топочка лекции. 1. Определение предмета, цели и задачи
 Скачать 0.86 Mb.
|
|
ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ОБЛАСТИ ГРУДИ. ПРИНЦИПЫ ОПЕРАЦИЙ НА ЛЁГКИХ. План лекции: ---топография межрёберных промежутков; --- топография плевральных полостей; --- хирургическая анатомия лёгких; --- кровоснабжение и иннервация лёгких; --- оперативный доступ и операции на лёгких. Предложенные во второй половине девятнадцатого столетия антисептические и асептические методы лечения ран способствовали быстрому и весьма эффективному развитию хирургии вообще и полостной хирургии, в частности. Начала быстро развиваться хирургия брюшной полости и в сравнительно короткий промежуток времени были достигнуты огромные успехи в этой области нашей науки. Хирургия органов грудной полости начала успешно развиваться только в середине прошлого века и этому способствовало, во-первых – детальное изучение физиологии органов дыхания и хирургической анатомии органов грудной полости, а, во-вторых, внедрение интубационного наркоза с использованием миорелаксантов. Творчески используя гениальное наследие отечественных учёных-хирургов НИ Пирогова, НВ Склифосовского, СП Фёдорова, СИ Спасокукоцкого, НИ Бурденко, ЮЮ Джанелидзе, ИИ Грекова и других российских хирургов, лёгочная хирургия, как и хирургия брюшной полости, в последнее время стала достоянием широкой хирургической практики. Знание основ хирургической анатомии грудной клетки и органов в ней расположенных, даёт возможность понять и усвоить методики и технику операций на органах грудной полости. Весьма большое значение в изучении хирургических доступов к органам грудной полости имеет знакомство с хирургической анатомией межрёберных промежутков. Ширина их неодинакова. Наиболее широкими являются 1-3 межрёберные промежутки и они, как и все прочие, спереди шире, чем сзади. Выполняющие их межрёберные мышцы состоят из двух слоёв. Наружные межрёберные мышцы ( m.m. intercostals externa ) расположены в межрёберных промежутках на протяжении от бугорков рёбер до наружных концов рёберных хрящей. Волокна этих мышц имеют направление сверху вниз и снаружи внутрь. В области рёберных хрящей эти мышцы отсутствуют и вместо них здесь имеются апоневротические пластинки, так называемые lig.corruscantia, особенно демонстративно выраженные от 3-го до 7-го промежутков. Направление волокон внутренних межрёберных мышц обратно направлению волокон наружных межрёберных мышц, т. е. они идут сверху вниз и изнутри кнаружи. В промежутках между наружными и внутренними межрёберными мышцами имеется тонкий слой рыхлой клетчатки. К внутренней поверхности их прилежит внутригрудная фасция – fascia endothoracica и париетальная плевра. Межрёберные сосуды и нервы не на всей протяжённости межрёберных промежутков расположены одинаково. По средней подмышечной линии они проходят по нижне-задним краям рёбер, а затем делятся, и ветви их располагаются как по верхнему краю, так и по нижнему краю этих последних. Знание такой особенности хода сосудов и нервов межрёберных промежутков имеет весьма большое практическое значение и указывает нам на то, что проколы – пункции грудной клетки следует проводить кзади от средней подмышечной линии по верхнему краю ребра, а кпереди от неё – по середине межрёберного промежутка. Соответственно строению рёбер структуру грудной стенки спереди несколько проще. Здесь по удалении ребра к задней поверхности – внутреннему листку надкостницы – прилежит fascia endothoracica и далее следует париетальная плевра. A.thoracica interna располагается на задней поверхности рёберных хрящей между внутренними межрёберными мышцами и fascia endothoracica, вдоль наружного края грудины, отступя от него на 1,5-2см. Следует иметь в виду, что повреждение как межрёберных сосудов так и a.thoracica interna следует расценивать как весьма серьёзное, могущее привести к сильной, даже смертельной кровопотере. Поэтому при операциях на грудной клетке и органах грудной полости всегда надо тщательно перевязывать эти сосуды, если они повреждены. В противном случае даже при правильно проведенной операции больной погибнет от внутриплеврального кровотечения. В работе проф. ПА Куприянова, посвящённой проблеме ранений груди, приводится немало случаев, в которых кровотечение из этих сосудов, не перевязанных во время произвождства операции ушивания открытого пневмоторакса, повлекло за собой смертельный исход. Даже такие небольшие хирургические вмешательства как пункция плевральной полости при повреждении межрёберных сосудов могут оказаться роковыми. Внутренняя поверхность грудной клетки и лёгкие покрыты плеврой, образующей замкнутые плевральные мешки и полость плевры. Плевра, покрывающая внутреннюю поверхность грудной клетки, средостений и диафрагмы, называется париетальной а покрывающая лёгкие – висцеральной плеврой. Различают три отдела париетальной плевры – рёберную, диафрагмальную, медиастинальную и купол плевры. Граница плевры или проекции её хода на грудной клетке имеют особенно большое значение, т. к. знание их позволяют избегать повреждения плевральных полостей при тех операциях и манипуляциях на