топочка лекции. 1. Определение предмета, цели и задачи

• Название: 1. Определение предмета, цели и задачи
• Анкор: топочка лекции.doc
• Дата: 15.09.2017
• Размер: 0.86 Mb.
• Имя файла: топочка лекции.doc
• Тип: Лекция; #8525
• страница: 7 из 14

пластика по Руджи). Если же в шов захватываются нависающие края внутренней косой и поперечной мышц, то это будет пластика по Парлавеччо. Заканчивают операцию послойным восстановлением пахового канала. Более простым является бедренный способ при операции по поводу бедренной грыжи по Бассини. Выделение грыжевого мешка производят от дна к шейке. После удаления грыжевого мешка производят пластику грыжевых ворот подшиванием паховой связки к лонной связке.

Одним из анатомических вариантов паховых и бедренных грыж является скользящая грыжа. Скользящей грыжей называется грыжа, у к-рой одна из стенок грыжевого мешка образована полым органом, лежащим забрюшинно или подбрюшинно..Механизм образования скользящей грыжи связан со скальзыванием грыжевого мешка в широкие грыжевые ворота, при этом листок пристеночной брюшины , из к-рого формируется грыжевой мешок, увлекает (буквально тянет) за собой орган, лежащий забрюшинно. Обычно такими органами являются мочевой пузырь, слепая кишка и нисходящая кишка. Чаще других скользящей грыжей бывает прямая паховая грыжа. По внешнему виду скользящие грыжи отличаются большими размерами, а во время операции выявляется большое количество жировой клетчатки у шейки грыжевого мешка,-- всё это должно настораживать хирурга. Опасность скользящей грыжи состоит в возможности повреждения органа, участвующего в формировании стенки грыжевого мешка. При подозрении на скользящую грыжу вскрывают самую тонкую часть грыжевого мешка и уже изнутри окончательно устанавливают анатомические взаимоотношения стенок грыжевого мешка и грыжевого содержимого. В случае выявления скользящей грыжи, ход операции приобретает некоторые особенности:

--- весь грыжевой мешок не удаляют, а производят резекцию его свободной части;

--- мешок не прошивают у шейки, а зашивают непрерывным швом;

--- соскальзывающий орган фиксируют в правильном анатомическом положении.

Заключительный момент операции состоит в пластике грыжевых ворот общепринятыми способами.

Осложнённым вариантом грыжи является ущемлённая грыжа. Ущемлённой грыжей называется осложнение грыженосительства, при к-ром происходит ущемление грыжевого содержимого в грыжевых воротах с нарушением кровоснабжения грыжевого содержимого и развитием гангрены ущемлённого органа. Таким образом, ущемление грыжи следует отнести к жизненно опасным осложнениям, требующим от лечащего врача немедленных действий. Не останавливаясь на клинических проявлениях и механизмах ущемления, отметим особенности операции при ущемлённой грыже:

--- операция носит экстренный характер, т. е. после установления диагноза или при подозрении на ущемление решается вопрос об операции;

--- после выполнения оперативного доступа вскрывают предлежащую часть грыжевого мешка, не выделяя полностью грыжевой мешок до рассечения ущемляющего кольца, чтобы не опустить в брюшную полость ущемлённый орган;

--- после рассечения ущемляющего кольца, ущемлённый орган выводится в операционную рану и проводятся мероприятия по восстановлению его жизнеспособности;

--- орган обкладывается влажными салфетками, смоченными тёплым физиологическим раствором; выполнить новокаиновую блокаду брыжейки;

--- тщательно оценивается жизнеспособность органа и решается вопрос о его резекции или погружении в брюшную полость; при оценке жизнеспособности органа обращают внимание на внешний вид, цвет, пульсацию сосудов, перистальтические сокращение его стенки, показатели гемоциркуляции, полученные современными методами исследования.

