топочка лекции. 1. Определение предмета, цели и задачи
 Скачать 0.86 Mb.
|
|
2.Костно-пластическая трепанация. При этом виде трепанации кость выпиливается в виде единого блока с надкостницей, с сохранением надкостничной ножки и вскрывается в виде крышечки на надкостничной ножке. Это позволяет сохранить питание кости и закрыть дефект кости собственной костью после выполнения оперативного приёма. Наибольшее распространение получил способ костно-пластической операции по Оливекрону. Этот способ состоит из трёх основных этапов. Первый этап – выкраивание кожно-апоневротического лоскута. Мягкие ткани рассекают до кости.. Лоскут откидывается. Гемостаз осуществляется путём перевязки сосудов на зажимах. Второй этап – выкраивание костно-надкостничного лоскута. Для этого вначале рассекают надкостницу по линии предполагаемого распила кости. Фрезой делают ряд отверстий в кости. Затем с помощью проволочной пилы Джигли, проведённой с помощью эластичного проводника от одного отверстия к другому, перепиливают кость. Можно соединить отверстия с помощью специальных кусачек Дальгрена. Основание костного лоскута слегка подпиливают и надламывают. Кровотечение из краёв раны останавливают втиранием в спонгиозный слой кости пасты, состоящей из смеси воска с вазелином. Третий этап - рассечение в виде лоскута твёрдой мозговой оболочки. После этого приступают к выполнению оперативного приёма. После операции костный лоскут укладывают на место. Чтобы он не провалился, распил кости следует делать скошенным. Рану мягких тканей ушивают послойно. При любой локализации места трепанации черепа необходимо соблюдать ряд общих правил. Все разрезы мягких тканей с выкраиванием лоскутов должны учитывать общий план расположения сосудов и нервов. Основание лоскутов в связи с этим должно быть направлено книзу ( к основанию черепа ) с тем, чтобы максимально сохранить кровоснабжение и иннервацию кожно-апоневротических лоскутов. При удалении костей черепа следует иметь в виду, что дефекты до 3-4см в диаметре могут самопроизвольно закрываться соединительной тканью. Дефекты же больших размеров, если операция не предусматривала цель декомпрессии, должны быть закрыты пластическими материалами. Оперативное вмешательство на головном мозге, т. е. оперативный приём, зависит от вида патологии, к-рая, к сожалению, отличается большим разнообразием. Выделяются следующие группы операций на головном мозге: --- операции при травмах головы – переломы костей черепа, внутричерепные гематомы; --- операции при абсцессах головного мозга ; --- операции при сосудистых заболеваниях головного мозга ( окклюзии крупных сосудов и аневризмы сосудов головного мозга); --- операции при опухолях головного мозга (нейроонкология); --- операции при гидроцефалии; --- стереотаксические операции; --- рентгеноэндоваскулярные операции; --- эндоскопические операции; --- трансплантация тканей головного мозга; --- операции при психических заболеваниях. ОСОБЕННОСТИ МОЗГОВОГО ОТДЕЛА ГОЛОВЫ В ДЕТСКОМ ВОЗРАСТЕ ( для педиатрического факультета ) --- мягкие ткани свода тонкие; --- апоневроз выражен слабо; --- надкостница легко отслаивается (кефалогематомы новорожденных); --- кости черепа тонкие, эластичные, диплоэ не выражено до 3-4 лет; --- соединение костей за счёт соединительнотканных прослоек, наличие родничков ( переднего-лобного, заднего – затылочного; у 25% новорожденных боковые, основной и сосцевидный – у недоношенных); --- диплоэтические вены выражены слабо, эмиссарии отсутствуют до 3-4 лет; венозный отток идёт раздельно от покровов и от головного мозга; --- внутренняя поверхность кости гладкая, твёрдая мозговая оболочка плотно предлежит к ней, рыхло сращена с ней, эпидуральное пространство, практически, отсутствует; --- вены-синусы узкие; верхний сагиттальный синус доступен для пункции через родничок; --- субарахноидальное пространство широкое (гипертензионный синдром длительно протекает бессимптомно); --- до 9 лет проекционные взаимоотношения борозд головного мозга не соответствуют схеме Крёнлейна (низкое положение глазниц, высокое положение слухового прохода, мозговой череп значительно преобладает