общая хирургия. Контрольная работа. 1 краткая схема истории болезни

• Название: 1 краткая схема истории болезни
• Анкор: общая хирургия
• Дата: 07.10.2019
• Размер: 132.41 Kb.
• Имя файла: Контрольная работа.docx
• Тип: Контрольная работа; #88910
• страница: 3 из 3

№6 Пневмоторакс

Пневмоторакс – скопление воздуха в плевральной полости, которое характеризуется субтотальным просветлением легочного поля на рентгенограмме. Просветление обусловлено отсутствием легочной ткани на значительном участке легочного поля, в результате чего легочный рисунок не определяется. При этом легкое «поджимается» к средостению, покрывающая легкое (висцеральная) плевра становится видимой (на рентгенограмме проявляется в виде тонкой полоски)
Если на рентгенограмме отмечается смещение средостения в противоположную сторону – это напряженный пневмоторакс (состояние, угрожающее жизни пациента).

Различают следующие виды пневмоторакса:

- открытый, когда атмосферный воздух при вдохе поступает в плевральную полость, а при выдохе выходит из нее,

- клапанный – когда наблюдается затруднение эвакуации воздуха во время выдоха и с каждым вдохом возрастает давление в плевральной полости,

- закрытый – когда отверстие закрылось, и поступивший воздух не имеет выхода.

В зависимости от причин пневмоторакс делят на:

- травматический,

- операционный,

- спонтанный,

- искусственный.

В практической деятельности терапевта чаще приходится иметь дело со спонтанным пневмотораксом. Его причиной м.б. деструкция легочной ткани вследствие абсцесса, гангрены л-го, рака л-х; прорыва туберкулезной или бронхоэктатической каверны; разрыва булы при эмфиземе.

Патологически измененная легочная ткань и висцеральная плевра легкого разрываются при сильном кашле, чихании, глубоком вдохе, натуживании при значительной ФН, быстром наклоне туловища.

Появление воздуха в плевральной полости значительно повышает внутриплевральное давление. В результате наступает спадение легочной ткани, развивается острая легочная гипертензия, увеличивается нагрузка на правый желудочек, что может приводить к острой правожелудочковой недостаточности.

Клиника.

Жалобы на внезапно возникшую колющую боль в груди, Которая может иррадиировать в шею, руку, эпигастральную область; беспокоит одышка смешанного характера, сухой кашель, сердцебиение. Выраженность одышки зависит от объема воздуха в плевральной полости.

При осмотре обращают на себя внимание учащенное поверхностное дыхание, диффузный цианоз, кожа покрыта холодным потом. На стороне поражения может увеличиться объем грудной клетки. Межреберные промежутки сглажены. При дыхании пораженная половина грудной клетки отстает от здоровой.

Голосовое дрожание и бронхофония ослаблены или не определяются. При перкуссии на стороне поражения – тимпанический звук. При открытом пневмотораксе перкуторный звук напоминает «шум треснувшего горшка» - прерывистый, дребезжащий.

Аускультативно ослабление или отсутствие везикулярного дыхания. При открытом – разновидность бронхиального дыхания, имеющее металлический оттенок. Над здоровым легким определяется компенсаторное усиление везикулярного дыхания.

Rg- признак пневмоторакса – большое пристеночное просветление без легочного рисунка. Между спавшимся легким и воздухом имеется четкая граница. Органы средостения смещены в здоровую сторону, а купол диафрагмы на стороне поражения – книзу. На ЭКГ можно выявить отклонение эл.оси вправо, а также увеличение амплитуды зубца Р во 11 и 111 (р-pulmonale).

Фиброторакс

Фиброторакс – облитерация плевральной полости спайками, фиброзной тканью. Эта патология является стабильным состоянием и не представляет угрозы жизни больного. Фиброторакс, как правило, развивается в отдаленном постоперационном периоде после пульмонэктомии и характеризуется затемнением всего легочного поля на рентгенограмме 

Еще одна распространенная причина развития тотального фиброторакса – исход распространенных воспалительных процессов в плевре (гемоторакс, эмпиемы) с образованием массивных плевральных шварт и значительным уменьшением размера легкого за счет фиброза плеврогенного происхождения.

