топочка лекции. 1. Определение предмета, цели и задачи

• Название: 1. Определение предмета, цели и задачи
• Анкор: топочка лекции.doc
• Дата: 15.09.2017
• Размер: 0.86 Mb.
• Имя файла: топочка лекции.doc
• Тип: Лекция; #8525
• страница: 13 из 14

Современные показания к ампутации можно разделить на 5 групп:

Первая группа показаний – травматические поражения конечностей ( 42% в мирное время):

--- травматический отрыв конечности;

--- обширное размозжение тканей конечности с разрывом магистральных сосудисто-нервных пучков и утратой мягких тканей более, чем на 2/3 объёма;

--- повреждение сосудисто-нервных пучков, при невозможности наложения сосудистого шва;

--- термические ожоги 4-й степени (обугливание);

--- электротравма;

--- отморожение конечностей, но не ранее 12-14-го дня с момента отморожения – после образования демаркационной линии.

Первую группу показаний к ампутации можно назвать первичными. Ампутации при них производятся в первые часы после травмы, до развития клинических признаков инфекции в ране, и носит, как правило, характер первичной хирургической обработки раны. Эта группа увеличивается заметно во время военных действий. По данным опыта ВОВ, ампутация выполнена у 26% раненых.

Вторая группа показаний – тяжёлые гнойно-септические осложнения ран конечностей и инфекционные заболевания тканей конечностей.

--- прогрессирующая газовая анаэробная инфекция, не поддающаяся интенсивной антибактериальной терапии, т. н., молниеносная форма; по опыту ВОВ, ампутация по поводу газовой инфекции составила 14,4% ко всему количеству ампутаций, и была выполнена у 43,2% больных с газовой гангреной;

--- прогрессирующая гнойная инфекция ран, не поддающаяся интенсивной антибиотикотерапии и угрожающая сепсисом;

(Эти два показания можно отнести к вторичным показаниям; операции предшествует консервативная терапия, и хирургическое лечение выполняется по спасению конечности и жизни больного)

--- гнойный остеомиелит, угрожающий амилоидозом внутренних органов;

--- костно-суставной туберкулёз с угрозой генерализации инфекции и амилоидозом внутренних органов;

(Последние два показания можно назвать поздними, т. к. заболевание может протекать хронически

долгое время).

Третья группа показаний – сосудистые заболевания конечностей с глубокими трофическими нарушениями в тканях ( 47,6% в мирное время):

--- тромбозы и эмболии магистральных артерий с омертвением тканей, обычно спустя 5-6 часов после эмболии;

--- облитерирующий атеросклероз сосудов;

--- облитерирующий эндартериит;

--- диабетическая гангрена;

--- длительно существующие трофические язвы с перерождением в рак.

Четвёртая группа – злокачественные опухоли тканей конечностей.

Пятая группа - ортопедические ампутации и реампутации:

--- врождённые уродства конечностей;

---большие дефекты костей вследствие травм при невозможности пластических операций и протезирования;

--- повторные операции при порочных культях.

По показаниям к ампутации и времени выполнения операции с момента заболевания НН Бурденко разделил ампутации на:

--- ранние: а)первичные, б)вторичные.

--- поздние;

--- повторные.

По техническому способу выполнения ампутации подразделяются на:

--- круговые; --- лоскутные; --- костно-пластические.

Круговые способы ампутации относятся к самым старым способам ампутации и поэтому в значительной своей части уже не применяются в связи с несовершенством. При круговых способах ампутации усечение тканей конечности производится строго перпендикулярно к оси конечности. В зависимости от уровня усечения тканей круговые способы подразделяют на гильотинный способ, одно-, двух-, трёх- моментные способы. Сохраняет своё практическое значение гильотинный способ, при к-ром ткани усекают на одном уровне, как обрубают гильотиной( Гильотен – французский врач прославился тем, что изобрёл гильотину, 18-й век). Единственное показание к данному способу – это газовая анаэробная инфекция на этапах эвакуации, где нет специализированной хирургической помощи и непрерывного наблюдения за ранеными. Цель способа – остановка прогрессирования инфекции.