над лицевым); --- масса мозга новорожденного составляет 1\8 массы тела, у взрослого – 1\40 ( у слона – 1\400!); вещество мозга содержит больше жидкости по сравнению со взрослыми. ВРОЖДЁННЫЕ ЧЕРЕПНО-МОЗГОВЫЕ ГРЫЖИ Из числа различных врождённых пороков развития мозгового отдела головы наибольший интерес для хирурга представляют оболочечно-мозговые грыжи --- выпячивание головного мозга и его оболочек через дефекты костей черепа под кожу. В зависимости от локализации различают передние грыжи и задние. Передние встречаются чаще и подразделяются: --- носо-лобные; --- носо-глазничные; --- носо-решетчатые. Задние черепно-мозговые грыжи располагаются в области большого затылочного отверстия или около него. Они бывают: --- дырчатые; ----клиновидные ( в виде клина из-за расщепления затылочной кости ). В зависимости от состава тканей различают: --- оболочечную грыжу (менингоцеле), грыжевой мешок образован только оболочками; --- мозговую грыжу (энцефалоцеле), грыжевой мешок содержит вещество головного мозга; --- энцефалоцистоцеле, грыжевой мешок содержит вещество головного мозга с передним рогом бокового желудочка. Лечение этих грыж оперативное. При грыжах больших размеров, быстро увеличивающихся, операция показана в первые месяцы жизни. При небольших и грыжах средних размеров операцию лучше отсрочить до 2-3 летнего возраста. Операция заключается в прошивании шейки грыжевого мешка и его иссечении. Затем производится пластика костного дефекта одним из способов. КРАНИОСТЕНОЗ Другим врождённым пороком развития костей свода черепа является краниостеноз – преждевременное заращение одного или нескольких черепных швов, нарушающее рост головного мозга и приводящее к развитию внутричерепной гипертензии. В области головы у новорожденного выделяют швы6 метапический, сагиттальный, венечный и ламбдовидный. Заращение того или иного шва придаёт черепу характерную форму. При заращении сагиттального шва развивается узкий череп, вытянутый спереди-назад, скафоцефалия. При заращении венечного шва развивается высокая передняя часть черепа – акроцефалия. Одностороннее заращение венечного швыа приводит к асимметрии черепа – плагиоцефалия. При преждевременном закрытии всех швов, выбухает область родничка – оксицефалия.При раннем закрытии метапического шва лобной кости развивается килевидное выбухание лобной кости кпереди – тригоцефалия. Операция заключается в рассечении закрывшихся швов, окутывание кости полиэтиленовой плёнкой для предупреждения зарастания. ГИДРОЦЕФАЛИЯ (для педиатрического факультета) Гидроцефалия – или водянка головного мозга – это накопление внутри желудочков избыточного количества цереброспинальной жидкости. Первый и второй желудочки мозга располагаются в левом и правом полушарии, имея ответвления или рога в лобную долю мозга (передний рог), височную долю (нижний рог) и в затылочную (задний рог). Третий желудочек расположен между правым и левым полушариями. Он связан с первым и вторым желудочком с помощью монроева отверстия, а с IV, лежащим над ромбовидной ямкой – сильвиевым водопроводом. Ликвор, вырабатываемый сосудистыми сплетениями, расположенными в боковых желудочках мозга, постоянно движется по направлению к IV желудочку, откуда через отверстия Лушка и Мажанди ( в заднем парусе) выходит в область cisterna magna и далее огибает ствол мозга и от основания полушарий направляется по субарахноидальному пространству к верхнему венозному синусу. С помощью множества пахионовых грануляций, внедряющихся в полость венозного синуса, ликвор поступает в венозную систему. Между продукцией ликвора и его оттоком в синусы существует равновесие, при нарушении к-рого и развивается гидроцефалия. В 90% случаев причиной гидроцефалии является закупорка путей оттока (обструкция). Она может быть врождённой (болезнь Хиари) или приобретённой после перенесенного менингита или энцефалита, после кровоизлияния или при сдавлении сильвиева водопровода опухолью (астроцитома мозжечка). Разумеется, может быть и гиперфункция ликвора с нарушением его всасывания, например, при папилломах хориоидных сплетений. Наибольшее распространение при лечении гидроцефалии