топочка лекции. 1. Определение предмета, цели и задачи
 Скачать 0.86 Mb.
|
|
Оперативный доступ – это обнажение поражённого органа. Доступ должен отвечать определённым требованиям: --- это должен быть короткий путь к органу; наиболее оптимально, когда доступ производят в проекции органа; --- оперативный доступ должен быть малотравматичным, не повреждать соседние сосуды, нервы, органы; --- оперативный доступ должен быть достаточным по размеру ( насколько можно большим и насколько можно малым); --- на открытых областях тела доступ, кроме того, должен быть косметичным. Оперативный приём – это основная часть операции. Она направлена на устранение болезни или травматического поражения органа и состоит нередко или в удалении части органа, или полном удалении органа, или наложении швов на повреждённый орган. Оперативный приём должен отвечать следующим требованиям: --- быть радикальным; --- минимально травматичным; --- по возможности, бескровным; --- минимально нарушать жизнедеятельность организма. Название операции обозначается по оперативному приёму и, как правило, сложным латинским термином с наименованием органа, нередко патологии и вмешательства. Некоторые примеры хирургической терминологии: --- rhaphe – шов ( гастрораффия – шов желудка ); --- tomia – разрез ( гастротомия – рассечение стенки желудка; пиелолитотомия – вскрытие почечной лоханки с удалением камня; холедохотомия – вскрытие общего желчного протока); --- stomia – свищ, отверстие, искусственный доступ в полость органа для создания оттока из его просвета или для введения питательных веществ или лекарственных препаратов ( гастростомия – доступ в желудок для кормления больного при непроходимости пищевода; нефростомия – введение трубки в полостную систему почки для оттока мочи); --- ectomia – удаление целого органа ( гастрэктомия – полное удаление желудка; нефрэктомия – удаление почки; аппендэктомия – удаление червеобразного отростка); --- resectio – удаление части органа ( резекция желудка); --- amputatio – удаление периферической части органа; в настоящее время этот термин оставлен только в отношении конечностей; --- plastica – восстановление органа или тканей ( гастропластика – восстановление удалённого желудка; артропластика – восстановление сустава). Классификация хирургических операций: 1.Диагностические операции направлены на уточнение диагноза. Нередко в онкологии уточняется возможность удаления опухоли (например, при раке желудка), определение типа опухоли (биопсия ткани ) – например, иссечение лимфатического узла с последующим гистологическим исследованием. 2.Лечебные операции, воздействующие на очаг болезни. 2.1.Экстренные операции ( ургентные, неотложные) – производятся по жизненным показаниям. 2.2.Плановы операции – назначаются после детального обследования больного, установления точного топического диагноза и разработки детального плана операции и возможных её вариантов. 2.3.Радикальные операции – полное удаление патологического очага или воздействие на основное звено патогенеза. 2.4.Паллиатиные операции не удаляют болезнь, а приводят лишь к временному улучшению или устранению мучительных симптомов болезни. 2.5.Одномоментные, двухмоментные, многомоментные операции. Как правило, многоэтапность операций определяется состоянием тяжести больного, и нередко связана с пластическими этапами; нередко в онкологической практике. В двадцатых годах прошлого столетия вышла книга известного русского хирурга СП Фёдорова «Хирургия на распутье». В ней автор утверждал, что хирургии некуда дальше развиваться: освоены все мыслимые области – от брюшной полости до головного мозга. Что делать дальше? Оказалось, что развитие хирургии, как и всякой иной области человеческой деятельности, безгранично. Желаем вам успехов в освоении новой, увлекательной и сложной дисциплины – оперативной хирургии и топографической анатомии! Лекция 2. ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ МОЗГОВОГО ОТДЕЛА ГОЛОВЫ. ПРИНЦИПЫ ХИРУРГИЧЕСКИХ ОПЕРАЦИЙ НА ГОЛОВЕ. ВИДЫ ОПЕРАЦИЙ НА ГОЛОВНОМ МОЗГЕ План лекции: 1.Границы области, деление на отделы. 2.Послойная анатомия мозгового отдела головы. 3.Оболочки головного мозга, межоболочечные пространства, локализация и источники межоболочечных гематом. 4.Положение головного мозга внутри черепа, фиксирующий аппарат, циркуляция ликвора, дислокационный синдром. 