топочка лекции. 1. Определение предмета, цели и задачи

• Название: 1. Определение предмета, цели и задачи
• Анкор: топочка лекции.doc
• Дата: 15.09.2017
• Размер: 0.86 Mb.
• Имя файла: топочка лекции.doc
• Тип: Лекция; #8525
• страница: 12 из 14

Виды артротомий.

Для артротомии выбирают место, где суставная капсула ближе к коже, чтобы меньше нарушать связочный аппарат, и с учётом положения крупных сосудов и нервов, расположенных вблизи сустава. В то же время доступ должен быть достаточно широк, чтобы можно было тщательно осмотреть полость сустава.

На плечевом суставе чаще делают артротомию по Лангенбеку. Разрез кожи от лопаточного отростка вниз или по внутреннему краю дельтовидной мышцы. Расслаивают волокна мышцы и вскрывают капсулу. Доступ может быть также задним и наружным. Задний способ артротомии менее удобен, т. к. есть опасность повреждения подмышечного нерва.

При артротомии локтевого сустава используют вертикальные разрезы по боковой поверхности сустава, параллельно связкам, но при этом надо учитывать, что по внутренней поверхности сустава идёт локтевой нерв, а по наружной – ветви лучевого нерва.

К тазобедренному суставу можно подойти переднебоковым доступом или боковым доступом с рассечением мышц.

Для доступа в коленный сустав, например, для резекции разорванного мениска, используют боковые и задние доступы: парапателлярные, поперечные, косопоперечные. Но для того, чтобы сделать большую операцию в полости коленного сустава, сустав вскрывают широко по Текстору дугообразным разрезом под надколенником. При этом связки приходится восстанавливать.

Резекция сустава – операция, при к-рой производится удаление суставных поверхностей. Она может быть экономной, когда удаляется только хрящ и частично эпифиза, полная резекция с удалением эпиметафиза с капсулой сустава. Показаниями служат поражение сустава при туберкулёзе, остеомиелите с переходом на сустав. Резекция сустава, как правило, заканчивается искусственных анкилозом сустава, замыканием сустава, артродезом.

Показаниями для артродеза (операция искусственного анкилоза сустава) служат паралитическая разболтанность сустава с нарушением функции конечности. Операция осуществляется при туберкулёзе, остеомиелите. Сустав закрепляют в функционально выгодном положении и производят внутрисуставной или внесуставной артродез.

Артрориз – операция по ограничению объёма движений в суставе ( костный тормоз). Производят при паралитической разболтанности сустава при детском церебральном параличе, полиомиелите, травме нервов с целью повышения опороспособности конечности. Артрориз делают чаще на коленном или голеностопном суставе.

Артропластика – восстановление подвижности в суставе путём воссоздания конгруэнтных суставных поверхностей. Применяется при анкилозах воспалительной или другой этиологии, после резекции сустава. Виды артропластик:

--- с использование аутопластических материалов; освежение суставных поверхностей и покрытие их собственными тканями, например, широкой фасцией бедра; недостатком этого способа является образование спаек и возникновение контрактур;

--- с использованием аллопластических материалов ( керамика, металлические протезы); например, использование акриловых протезов, эндопротезов по Цивьяну, металлических покрытий из виталлиума, керамики.

--- трансплантация суставов;

--- полное протезирование с замещением искусственными суставами.

Принцип атравматичности операций на суставах заставил разработать совершенно новую технологию операций на суставах с помощью эндоскопической техники, при к-рой хирург-травматолог-ортопед проникает в полость сустава посредством прокола капсулы специальным операционным эндоскопом и производит выполнение оперативного приёма через эндоскоп, например, удаление разорванного мениска, внутрисуставных инородных тел и др.


Лекция 16. ОПЕРАЦИИ НА СОСУДАХ. ТОПОГРАФОАНАТОМИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ ОПЕРАЦИЙ НА СОСУДАХ. ПРИНЦИПЫ СОСУДИСТОГО ШВА. ВИДЫ ОПЕРАЦИЙ НА СОСУДАХ.
План лекции:

--- анатомические основы сосудистой хирургии; --- виды операций на сосудах;

--- принципы и виды сосудистого шва; --- виды операций с помощью сосудистого шва;