Большое распространение получили лоскутные способы ампутации, позволяющие закрыть рану первичными швами, и приступить к раннему протезированию ампутанта. Лоскутные способы подразделяются на одно- и двухлосткутные. По составу тканей, включённых в лоскуты, выделяют фасциопластический способ и миопластический.

Костнопластические способы ампутаций берут своё начало от костнопластической ампутации голени, разработанной НИ Пироговым в 1852 году. При костнопластических ампутациях для повышения опороспособности культи опил кости закрывается костным трансплантатом. Впервые такого рода костную пластику в ходе операции и выполнил НИ Пирогов. Он предложил при ампутации голени закрыть культю большеберцовой кости опилом пяточной кости. Таким образом после операции сохранялись ткани пяточной области, предназначенные природой для опоры. Кроме того, при этом длина конечности уменьшалась незначительно, что позволяло ампутанту обходиться без протеза. Позднее идея Пирогова получила дальнейшее развитие при ампутациях в других областях. Были разработаны способы ампутации бедра с закрытием культи бедренной кости опилом надколенника ( способ Гритти-Шимановского- 1857-1863 годы, ампутация голени по Биру – 1892 год) В годы ВОВ применялась ампутация бедра по Джанелидзе, при к-рой для профилактики остеофитов опил бедренной кости закрывали кольцом из удаляемого сегмента бедра.

Независимо от способа ампутации операция состоит из трёх этапов:

--- выкраивание кожно-фасциального лоскута; --- рассечение надкостницы и перепиливание кости;

--- туалет раны культи.

Техника отдельных этапов операции:

После введения больного в наркоз на корень конечности накладывают кровоостанавливающий жгут или эластический бинт. Хирург планирует 1-2 лоскута, к-рые должны закрыть культю. При этом прибавляется запас кожи на сократимость – на бедре это составляет 3-4см. Далее лоскуты отсепаровывают и оттягивают к корню конечности и ампутационными ножом усекают мышцы. Последние оттягивают ретрактором. Надкостницу усекают круговым движением скальпелем, сдвигают распатором в дистальную сторону. Кость перепиливают рамочной пилой.

Третий этап ампутации самый ответственный – туалет раны культи. Он состоит из трёх моментов:

--- остановка кровотечения; начинаем с захвата кровоостанавливающими зажимами и перевязки крупных артерий и вен в ране культи, к-рые видим на поперечном срезе конечности; мелкие сосуды, сократившиеся в ткани прошиваем Z-образным швами; после чего снимаем жгут и дополнительно прошиваем кровоточащие места;

--- второй момент – усечение нерва; производим анестезию нерва введением периневрально 1% раствора новокаина, вытягиваем нерв в рану на 3-4см и усекаем лезвием безопасной бритвы ( способ Альбрехта ); усечение нерва предупреждает врастание его культи в рубец мягких тканей и развитие каузалгий;

--- заключительный этап операции – наложение швов на кожно-фасциальный лоскут с установкой резиновых дренажей под лоскут для оттока остаточной крови и серозного транссудата из раны.
После наложения швов на рану для профилактики сгибательных контрактур культю иммобилизируют гипсовой лонгетной повязкой.
ОСОБЕННОСТИ АМПУТАЦИИ У ДЕТЕЙ

( для педиатрического факультета)

--- строгая экономия длины удаляемого сегмента;

--- использование кожной пластики при ампутациях по поводу травм;

--- щажение эпифизарных зон роста, сохранение суставов;

--- при порочных культях применение пластических операций, а не реампутаций;

--- при ампутации голени для профилактики образования конической культи более короткое усечение малоберцовой кости из-за её опережающего роста.
РЕПЛАНТАЦИЯ КОЕНЧНОСТИ

Как бы ни была экономно выполнена ампутация, и как бы не был удобен протез, операция приводит к инвалидности, и потому хирурги разрабатывали способы восстановления отчленённой конечности. С развитием анестезиологии и техники сосудистого шва появилась возможность восстановления утраченной конечности и с конца 70-х годов операция стала широко применяться в клинической практике.

Реплантация конечности – это операция по анатомическому восстановлению конечности при полном или неполном её отчленении.

