хирургическая операция. ХИРУРГИЧЕСКИЕ ОПЕРАЦИИ. 1 Классификация хирургических операций I. В зависимости от срочности проведения Экстренные операции
 Скачать 340.75 Kb.
|
|
2.2.3. Непосредственная подготовка пациента к операции. Независимо от характера операции и анестезиологического пособия непосред- ственно перед операцией всем больным проводится обязательный комплекс мероприятий: а) Подготовка операционного поля. Накануне операции перед сном больной дол- жен принять душ, проводится смена постельного и нательного белья. Непосредственно перед подачей больного в операционную выбривают операционное поле. Если предпола- гается операция на органах брюшной полости, то удаляются волосы со всей поверхности живота независимо от локализации предполагаемого разреза. б) Подготовка желудочно-кишечного тракта. Накануне операции больной должен не ужинать, ему ставят очистительную клизму. Если нет гарантии в опорожнении желудка (стеноз привратника, кишечная непроходимость, экстренная операция и др.), то больному перед подачей в операционную устанавливается назогастральный зонд и опорожняется желудок с последующим его промыванием. В таких случаях больной подаётся в операци- онную с установленным зондом. в) Подготовка мочевыделительной системы. В послеоперационном периоде воз- можна рефлекторная задержка мочи. Перед операцией больной должен привыкнуть к процессу мочеиспускания в утку в положении лёжа в постели. Непосредственно перед операцией устанавливается катетер в мочевой пузырь, и выпускают из него мочу. В опе- рационную больной подаётся с установленным катетером. г) Антибиотикопрофилактика – введение антибиотиков с целью предупреждения развития госпитальной инфекции во время операции. Введение антибиотиков проводится в зависимости от риска инфицирования. При чистых операциях (мастэктомия, струмэк- томия, грыжесечение, флебэктомия и др.) риск послеоперационных инфекционных осложнений минимальный. В этих случаях антибиотикопрофилактика не проводится. При условно чистых операциях (операции на ротоглотке, пищеварительном тракте, женских половых органах, урологические, пульмонологические и др.) антибиотикопрофилактика проводится при повышенном риске инфицирования (ожирение, пожилой возраст, сахар- ный диабет, длительный приём до операции глюкокортикоидов, технические сложности в выполнении операции). При загрязнённых (кантаминированных) операциях (экстренные операции с вскрытием просвета ЖКТ, жёлчных путей, вовлечением мочеполовой системы и др.) интраоперационное применение антибактериальных препаратов является обяза- тельным и должно рассматриваться, как превентивная терапия неспецифической хирурги- ческой инфекции.При грязных операциях (операции на заведомо инфицированных орга- нах и тканях, при перфорациях желудочно-кишечного тракта и др.) необходимо назначе- ние не профилактических, а терапевтических доз антибиотиков. Антибиотики вводятся во время премедикации или в начале операции непосредственно перед разрезом. Для анти- биотикопрофилактики чаще используют цефалоспорины. 2.2.4. Проведение специальной подготовки пациента к операции.Специальная подготовка больного проводится в соответствии с особенностями течения заболевания, общим его состоянием и характером операции. Особенности течения заболевания. Если больной готовится к операции по поводу неосложнённой хронической язвы желудка с длительным анамнезом, то такая операция практически почти никакой специальной подготовки не требует. Если больному прово- дится экстренная операция по поводу кровоточащей язвы, то предоперационная подготов- ка должна быть направлена на коррекцию кровопотери, а, возможно, и гиповолемического шока. Если у больного стеноз привратника язвенного генеза, то проводится срочная опе- рация и требуется коррекция отклонений показателей гомеостаза, возникших в связи с длительным нарушением питания больного. Особенности общего состояния. Различные сопутствующие заболевания требуют специальной предоперационной подготовки, которая зависит от характера этих заболева- ний и степени компенсации нарушенных функций организма. Особенности предполагаемой операции. Каждая из операций требует специальных мероприятий при подготовке к ней. Так, если предполагается операция на толстой кишке, то требуется очищение кишки в течение 3 дней или форсированное промывание кишок с помощью таких препаратов, как фортранс. При стенозе выходного отдела желудка в те- чение нескольких дней промывают желудок с помощью зонда с использованием слабого раствора соляной кислоты. При некоторых гнойных заболеваниях мягких тканей перед разрезом проводят предварительную пункцию гнойной полости, эвакуацию гноя и про- мывание полости антисептиками. 