--- пластика сосудов; --- современные направления развития сосудистой хирургии.
Заболевания сердечно-сосудистой системы являются одной из ведущих проблем современной медицины. Профилактика и лечения болезней кровеносных сосудов находится в центре внимания врачей различного профиля: терапевтов, хирургов. В последние 20-30 лет сосудистая хирургия бурно развивается в связи с внедрением в клиническую практику новых методов диагностики и оперативного лечения. Однако необходимо напомнить, что в основе оперативной хирургии сосудов лежат знания по топографической анатомии сосудистой системы. Пожалуй, именно при сосудистой патологии и в сосудистой хирургии острее проявляется основополагающее значение анатомии для врача-терапевта и хирурга! Большое значение для практикующего врача имеют три фундаментальных вопроса топографической анатомии сосудистой системы:

--- учение о закономерностях построения фасциальных влагалищ сосудисто-нервных пучков или, иначе говоря, учение о паравазальных соединительнотканных структурах;

--- учение об индивидуальной конституциональной изменчивости строения сосудистой системы;

--- учение о коллатеральном кровообращении.

Одной из важных предпосылок развития хирургии кровеносных сосудов явилось учение НИ Пирогова о закономерностях расположения сосудов конечностей по отношению к окружающим тканям, к-рое изложено в клиническом труде «Хирургическая анатомия артериальных стволов и фасций», вышедшем в 1837 году. Величайшая заслуга Пирогова заключается в том, что он впервые сформулировал важнейшие законы построения сосудистых влагалищ. Эти законы остаются руководством к действию при операциях на магистральных сосудах конечностей.

На сегодняшний день комплекс соединительнотканных образований вокруг сосуда объединяется общим названием – паравазальные структуры. Они включают в себя:

--- общее фиброзное влагалище сосудисто-нервного пучка;

--- собственные фиброзные влагалища артерии, вены и нерва;

--- паравазальная щель, заполненная рыхлой клетчаткой;

--- соединительнотканные отроги;

--- паравазальные нервы и сосудистые тракты.

Все перечисленные элементы имеют большое значение для нормального функционирования сосудов, и нарушение их при патологии сопровождается нарушением функции сосудов.

Второй фундаментальный вопрос топографической анатомии – учение об индивидуальной изменчивости сосудисто-нервной системы, основным положением к-рого является зависимость строения сосудисто-нервной системы от типа телосложения. Выделяют два крайних типа – долихоморфный и брахиморфный тип телосложения. Им соответствуют два типа строения сосудисто-нервной системы – рассыпной и магистральный. Это имеет определённое значение при патологии и должно учитываться при операциях.

Третий фундаментальный вопрос топографической анатомии – учение о коллатеральном кровообращении позволяет понять компенсаторные возможности сосудистой системы при нарушении кровотока по магистральным сосудам ( при тромбозе, эмболии, сдавлении). Кроме того, с учётом коллатерального кровообращения производится вынужденная перевязка сосудов при травмах, пластических операциях. Так, мы уже знаем, что перевязку подмышечной артерии лучше делать ниже отхождения подлопаточной артерии, чтобы сохранить окольный кровоток по лопаточному артериальному кругу, а чтобы предупредить гангрену нижней конечности, перевязку бедренной артерии делают ниже отхождения глубокой артерии бедра. Обратим внимание на то, что коллатерали могут быть внутрисистемные – это ветви одной и той же артерии и паравазальное сосудистое русло, и межсистемные – анастомозы между сосудами разных областей. При недостаточности естественных колатералей, можно формировать их искусственно. Для этого можно использовать сальник. Можно также стимулировать раскрытие коллатералей, рассекая симпатические нервы, идущие в паравазальной клетчатке – периартериальная симпатэктомия.

Таким образом, операции на сосудах выполняются с учётом отмеченных фундаментальных положений.

Все оперативные приёмы, применяемые при операциях на сосудах, можно разделить на следующие виды:

--- перевязка сосудов; --- операции на симпатической нервной системе;

--- операции с применением сосудистого шва.

Самый исторически древний вид операций на сосудах – перевязка был рассмотрен на практических занятиях.

Рассмотрим операции на сосудах с применением сосудистого шва. Современные принципы и техника сосудистого шва были заложены ещё Алексисом Каррелем. Он родился во Франции в 1873 году. Это выдающийся хирург-экспериментатор, к-рый работал в США и занимался вопросами трансплантации почек. За разработку техники сосудистого шва и работы по трансплантации почек у животных он был удостоен в 1912 году Нобелевской премии. Техника шва, к-рым он пользовался, заключается в следующем. После временного пережатия сосуда зажимами концы сосуда сближаются тремя швами-держалками, наложенными по периметру сосуда на одинаковом расстоянии друг от друга чрез все слои стенки сосуда. Сосуд растягивается этими держалками, после чего просвет сосуда приобретает форму равностороннего треугольника. После этого все три стороны сосуда сшиваются непрерывным обвивным швом. На сегодняшний день существует много модификаций сосудистого шва.