грудной клетке, при к-рых вскрытие плевры не показано, например, при торакопластике, проколах перикарда и т. д. Купол плевры проецируется в область шеи на 2-3 см выше ключицы. Передние границы правой и левой плевральной полостей различны и весьма вариабельны. Передняя граница правой плевральной полости справа, т. е. линия перехода pl. сostalis в pl. mediastinalis, как это установлено работами НИ Пирогова, АР Войнич-Сеноженцкого и АВ Мельникова, начинается обычно в промежутке между грудинной и ключичной ножками m.sternocleidomastoideus. Следуя книзу, она пересекает грудино-ключичное сочленение, отклоняется несколько влево от правого края грудины, идёт книзу позади тела грудины, иногда прямо вниз, в других случаях отклоняется несколько влево и, дойдя до 6-го межрёберного промежутка справа, поворачивает кнаружи и далее переходит в нижнюю границу. Слева, начинаясь того же промежутка между ножками кивательной мышцы, она следует ближе к левому краю грудины и доходит до нижнего края 4-го ребра, а затем, резко отклоняясь влево, и пересекая 5-е и 6-е рёбра, переходит в нижнюю границу. Между передними границами плевры правой и левой стороны образуются два промежутка не покрытых плеврой: area interpleurica superior, лежащее позади рукоятки грудины, и area interpleurica inferior, расположенное позади 4-6-х рёберных хрящей слева, на протяжении к-рой перикард прилежит к задней поверхности грудной стенки. Форма и величина этих промежутков бывает различной в зависимости от формы грудной клетки. При широкой грудной клетке они имеют форму треугольника с широким основанием, при узкой – с небольшим. Из этих данных следует сделать практический вывод – при узкой грудной клетке эти межплевральные промежутки практически можно считать отсутствующими и, учитывая это, показания к пункции полости перикарда из окологрудинного доступа ставить весьма осторожно. Нижняя граница плевральных полостей, т. е. место перехода pl. costalis в pl. diaphragmatica располагается таким образом: от 6-го межреберья они идут кнаружи, пересекают по средней ключичной линии 7-е ребро, по средней подмышечной- 9-е ребро справа и 10-е – слева, и далее, следуя в горизонтальном направлении, подходит к головке 12-го ребра. Задняя граница плевры с обеих сторон проецируется по линии рёберно-позвоночных сочленений. На уровне 4 и 9 грудных позвонков правая задняя граница плевры отклоняется несколько влево и приближается к такой же границе левой стороны, что всегда надо твёрдо помнить, т.к. при производстве операций в полости левой плевры при неосторожном выделении элементов корня левого лёгкого возможно повреждение правой медиастинальной плеры, что может привести к выраженной дыхательной недостаточности в раннем послеоперационном периоде. В местах перехода рёберной плевры в диафрагмальную, рёберной в медиастинальную и медиастинальной в диафрагмальную образуются резервные пространства грудной полости не заполненные лёгкими, так называемые синусы плевры, их по 4 с каждой стороны. Рёберно-диафрагмальный синус ( sinus costodiaphragmalis ) образуется на месте перехода рёберной плевры в диафрагмальную. Это наиболее крупный из всех синусов плевры,, учитывать расположение к-рого весьма важно в особенности при производстве операций на лёгких, т. к. повреждение его может повлечь за собой весьма серьёзные осложнения. Между рёберной и медиастинальной плеврой образуется второй по величине синус – рёберно-средостенный ( sinus costomediastinalis ), передний и задний, к-рый может достигать особенно значительных размеров слева в области расположения сердца. Третий синус – средостенно-диафрагмальный ( sinus mediastinodiaphragmaticus ) самый небольшой. Он образуется на месте перехода медиастинальной плевры в диафрагмальную. Между париетальной плеврой в области sinus costodiaphragmaticus и диафрагмой расположено значительно выраженное клетчаточное пространство – spatium pleurodiaphragmaticum, через которое не нарушая целостности плевры , можно произвести рассечение диафырагмы, необходимое при производстве операции – вскрытия поддиафрагмального абсцесса. Проекция границ лёгких не соответствует проекции границы плевры на грудную стенку. Граница передних краёв лёгких почти совпадает с границами плевры и также, как как и граница плевры спереди и слева, граница переднего края левого лёгкого от уровня 4-го ребра резко отклоняется влево, образуя так называемую incisura cardiaca sinistra. Слева нижняя граница лёгкого проходит по парастернальной линии на уровне 5 ребра по средней ключичной – 7-го; по l.axillaries – по нижнему краю 7-го ребра; по l.scapularis – по 9-му ребру и по l.paravertebralis – по 11-му ребру. Справа она начинается от 6-го ребра по l.medioclavicularis проходит по верхнему краю 7-го ребра, по l. аxillaris – по нижнему краю 7-го ребра, l.scapularis – по 9-му ребру и по l.paravertebralis – по 11-му ребру. Как видно, между нижними границами лёгких и плевры в особенности сбоку и сзади имеются довольно значительные пространства, к-рые представляют собой не что иное как те синусы плевры, о к-рых говорилось выше. На лёгких, покрытых висцеральной