5.Особенности кровоснабжения головного мозга. 6.Проекционные взаимоотношения на голове, схема черепно-мозговой топографии. 7.Принципы операций на голове и головном мозге. 8.Трепанация черепа, виды. 9.Виды операций на головном мозге. 10.Особенности мозгового отдела головы и детей раннего возраста. 11.Врождённые пороки развития мозгового отдела головы. Высокая частота воспалительных и онкологических заболеваний оболочек, желудочков, вещества головного мозга, черепно-мозговых травм с образованием внутричерепных гематом, большое распространение сосудистых и врождённых заболеваний делают знания по топографической анатомии области головы актуальными для врачей многих специальностей. Эти знания необходимы прежде всего нейрохирургу, невропатологу, психиатру. Для последнего область важна ещё и потому, что в области головы находится «мозг – вместилище души» ( Карл Ясперс, немецкий психиатр). Необходимо отметить увеличение количества черепно-мозговых травм ( на территории бывшего СССР их ежегодно регистрируется не менее 1 200 000 ( -1995 год). Топографо-анатомические особенности области головы обусловлены также тем, что здесь расположены важнейшие в физиологическом отношении органы: орган зрения, слуха, зубо-челюстной аппарат, начальные отделы дыхательной и пищеварительной систем. Для хирургов, оперирующих в области головы, знания по топографической анатомии необходимы для совершенствования существующих и разработки новых оперативных доступов и оперативных приёмов. Возможности современной нейрохирургии всё более расширяются. Основу области головы составляет череп – самая совершенная костная структура человеческого скелета, защищающая головной мозг. По форме черепа людей разделяют на долихоцефалов, когда преобладает передне-задний размер, поперечный составляет 75% продольного и менее. Голова при этом имеет узкую вытянутую форму. Людей с широкой формой головы, когда поперечный размер более 80% продольного, относят к брахицефалам. Между ними люди с промежуточной формой черепа, мезоцефалы, отношение поперечного размера к продольному 75-79%. Граница между областью головы и шеи проводится по нижнему краю нижней челюсти и далее по линии от угла челюсти к верхушке сосцевидного отростка и по верхней выйной линии к наружному затылочному бугру. Голову делят на два отдела: мозговой и лицевой. Границей между ними служит линия, проводимая по верхнему краю глазницы и далее по скуловой дуге до верхушки сосцевидного отростка. От последнего граница идёт по верхней выйной линии. В мозговом отделе, на к-ром мы остановимся, различают свод и основание черепа. На своде выделяют три области: лобно-теменно-затылочную, височную (парная) и сосцевидную (парная), границы к-рых определяются по костным ориентирам. Послойная анатомия мозгового отдела головы отличается особенностями по сравнению с другими областями тела человека, так как обеспечивают постоянство физических констант головного мозга, защиту его от факторов внешней среды: температура, атмосферное давление, механические воздействия. В лобно-теменно-затылочной области первые три слоя плотно сращены и образуют как бы единый слой – скальп, к-рый легко отделяется из-за наличия подапоневротической клдетчатки. Последнее определяет особый вид ран на своде головы – раны зияют, края их отслаиваются. Такие раны называются скальпированными. Раны покровов обычно широко зияют вследствие того, что m. frontalis и m. occipitalis сильно растягивают galea aponeurotica. Если рану мягких тканей не зашить сразу при первичной её обработке, то через 5-6 дней вследствие фиброза мышц, апоневроза, края её стянуть не удаётся. . ОБЛАСТИ ГОЛОВЫ
ОБЛАСТИ МОЗГОВОГО ОТДЕЛА ГОЛОВЫ