3. Послеоперационный период Послеоперационным периодом называется промежуток времени от момента окон- чания операции до полной реабилитации больного или перевода его на инвалидность. Выделяют: а) ранний послеоперационный период – от момента окончания операции до вы- писки больного из стационара; б) поздний послеоперационный период – от момента вы- писки до выздоровления или перевода на инвалидность. Под действием операции (операционного стресса) нарушается соотношение анабо- лических и катаболических процессов. В связи с этим в послеоперационном периоде вы- деляют 3 фазы: катаболическую, обратного развития, анаболическую. А. Катаболическая фаза послеоперационного периода (3 – 7 дней) - своеобразная защитная реакция организма, повышающая его сопротивляемость быстрой доставкой не- обходимых энергетических и пластических материалов к месту репарации. В это время происходит активизация гипоталамо-гипофизарной и симпатико-адреналовой систем, гормонов коры надпочечников. Повышается уровень глюкозы, наступает спазм сосудов, влекущий за собой нарушение микроциркуляции и развитие метаболического ацидоза. Наступает гипоксия тканей, влекущая за собой нарушения водно-электролитного баланса, перераспределение жидкой части крови в межклеточное пространство, что усиливает сгущение крови и вызывает её стаз. Усугубляются нарушения окислительно- восстановительных процессов. Повышенный распад белков способствует развитию гипо- протеинемии. Основными клиническими проявлениями этого периода являются нервно- психические изменения (возбуждение, эйфория после наркоза), повышения температуры тела, изменения со стороны сердечно-сосудистой системы (тахикардия, повышение арте- риального давления), со стороны дыхательной системы (тахипноэ, снижение жизненной ёмкости лёгких), а также нарушение функции печени, почек. Развивается отрицательный азотистый баланс (количество выделенного азота превышает количество вводимого). Уровень выделяемого азота с мочой достигает 15 – 20 г/сут (N = 5 – 8 г/сут). В. Фаза обратного развития - переход от катаболической к анаболической фазе (4 – 6 дней). В это время происходит снижение активности нейроэндокринных реакций. Ин- тенсивность катаболических процессов снижается, но не приходит к норме. Наступает по- ложительный азотистый баланс (количество вводимого азота превышает количество вы- деленного). Клинически переходная фаза характеризуется исчезновением болей в после- операционной ране. Нормализуются нервно-психический статус, температура, изменения со стороны дыхательной и сердечно-сосудистой систем. Появляется перистальтика, начи- нают отходить газы. С. Анаболическая фаза (2 – 5 нед.) характеризуется усиленным синтезом белков, жиров и углеводов. Активизируется парасимпатическая вегетативная нервная система, повышается выработка анаболических гормонов. Клинически данный период характери- зуется значительным улучшением общего самочувствия, повышением аппетита и физиче- ской активности, отмечается увеличение массы тела. 3.1. Ранний послеоперационный период Основными задачами раннего послеоперационного периода являются: а) восста- новление функций систем жизнеобеспечения, нарушенных в результате операционной травмы; б) профилактика послеоперационных осложнений; в) лечение возникших осложнений; г) ускорение процесса реконвалесценции и реабилитации. К факторам, обу- словливающим нарушение гомеостаза и функций систем жизнеобеспечения после опера- ции, следует отнести: боль, расстройство внешнего