плеврой различаются следующие поверхности: рёберная – facies costalis, диафрагмальная – facies diaphragmatica, медиастинальная – facies mediastinalis и верхушку лёгкого. Корни и ворота лёгких не покрыты висцеральной плеврой. Также отсутствует висцеральная плевра на тех местах внутренней поверхности лёгких, от к-рых к диафрагме идёт лёгочная связка – lig. рulmonale, представляющая собой дупликатуру плевры, идущую от корня лёгкого к диафрагме. По классификации Эби в правом лёгком имеется 3 и в левом 2 доли, к-рые разделены междолевыми бороздами: главной и добавочной. В 1933 году отечественный учёный БЭ Линберг, руководствуясь практическим опытом, предложил правое лёгкое подразделять на 4 зоны и такое же количество зон – левое лёгкое. Он исходил из того, что каждый вторичный бронх, к-рых в каждом лёгком 4 соответствует отдельной зоне лёгкого. Нельсон в 1934 году, т.е. через год после БЭ Линберга также предложил аналогичную схему, но о приоритете нашего учёного умолчал. По данным отечественного топографоанатома ВП Бодулина проекция косых междолевых борозд одинакова с обеих сторон. Верхняя доля лёгкого отграничена от нижней сзади ( и верхняя от нижней спереди) линией, идущей от остистого отростка 3-го грудного позвонка и направляющаяся вперёд, вниз и кнаружи к месту перехода 6-го ребра в хрящ – она соответствует главной борозде. Та же доля от средней спереди и с боку отделяется линией, идущей от точки пересечения первой линии со средней подмышечной линией, следующей к месту прикрепления к грудине хряща 4-го ребра. Она соответствует добавочное борозде. Если теперь торчку пересечения этих первых двух линий и остистый отросток 7-го грудного позвонка соединить также линией, то эта линия окажется проекцией межзональной борозды, отграничивающей 4 зоны лёгкого. Таким образом, на переднюю поверхность грудной клетки проецируется только две доли каждого лёгкого на соответствующей стороне – верхняя и средняя; на боковую – верхняя, средняя и нижняя доли и на заднюю – верхняя и нижняя доли. Дальнейшие исследования показали, что каждая из только что указанных 4-х зон лёгкого, как правого, так и левого, в к-рые входит вторичный бронх и к-рая имеет каждая отдельную крупную ветвь лёгочной артерии и соответствующие ей ветви лёгочных вен, может, в соответствии с разделением вторичных бронхов на третичные и таким же делением кровеносных сосудов, также подразделяется на более мелкие участки или, так называемые, сегменты. Таких сегментов в каждом лёгком выделяют по международной классификации – 10 ( Лондон, 1949). Бронхолёгочным сегментом принято называть участок лёгочной ткани, вентилируемый бронхом 3-го порядка. Отдельный сегмент представляет собой трапецию, вершина к-рой обращена к корню лёгкого, а основание к его рёберной поверхности. Абсцессы лёгкого, как правило, располагаются в пределах одного или рядом расположенных сегментов и дренируются в сегментарный бронх.. Особенный практический интерес представляют ворота или корни лёгких. Поскольку наиболее ответственным моментом операции является лигирование проходящих здесь сосудов и обработка после пересечения культи бронха. Высота корня – ворот лёгкого колеблется в пределах 4-9см, причём слева она не более 7,5см. Поперечный размер ворот обоих лёгких почти одинаков. В верхней части ворот он бывает от 1,5 до 3,5 см и в нижней от 0,5 до 1,5см. Топографическое взаимоотношение элементов корней лёгких, т.е. взаиморасположение ствола лёгочной артерии, лёгочных вен и бронха, представляют особенно большой интерес и имеют большое практическое значение. Справа лёгочная артерия лежит спереди, бронх позади неё, а вена ниже этих последних снизу покрывает ветви лёгочной артерии. (АБВ). Слева спереди лежат ветви лёгочной вены, под ними сверху располагается ствол, ветви лёгочной артерии и ниже её, почти на том же уровне – бронх (БАВ). Необходимо помнить, что входящая в лёгкие ветви лёгочной артерии и выходящие из лёгких лёгочные вены почти не питают ткань лёгкого, являются руслом, в к-ром осуществляется газообмен. Питание и обмен веществ лёгочной ткани, висцеральной плевры осуществляется за счёт деятельности бронхиального круга кровообращения. Бронхиальные артерии отходят от грудного отдела аорты и, подходя к корню лёгкого, располагаются на его задней поверхности, разветвляясь по ходу бронхов. Зная такую особенность хода бронхиальных артерий, с одной стороны, и их значение в артериальном кровоснабжении лёгочной ткани, с другой, нетрудно понять, почему при перевязке лёгочной артерии того или другого лёгкого, обычно не наступает его гангрены, а происходит разрастание соединительной ткани, ведущее к рубцовым процессам в лёгком. Соответственно ходу бронхиальных артерий в лёгких разветвляется система одноимённых бронхиальных вен. Иннервация лёгких осуществляется за счёт ветвей блуждающих нервов и симпатических ветвей, отходящих от 2,3,4–х шейных и 1-5-х грудных симпатических узлов. И те и другие образуют сплетения с каждой стороны, т. е. у ворот каждого лёгкого. Переднее нервное лёгочное сплетение образуется, главным образом, за счёт ветвей блуждающего нерва и