получили операции по шунтированию ликвора из желудочков в cisterna magna, в предсердие или в брюшную полость. По Торкильдсену трубка фиксируется в заднем роге, проводится в подкожной клетчатке и через membrana atlantooccipitalis вводится в cisterna magna. НН Бурденко и АН Бакулев (1935 год) предложили отводить ликвор из субарахноидального пространства спинного мозга с помощью лоскута сальника на ножке в забрюшинное пространство. Для этого производят ляминэктомию на уровне L1 – L2, производят лапаратомию, выделяют прядь сальника, которую по созданному в забрюшинной клетчатке тоннелю подводят к субарахноидальному пространству спинного мозга. Лекция 3. ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ШЕИ, ФАСЦИИ И КЛЕТЧАТОЧНЫЕ ПРОМЕЖУТКИ. ТОПОГРАФИЯ СОСУДИСТО-НЕРВНЫХ ПУЧКОВ ШЕИ. План лекции: --- границы и внешние ориентиры; --- фасции шеи и клетчаточные промежутки; --- основной сосудисто-нервный пучок шеи; --- подключичный сосудисто-нервный пучок; --- глубокие межмышечные промежутки. Область шеи занимает промежуточное положение между областью головы и областью груди. Таким образом, шея связывает органы управления – головной мозг- с другими областями человеческого тела. Область шеи можно образно сравнить с толстым многожильным кабелем, в котором в многослойных оболочках заключены важнейшие коммуникационные пути – спинной мозг, трахея, пищевод, крупные сосудисто-нервные пучки. Кроме того, на шее располагаются важнейшие органы эндокринной системы: щитовидная железа и паращитовидные железы. Исходя из всего перечисленного, топографическая анатомия области шеи представляет интерес для врачей различных специальностей, не только хирургов, но и для терапевтов, эндокринологов, отолярингологов, невропатологов. Насыщенность области сосудами, нервами, органами эндокринной системы создаёт большие трудности при операциях даже для опытных хирургов. Известному французскому хирургу Декервену принадлежат крылатые слова, что при операциях на шее хирург нередко теряет голову, а больной – жизнь. Для облегчения ориентирования в сложной топографии шеи и, прежде всего, в многочисленных сосудах и нервах, используются различные внешние ориентиры, к-рые можно разделить на 5 групп: костные, хрящевые, мышечные, сосудистые и кожные складки. Плоскость, проведённая через поперечные отростки шейных позвонков, делит её на переднюю область, висцеральную и заднюю – выю. Мышцы передней области образуют особую систему координат в виде треугольников. Границы треугольников проводятся по контуру крупных мышц. Внешние ориентиры помогают планировать оперативные доступы к органам шеи. Анатомическим элементом, к-рый делает шею единым целым, являются фасции шеи. Наиболее широко распространённой и приемлемой в практическом отношении является классификация фасций шеи по ВН Шевкуненко. Между листками фасций располагается жировая клетчатка и лимфоидная ткань. Надо обратить внимание, что в области шеи находится большая часть лимфатических узлов, и это связано с тем, что некоторые органы шеи являются пограничными между внешней и внутренней средой и имеют мощную иммунную поддержку. Воспалительные процессы в органах шеи могут осложняться регионарными лимфаденитами, к-рые нередко переходят в аденофлегмоны шеи. Фасции шеи определяют закономерности распространения гнойно-воспалительных процессов на шее. Так флегмоны и абсцессы шеи, локализованные между листками 2-й фасции и 2-3 фасциями не выходят за пределы шеи. Глубокие флегмоны между листками 4 и 5 фасций распространяются в виде затёков в средостение, с развитием гнойного медиастинита. ФАСЦИИ И КЛЕТЧАТОЧНЫЕ ПРОМЕЖУТКИ ШЕИ
