого мешка семенной канатик берётся на марлевые держалки и выводится из пахового канала, нижние края внутренней косой и поперечной мышц отдельными узловыми швами подшиваются к паховой связке позади семенного канатика. При этом формируется глубокое паховое кольцо и полностью ликвидируется паховый промежуток. Семенной канатик укладывается на внутреннюю косую мышцу, которая теперь образует заднюю стенку пахового канала. Передняя стенка пахового канала восстанавливается наложением отдельных узловых швов. В связи с неудовлетворительными отдалёнными результатами хирургического лечения, разрабатываются новые виды операций при паховых грыжах. В последние годы достаточно широкое распространение получили способы с использованием предбрюшинного доступа к грыжевому мешку с пластикой глубоких слоёв передней брюшной стенки. В основе способов с предбрюшинным доступом лежит такая анатомическая особенность подвздошно-паховой области, как наличие в предбрюшинном пространстве значительного слоя жировой клетчатки, к-рое выделяют как клетчаточное пространство Пирогова-Богро. При больших рецидивных грыжах требуется пластическая реконструктивная операция с восстановлением брюшной стенки при помощи перемещения собственных тканей, как правило, мышц, или использования синтетических материалов. В заключении необходимо отметить, что в последние годы, небольшие паховые грыжи оперируют с использованием лапароскопической техники. Близкими к паховым грыжам по анатомической локализации, а, следовательно, и по внешнему виду, являются бедренные грыжи. Бедренной грыжей называется выпячивание париетальной брюшины через медиальной отдел сосудистой лакуны с образованием в процессе формирования грыжи бедренного канала и выхождением грыжевого мешка под паховой связкой в подкожную клетчатку в области бедренного треугольника. Здесь надо помнить, что образование бедренной грыжи и формирование бедренного канала становится возможным из-за наличия у широкой фасции бедра в бедренном треугольнике двух листков. Предпосылками для формирования бедренного канала также являются достаточно широкое пространство в области медиального отдела сосудистой лакуны, заполненное только лимфатической железой, и овальное отверстие в поверхностном листке широкой фасции бедра. Таким образом, основным дифференциально-диагностическим признаком бедренных грыж от паховых является их отношение к паховой связке: бедренные грыжи располагаются под паховой связкой. Анатомическая сложность этого вида грыж заключается в близком расположении шейки грыжевого мешка к бедренной вене и артерии. Это диктует необходимость осторожного выделения грыжевого мешка, а при пластике грыжевых ворот опасаться повредить бедренные сосуды или сузить просвет бедренной вены и этим нарушить отток от нижней конечности. Ещё одна опасность при операции по поводу бедренной грыжи, связана с анатомическим вариантом отхождения запирательной артерии, к-рая у большинства людей отходит от внутренней подвздошной артерии в тазу. Примерно, у 30% людей запирательная артерия отходит от нижней надчревной артерии (ветвь наружной подвздошной артерии). Огибая кольцом медиальный отдел сосудистой лакуны она ложится на лакунарную связку и соскальзывает к запирательному отверстию. Формируется, по образному выражению старых авторов, так называемая корона смерти – corona mortis, т. к. неосторожное рассечение лакунарной связки при выделении грыжевого мешка может привести к сильному трудноостанавливаемому кровотечению. Способы операции по поводу бедренной грыжи можно разделить на две группы: паховые и бедренные. Первые более радикальные, но и более сложны технически – они требуют хорошего знания топографической анатомии области и безукоризненного ориентирования в тканях. Разрез кожи при выполнении оперативного доступа обычно производится параллельно паховой связке. Далее, при паховом доступе рассекают апоневроз наружной косой мышцы живота и вскрывают паховый канал; Отодвинув содержимое пахового канала вверх, рассекают его заднюю стенку – поперечную фасцию, и приступают к выделению грыжевого мешка от шейки к дну. Удалив грыжевой мешок, производят пластику грыжевых ворот, подшивая отдельными узловыми шёлковыми швами паховую связку к лонной связке( |