ветвей, отходящих от шейных симпатических ганглиев, а задние в большей степени за счёт ветвей, отходящих от 1-5-х грудных узлов ствола симпатического нерва, хотя и в образовании этого сплетения принимают участие ветви блуждающих нервов. Ветви от обоих сплетений по ходу бронхов и кровеносных сосудов разветвляются в ткани лёгких, образуя между собой на всём протяжении их распространения множественные связи. Тесная связь между нервными сплетениями лёгких, сердца, аорты, пищевода и перикарда друг с другом объясняют наблюдающиеся в повседневной практике факты, почему, например, при раздражении нервных окончаний в области ворот лёгких может наступить прекращение сердечной деятельности, или наступает, нарушение ритма сердечной деятельности при производстве плевральной пункции без предварительной местной анестезии. Зная такую тесную связь между нервными сплетениями, осуществляющими иннервацию органов грудной полости, необходимо при производстве манипуляций или операций тщательно проводить местную или общую анестезию, чтобы прекратить поток импульсов, возникающих от раздражения многочисленных рецепторов и принять меры к тому, чтобы самый путь прохождения патологических импульсов к коре больших полушарий головного мозга был временно блокирован, в частности, при помощи вагосимпатической блокады. Выключение путей, проводящих болевые импульсы к коре больших полушарий имеет огромное значение при производстве операций на органах грудной полости – лёгких, сердце, пищеводе, потому что эти импульсы вызывают чрезвычайно сильное раздражение, а следовательно, и возбуждение в клетках коры больших полушарий, в зависимости от к-рого нарушается нормальная взаимосвязь коры с нижерасположенными подкорковыми отделами головного мозга, возникают также кортико-висцеральные расстройства, нарушаются кортико-висцеральные связи, в результате которых могут наступить угрожающие жизни расстройства функции важнейших систем и органов нашего тела. Современный интубационный наркоз с управляемым дыханием позволяет свободно манипулировать в грудной полости при операциях на лёгких не опасаясь последствий открытого пневмоторакса. Оперативным доступом для операций на лёгких обычно служит торакотомия, которая в зависимости от целей операции может быть передней, боковой или заднебоковой. Выделяют следующие виды операций на лёгких: 1.Шов раны лё гкого. 2.Резекции лёгких: 2.1. Анатомические резекции лёгких (удаление доли, сегмента). 2.2. Атипичные резекции лёгких ( краевые ). 3.Пульмонэктомия. 4.Аутотрансплантация лёгкого. Для профилактики послеоперационных осложнений (кровотечение, пневмоторакс) операции на лёгких всегда заканчивают дренированием плевральной полости с установкой дренажной трубки в 7-8 межреберье, а при обширных операциях осуществляется дополнительное дренирование во 2 межреберье по среднеключичной линии с соответствующей стороны. Современная хирургическая наука располагает подробными и точными данными о хирургической анатомии груди и органов грудной клетки. Теперь такие операции как удаление всего или части лёгкого, операции на внутригрудной части пищевода стали производиться уже многими хирургами нашей страны. Дальнейшее совершенствование методики и техники этих внутригрудных операций, без сомнения, ещё улучшит их результаты. Детальная разработка показаний к операциям, совершенствование анестезиологического и формакологического обеспечения, техники операций, знаний хирургической анатомии органов грудной полости в норме и при патологических состояниях являются непреложными условиями для дальнейшего прогресса этого сложного раздела хирургии. Лекция 6. ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ СРЕДОСТЕНИЯ. ПРИНЦИПЫ ОПЕРАЦИЙ НА СЕРДЦЕ. План лекции: --- границы области, деление на отделы; --- фасции и клетчаточные промежутки, связь с соседними областями; --- топографическая анатомия сердца; --- кровоснабжение сердца, принципы хирургического лечения ишемической болезни сердца; --- особенности сердца у детей; --- врождённые пороки сердца у детей, принципы их хирургической коррекции. Одной из сложных в анатомическом отношении областей человеческого тела является средостение. Русскому термину средостение (средняя стенка ) соответствует латинский – mediastinum, происходящий от слияния двух слов – inmedio stans, стоящее посередине. Средостением называется пространство, расположенное в грудной полости, ограниченное с боков медиастинальными плеврами, спереди и сзади соответственно грудиной и позвоночником с покрывающей их внутригрудной фасцией, снизу диафрагмой и содержащее комплекс органов, сосудисто-нервных образований, лимфоидной ткани и жировой клетчатки. Следует подчеркнуть, что средостение – это большое клетчаточное пространство, в к-ром находятся ряд крупных жизненно важных органов, магистральных сосудов, нервных стволов. Участок внутригрудной фасции, расположенный позади грудины, утолщается и получает название ретростернальной фасции. Её впервые описал русский учёный ВГ Руднев, поэтому её нередко называют фасцией Руднева. Кпереди от позвоночника внутригрудная фасция также утолщена, она получает название