При ушибах головы образуются шишки или гематомы. Образование шишки связано с лимфо- и кровоистечением в подкожную клетчатку, к-рая из-за ячеистого строения подкожной клетчатки может выпячиваться только кнаружи, не позволяя растекаться жидкости по плоскости. Гематомы также могут располагаться под мышечно-апоневротическим шлемом или под надкостницей. У детей поднадкостничные гематомы ограничены пределами кости, так как в местах швов надкостница сращена с костью. Опасно нагноение гематом в связи с возможностью переноса инфекции с полость черепа. Костную основу области свода составляет чешуя трёх костей – лобной, теменных, височных и затылочной. Структура костей одинакова и имеет трёхслойное строение: наружную кортикальную пластинку, губчатое вещество (диплоэ), внутреннюю кортикальную пластинку. Наружная кортикальная пластинка наиболее прочная часть кости. Губчатое вещество содержит многочисленные венозные полости и при переломах сильно кровоточит, т. к. костные стенки не спадаются, для остановки кровотечения хирург втирает тёплый воск в края костной раны. Внутренняя кортикальная пластинка называется также стекловидной, это связано с тем, что она очень хрупкая и легко ломается с образованием мелких отломков, проникающих в полость черепа и перфорирующих оболочки головного мозга. При этом наружная кортикальная пластинка может сохранять свою целостность. Это заставляет всем больным с закрытой травмой черепа делать рентгенографию. Из послойной анатомии мозгового отдела головы следует особо выделить вопрос об оболочках головного мозга. Менингология – это раздел клинической анатомии, изучающий строение оболочек, циркуляцию ликвора и заболеваний оболочек головного мозга. Выделяют три оболочки головного мозга: твёрдую (пахименингс), паутинную и сосудистую, последние две достаточно прочно сращены между собой, поэтому их объединяют в одну оболочку - мягкую (лептоменингс). Изнутри к костям свода прилежит твёрдая мозговая оболочка. Её можно отнести к покровным тканям головы. Она является пограничным слоем. Раны головы без повреждения твёрдой мозговой оболочки принято называть непроникающими; раны с повреждением твёрдой мозговой оболочки называются проникающими. По своей структуре мозговая оболочка имеет фиброзный характер и состоит из двух листков, между к-рыми слой рыхлой клетчатки. При необходимости листки можно расслоить и использовать для закрытия небольших дефектов твёрдой мозговой оболочки при проникающих ранениях головы. Этот способ предложил известный русский хирург НН Бурденко. Поэтому этот вид пластики получил название – пластика по Бурденко. Следующая оболочка паутинная как бы паутинка, наброшенная на головной мозг. Третья оболочка, сосудистая, лежит непосредственно на веществе головного мозга и проникает в борозды головного мозга. Между оболочками головного мозга образуются межоболочечные пространства: 1.Эпидуральное. 2.Субдуральное. 3.Субарахноидальное. Так как твёрдая мозговая оболочка рыхло связана с костями свода, между ней и костью сохраняется так называемое эпидуральное пространство. Эпидуральное пространство содержит небольшое количество эпидуральной жидкости. Твёрдая мозговая оболочка изнутри прилежит к паутинной оболочке; между ними различают субдуральное пространство. Оно содержит небольшое количество цереброспинальной жидкости, внутренняя поверхность твёрдой мозговой оболочки обладает всасывательной способностью, особенно вдоль сагиттального шва. Субарахноидальное пространство лежит между паутинной и сосудистой оболочками и содержит цереброспинальную жидкость и является частью общей ликвородинамической системы головного и спинного мозга. Это пространство не является сплошной щелью, а заполнено рыхлой тканью, в к-рой выделяют: 1.Ликвороносные каналы и 2.Субарахноидальные ячейки. Ликворные каналы – это сеть трубок диаметром от 2 мм до 200 мкм, они главное русло движения ликвора. Субарахноидальные ячейки – это место, где происходит обмен между веществом мозга и ликвором. В определённых местах между паутинной и сосудистой оболочками образуются более широкие щели, так называемые цистерны: цистерна мозжечка, средняя цистерна, межножковые цистерны, боковые цистерны, цистерны перекреста зрительных нервов. Следует отметить, что система ликворообращения состоит из трёх звеньев: 1.Продукция ликвора ( сосудистые сплетения боковых желудочков головного мозга. 2.Циркуляция ликвора. 3.