Если в ходе операции, несмотря на проводимые мероприятия, кровообращениен в ущемлённом органе не восстановилось и решено удалить некротизированный орган, то необходимо решить вопрос об оперативном доступе. Многие хирурги производят прогрессивное расширение имеющегося доступа, т. е. производят герниолапаратомию. Но для удобства оперирования лучше перейти на срединную лапаратомию. Кроме того, это позволит выполнить широкую ревизию органов брюшной полости и не пропустить, так называемое, W-образное, или ретроградное, ущемление, когда вследствие ущемления брыжейки некротизируется сегмент кишки, оставшийся в брюшной полости. Как правило, при ущемлённых грыжах чаще других органов ущемляются петли тонкого кишечника, и приходится решать вопрос о резекции кишки. В случае, если стенка кишки оказалась нежизнеспособной, о чём свидетельствует насыщенный тёмновишнёвый цвет, матовость брюшины, отсутствие сокращений кишечной стенки при раздражении, непульсирующие тромбированные сосуды, то хирург решает кишку резецировать. Принципиально важным является объём резекции кишки при ущемлении. Общепринято, что резекция некротизированного сегмента кишки должны выполняться в пределах абсолютно жизнеспособных тканей. Поэтому от видимой границы некроза отступают в проксимальном направлении 25-30 см, в дистальном направлении – 15-20см. Это связано с тем, что приводящий отдел кишки растянут, вследствие сопутствующей непроходимости, и в его сосудах происходят более глубокие нарушения, кроме того, слизистая оболочка кишки более чувствительна к ишемии, чем серозная оболочка, и границы некроза слизистой не соответствуют видимому некрозу на поверхности – они могут быть значительно шире.

Заканчивая рассмотрения темы, следует подчеркнуть, что для получения целостного представления о проблеме, изложенные сведения по топографической анатомии наружных грыж и их оперативном лечении необходимо совместить со знаниями, получаемыми на клинических кафедрах.

Лекция 9. ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ. РЕВИЗИЯ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ.
План лекции:

--- рельеф брюшной полости;

--- локализация затёков крови, гноя при травмах и заболеваниях различных органов;

--- кровоснабжение органов брюшной полости; доступы к сосудам;

--- червеобразный отросток; его локализация.
Одним из ответственных этапов операции на органах брюшной полости, особенно при острых хирургических заболеваниях , является этап операционной диагностики – ревизия брюшной полости с целью отыскания причин заболевания.

Для правильного ориентирования в брюшной полости после выполнения оперативного доступа необходимо знать:

--- рельеф брюшной полости и закономерности распространения патологической жидкости ( кровь, гной и др.);

--- положение отдельных органов, сосудов и других образований, доступы к ним.
Рельеф брюшной полости складывается из нескольких элементов. На вскрытой брюшной полости чётко выделяют два этажа: верхний и нижний, разделённые брыжейкой поперечной ободочной кишки. В верхнем этаже брюшной полости выделяют три сумки.

Первая сумка – преджелудочная, к-рая ограничена сверху левым куполом диафрагмы, сзади передней стенкой желудка, спереди – передней брюшной стенкой, справа – круглой и серповидной связкой печени. Преджелудочная щель вместе с левой долей печени и селезёнкой составляет левое поддиафрагмальное пространство.

Вторая сумка верхнего этажа - печёночная сумка или правое поддиафрагмальное пространство, представляет собой щель между правой долей печени и диафрагмой, слева соответственно ограничена серповидной связкой печени. В практическом отношении это пространство имеет важное значение, т. к. более широко сообщается с брюшной полостью и из-за присасывающего действия диафрагмы, здесь могут образовываться скопления гнойного экссудата при перитонитах и формироваться поддиафрагмальные абсцессы.

Третья сумка верхнего этажа – сальниковая сумка – самое изолированное пространство верхнего этажа. Она ограничена 4-мя стенками: передней, задней, верхней, нижней. Передняя стенка сальниковой сумки имеет сложное строение и представлена следующими элементами (сверху- вниз):

--- малый сальник; это три связки находящиеся в дупликатуре брюшины справа- налево: печёночно-двенадцатипёрстная связка, диафрагмально-желудочная связка;

--- задняя стенка желудка;

--- желудочно-ободочная связка.