дыхания, расстройство кровообраще- ния, нарушение водно-электролитного баланса, нарушение функции почек и мочеиспус- кания, нарушение функции желудочно-кишечного тракта, нарушение гемостаза, рас- стройство метаболизма и нарушение терморегуляции. Послеоперационное обезболивание. Применение наркотических анальгетиков (промедол, омнопон, морфин, фентанил) с целью послеоперационного обезболивания те- ряют свою актуальность. К недостаткам данного вида анальгезии следует отнести относи- тельную кратковременность обезболивающего эффекта, угнетение функции дыхания и спастическое действие на гладкую мускулатуру. В последнее время широко применяют ненаркотические анальгетики (кетарол, ксефокам, максиган и др.). Однако методом выбо- ра является проводниковая анестезия. Особенно эффективна проводниковая анестезия фракционным введением местных анестетиков через катетер, установленный в эпи- дуральном пространстве на уровне, соответствующем зоне оперативного вмешательства. Расстройство внешнего дыхания.Расстройства внешнего дыхания могут возник- нуть при поверхностном и неэффективном дыхании вследствие болевого синдрома, по- сленаркозного угнетения дыхания и остаточного действия миорелаксантов. Возможно развитие апноэ (нарушение поступления воздуха в лёгкие) по механическим (западение языка, закупорка дыхательных путей рвотными массами) и функциональным причинам (бронхоспазм при затекании кислого желудочного содержимого в дыхательные пути). Иногда препятствием для нормального внешнего дыхания может быть сдавление лёгкого (пневмоторакс и гемоторакс). Частой причиной нарушения внешнего дыхания в раннем послеоперационном периоде является ателектаз лёгкого (функциональный, рефлектор- ный, обтурационный, компрессионный и смешанный). К профилактическим мероприяти- ям расстройства внешнего дыхания следует отнести адекватное обезболивание, преду- преждение нарушения проходимости дыхательных путей различного генеза в ходе общего обезболивания и непосредственно после операции, а также проведение ИВЛ до восста- новления адекватного самостоятельного дыхания. В дальнейшем, посредством различны- ми методами (аэрозольные ингаляции, вибромассаж, дыхательная гимнастика и др.) про- водится введение муколитических средств и бронхолитиков, а также стимуляция кашля, Расстройство кровообращения. Причинами острого послеоперационного рас- стройства кровообращения могут быть болевой синдром, кровопотеря во время операции и после неё, сердечно-сосудистая недостаточность. К профилактике нарушения кровооб- ращения относится адекватное обезболивание, а также коррекция гиповолемии и анемии в условиях операционной кровопотери и послеоперационного дефицита энтерального по- ступления жидкости. Нарушения водно-электролитного баланса, возникают не только при расстрой- стве функции почек. Внепочечная потеря жидкости и электролитов может возникнуть при рвоте, отделении желудочного содержимого через гастральный зонд или при частом жид- ком стуле. Значительное количество жидкости теряется при дыхании или в процессе по- тоотделения, особенно при повышенной температуре тела пациента. При патологических процессах часто возникает секвестрация жидкости в различных полостях (перитонит, плеврит, асцит, гемоторакс), в просвете полых органов (содержимое кишечника при не- проходимости) или при диффузном пропитывании ткани (имбибиция кровью и экссуда- том забрюшинной клетчатки при панкреонекрозе и др.). Потеря жидкости может происхо- дить при различных свищах. Особенно тяжёлые водно-электролитные нарушения возни- кают при высоких свищах пищеварительной трубки. Профилактика и интенсивная тера- пия нарушений водно-электролитного баланса осуществляется адекватной инфузионной терапией. Однако при её проведении следует помнить о возможном развитии гипергидра- тации у пациентов с сердечной и почечной недостаточностью. Клинически гипергидрата- ция проявляется дыхательной недостаточностью и отеками в связи с нагрузкой на правые отделы сердца. У больных без нарушений водно-электролитного баланса количество вво- димой жидкости в день операции не должно