Резорбция ликвора. Таким образом, оболочки головного мозга обеспечивают надёжную защиту и изоляцию головного мозга не только от внешних воздействий, но и от организма посредством ликворо-гемодинамических барьеров. Головной мозг оказывается погружённым в свою внутреннюю среду. Вещество головного мозга по своей структуре близок к плотному гелю, гель этот погружён в ликвор, но не просто погружён, а как бы подвешен. Фиксацию головного мозга в полости черепа обеспечивают: --- вены головного мозга и пахионовы грануляции – сверху; --- черепно-мозговые нервы – снизу; --- оболочки головного мозга; --- внутричерепное давление. При черепно-мозговой травме и заболеваниях оболочек и вещества головного мозга происходит нарушение ликвороциркуляции и развивается повышение внутричерепного давления, развивается гидроцефалия. Таким образом, основное звено патогенеза черепно-мозговой травмы – нарушение ликвородинамики вследствие сотрясения геля в замкнутом пространстве черепа. Особенно опасны черепно-мозговые травмы , сопровождающиеся повреждением сосудов оболочек головного мозга, с кровоизлиянием в межоболочечные пространства и образованием межоболочечных гематом. Название гематом соответствует тому пространству, в к-рое излилась кровь. То есть, они могут быть эпидуральными, субдуральными и субарахноидальными. Скопление крови, т. е. образование дополнительного объёма в замкнутом пространстве полости черепа значительно нарушает ликвороциркуляцию,а, кроме того, приводит к смещению вещества головного мозга и его сдавлению. Состояние это получило название дислокация головного мозга. Опасность его заключается в том, что при значительной дислокации вещество головного мозга может ущемляться в отверстии палатки мозжечка, а ствол в большом затылочном отверстии. ИСТОЧНИКИ МЕЖОБОЛОЧЕЧНЫХ ГЕМАТОМ
ВНУТРИЧЕРЕПНЫЕ ГЕМАТОМЫ В полости черепа возможны 4 типа травматических гематом – эпидуральные, субдуральные, субарахноидальные и внутримозговые. Эпидуральные гематомы чаще всего наблюдаются при травме в височной области, сопровождающейся разрывом ствола или ветвей средней оболочечной артерии (a. meningea media) – ветви наружной сонной артерии, проникающей в полость черепа через остистое отверстие в основании черепа (foramen spinosum). Локализация гематомы, как и оперативный доступ определяется по схеме кранио-церебральной топографии Крёнлейна. Лечение гематом – оперативное. Проводят декомпрессивную трепанацию черепа с остановкой кровотечения из артерии. Субдуральная гематома. Кровотечение из синусов свода и основания черепа может локализоваться в пространстве между dura mater и tunica arachnoidea. При такой локализации гематомы быстро наступает компрессия головного мозга, отёк, ущемление ствола мозга в области tentorium, кома и смерть. Необходима широкая трепанация черепа резекц3ионного типа с декомпрессией. Субарахноидальная гематома. Субарахноидальное кровотечение возникает при повреждении pia mater и вещества мозга. Внутримозговые гематомы встречаются в виде одиночных или множественных кровоизлияний, чаще в виде внутрижелудочковой гематомы. Показана трепанация черепа с удалением кровяного сгустка и мозгового детрита. На основании черепа твёрдая мозговая оболочка плотно сращена с костями, здесь эпидуральное пространство отсутствует, что объясняет при переломах костей основания черепа в области передней или средней черепных ямок разрыв её и появление ликворреи из носа или ушей. Таким образом, субарахноидальное пространство оказывается связанным с внешней средой, что опасно проникновением инфекции в полость черепа и осложнением воспалением оболочек и вещества головного мозга. Тяжесть переломов основания черепа усугубляется также повреждением кавернозного синуса, расположенного в твёрдой мозговой оболочке на основании черепа и повреждением черепно-мозговых нервов. Из особенностей кровоснабжения мозгового отдела головы выделяют следующие четыре: 1.Источники кровоснабжения. Наружные покровы головы в основном кровоснабжаются наружной сонной артерией. Её ветви – поверхностная височная артерия, затылочные артерии, ветви верхней челюстной артерии. Однако лобный отдел кровоснабжают лобные ветви глазничной артерии из бассейна внутренней сонной артерии, к-рые выходят на поверхность из полости черепа через верхнюю глазничную щель. Благодаря этому в мягких тканях на границе лобной и височной областей образуется межбассейновый анастомоз, к-рый может обеспечивать при патологии коллатеральное кровоснабжение головного мозга. 2. Наличие других многочисленных анастомозов в подкожной клетчатке головы играет роль терморегулирующего фактора. Кроме того, обеспечивается хорошее заживление ран головы. 3.