предпозвоночной фасции. Эти фасции относят к пристеночным фасциям. Фасциальное покрытие органов и крупных сосудов относят к висцеральным фасциям. Клетчаточные пространства средостения также подразделяются на пристеночные и висцеральные. К пристеночным клетчаточным пространствам относятся: --- позадигрудинное (ретростернальное); --- предпозвоночное. В ретростернальном клетчаточном пространстве расположены внутренняя грудная артерия и ретростернальные лимфатические узлы. Описанное клетчаточное пространство используется для размещения искусственного пищевода при его загрудинной пластике ( из различных отделов кишечника). К висцеральным клетчаточным пространствам относят: --- клетчаточное пространство верхнего межплеврального поля; его ограничивает фасциальный футляр вилочковой железы и в нём лежит сама железа или замещающая её жировая ткань; --- клетчаточное пространство нижнего межплеврального поля; --- паравазальная клетчатка сосудов корня сердца; --- околотрахеальная клетчатка; --- фасциально-клетчаточное пространство корня лёгкого, в к-ром кроме элементов корня лёгкого лежат лимфатические узлы; --- околопищеводное клетчаточное пространство; --- околоаортальное клетчаточное пространство. Клетчатка заднего средостения сообщаетсвя с ретровисцеральным клетчаточным пространством шеи, расположенным между 4 и 5-м шейными фасциями. Клетчатка превисцерального пространства расположенного на шее, переходит в клетчатку переднего средостения. При такой непосредственной связи клетчаточных пространств шеи и средостения нетрудно понять, каким образом воспалительные процессы – флегмоны шеи, могут распространиться в средостение. Общепринято разделять средостение на переднее и заднее плоскостью, проходящей по задней поверхности главных бронхов. Однако с развитием грудной хирургии, операций на лёгких, сердце и пищеводе, а также с широким внедрением в клиническую практику новых диагностических технологий ( УЗИ, томографии ), этого деления оказалось недостаточно. В настоящее время принято разделять средостение на 9 отделов или лож четырьмя проекционными плоскостями, двумя фронтальными и двумя поперечными. Задняя фронтальная плоскость проходит позади трахеи и главных бронхов, а внизу – позади перикарда. Передняя фронтальная плоскость проходит впереди трахеи и корня лёгкого, впереди лёгочных вен, но позади верхней и нижней полых вен. Две поперечные плоскости перекрещиваются с фронтальными. Верхняя поперечная плоскость проходит над дугой аорты и непарной веной. Нижняя поперечная плоскость проходит по нижнему краю нижней лёгочной вены. Таким образом, средостение оказывается поделённым на три отдела: передний, средний, задний. Каждый из этих отделов подразделяется поперечными плоскостями на три этажа: верхний, средний и нижний. Расположение органов по ложам средостения. Задний средостенный отдел включает грудной отдел пищевода. Этот отдел пищевода называют надаортальным, здесь он лежит почти по средней линии. В среднем этаже заднего средостения справа от пищевода лежит непарная вена, слева – нисходящая аорта. Этот этаж называют межнепарно-аортальным. Здесь пищевод отклонён от средней линии вправо ( уровень 5-го грудного позвонка). В нижнем этаже заднего средостения пищевод отклоняется кпереди и влево от средней линии, начиная от 7-го грудного позвонка. Следует отметить, что в заплевральной клетчатке располагаются симпатические стволы с чревными нервами, а на передней поверхности позвоночника лежит грудной лимфатический проток. На задней стенке, непосредственно примыкая к межрёберным промежуткам идут межрёберные артерии, берущие начало от грудного отдела нисходящей аорты и межрёберные вены, впадающие справа в v.azigos, слева в v.hemiazigos. Кпереди от них расположены правый и левый, соответственно каждой из этих сторон, пограничные стволы симпатического нерва, а также большой и малый внутрикостные нервы – n.thoracici. N.splanchnici major образуется из ветвей, отходящих от 5-7-х узлов, а малый – от 9-11-х. Эти нервы расположены на боковой поверхности тел грудных позвонков. Грудной проток, войдя в заднее средостение через hiatus aorticus диафрагмы, до уровня 5-го грудного позвонка располагается справа от средней линии или по ней на уровне 3-го позвонка переходит спереди аорты и на этом уровне отклоняется влево и кверху позади левого блуждающего нерва, поднимается на шею позади подключичных сосудов и затем образует дугообразный ход на шее, обращённый своей выпуклой стороной к голове. Проток впадает в левый венозный угол. Средний отдел средостения также разделён на три этажа. Верхний этаж его содержит трахею, её отдел выше дуги аорты и непарной вены. Справа от трахеи лежит плечеголовной ствол, слева – общая сонная артерия. Средний этаж занят главными бронхами и элементами корня лёгкого. Средний этаж называют центральным ложем средостения. Нижний этаж среднего отдела называют междудиафрагмальнокорневым. Спереди они ограничено фиброзным перикардом, сзади пищеводом. По автору это пространство называют пространством Портала, оно содержит рыхлую клетчатку и лимфатические узлы. Трахея лежит в среднем