Их можно разделить на две группы:

--- обвивные швы – Карреля, Морозовой; --- выворачивающие швы.

Вторая группа сосудистых швов позволяет более тщательно сопоставить внутренние поверхности сосудов. Наибольшее распространение получили – шов Горслея, шов Полянцева (1945 год), шов Брайцева.

Независимо от вида сосудистого шва, он должен отвечать следующим принципам:

--- сшиваемые концы сосуда должны соприкасаться по линии шва своей внутренней оболочкой – интима к интиме;

--- атравматичность – бережное обращение с интимой;

--- шовный материал не должен выступать в просвет сосуда во избежание тромбирования;

--- герметичность;

--- шов не должен суживать просвет сосуда;

Виды операций с применение сосудистого шва:

--- шов сосуда при травме;

--- реконструктивные и пластические операции на сосудах при сосудистых заболеваниях;

--- реконструктивные операции на сосудах при заболеваниях органов (сердце, печень, лёгкие5);

--- трансплантация органов.

С усовершенствованием техники сосудистого шва появилась возможность восстанавливать травматическое повреждение сосудов, что позволило в целом ряде случае избежать ампутации конечностей, а в последние годы разработана техника присоединения полностью оторванной конечности.

Но большинство операций с применением сосудистого шва производятся не при травмах, а при заболеваниях с нарушением проходимости сосуда вследствие сужения или окклюзии его просвета патологическим процессом ( например, атеросклероз, неспецифический аортоартериит). Такие заболевания выделены в особую группу – окклюзионные заболевания сосудов.

Реконструктивные и пластические операции на сосудах с применением сосудистого шва:

--- эмболэктомия; --- интимэндартерэктомия; ---обходное шунтирование; --замена участка сосуда.

Одним из грозных осложнений сердечно-сосудистых заболеваний является тромбоэмболия магистральных сосудов, когда крупный блуждающий эмбол вклинивается в тот или иной участок сосуда и нарушает его проходимость. При этом применяется операция – эмболэктомия с помощью баллонного зонда Фогарти (непрямая эмболэктомия). В легкодоступных анатомических областях используется прямая эмболэктомия.

Нередко при атеросклерозе разросшаяся атеросклеротическая бляшка суживает просвет кровеносного сосуда и нарушает кровоток как при неспецифическом аортоартериите. Тогда применяют операцию тромбоинтимэктомии и эндартерэктомии. Мышечный слой и адвентиция при этих операциях остаются.

Если сосуд поражён на значительном протяжении, то применяется протезирование (замена сосуда) или обходное шунтирование с помощью протеза. В качестве протеза могут использоваться собственные сосуды больного (например, аутовена) или синтетические протезы.

Виды сосудистых протезов:

1.Биологические:

--- аутовена;

--- гомопротезы – лиофилизированные трупные сосуды, пуповина;

--- гетеропротезы (ксено-) – оброаботанные сосуды живыотных [ аортографт (США, сонные

артерии крупного рогатого скота), Солкографт (1986 год, Швейцария, сонные артерии телят)]

2.Синтетические:

--- используются материалы из лавсана, нейлона, тефлона, фторлона и др.

--- протезы с велюрной внутренней поверхностью;

--- протезы с серебряным каркасом;

--- антитромбогенные протезы.


Материалы для пластики сосудов:

--- аутовена (Каррель) – v. saphena magna; --- гомотрансплантаты (оставлены);

--- гетеротрансплантаты (оставлены); --- синтетические тканные протезы – дакрон, лавсан, фторлон.

Изучаются возможности создания протезов с антитромбогенной поверхностью, введение антикоагулянтов. Придание электроотрицательного потенциала протезу – для предупреждения тромбообразования. Созданы протезы с серебряным каркасом. Созданы антимикробные протезы.

Требования к протезам:

--- не должны быть патогенными; ---не должны быть аллергенными;

--- не должны разрушать ткани; --- не должны быть тромбогенными;

--- не должны быть канцерогенными; --- прочность;

--- гибкость эластичность; --- лёгкость стерилизации;

--- долговечность ( современные протезы через 5 лет теряют до 60-80% прочности).