О фасциях надо сказать, что они служат своеобразными ориентирами при производстве хирургических операций на шее. Вторым, после фасций элементом, объединяющим область шеи и связующим её с соседними областями, являются сосудисто-нервные пучки шеи. На шее выделяют два крупных сосудисто-нервных пучка. Первый-главный, включающий общую сонную артерию, внутреннюю ярёмную вену и блуждающий нерв. Второй- подключичный, в его состав входят подключичная артерия, вена и плечевое сплетение. Главный сосудисто-нервный пучок шеи размещается на шее в области грудино-ключично-сосковой мышцы ( синоним – кивательная мышца) и сонном треугольнике. Таким образом, у него по ходу сонной артерии выделяют два отдела. В области кивательной мышцы глубина залегания сосудисто-нервного пучка отличается тем, что он лежит достаточно глубоко, прикрыт этой мышцей, 2 – 3 фасциями. Влагалище пучка образовано париетальным листком 4-й фасции и, в соответствии с законами Пирогова, имеет призматическую форму, фиксировано к поперечным отросткам шейных позвонков.
При правильном выполнении блокады развивается характерный симптомокомплекса, так называемая триада Горнера-Клода Бернара – сужение зрачка, сужение глазной щели, западение главного яблока (энофтальм). Кроме того, наблюдается расширение сосудов головы и лица. Надо помнить, что в некоторых случаях блокада может вызвать острую рефлекторную остановку сердца, что связано с отхождением от верхнего симпатического узла верхнего шейного сердечного нерва, а от блуждающего нерва депрессорного нерва к сердцу, так называемый нерв Циона. Поэтому не рекомендуется производство блокады одновременно с двух сторон. Вторым важным сосудисто-нервным образованием является подключичный сосудисто-нервный пучок. Ранее его составные элементы были перечислены. Этот пучок расположен во внутреннем и наружном треугольниках шеи. Во внутреннем треугольнике шеи элементы сосудисто-нервного пучка занимают глубокие межмышечные промежутки шеи. По ходу подключичной артерии и по взаимоотношениям её с передней лестничной мышцей выделено три отдела пучка: --- в зоне предлестничной щели; --- лестнично-позвоночного треугольника; --- в зоне межлестничной щели. Предлестничная щель ограничена спереди и снаружи кивательной мышцей, сзади – передней лестничной мышцей, снутри – грудино-подъязычной и грудино-щитовидной мышцами. В этом пространстве расположено мест о слияния внутренней ярёмной и подключичной вен, так называемый угол Пирогова. В венозный угол вливаются все крупные вены нижней половины шеи (наружная ярёмная, позвоночная и др.). Очень важно, что здесь происходит слияние венозной и лимфатической систем. В левый венозный угол впадает грудной лимфатический проток. В правый венозный угол выпадает правый шейный лимфатический проток. Грудной лимфатический проток является непарным образованием в организме человека, относящееся к лимфатической системе. Он формируется в забрюшинном пространстве на уровне 2-го поясничного позвонка, где от слияния лимфатических сосудов нижних конечностей образуется ампула. Далее в этот проток вливаются лимфатические сосуды кишечника, печени. В средостении он принимает в себя лимфатические сосуды лёгких, пищевода, а на шее – лимфатические сосуды левой половины головы, шеи и руки. Таким образом большая часть лимфы человеческого тела дренируется в грудной лимфатический проток ( ГЛП ). Описывают два варианта конечного отдела ГЛП в месте его впадения в венозный угол – рассыпной и магистральный. В клинической практике с целью детоксикационной терапии применяется операция дренирования ГЛП. Этот проток выделяют слева на шее из надключичного доступа у места впадения в венозный угол, после подведения лигатур его вскрывают и в его просвет вводят катетер. Полученную лимфу фильтруют через сорбенты. При этом лимфа освобождается от токсинов. После этого лимфа вводится в венозное русло. Метод получил название – лимфосорбция. В предлестничной щели находится конечный отдел подключичной вены. В 1952 году Aubaniak предложил использовать подключичную вену для внутривенных инфузий и диагностических манипуляций. Метод нашёл широкое применение, что объясняется анатомическими особенностями положения подключичной вены. При этом пункционная катетеризация этой вены осуществляется по методике, предложенной Seldinger. Преимуществами этой методики в отношении подключичной вены являются: --- вена относится к категории магистральных с широким просветом ( у взрослых до 2см); --- для расположения вены характерна постоянная топографическая анатомия, связанная с постоянными ориентирами; вена проецируется на границе внутренней и средней трети