средостении почти по средней линии. Скелетотопически она занимает протяжение до 4-5-го грудных позвонков и на этом уровне делится на правый и левый главные бронхи. Бифуркация трахеи проецируется на уровне 2-го межрёберного промежутка. Взаимоотношение её с другими органами расположенными в грудной полости таково: впереди неё располагается дуга аорты с отходящими от неё безымянной, левых общей сонной и подключичной артерией, а также безымянные вены. Позади трахеи проходит пищевод, справа и сбоку от неё расположен правый блуждающий нерв, а слева – возвратный. На уровне 4-5-го грудных позвонков она делится на правый и левый главные бронхи. Правый бронх короче и шире левого и обычно имеет более вертикальное направление по сравнению с левым. Впереди от правого бронха располагается верхняя полая вена; через его верхний край перегибается, впадающая в верхнюю полую вену непарная вена; спереди от него располагается также лёгочная артерия и диафрагмальный нерв. Позади правого бронха проходит правый блуждающий нерв, непарная вена и правый ствол симпатического нерва. Впереди левого бронха проходит дуга аорты, огибающая его спереди назад, левая ветвь лёгочной артерии и лёгочные вены. Сзади бронха лежит пищевод, нисходящая аорта, левый блуждающий нерв, v. hemiazigos и левый ствол симпатического нерва. За грудиной находится передний отдел средостения. Верхний этаж переднего средостения содержит зобную железу, или после её инволюции – фиброзно-жировые тела Вальдейера. Позади железы располагаются правая и левая плече-головные вены, к-рые сливаясь образуют верхнюю полую вену. Средний этаж переднего средостения содержит сосуды корня сердца : верхнюю полую вену, аорту и лёгочный ствол. В нижнем этаже переднего средостения лежит сердце с перикардом. Диафрагмальные нервы проникают в переднее средостение с обеих сторон между подключичной веной и одноимённой артерией, кнаружи от блуждающих нервов. Спускаясь книзу, правый диафрагмальный нерв располагается между медиастинальной плеврой и верхней полой веной, а затем между медиастинальной плеврой и перикардом вместе с vasa pericardiophrenica. Он доходит между этими образованиями и с этими сосудами до диафрагмы, где и разветвляется, образуя вместе с ветвями симпатического нерва диафрагмальное сплетение. Левый диафрагмальный нерв пересекает дугу аорты кнаружи от блуждающего нерва и спереди от левого бронха. Подходя к перикарду, он в сопровождении vasa pericardiophrenica следует к диафрагме, располагаясь также как и правый между медиастинальной плеврой и перикардом. На диафрагме этот нерв подобно правому также образует с ветвями, отходящими от симпатического пограничного столба и его узлов левое диафрагмальное сплетение. Лимфатические узлы в грудной полости располагаются как в переднем, так и заднем средостении и в соответствии с их локализацией они подразделяются на: --- трахеобронхиальные; --- бифуркационные ; --- узлы корней лёгких; --- узлы, расположенные по ходу a.thoracica interna; --- с обеих сторон позвоночного столба. Топографическая анатомия сердца. Форма сердца представляет из себя конус, лежащий на боку. Вершина конуса направлена влево, конус уплощён в передне-заднем направлении. Ось конуса расположена сзади-наперёд, справа-налево, сверху-вниз. У сердца выделяют три поверхности – переднюю (грудино-рёберную), заднюю (позвоночную) и нижнюю (диафрагмальную). У сердца имеется два края: правый и левый, а также выделяют верхушку и основание. В практическом отношении важно знать, чем образованы поверхности сердца, т. к. при патологии происходит изменение конфигурации сердца за счёт увеличения тех или иных его отделов. Передняя поверхность сердца образована правым предсердием и правым желудочком. Правый край сердца образован правым предсердием, он выступает за край грудины на 1-2см. Левый край и верхушка образуются за счёт левого желудочка и он не доходит до левой средней ключичной линии на 1,5-2см. На передней поверхности сердца имеются две борозды. Поперечная борозда соединяет основания ушек сердца, её ещё называют венечной. Она соответствует границе между правым предсердием и желудочком. В этой борозде под эпикардом расположена правая венечная артерия и малая вена сердца. Продольная борозда соответствует межжелудочковой перегородке, в ней лежит нисходящая ветвь левой венечной артерии и большая вена сердца. Диафрагмальная поверхность сердца образована левым желудочком и частично – правым. Задняя поверхность сердца образована в основном левым предсердием, левым желудочком и частично – правым желудочком. На задней поверхности сердца имеется задняя продольная борозда, в к-рой помещается нисходящая ветвь правой венечной артерии. Форма взрослого человека соответствует типу телосложения. У людей брахиморфного типа телосложения с широкой грудной клеткой сердце имеет овальную форму, ось сердца расположена более поперечно. У людей долихоморфного типа телосложения с узкой грудной клеткой сердце имеет конусообразную форму. Часто встречается т. н. капельное сердце, ось сердца расположена более вертикально. Большое клиническое значение имеет кровоснабжение