превышать её суточную потребность (2 – 2,5 л). Необходимо помнить, что атония ЖКТ и психоз могут быть связаны с дефицитом ка- лия. Дефицит натрия и хлора восполняется путем введения изотонического раствора хло- рида натрия. Компенсация метаболического ацидоза осуществляется растворами гидро- карбоната натрия, трисамина или лактата натрия. Нарушение мочевыделительной функции. При нормальном функционировании почек почасовой диурез составляет 50 - 60 мл/час. Нарушение мочеотделения может воз- никнуть вследствие послеоперационного угнетения фильтрационной способности почек, эксикоза (обезвоживание), снижения АД, эндотоксикоза (дистрофические изменения эпи- телия канальцев), а также рефлекторной задержке мочеиспускания. Для профилактики и коррекции нарушений функции мочевыделения целесообразно проводить адекватное обезболивание, своевременное и адекватное восполнение кровопотери, поддержание ге- модинамики на необходимом уровне и коррекцию водно - электролитного баланса. При рефлекторной задержке мочеиспускания необходимо проводить его рефлекторную и ме- дикаментозную стимуляцию, а в случае необходимости - катетеризацию мочевого пузыря. Расстройства функции желудочно-кишечного тракта в раннем послеопераци- онном периоде проявляются в основном рвотой и угнетением моторики кишечника. Парез (паралитическая кишечная непроходимость) возникает вследствие эндотоксикоза или электролитных нарушений. После операций на органах брюшной полости может разви- ваться посттравматическая атония желудка и кишечника. Причиной рвоты непосред- ственно после операции может быть посленаркозное угнетение моторики. Для профилак- тики пареза кишечника и рвоты необходимы адекватное обезболивание, декомпрессия желудка или тонкой кишки (назогастральный зонд или назоинтестинальная интубация во время операции), медикаментозная стимуляция моторики желудочно-кишечного тракта (церукал, прозерин, калимин, убретид, в/в хлористый калий и др.), а также очистительная клизма. Более пролонгированное стимулирующее действие на кишечник можно достичь проглатыванием специальных металлических капсул, подающих разряд на стенку кишки во время продвижения по пищеварительной трубке (электростимуляция). Нарушения гемостаза. Причинами нарушения гемостаза могут быть операцион- ная травма, массивная интоксикация, болевой синдром, кровопотеря и сгущение крови. Клинически расстройства гемостаза проявляются повышенной кровоточивостью или тромбозом. Одним из наиболее опасных расстройств является ДВС-синдром. Для кон- троля над состоянием свёртывающей и противосвёртывающей систем крови необходимо исследование коагулограммы и тромбоэластограммы. Для профилактики нарушений ге- мостаза необходимо проводить адекватное обезболивание, тщательную интра- операционную остановку кровотечения, продолжать после операции стабилизацию сосу- дисто-тромбоцитарного комплекса (антиоксиданты, этамзилат), сдерживание повышения гемокоагуляционного потенциала (низкомолекулярный гепарин, антиагреганты). При по- вышенной кровоточивости внутривенно переливают свежецитратную кровь, фибриноген, -аминокапроновую кислоту. Расстройство метаболизма в раннем послеоперационном периоде определяются процессами, соответствующими катаболической фазе. Происходит повышенное использо- вание пластических и энергетических ресурсов организма при дефиците поступления их извне. Коррекция метаболических расстройств – одна из решающих задач благоприятного течения послеоперационного периода и, прежде всего, правильное адекватное назначение энтерального питания.