Верхняя стенка сальниковой сумки образована диафрагмой и задним краем печени. Нижняя стенка – представлена брыжейкой поперечной ободочной кишки. Задняя стенка образована париетальной брюшиной задней стенки живота, покрывающей головку и тело поджелудочной железы.

Сальниковая сумка в норме сообщается с остальной брюшной полостью посредством небольшого отверстия – винсловова отверстия, пропускающим 1-2 пальца. Отверстие находится в правой боковой части сальниковой сумки и ограничено с четырёх сторон: спереди – печёночно-двенадцатипёрстная связка, сверху – хвостатая доля печени, снизу – верхняя горизонталь двенадцатипёрстной кишки, сзади – листок париетальной брюшины, покрывающий нижнюю полую вену. Если ввести в отверстие второй палец левой руки, а первым пальцем сдавить печёночно-двенадцатипёрстную связку, можно временно выключить приток крови к печени, т. к. в толще связки находятся 2 основных сосуда, приносящих кровь к печени – воротная вена и печёночная артерия. Взаиморасположение их в толще связки с общим желчным протоком будет следующим: самое крайнее правое положение занимает проток, по середине и кзади – вена, левое, крайнее положение занимает артерия. Приём используется при ранениях печени, при операциях на печени для временной остановки кровотечения. Пережатие допустимо на 10-15 минут. Этот же приём используется для пальпаторной ревизии холедоха при операции по поводу желчнокаменной болезни.

Сальниковое отверстие мало и недостаточно, чтобы осмотреть органы, составляющие стенки сальниковой сумки. В то же время в этом нередко возникает настоятельная необходимость при целом ряде заболеваний и травм органов брюшной полости. Существует три доступа для осмотра, ревизии и операции на них:

--- осмотр задней стенки желудка и поджелудочной железы при воспалении и травме производится посредством рассечения желудочно-ободочной связки; она может быть широко рассечена;

--- сделав отверстие в брыжейке поперечной ободочной кишки в бессосудистом месте, можно осмотреть полость сальниковой сумки, наложить желудочно-кишечный анастомоз;

--- через печёночно-желудочную связку доступ более удобен при опущении желудка; применяют при операциях на чревной артерии.

При осмотре нижнего этажа брюшной полости необходимо выделить два боковых канала. Пространства, образованные боковой стенкой живота и фиксированными отделами толстой кишки, справа -восходящей, слева – нисходящей. В правый боковой канал широко открываются три сумки верхнего этажа. Поэтому при катастрофе в верхнем этаже, например, разрыв печени, острый холецистит, прободная язва желудка, кровь, желчь, экссудат, гной затекают в правый боковой канал

и далее в нижний этаж. Но, надо отметить, что и при острых хирургических заболеваниях органов нижнего этажа, например, при остром аппендиците, гнойный выпот может проникать в поддиафрагмальное пространство по правому боковому каналу. Поэтому важно после операций на органах брюшной полости больному поднять головной конец койки, т. е. придать Фовлеровское положение. Левый боковой канал более замкнут за счёт lig. phrenico-colica.

Как известно, брыжейка тонкой кишки идёт в косом направлении слева – направо, сверху – вниз от 2-го поясничного позвонка до подвздошной ямки и разделяет пространство между фиксированными отделами толстой кишки под брыжейкой поперечной ободочной на две брыжеечные пазухи – правую и левую. Правая более замкнутая, левая – широко открывается в полость малого таза. При операциях на органах живота, особенно при перитонитах важно отвести петли тонкой кишки вначале влево, затем вправо и удалить из пазух гной, кровь, чтобы предупредить формирование осумкованных гнойников.