ключицы; --- вена фиксирована своим фиброзным влагалищем к задней поверхности ключицы и первому ребру, поэтому не смещается и не спадается даже при значительном падении центрального венозного давления; --- низкое давление в вене и плотность окружающих тканей препятствуют образованию постинъкционных гематом. Пункция вены производится в определённых точка. Из них чаще всего используются: --- подключичная точка Aubaniak на границе между внутренней и средней третью ключицы и на 1см книзу от её края; --- надключичная точка Ioffa в углу между наружной ножкой кивательной мышцы и верхним краем ключицы. При выполнении пункции вены возможны повреждения близлежащих структур – подключичная артерия, плечевое сплетение, купол плевры, паравазальная установка катетера и др. Второй межмышечный промежуток, лестнично-позвоночный треугольник, лежит кзади от предлестничной щели. Название соответствует границам. Наружная грань треугольника образована передней лестничной мышцей, внутренняя – длинной мышцей головы, основание – куполом плевры, вершина – поперечным отростком 6-го шейного позвонка. В треугольнике лежит первый отдел подключичной артерии. Он представляет большое практическое значение, поскольку здесь отходят три важные ветви: позвоночная, щитошейный ствол, внутренняя грудная артерия. Необходимо обратить внимание на позвоночную артерию, т. к. она кровоснабжает головной мозг и в клинической практике нередко отмечается её повреждение, и заболевание – синдром позвоночной артерии. Анатомические особенности положения позвоночной артерии позволяют относительно свободно манипулировать лишь на небольшом её участке от устья до вхождения в костный канал шейных позвонков, т. е. в лестнично-позвоночном треугольнике – это её первый отдел. Второй отдел находится в костном канале, третий – по выходе из атланта с образованием сифона и четвёртый – внутричерепной. Лестнично-позвоночный треугольник является второй рефлексогенной зоной шеи , т. к. позади подключичной артерии лежит нижний узел симпатического ствола, спереди – блуждающий нерв, снаружи – на передней лестничной мышце – диафрагмальный нерв. Третий межмышечный промежуток – межлестничная щель , это пространство между передней и средней лестничными мышцами. Здесь лежат второй отдел подключичной артерии с отходящим рёберно-шейным стволом и пучки плечевого сплетения. Третий отдел подключичной артерии расположен в наружном треугольнике шеи, от неё отходит поперечная артерия шеи, все элементы подключичного сосудисто-нервного пучка соединяются вместе, чтобы перейти в подмышечную ямку на верхнюю конечность. Кнутри от артерии лежит вена; кзади, выше и кнаружи на 1см от артерии - пучки плечевого сплетения. Проекция подключичной артерии на кожу: середина ключицы. Оперативный доступ по БВ Петровскому осуществляется в виде Т-образного разреза с перепиливанием ключицы посередине. ОСОБЕННОСТИ ШЕИ У ДЕТЕЙ РАННЕГО ВОЗРАСТА ( для педиатрического факультета) --- шея относительно короткая и широкая; --- относительно большой слой подкожной жировой клетчатки; --- фасции тонкие и рыхлые, что снижает их защитную роль и способствует быстрому распространению флегмон; --- бифуркация общей сонной артерии располагается выше, чем у взрослых, находится на уровне 2-го шейного позвонка; --- большое количество лимфатических узлов на шее, частое развитие лимфаденитов и аденофлегмон; --- гортань относительно большая и расположена выше, имеет воронкообразную форму, голосовая щель узкая; --- хорошо выражен подслизистый слой гортани и трахеи с наличием венозного сплетения, что способствует развитию отёка при воспалении и аллергических реакциях с угрозой асфиксии; --- начало трахеи выше по сравнению со взрослыми, на уровне 3-4-х позвонков; --- щитовидная железа расположена относительно выше, перешеек на уровне перстневидного хряща и 1-го кольца трахеи; поэтому до 3-4-х лет возможна только нижняя трахеостомия; --- хорошо развито непарное сплетение щитовидной железы; --- подключичная артерия и вена расположены относительно ниже и кнаружи, проецируются на середину ключицы, поэтому при пункционной катетеризации подключичной вены предпочтение отдаётся торчке Вильсона ( под ключицей, на её середине). ПОРОКИ РАЗВИТИЯ ОБЛАСТИ ШЕИ 1.