Из-за отсутствия поверхностной фасции сосуды свода лежат эпифасциально на мышечно-апоневротическом шлеме. Эти сосуды мозгового отдела головы, расположенные в подкожной клетчатке, связаны своей адвентицией с фиброзными отрогами. Такое своеобразие расположения сосудов объясняет сильное кровотечение при ранах головы. При этом артерии вены растянуты соединительнотканными тяжами, к-рые сращены с их адвентицией, а потому при разрезе сосуды зияют и сильно кровоточат. 4. Ход сосудов на своде черепа имеет радиарное направление, т. е. сосуды идут по меридианам головы. Это необходимо учитывать при производстве оперативных доступов. Основание подковообразного доступа должно быть направлено к основанию черепа, откуда приходят крупные сосуды. Венозный отток также отличается характерными особенностями. Прежде всего, это наличие трёх слоёв вен в покровных тканях головы: --- вены мягких тканей головы; эти вены, в основном, расположены в подкожной клетчатке; --- вены губчатого вещества кости; --- вены – синусы твёрдой мозговой оболочки, к-рые принимают в себя вены головного мозга. Все три слоя вен связаны между собой посредством вен-выпускников ( вены-эмиссарии).Наиболее постоянными являются emissarium mastoideum, emissarium parietale и emissarium occipitale. Вены-эмиссарии отличаются тем, что относятся к венам бесклапанного типа и кровоток по ним может идти в двух направлениях в зависимости от условий гемодинамики. Такое своеобразие строения вен на поверхности головы обеспечивает регуляцию кровоснабжения головного мозга. При повышении давления в сосудах головного мозга сброс крови идёт в вены мягких тканей, что можно наблюдать при гипертонической болезни. При церебрального форме гипертонической болезни во время гипертонического криза лицо гипертоника имеет синюшный цвет, вены набухшие. При недостаточности кровоснабжения головного мозга венозный отток в мягкие ткани блокируется. Наиболее ярко это можно наблюдать при обмороке, остром нарушении мозгового кровообращения – лицо таких больных бледное. Однако возможность обратного тока крови из мягких тканей головы в полость черепа может иметь и отрицательные последствия. Например, занос инфицированных эмболов из мягких тканей головы при наличии фурункулов, карбункулов, гнойных ран в вены-синусы твёрдой мозговой оболочки. Это приводит к возникновению гнойного тромбофлебита вен-синусов с переходом в воспаление оболочек головного мозга (менингит) и вещества головного мозга (энцефалит). Положение вен-синусов твёрдой мозговой оболочки одинаково у всех людей. Они представляют из себя сосуды призматической формы. Кровоток в них относительно медленный и имеются места с наличием турбулентного типа кровотока, что способствует развитию воспалительного процесса в таких венах. Головной мозг снабжается кровью из четырёх артерий – парными внутренним сонными артериями и парными позвоночными артериями. На основании мозга они образуют артериальный круг, так называемый Виллизиев круг, к-рый призван демпфировать (компенсировать) недостаток поступления крови по какому-либо сосуду за счёт других сосудов. Таким образом этот круг является коллатеральным кругом кровообращения, и кровоток по нему перераспределяется в зависимости от функциональных потребностей головного мозга как в норме, так и при патологии, что очень важно для восстановительных процессов при травмах, инсультах, опухолях. Обычно круг имеет замкнутый характер. К сожалению в 20% случаев (ЮМ Лопухин,1994 год) Виллизиев круг бывает неполным – часть анастомозов может отсутствовать. В 3% случаев отсутствует задняя коммуникантная артерия. Обычно последнее встречается у долихоцефалов. Это нарушает восстановительные процессы при инсультах. При недостаточном поступлении крови по a.vertebralis (a.basillaris) отмечается ишемия 1/3 заднего отдела головного мозга. Различают три типа сосудистых поражений головного мозга: интракраниальные аневризмы, тромбоз мозговых артерий и кровоизлияния в мозг. Последние два вида патологии чаще всего встречаются при атеросклеротическом поражении сосудов и высоком артериальном давлении. Проекционные взаимоотношения. Сосуды твёрдой мозговой оболочки, головного мозга, крупные борозды коры можно спроецировать на поверхность головы. Это важно при планировании оперативных доступов к внутричерепным структурам. Проекционные взаимоотношения определяются с помощью схемы Крёнлейна-Брюсовой. Проекция на кожу боковых