В связи с формой брюшной полости, а также в зависимости от характера и локализации патологического процыесса существуют наиболее вероятные места скопления и пути распространения в брюшной полости жидкости и газа, т. е. крови, желудочного или кишечного содержимого, желчи, транссудата, воздуха и др. Всё это должно быть учтено при ревизии брюшной полости при операциях по поводу травм и острых заболеваний живота:

--- при повреждении селезёнки кровь в первую очередь скапливается выше диафрагмально-ободочной связки, слева от желудка;

--- при повреждении передней стенки желудка содержимое его скапливается между передней брюшной стенкой и желудком;

--- при повреждении задней стенки желудка его содержимое изливается в сальниковую сумку; при прободной язве в пилорическом отделе желудочное содержимое истекает по правому боковому каналу, а газ из полости желудка скапливается под диафрагмой в печёночной сумке и хорошо виден на рентгенограмме брюшной полости в виде серпа, а перкуторно отмечается исчезновение печёночной тупости;

--- кровь при разрывах печени и её ранениях также скапливается в печёночной сумке и далее распространяется по правому боковому каналу.

Боковые каналы таким образом относятся к тем немногим отлогим местам брюшной полости. При кровоизлияниях в брюшную полость именно здесь в первую очередь скапливается кровь, что определяется по притуплению перкуторного звука в положении больного лёжа.

В сумках, каналах, синусах отмечается скопление гноя при перитоните.

Тонкая кишка разрывается при закрытой тупой травме живота обычно около мест её фиксации. Если это происходит в начальном отделе кишки недалеко от flexura duodenojeunalis , то кишечное содержимое изливается в левый синус. При разрыве в области подвздошной кишки недалеко от илеоцекального угла затёк кишечного содержимого образуется в правом брыжеечном синусе. Чтобы найти место повреждения на тонкой кишке проводится её ревизия. Начальный отдел отыскивается приёмом Губарева: правая рука хирурга скользит по брыжейке поперечной ободочной кишки вправо от позвоночника и у корня захватывает петлю тонкой кишки.

По ИИ Грекову операция по поводу гнойного перитонита при острых хирургических заболеваниях включает три основных момента:

--- отыскание и ликвидация очага воспаления, а при невозможности его удаления – изоляция его от свободной брюшной полсти посредством тампонов;

--- туалет брюшной полости; обильное промывание и осушение; хирург большими салфетками и электроотсосом удаляет гнойный экссудат из сумок, каналов, пазух;

--- дренирование брюшной полости; последнее выполняется с учётом рельефа брюшной полости; в паховых областях делаются дополнительные разрезы и в боковые каналы вводятся полихлорвиниловые или резиновые трубки с отверстиями; способы дренирования зависят от характера и объёма воспаления брюшины; при разлитом гнойном перитоните могут применяться перитонеальный диализ или управляемая лапаростомия.

Кровоснабжение органов брюшной полости осуществляется тремя артериями. Надо отметить, что система верхнего этажа относительно изолирована от нижнего. Верхний этаж кровоснабжается от чревной артерии, к-рая отходит на уровне 12-го грудного позвонка и проецируется на заднюю стенку сальниковой сумки, где она расположена между hiatus aorticus и верхним краем pancreas. Длина её 1- 6 см. Ствол артерии делится на три ветви – печёночную, левую желудочную и селезёночную.

Органы нижнего этажа кровоснабжаются двумя брыжеечными артериями. Верхняя брыжеечная артерия отходит от аорты на 1см ниже чревного ствола на уровне 1-го поясничного позвонка, лежит позади pancreas и затем проникает в брыжейку тонкой кишки через щель между нижним краем двенадцатипёрстной кишки и верхним краем нижней горизонтальной ветви  duodeni и делится на ветви для тонкой кишки. Ветви, отходящие от левого края васкуляризируют тонкую кишку, а отходящие от правого края – толстую кишку, т. е. правую половину толстой кишки.

Нижняя брыжеечная артерия отходит от аорты на уровне 2-3-го поясничных позвонков и даёт ветви к левой половине толстого кишечника.