Врождённые кисты и свищи шеи. Развиваются из эмбриональных остатков, если полость не сообщается с кожей, говорят о кистах. При наличии на поверхности кожи отверстия, связывающего полость с наружной средой, говорят о свищах. Встречается два варианта кист и свищей шеи. 1.1.Срединные кисты и свищи шеи. Развиваются из остатков язычно-щитовидного канала, располагаются по средней линии шеи между подъязычной костью и щитовидным хрящом. 1.2.Боковые кисты и свищи шеи. Развиваются из остатков зобно-глоточного канала, располагаются между гортанью и передним краем кивательной мышцы. Лечение кист и свищей шеи только хирургическое, к-рое заключается в иссечении кисты и свища. 2.Врождённая мышечная кривошея – недоразвитие кивательной мышцы (m. sternocleidomastoideus), связанное с её дефектом или родовой травмой. По мере развития ребёнка формируется неправильное положение головы, деформация внутренних органов с развитием шейного сколиоза. Оперативное лечение включает две операции: 2.1.Способ Зацепина—рассечение 2-й фасции шеи и рубцово изменённой киватьельной мышцы с гиперкоррекцией шеи в здоровую сторону в аппарате Зацепина. 2.2.Способ Гаген-Торна – миопластика кивательной мышцы, при к-ром отсекается ключичная ножка мышцы у места прикрепления, а грудинная ножка пересекается выше места прикрепления, после чего ключичная ножка сшивается с грудиной; шея фиксируется в положении гиперкоррекции в здоровую сторону. Лекция 4. ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ОРГАНОВ ШЕИ. ПРИНЦИПЫ ОПЕРАЦИЙ НА ОРГАНАХ ШЕИ План лекции: --- топографическая анатомия щитовидной железы; --- операции на щитовидной железе; --- топография шейного отдела пищевода; --- общие принципы операций на шее. Органокомплекс шеи составляют гортань, трахея, гортанная часть глотки, пищевод, щитовидная железа с паращитовидными железами. Эти органы тесно связаны между собой анатомическим взаиморасположением, 4-й фасцией шеи, общими источниками кровоснабжения, путями венозного и лимфатического оттока и иннервацией. Щитовидная железа по своей важности для организма и участию в регуляции различных функций организма уступает только гипофизу. Она самый большой эндокринный орган взрослого человека. Состоит из двух долей и перешейка. У большинства людей эти части постоянны, хотя редко могут отсутствовать перешеек или одна из долей железы. Менее постоянна 4-я часть железы, так называемая пирамидальная доля. Некоторые авторы отмечают её наличие у 50-30% людей, другие находят её в 75% случаев. Хирурги пишут о 41%. Обычное положение перешейка на уровне 1-2 колец трахеи. Нижний полюс железы доходит до 6 кольца трахеи. Капсула щитовидной железы состоит из двух листков. Наружный листок образован висцеральным листком 4-й фасции, внутренний листок даёт отроги в ткань железы и делит её на дольки, образует строму железы. Такое строение капсулы позволяет производить препаровку железы при её резекции и делает возможной субфасциальную резекцию железы. При этом отслаивается наружный листок капсулы железы, удаляется часть железы, а оставшаяся культя закрывается капсулой. Метод субфасциальной резекции был разработан отечественным хирургом ОВ Николаевым и широко применяется в клинической практике. Щитовидная железа прикрепляется к трахее, щитовидному и перстневидному хрящам гортани связками, образованными 4-й фасцией, и рыхлой соединительной тканью. Медиальная связка железы натянута между перешейком и перстневидным хрящом и верхними кольцами трахеи. О ней надо помнить при операции верхней трахеостомии, т. к. чтобы сместить перешеек вниз для обнажения верхних колец её надо пересечь. Боковые связки фиксируют железу к щитовидному и перстневидному хрящам. Фиксированная к гортани и трахее щитовидная железа смещается вместе с этими органами при глотании, при изменении положения головы, например, при запрокидывании кзади. Это важно учитывать при обследовании больного. Кровоснабжение щитовидной железы отличается своими особенностями. Во-первых, к железе подходит 4-5 артерий, т. е. это