Успех операции зависит от качества и своевременности на догоспитальном этапе, эффективных противошоковых мероприятий на месте травмы, правильной транспортировки отчленённой конечности в учреждение, где имеются условиях для реплантирования. При транспортировке конечность консервируют наружным охлаждением с помощью пакетов со льдом. Мелкие сегменты транспортируют в двойном пакете со льдом. Считается, что если конечность была сразу охлаждена, её можно реплантировать в следующие сроки: пальцы – в течение 18-24-х часов; кисть и стопа – 10-12 часов; более крупные сегменты – 5-6 часов.

Успех реплантации зависит от:

--- общего состояния больного ( шок, кровопотеря );

--- местного состояния тканей отчленённого сегмента; раздавленная размозжённая конечность с сильным загрязнением не пригодна для реплантации;

--- технического обеспечения операции (наличие анестезиологической бригады, двух специально подготовленных бригад хирургов, инструментального обеспечения и шовного материала, возможности квалифицированного послеоперационного ведения ).

Операция реплантации состоит из следующих этапов, при условии, что работают одновременно две бригады хирургов:

--- первичная хирургическая обработка раны культи и раны отчленённого сегмента с маркировкой анатомических образований;

--- восстановление костного скелета конечности при помощи остеометаллосинтеза;

--- восстановление магистрального кровообращения в конечности, восстановление вен и артерий, как правило, с использованием микрохирургической техники;

--- восстановление мышц и сухожилий;

--- восстановление нервов, как правило, вторичный шов нерва;

--- восстановление кожного покрова с использованием кожной пластики.

По статистике около 30% реплантированных конечностей не приживаются, поскольку трудно выполнить все условия, обеспечивающих приживление отчленённого сегмента конечности. Поэтому в этих условиях требуется операция по удалению неприжившего сегмента.


Лекция 18. ПЛАСТИЧЕСКИЕ И ВОССТАНОВИТЕЛЬНЫЕ ОПЕРАЦИИ.
План лекции:

--- определение; классификация и виды пластик;

--- кожная пластика; морфологические основы и принципы;

--- виды, показания и техника пластик;

--- восстановительные и пластические операции на костях (остеосинтез, костная пластика).
Пластическими и восстановительными операциями называются хирургические операции, направленные на восстановление нормальной формы и функции различных частей и органов человеческого тела, полностью или частично утраченных вследствие травм, болезней, оперативного удаления, или отсутствующих из-за врождённых уродств.

Всё многообразие пластических и восстановительных операций на различных тканях и органах составляет отдельную отрасль хирургии – пластическую хирургию. Ряд пластических операций на отдельных системах, требующих узкоспециализированного подхода, входят в соответствующие отрасли хирургии: сосудистую хирургию, урологию, гинекологию, эндокринную хирургию, стоматологию и др.

В зависимости от показаний к пластическим операциям пластические операции решают следующие задачи:

--- косметические операции, направленные на восстановление и изменение внешних форм: пластика носа, губ, ушных раковин, молочных желёз, устранение морщин на лице, шее, удаление кожно-жировых складок, липосакцими;

--- операции, направленные на восстановление утраченных функций, пластические операции на внутренних органах (пластика пищевода, пластика клапанов сердца), эндокринной системе, пересадка костного мозга;

--- операции, восстанавливающие форму и функцию утраченных органов ( кожная пластика, костная пластика, кератопластика);

--- особо следует отметить, что одной из задач, к-рые решает пластическая и восстановительная хирургия, является восстановление психологического равновесия личности и возврат человеку полноценного общественного положения.

Представленные задачи пластическая хирургия решает, применяя различные пластические материалы и методы пластик.