Бассейны верхней брыжеечной артерии и нижней брыжеечной артерии взаимосвязаны по левому краю поперечной ободочной кишки и начальному отделу нисходящей, здесь образуется, так называемая, дуга Риолана. Особенности кровоснабжения толстой кишки позволяют использовать её для пластики пищевода.

Другой важной критической точкой является анастомоз между a. sigmoidea и a. rectum ( пункт Зудека), к-рый учитывается при резекции прямой кишки.

Необходимость ревизии верхней брыжеечной артерии возникает при тромбоэмболии.

Обнажение верхней брыжеечной артерии можно произвести из двух доступов: переднего и заднего. При переднем в рану выводят поперечную ободочную кишку и натягивают её брыжейку.

Брыжейку тонкой кишки расправляют, петли кишок отодвигают влево и книзу. Брюшину рассекают от трейцевой связки по линии, соединяющей её с илеоцекальным углом. Длина разреза 8-10 см. При заднем доступе в рану выводят поперечную ободочную кишку и натягивают её брыжейку. Петли тонких кишок перемещают вправо и вниз. Натягивают связку Трейца. Затем связку рассекают вплоть до 12-пёрстной кишки. Далее брюшину рассекают до аорты так, что получается изогнутый разрез.

Остановимся на венозной системе органов брюшной полости. Вены органов брюшной полости идут параллельно артериям и впадают в воротную вену, транспортируя кровь от органов брюшной полости в печень. Главными венозными коллекторами, формирующими ствол воротной вены будут селезёночная вена и верхняя брыжеечная вена. Слияние этих двух вен происходит позади головки поджелудочной железы, и далее вена располагается в печёночно-двенадцатипёрстной связке между желчным протоком и печёночной артерией.

Воротная вена связана многочисленными анастомозами с системой полых вен – система естественных портокавальных анастомозов. Их можно разделить на 4 группы:

--- анастомозы между венами желудка и пищевода;

--- анастомозы между венами передней брюшной стенки и венами круглой связки печени;

--- анастомозы между венами прямой кишки;

--- вены забрюшинного пространства.

Эти анастомозы имеют большое клиническое значение при нарушении оттока по воротной вене. Чаще всего это происходит при циррозе печени, когда вследствие разрастания соединительной ткани в печени нарушается ток венозной крови через печень. Развивается синдром портальной гипертензии, сопровождающийся расширением вен портальной системы и формированием патологических коллатералей.

Важным разделом топографической анатомии органов брюшной полости является топографическая анатомия червеобразного отростка и слепой кишки, поскольку воспаление отростка – это самое распространённое хирургическое заболевание, а сама операция по удалению его – наиболее часто выполняемая. Проекция отростка и купола слепой кишки находится в ,так называемой, точке Мак Бурнея. Эта точка расположена на границе между наружной и средней третью линии, соединяющей пупок и переднюю верхнюю ость. Здесь в большинстве случаев определяется болезненность при остром аппендиците, и через эту же точку проводится оперативный доступ к отростку. В отечественной практике он именуется доступом Волковича-Дьяконова, в зарубежной – Мак Бурнея.

На клиническую симптоматику острого аппендицита накладывается отпечаток индивидуального положения отростка в подвздошной ямке. Выделяют следующие положения отростка:

---типичные положения – отросток в правой подвздошной ямке:

--- нисходящее положение, или мезоилиакальное;

--- медиальное, или брыжеечное;

--- латеральное, или ретроцекальное;

--- переднее, или восходящее.

При типичном положении слепой кишки и червеобразного отростка боль локализована в правой подвздошной области, как правило, в точке Мак Бурнея.

--- необычные положения:

--- низкое, или тазовое;

--- высокое, или подпечёночное;

--- ретроцекальное ретроперитонеальное;

--- левостороннее.

При необычном положении слепой кишки и червеобразного отростка боль локализована вне правой подвздошной области - возникает необычная клиника. Отросток, расположенный необычно, симулирует заболевания соседних органов. В этом случае возникает отсрочка операции, связанная с дополнительными диагностическими мероприятиями.

Лекция 10.