достаточно обильное кровоснабжение для относительно небольшого по размеру органа. Верхняя щитовидная артерия идёт сверху вниз от наружной сонной артерии до передне-внутренней поверхности соответствующей доли и в области перешейка анастомозирует с контрлатеральной стороной. Нижняя щитовидная артерия начинается от щито-шейного ствола подключичной артерии, поднимается вверх позади железы с образованием дуги, от к-рой отходят ветви к соседним органам, трахее, пищеводу. Дуга нижней щитовидной артерии располагается позади общей сонной артерии и кпереди от позвоночной. В этом месте у нижнего края поперечного отростка 6-го шейного позвонка все три артерии могут быть повреждены одновременно, если раневой канал идёт спереди назад. Артерии, подходя к железе с четырёх сторон, образуют 4 сосудистых ножки. Сосуды достаточно крупны и, анастомозируя в области перешейка, образуют коллатеральный артериальный круг способный в какой-мере компенсировать нарушение кровотока при перевязке общей сонной артерии с одной стороны. В 10-15% случаев встречается непарная 5-я артерия щитовидной железы, которую называют безымянной ( a.thyreoidea ima). Артерия начинается от дуги аорты и лежит на передней поверхности трахеи, поэтому её повреждение представляет определённую опасность при производстве нижней трахеостомии. К особенностям кровоснабжения железы следует отнести то, что щитовидные артерии делятся на ветви 1-го порядка вне железы, ветви 2-го порядка лежат на капсуле железы и в глубь ткани железы идут мелкие ветви. Отсутствие в ткани железы крупных артерий облегчает остановку кровотечения при резекции железы и не приводит к нарушению кровоснабжения значительных участков паренхимы. Эта особенность также позволяет выполнять экономные субфасциальные резекции железы. На задневнутренней поверхности железы нижняя щитовидная артерия вступает в сложные взаимоотношения с возвратной ветвью блуждающего нерва, продолжение которого называют нижним гортанным нервом. Ход нерва необходимо учитывать при выполнении резекции железы, т. к. повреждение нерва неминуемо влечёт нарушение функции голосообразования. Справа возвратная ветвь отходит в месте пересечения блуждающим нервом подключичной артерии; она огибает сзади артерию и ложится между задневнутренней поверхностью щитовидной железы и боковой стенкой трахеи. Слева возвратная ветвь отходит от блуждающего нерва в средостении на уровне дуги аорты. На шее возвратная ветвь лежит в пищеводно-трахеальной бороздке и также предлежит к задневнутренней поверхности щитовидной железы. При перевязке сосудов щитовидной железы нерв может быть захвачен в зажимы, перевязан или даже пересечён. Важно знать варианты взаимоотношений возвратного нерва с нижней щитовидной артерией. Они могут быть следующими: --- нерв спереди от артерии; --- нерв позади артерии; ---нерв перекрещивается с артерией; --- нерв образует кольцо вокруг артерии; --- нерв спиралью охватывает артерию; --- нерв делится ниже артерии. Описаны и аномальные варианты хода возвратных нервов, они особенно опасны, в частности, к ним относится проникновение нерва в ткань железы. Считается, что единственная возможность избежать ранения возвратного нерва, это его предварительное выделение до начала манипуляций на железе. Вены щитовидной железы образуют сплетение на передней поверхности капсулы. На задней поверхности железы венозного сплетения нет. От сплетения формируются венозные стволы, идущие вместе с артериями. Они впадают во внутренние ярёмные вены, что может затруднить гемостаз при выделении щитовидной железы. Большое значение в хирургии щитовидной железы имеют паращитовидные железы из-за их тесного анатомического взаимоотношения и большого физиологического значения в минеральном обмене. Паращитовидных желёз обычно четыре. Они регулируют обмен фосфора и кальция в организме. Различают верхние и нижние паращитовидные железы. Форма желёз овальная. Размеры: длина – 3-7мм, ширина – 1,5 – 2мм, толщина – 1-5мм. Чаще всего паращитовидные железы располагаются на задневнутренней поверхности щитовидной железы, между наружным и внутренним листками капсулы и заключены в собственную