В зависимости от используемого пластического материала выделяют следующие виды пластик:

--- аутопластика; при аутопластике используются собственные ткани человека, к-рому выполняется пластическая операция; эти ткани или перемещаются полностью, отделяясь от материнской или донорской поверхности – свободная пластика, или сохраняется связь с донорской поверхностью посредством питающей ножки; при аутопластике в зависимости от показаний могут использоваться все ткани организма: кожа, жировая клетчатка, мышцы, сухожилия, кости, хрящ, сосуды, нервы;

--- гомопластика; при гомопластике пластическим материалом служат ткани, взятые от другого человека-донора. Их обычно называют трансплантатами. Донорами могут служить живые люди или трупы, в первые 6 часов после смерти. Такие ткани из-за тканевой несовместимости иногда не приживаются, но их пересадка позволяет получить временное улучшение состояния больного и подготовиться к другому виду пластики. Если требуется достичь приживления, то применяются методы иммуносупрессии, т. е. подавления иммунитета, как хозяина, так и пластического материала – гомотрансплантата. Гомопластика широко применяется в клинической практике. Используются кожа, роговица глаза ( кератопластика ), кости, суставы, сосуды, клапаны сердца, клеточный материал отдельных органов( например, костный мозг);

--- гетеропластика; при гетеропластике пластическим материалом служат ткани, взятые от животных; такие ткани имеют полную биологическую несовместимость с организмом человека, поэтому требуют специальной обработки; как правило, гетероткани, пересаженные в организм человека, постепенно рассасываются и замещаются соединительной тканью реципиента; тем не менее, гетеропластика полезна тем, что заполняя дефекты тканей , служит стимулятором для регенерации собственных тканей человека; при гетеропластике может использоваться специально обработанная кожа, кости, сосуды, клапаны сердца ( чаще аортальный клапан свиньи);

--- аллопластика (ксенопластика); при аллопластике применяется имплантация искусственных материалов; в качестве материалов служат пластмассы (АКР, пенопласт, капрон, лавсан), силиконовая резина, металлы (титан, тантал, их сплавы – виталиум), керамика; пластмассы позволяют корригировать внешние формы поверхности человеческого тела при их утрате, или при желании пациента улучшить свои внешние данные, например, пластика молочной железы; пластмассы и металлы заменяют части костного скелета после травм и оперативного удаления, например, пластика дефекта черепа после резекционной трепанации, восстановление верхней челюсти после резекции по поводу опухоли; из искусственных материалов изготавливают хрусталик глаза, клапаны сердца, сосуды (тканные синтетические протезы), связки и суставы.

Когда речь заходит о пластических операциях, то в первую очередь мы вспоминаем о кожной пластике. Это, вероятно, связано с тем, что покровы человеческого тела придают ему определённый внешний вид, и дефекты его заметны и обращают на себя внимание. И, наверное, по этой же причине кожная пластика самый древний вид пластических операций. Кроме того, кожная пластика один из самых распространённых видов пластики.

Чтобы понять, почему необходимо делать кожную пластику и технические отличия различных способов пластики, надо напомнить кратко анатомию кожи и её функцию.

Кожа – сложный орган, покрывающий тело снаружи и состоящий из эпидермиса, дермы и подкожной клетчатки (гиподерма). Кроме защиты человеческого организма от внешних вредных воздействий, кожа выполняет функции осязания, обмена веществ, в частности, водно-электролитного обмена, кожного дыхания, терморегуляции и др. По гистологическому строению кожа имеет наружный слой, представленный эпидермисом, к-рый относится к многослойному плоскому эпителию. Самый нижний слой эпидермиса – базальный, его называют также ростковым слоем. В этом слое происходит деление клеток. Над ним лежат последовательно: шиповатый слой, зернистый, стекловидный. Наружный слой эпидермиса – роговой слой. Толщина эпидермиса составляется от 0,07 до 1,5мм ( на ладонях и подошвах). Дерма состоит из плотной соединительной ткани, толщина её от 0,5 до 4 мм. В дерме проходят сосуды и нервы кожи. В дерме находятся сальные и потовые железы. Средняя толщина кожи на большей части поверхности человеческого тела составляет 1мм.

Операции при кожной пластике:

Кожная пластика ( или пересадка кожа, трансплантация кожи) – хирургическая операция, предпринимаемая для закрытия дефектов кожного покрова после ранений, ожогов, отморожений, обширных операций по поводу онкологических заболеваний, трофических язв, врождённых пороков развития.