желудочков мозга необходима для производства пункции боковых желудочков с диагностической целью. Передний рог проецируется, отступя кнаружи от сагиттального шва на 2 см и кпереди от венечного шва на 2 см; венечный шов обычно прощупывается на 10-11 см выше надбровных дуг. Задний рог бокового желудочка проецируется на 2,5 см кнаружи от сагиттального шва и на 3-4 см выше затылочного бугра. ОПЕРАЦИИ НА МОЗГОВОМ ОТДЕЛЕ ГОЛОВЫ Одной из бурно развивающихся отраслей современной хирургии является нейрохирургия. Это связано с появлением новых диагностических технологий (томография, ангиография), операционных технологий (микрохирургической техники, эндоскопической), развитием фармакологии, анестезиологии. Однако, принципы, к-рые разработал и чётко сформулировал основоположник нейрохирургии НН Бурденко, сохраняют своё значение и до настоящего времени. Принципы операций на голове (по НН Бурденко): --- анатомическая доступность; --- физиологическая дозволенность; --- бережное отношение к тканям головного мозга; --- тщательный гемостаз; --- техническая возможность. Следует напомнить, что НН Бурденко предупреждал от попыток удаления глубоко лежащих инородных тел, опухолей, если они расположены вблизи жизненно важных центров и удаление их «во что бы то ни стало» приводит к значительному повреждению вещества головного мозга с нарушением функции мозга и усугубления страданий больного. Отсюда вытекает щадящий характер всех манипуляций и операций на головном мозге с нередким отказом от рискованного радикального вмешательства в пользу паллиативных действий. Во время операции требуется бережное обращение с тканями головного мозга без грубых протираний коры марлевыми тампонами, исключается использование веществ, приводящих к раздражению коры головного мозга. При операции тщательно перевязываются все сосуды, поскольку остаточное кровотечение в замкнутое пространство черепа опасно возникновением послеоперационных гематом и сдавлением мозга. Техническая возможность подразумевает анатомическую возможность доступа к очагу поражения.. Оперативное проникновение в глубину ведут через «немые» зоны, в стороне от жизненно важных центров бережно раздвигая ткань мозга. Кроме того, техническая возможность подразумевает наличие хирургического навыка у оператора, наличие специальных инструментов и аппаратуры для диагностики (например, рентгеновская аппаратура и др.) и манипулирования на головном мозге. ТРЕПАНАЦИЯ ЧЕРЕПА ( резекционная и костнопластическая) Трепанацией черепа называется оперативный доступ в полость черепа для выполнения оперативного приёма, в том числе, различных вмешательств на разных отделах головного мозга. По технике выполнения трепанация может быть – резекционной и костнопластической. 1.Резекционная трепанация (при травмах головы и декомпрессионная трепанация) При этом виде трепанации кость удаляется небольшими фрагментами при помощи специальных кусачек. В результате образуется дефект кости, требующий в последующем пластического закрытия. Нередко необходимость в трепанации черепа возникает при открытых и закрытых травмах черепа, при к-рых возможны переломы костей свода черепа. При наличии раны и перелома костей свода черепа, при, так называемых компрессионных переломах, выполняется первичная хирургическая обработка раны. Если имеются осколки кости, внедрившиеся на глубину более 1см, их надо приподнять и удалить. При этом осуществляется осмотр эпидурального пространства , исключается повреждение менингеальных сосудов и наличие эпидуральных гематом. Если твёрдая мозговая оболочка цела и не напряжена, рану ушивают наглухо. При больших неудалимых опухолях мозга может быть выполнена паллиативная операция – декомпрессивная трепанация черепа по Кушингу. При этом виде трепанации после выкраивания кожно-апоневротического лоскута, кость выпиливают по окружности и удаляют так, что образуется дефект кости, размером 6х6 см. Твёрдую мозговую оболочку рассекают крестообразно или полуовальным разрезом и не зашивают. На кожно-апоневротический лоскут накладывают швы. Таким образом отток ликвора идёт в подкожную клетчатку. Декомпрессивная трепанация также может быть выполнена при закрытой травме черепа. Она позволяет снизить высокое ликворное давление и предупредить развитие дислокационного синдрома. | |||||||||||||||||||||||