оболочку. При резекции щитовидной железы их необходимо дифференцировать и оставлять. Трудность состоит в том, что довольно часто их положение вариабельно – они могут смещаться выше и ниже щитовидной железы и располагаться на боковых поверхностях гортани и трахеи. Таким образом, необходимо сделать вывод, что из-за особенностей хода возвратных нервов и положения паращитовидных желёз в области задневнутренних поверхностей хирург должен манипулировать в этой зоне чрезвычайно осторожно; при резекции эти участки железы оставляют. Первую операцию на щитовидной железе по поводу тиреотоксического зоба выполнил известный швейцарский хирург Кохер в 1872 году. Он разработал оперативный доступ к щитовидной железе, методику операции при тиреотоксикозе и исследовал физиологию железы. Поэтому Кохера по праву можно считать основоположником эндокринной хирургии. В 1909 году он был удостоен Нобелевской премии за свои работы по хирургии щитовидной железы. В настоящее время оперативный доступ к щитовидной железе выполняется по Кохеру – это разрез кожи параллельно нижней кожной складке шеи. Большое преимущество доступа в его косметичности, при этом доступ позволяет свободно манипулировать на железе. Операция при тиреотоксическом зобе выполняется по методике ОВ Николаева – это субтотальная субфасциальная резекция щитовидной железы. Преимущества метода состоят в том, что артерии железы не перевязывают, остановка кровотечения идёт по ходу субфасциального выделения резецируемого участка. Задневнутренние участки железы с паращитовидными железами и возвратными ветвями блуждающих нервов остаются, культи железы закрываются фасцией и таким образом восстанавливается капсула железы. ОВ Николаев сформулировал принципы резекции щитовидной железы: --- минимальная травматизация тканей, достигаемая ограничением зоны операции висцеральным листком 4-й фасции, атравматичность, отказ от перевязки магистральных артерий; --- минимальная кровопотеря; --- профилактика тиреотоксикоза после операции оставлением минимального количества ткани железы ( 3-6 г ); --- совершенная анестезия. Топография шейного отдела пищевода. Пищевод на шее начинается на уровне тела 6-го шейного позвонка, 15 см от линии зубов у взрослого человека-- уровень нижнего края перстневидного хряща. Пищевод лежит позади трахеи и, что очень важно, смещён влево от средней линии. Поэтому слева он предлежит к щитовидной железе и на его переднебоковой поверхности лежит возвратная ветвь блуждающего нерва, а сзади симпатический ствол. Опухоли пищевода могут приводить к нарушению функции этих нервов и приводить к появлению довольно ранних симптомов, таких как осиплость голоса, расширение зрачка. В месте перехода глотки в пищевод имеется первое анатомическое сужение – глоточное. В этом месте встречаются пульсионные дивертикулы пищевода – дивертикулы Ценкера. Особенность анатомического положения пищевода на шее определяет оперативный доступ – это разрез по переднему краю левой кивательной мышцы. В заключении отметим общие принципы операций на шее: --- косметичность доступов-- т. к. шея открытая область тела, то предпочтение отдают поперечным разрезам по естественным складкам кожи (доступ Кохера); закрытие ран с применением косметических швов; --- анатомичность доступов и оперативных приёмов с учётом хода сосудисто-нервных пучков и рефлексогенных зон шеи; --- атравматичность, бережное отношение к тканям ( опасность воздушной эмболии, отёк гортани из-за наличия рыхлой подслизистой клетчатки и венозного сплетения, нарушение функции голосообразования при повреждении гортанных нервов); --- физиологическая дозволенность (щитовидная железа и паращитовидные железы; возникновение эндокринных расстройств при их резекции или полном удалении, тиреотоксический криз при резекции у неподготовленных больных, острая остановка сердца при раздражении сердечных ветвей симпатического ствола и блуждающего нерва); --- тщательный гемостаз (опасность аспирационной пневмонии при открытых дыхательных путях, гематомы средостения); --- техническая оснащённость (готовность выполнить трахеостомию, сосудистый шов). Лекция 5. |