Классификация способов операций кожной пластики соответствует общему принципу пластической хирургии в зависимости от выбора донора и пластического материала. Различают аутопластику ( кожу берут от самого больного), гомопластику ( от другого человека), гетеропластику ( использование препаратов кожи животных).

Аутопластические способы пересадки кожи делятся на свободную кожную пластику и несвободную. При свободной кожной пластике пересаживаемый участок кожи – трансплантат полностью отделяют от материнской или донорской поверхности. Основное показание для свободной кожной пластики являются обширные термические ожоги 3 и 4-й степени, а также большие гранулирующие раны. Для свободной кожной пластики используются любые здоровые участки кожного покрова человека, но наиболее часто используют кожу бедра, ягодиц, груди и живота ( Арьев ТЯ, 1971 год). В настоящее время общепризнано, что обязательным условием для приживления является включение в лоскут кроме эпидермиса поверхностных слоёв дермы.

Наибольшее распространение получили следующие методы свободной кожной пластики:

---- метод Ревердена ( 1869 год) – пересадка кусочков эпидермиса толщиной 0,3-0,4мм и площадью 0,4 кв.см. Метод был усовершенствован в 1869 году русским хирургом С.Янович-Чайнским, и, позднее, 44 года спустя, американцем Д. Девисом. Они рекомендовали забирать более толстые кусочки, захватывая поверхностные слои дермы (эпидермально-дермальная пластика). Кожу донорского участка приподнимают иглой или пинцетом и срезают бритвой или острым скальпелем и помещают эти кусочки на гранулирующую поверхность.

---- метод Тирша ( 1874 год) – пересадка больших по площади лоскутов кожи ( 20-25 х 5-6 см).

---- метод Краузе – пересадка кожи во всю толщину без подкожной клетчатки. При закрытии большой поверхности лоскут перфорируют. ВК Красовитов предложил использовать для аутопластики оторванные при травме лоскуты кожи.

---- дерматомная кожная пластика расщеплённым лоскутом стала возможной после изобретения Педжетом и Худом в 1939 году механического дерматома – инструмента для забора кожных трансплантатов. В 1946 году М. Колокольцевым был разработан клеевой дерматом у нас в России. Позднее были сконструированы электродерматомы. Дерматом – это сложный хирургический инструмент, к-рый позволяет срезать кожные лоскуты заданной толщины от 0,3 до 0,6мм. Кроме того, дерматом позволяет срезать лоскуты шириной до 20-25 см и длиной до 50-60см, в зависимости от донорской поверхности. Забор эпидермально - дермальных лоскутов с частичным сохранением росткового слоя способствует самопроизвольной, быстрой эпителизации донорского участка, что позволяет повторно, примерно, через 2-3 недели, производить забор кожных трансплантатов с использованного донорского участка.

Для решения проблемы тканевого дефицита были также предложены методы размещения кожных трансплантатов на раневой и ожоговой поверхности:

--- метод «почтовых марок» ( Габарро П.,1943 год). С помощью этого метода можно восстановить кожные покровы на площади, значительно превышающей размеры кожного трансплантата. Идея метода заключается в том, что с краёв трансплантата идёт эпителизация, поэтому между отдельными кусочками кожи можно оставлять довольно значительные промежутки (1:1,5 до 1:5). Метод «почтовых марок» является одним из самых эффективных методов восстановления кожного покрова на больших пространствах.

--- «перемежающийся ленточный метод», метод «зебры» ( Моулем и Джексон, 1952 год). При этом методе кожные трансплантаты располагаются в виде лент. Возможно чередование ауто- и гомотрансплантатов кожи.

--- пересадка широко перфорированного кожного аутолоскута. Для увеличения площади закрываемой поверхности дерматомный лоскут перфорируется в специальном приспособлении в шахматном порядке. При этом лоскут приобретает вид сетки, к-рой закрывают ожоговую поверхность.

--- метод использования клеточных культур. Закрытие ожоговой поверхности культивированными клетками кожи человека и трансплантатами из культивированных фибробластов человека. Последний метод используется в сочетании с перфорированными лоскутами, т. к. фибробласты являются стимуляторами регенерации.