сердца, т. к. нарушение кровоснабжения сердца лежит в основе ишемической болезни сердца. Артериальное кровоснабжение сердца осуществляется из двух источников: --- венечные артерии сердца ( правая и левая ); --- дополнительные сосуды (ветви нисходящей аорты, бронхиальные артерии). Морфологические особенности кровоснабжения сердца заключаются в том, что: --- артерии сердца не являются концевыми, а образуют многочисленные анастомозы, формирующие единую артериальную сеть органа; --- венозное русло значительно преобладает над артериальным; --- наличие большого количества интерорецепторов в стенках сосудов, обеспечивающих тесную связь с нервной системой и тонкую регуляцию кровоснабжения; Артерии сердца можно разделить на две группы: --- основные или магистральные артерии сердца (субэпикардиальные); --- внутриорганные артерии. Правая и левая венечные артерии берут начало от луковицы аорты на уровне полулунных клапанов. Места отхождения коронарных артерий называются коронарными синусами. Калибр артерий примерно одинаков у 30% людей, но у 70% калибр левой коронарной артерии больше. Правая коронарная артерия огибает аорту и ложится в венечную борозду, затем уходит на заднюю поверхность сердца и ложится в заднюю продольную борозду. На задней поверхности она даёт две крупные ветви – заднюю ни сходящую и правую огибающую. Левая коронарная артерия, отойдя от аорты, делится на две ветви: переднюю нисходящую, лежащую в передней продольной борозде, и левую огибающую, к-рая соединяясь в венечной борозде с правой огибающей, образует артериальное кольцо. Очень важно, что левая коронарная артерия кровоснабжает большую часть левого желудочка и 2/3 межжелудочковой перегородки. Вообще по преобладанию объёма кровоснабжения левой или правой коронарной артерией выделяют три типа кровоснабжения сердца: --- равномерный тип, с одинаковыми развитием обеих коронарных артерий и примерно равными территориями кровоснабжения (85%); --- левокоронарный тип, когда преобладает зона кровоснабжения левой коронарной артерии ( 10%); --- правокоронарный тип, при к-ром преобладает зона кровоснабжения правой коронарной артерии (5%). Внутриорганные ветви отходят от магистральных артерий строго перпендикулярно, затем отдают боковые ветви, к-рые образуют в толще миокарда несколько слоёв на разных уровнях. В толще миокарда формируются многочисленные анастомозы, что способствует развитию коллатерального кровоснабжения при нарушении кровотока по отдельным ветвям. Как было отмечено выше, венозное русло по своему объёму значительно превосходит артериальное русло. Выделяют три пути венозного оттока: --- субэпикардиальные вены, впадающие в венозный коронарный синус; --- передние вены сердца; --- наименьшие вены сердца ( вены Тебезия-Вьессена). Основной путь венозного оттока_ это вены впадающие в венозный коронарный синус: большая, малая, средняя, задняя и косая вены сердца. Большая вена сердца лежит вместе с нисходящей ветвью левой коронарной артерии в передней продольной борозде. Далее по венечной борозде она уходит на заднюю поверхность сердца, где формирует венозный коронарный синус. Малая вена сердца лежит в венечной борозде справа, идёт навстречу большой вене и впадает в венозный коронарный синус. Венозный коронарный синус расположен на задней поверхности сердца и открывается в правое предсердие над кольцом трёхстворчатого клапана. Передние вены сердца самостоятельно впадают в правое предсердие, являясь таким образом самостоятельным путём венозного оттока от передних отделов сердца. Наименьшие вены сердца (вены Тебезия-Вьессена) представляют из себя остатки интратрабекулярных сосудов сердца эмбриона, берущие начало с внутренней поверхности камер сердца, поскольку питание сердца в эмбриогенезе идёт непосредственно из его камер. Диаметр этих вен колеблется от 0,5 до 2мм. В миокарде они анастомозируют с другими венами. Относительное или абсолютное уменьшение снабжения миокарда кровью, вызывающее острую или хроническую дисфункцию сердца, называется ишемической болезнью сердца – ИБС (ВОЗ-1971). Как правило, в большинстве случаев ИБС лежит атеросклероз венечных артерий сердца, наличие на внутренней поверхности сосудов атеросклеротических бляшек, суживающих просвет и препятствующих току крови. Чаще всего поражается передняя нисходящая ветвь левой коронарной артерии; на втором месте – поражение правой коронарной артерии и, реже, левой коронарной артерии. Поражение левой коронарной артерии считается неблагоприятным в прогностическом отношении, т. к. ветви этой артерии приносят кровь к наиболее загруженным в функциональном отношении отделам сердца – миокарду левого желудочка и межжелудочковой перегородке. При наличии атеросклеротического стенозирования венечных артерий, определяемого методом контрастной рентгенокоронарографии, показано хирургическое лечение, направленное на восстановление кровоснабжения миокарда. Основные принципы и особенности операций на сердце: --- тщательный отбор больных и предоперационная подготовка; --- инструментальная диагностика с установлением точного анатомического диагноза и определение физиологических