К сожалению, протезов, отвечающих полностью всем этим критериям, пока не создано.
ПРИМЕРЫ ОПЕРАЦИЙ С ПРИМЕНЕНИЕМ ПРОТЕЗИРОВАНИЯ

Наряду с операциями при заболеваниях сосудов с разработкой техники сосудистого шва стало возможным лечить ряд заболеваний внутренних органов, используя операции на сосудах. Например, при сложных врождённых пороках сердца, когда одномоментная радикальная операция опасна. У больных тетрадой Фалло можно сделать анастомоз между лёгочной артерией и ветвями дуги аорты, или соединение аорты с лёгочной артерией при помощи сосудистого протеза.

При циррозе печени развивается синдром портальной гипертензии ( повышение давления в воротной вене), к-рый опасен кровотечением из варикозно расширенных вен пищевода. Чтобы снизить давление в воротной вене и предупредить кровотечение, применяют операции создания портокавальных анастомозов при помощи сосудистого шва – воротную вену вшивают в полую вену.

Прогресс сосудистой хирургии не останавливается и на сегодняшний день. Появилось новое направление в сосудистой хирургии - рентгеноэндоваскулярные способы лечения сосудистых заболеваний. Уже разработан и внедрён в клиническую практику целый ряд перспективных операций, основной принцип к-рых - более щадящий режим операции с минимальной травмой для больного и сосудов.

Вот нек-рые из них:

Рентгеноэндоваскулярная пломбировка аневризм сосудов головного мозга. Если раньше при аневризмах сосудов головного мозга производилась трепанация черепа с выключением сосуда с аневризмой или его пластикой, то в настоящее время производится зондирование сосудов головного мозга через общую сонную артерию или бедренную артерию и пломбировка аневризматического мешка пластмассой.

Рентгеноэндоваскулярная дилятация сосудов. Примером могут служить коронарные артерии, подвздошные артерии. Методика выглядит следующим образом. Под местной анестезией зондируется бедренная артерия по Сельдингеру. Зонд с баллончиком вводится в нужный сегмент сосудистой системы и в баллончик вводится контрастное вещество под давлением до расширения сосуда до нужного диаметра. После завершения процедуры баллончик опорожняется. Процедура проводится несколько раз до достижения эффекта дилятации.

Рентгеноэндоваскулярное протезирование сосудов. После простого баллонного расширения сосуда может возникнуть рецидив. Поэтому для его предотвращения в расширенный участок ( после дилятации) вводится в сложенном виде спираль или стент из особого сплава – нитинол ( никель-титановый сплав) - сплав с «памятью». В сосуде под влиянием температуры тела спираль из этого сплава расправляется на запланированную ширину и поддерживается этот участок сосуда в дилятированном состоянии, что улучшает кровоток по этому сегменту сосуда.

Использование лазера. Это самый передний край сосудистой хирургии. Во ВНЦХ( г.Москва) в эксперименте успешно проведено применение лазера для испарения атеросклеротических бляшек в коронарных, почечных и других артериях. При этом в просвет сосуда вводится световод, который подводится к бляшке, и подаётся лазерный импульс испаряющий бляшку.

Подводя итог сказанному, надо отметить, что сосудистая хирургия это самая бурно развивающаяся область современной хирургии – хирургия будущего.

Лекция 17. УЧЕНИЕ ОБ АМПУТАЦИЯХ. РЕПЛАНТАЦИЯ КОНЕЧНОСТЕЙ.
План лекции:

--- определение и показания к операции;

--- виды ампутации по срокам и технике выполнения;

--- основные этапы операции;

--- особенности ампутаций у детей;

--- реплантация конечности.
Ампутация – операция, при к-рой производится удаление периферического отдела конечности на протяжении кости. Разновидностью ампутации является экзартикуляция - удаление на уровне сустава.

Сведения об ампутации восходят из глубокой древности. Вероятно, показаниями для ампутации тогда служили в основном травмы во время охоты или военных действий. Несмотря на давнюю историю, операция сохраняет практическое значение и до настоящего времени, и техника её продолжает совершенствоваться.

Операция имеет большое государственное и социальное значение. Во-первых, из-за её калечащего характера, как правило, она приводит к глубокой инвалидности больного. Поэтому, согласно постановлению 27-го Всесоюзного съезда хирургов ( 1965 год), решение об ампутации принимается консилиумом из трёх врачей, а больной ставится в известность о характере операции. Во-вторых, операция имеет восстановительный характер, цель её – вернуть больного к активной жизни. Поэтому, качество операции способствует раннему протезированию и возвращению больного, хотя бы частично, к трудовой деятельности.