После лапаротомии, не затрагивающей просвет желудочно- кишечного тракта, питание назначается при появлении удовлетворительной перистальти- ки и светлого желудочного содержимого по назогастральному зонду. Питание послеопе- рационного больного начинается с приёма жидкостей, которое проводится в течение су- ток. В данный период проводится наблюдение за больным, и при отсутствии тошноты и рвоты осуществляется постепенный переход к повседневному питанию или к диете соот- ветствующей характеру патологии. При создании в ЖКТ анастомозов приём жидкой пи- щи через рот начинают на 3-и сутки после операции. При наличии назоинтестинальных зондов, проведённых во время операции за анастомоз, возможно более раннее зондовое энтеральное питание. Наиболее оптимальным является введение специальных препаратов для энтерального питания, приготовленных на промышленной основе в готовых упаков- ках. В данных препаратах, обладающих вкусовыми качествами, приближёнными к нату- ральным продуктам, имеется сбалансированный набор питательных веществ в соответ- ствии с суточной потребностью калорий. При вынужденном длительном воздержании от пищи (более 3-4 дней) назначают парентеральное питание, составными частями которого являются вода, питательные ве- щества (аминокислоты, глюкоза, жиры), минеральные соли, микроэлементы, водо- и жи- рорастворимые витамины. Существенной причиной нарушения метаболизма является наличие интоксикации, источником которой являются продукты распада белка, а также микробные экзо- и эндо- токсины при септическом воспалении. Все многообразные способы детоксикации бази- руются на четырёх механизмах действия: а) гемодилюция (снижение концентрации ток- сических веществ в крови путём разведения); б) форсированное выведение токсинов, ме- таболитов и биологически активных веществ (диуретические средства, пролонгированная декомпрессия желудка и кишечника); в) связывание, нейтрализация и разрушение токси- ческих продуктов (ингибиторы протеолитических ферментов и производные поливинил- пирролидона – гемодез, неокомпенсан, перистон); д) экстракорпоральные методы деток- сикации (ультрафиолетовое и лазерное облучение крови, плазмаферез, гемодиализ и др.). Расстройство терморегуляции после операции в основном проявляется в гипер- термическом синдроме, который может развиться вследствие наркотического угнетения регуляторной деятельности нервной системы (гипоталамуса), форсированного метаболиз- ма и эндотоксикоза. Одной из важных и частых причин гипертермии в раннем послеопе- рационном периоде может быть гиповолемия. Для объективизации оценки тяжести состояния больных в раннем послеопераци- онном периоде предложены различные интегральные системы: SAPS, APACHE – I и II, Ranson. Наиболее упрощённой и универсальной является шкала SAPS (Symplified Acute Physiology Score). SAPS представляет собой набор из 13 клинических и лабораторных по- казателей, выраженных в баллах по 4-х бальной оценке каждой из них. Эти показатели отражают функционирование основных физиологических систем организма: дыхательной, сердечно-сосудистой, выделительной. Введение в систему оценки тяжести состояния по международной классификации комы Глазго позволяет оценить состояние центральной нервной системы. Система оценки построена на учете максимальных отклонений указан- ных параметров от нормы. Шкала оценки тяжести SAPS приведена в таблице (Приложе- ние 1). Интегральная оценка тяжести состояния по SAPS позволяет выделить легкое (0-6 баллов); среднетяжелое (7-11 баллов) и тяжелое (более 12 баллов). Интенсивное наблюдение в отделении реанимации отличается от традиционного по непрерывности, целенаправленности и может быть визуальным, лабораторным, монитор- ным и комбинированным. На каждого больного в реанимационном отделении заводится карта почасовой регистрации наблюдения и лист назначений. Здесь в течение суток не реже каждых 3 часов ведётся регистрация показателей дыхания, кровообращения, темпе- ратуры тела, диуреза, количества отделяемого по дренажам, учитывается объём введённой и выведенной жидкости. Залогом благополучного течения послеоперационного периода является наиболее ранняя активизация больного. Необходимо как можно раннее назначение: а) лечебной физкультуры, заключающееся в активизации дыхательных движений (раздувание надув- ных игрушек, пассивные движения верхних конечностей и пр.); б) массажа грудной клет- ки; в) постоянной смене положений тела и ранней ходьбы. Ранняя активизация способ- ствует предотвращению таких осложнений, как тробоэмболия, динамическая послеопера- ционная непроходимость, ранняя спаечная непроходимость, застойная пневмония и др. |