параметров кровообращения ( коронарография, компьютерная томография, УЗИ и др.); --- современное анестезиологическое обеспечение операции с коррекцией в ходе операции биохимических, гематологических и функциональных показателей кровообращения; --- использование в качестве интраоперационного обеспечения аппарата искусственного кровообращения , гипотермии; --- прецизионная техника операции с использованием микрохирургической техники ( шовный материал, инструменты, оптика и др.); --- хорошее освещение операционного поля; -- надлежащим образом подготовленная хирургическая бригада. Оперативные доступы к сердцу: --- левосторонняя или правосторонняя торакотомия; --- продольная стернотомия; --- чрездвухплевральный доступ. Виды операций на сердце ( виды оперативного приёма): 1.Шов раны сердца. 2.Операции по поводу врождённых пороков сердца: 2.1. Паллиативные. 2.2. Радикальные 3.Операции при приобретённых пороках сердца ( чаще всего на клапанном аппарата): 3.1. Комиссуротомия. 3.2. Пластика створок клапанов 3.3. Протезирование клапанов 4.Операции при ИБС: 4.1.Коронароангиопластика. 4.2. Аортокоронарное шунтирование 4.3. Маммарно-коронарный анастомоз 5.Трансплантация сердца. 6. Установка электрокардиостимуляторов (ЭКС) Развитие хирургии сердца связано непосредственно с операциями при травматических повреждениях В 1882 году Блох экспериментально доказал возможность зашивания ран сердца. В 1897 году АГ Подрез произвёл попытку удалить из полости сердца пулю, но больная умерла на операционном столе. В 1902 году ПА Герцен успешно зашил колото-резаную рану сердца. В 1903 году Мантейфель демонстрировал больную, у к-рой он удалил из полости сердца пулю. Операция кардиорафии в настоящее время производится из передне-бокового доступа по 4-му межреберью слева. Для ушивания ран правых отделов сердца после выполнения этого доступа и восстановления эффективной сердечной деятельности возможно пересечение грудины с расширением доступа. После обнажения перикарда выполняют широкую перикардиотомию с удалением из полости перикарда сгустков крови. После ревизии на рану сердца накладывают узловые швы из синтетического атромбогенного материала. После наложения швов перикард ушивают несколькими редкими швами с установкой в плевральной полости дренажа. Наиболее актуальной проблемой современной кардиохирургии в настоящее время считается хирургическое лечение ишемической болезни сердца. Основные принципы хирургического лечения ишемической болезни сердца: --- инвазивное (коронарография) и неинвазивное обследование больного (УЗИ, ЭКГ и др.) обследование больного с установкой точного топического диагноза с выбором способа коррекции нарушенного коронарного кровотока; --- тщательная предоперационная подготовка больного; --- техническая подготовка хирурги ческой бригады; --- техническое оснащение операции ( инструменты для микрохирургических манипуляций, использование специального шовного материала, использование оптики, приборов локального освещения операционного поля и др.); --- анестезиологическое обеспечение, включающее возможность применения аппарата искусственного кровообращения , гипотермии; --- возможность адекватного ведения послеоперационного периода. В настоящее время используется несколько методов реваскуляризации миокарда и их сочетания: --- транслюминальная баллонная дилятация венечных артерий (коронароангиопластика, Gruntzig,1977); --- аортокоронарное шунтирование; --- маммарно-коронарный анастомоз ( ВИ Колесов, 1964); --- эндартерэктомия из просвета коронарных артерий ( Bayley,1956) Из этих операций в настоящее время наиболее распространены первые два типа. Коронароангиопластика заключается во введении катетера с резиновым баллоном в стенозированную венечную артерию. В спавшемся состоянии катетер с баллончиком имеет диаметр 1,2мм, при наполненном – 4мм. Баллончик катетера устанавливается на уровне сужения артерии и затем наполняется контрастным веществом при давлении до 5 атм, и удерживается в течение 5-60 секунд. Процедуру повторяют несколько раз до восстановления просвета артерии. При этом происходит раздавливание бляшки и восстановление просвета артерии. После процедуры осуществляют контрольную коронарограмму. При множественном поражении артерии и более тяжёлом клиническом течении показана операция аортокоронарного шунтирования. Операция нашла широкое клиническое применение с 1967 года. Она состоит из следующих основных этапов: --- оперативный доступ – тотальная срединная стернотомия; --- забор венозных аутотрансплантатов ( как правило, с нижних конечностей), выполняемых второй бригадой хирургов одновременно с осуществлением доступа к сердцу; --- канюлирование полых вен и восходящей аорты с подключением аппарата искусственного кровообращения; --- пережатие аорты и остановка сердца; --- наложение дистальных венозно-коронарных анастомозов; --- снятие зажимов с аорты и восстановление сердечной деятельности; --- наложение проксимальных анастомозов шунтов (вен) с аортой; --- отключение аппарата искусственного кровообращения; --- деканюляция пролых вен и восходящей аорты , закрытие грудной клетки. |