На рентгенограмме картина тотального фиброторакса такая же, как и ателектаза легкого – однородное, распространенное затемнение легочного поля со смещением средостения в сторону затемнения и высоким расположением купола диафрагмы на пораженной стороне. При диагностировании фиброторакса большое значение имеет анамнез, клиническая картина, а также результаты предыдущих рентгенологических исследований. На фоне однородного интенсивного затемнения легочного поля при фибротораксе могут обнаруживаться участки обызвествления плевры в виде очаговых теней в виде полос очень высокой интенсивности; возможно обнаружение деформации ребер, обусловленных посттравматическими (постоперационными) изменениями.

Тотальное или субтотальное затемнение легочного поля может возникать из-за отека легкого, инфильтрацией легочной ткани при воспалениях (например, пневмония). В этих случаях срединная тень не смещается, верхушки легких и области реберно-диафрагмальных синусов (нижненаружные отделы легочного поля над диафрагмой) часто остаются «свободными» (прозрачными). В случае инфильтрации легочной ткани отмечается неоднородное затемнение, на фоне которого могут обнаруживаться светлые бронхиальные «полосы» (симптом «воздушной бронхографии»), полости распада, а также отдельные участки легкого, сохранившие воздушность (см рисунок 8, 9). Отметим, что отек легких в большинстве случаев двусторонний и сопровождается характерными симптомами.


Если на рентгенограмме определяется тотальное (субтотальное) затемнение легочного поля, в первую очередь нужно обратить внимание на смещение срединной тени. Смещение средостения в сторону затемнения говорит о наличии фиброторакса или ателектаза легкого; при смещении в противоположную сторону – гидроторакса. При несмещенном средостении нужно обратить внимание на прозрачность в области реберно-диафрагмальных синусов и верхушки легких – если затемнения неоднородны, а синусы и верхушки прозрачны, вероятно в легком инфильтрация. В случае распространенного двустороннего затемнения следует исключить отек легких. При проведении дифференциальной диагностики в случае обнаружения субтотального и тотального затемнение легочного поля следует провести ультразвуковое исследование (УЗИ) плевральных полостей – это позволит определить наличие жидкости в плевральной полости (в сомнительных случаях).

Гемоторакс

Гемото́ракс (от др.-греч. αἷμα — кровь и θώραξ — грудь) — скопление крови в плевральной полости^[1]. Является следствием кровотечения из сосудов лёгких, внутригрудных ветвей крупных сосудов (аорта, полые вены), грудной стенки, средостения, сердца или диафрагмы. Чаще всего гемотораксы возникают после травмы грудной клетки или как осложнение лечения^[

Патогенез

Продолжающееся внутреннее кровотечение при гемотораксе приводит к накоплению крови в плевральной полости, что в свою очередь вызывает компрессию лёгкого на стороне поражения, а при дальнейшем накоплении крови — к возможному смещению средостения в здоровую сторону и сдавлению здорового лёгкого. Вследствие этого происходит уменьшение объёма дыхания, а следовательно, и дыхательной поверхности лёгкого и нарушение газообмена. Смещение средостения со сдавлением полых вен и лёгочных сосудов в свою очередь оказывает неблагоприятное влияние на гемодинамику. Возникает клиника острой дыхательной и сердечной недостаточности.

Излившаяся в плевральную полость свежая кровь сворачивается, однако затем в результате фибринолиза и механического дефибринирования («взбалтывания» за счёт дыхательных движений) вновь становится жидкой. Иногда фибринолиза свернувшейся крови не происходит, в таких случаях развивается свернувшийся гемоторакс^[3].

При скоплении крови в изолированных сращениями плевральных листков отделах плевральной полости образуется ограниченный гемоторакс^[1].

В случае одновременного скопления в плевральной полости воздуха и крови возникает гемопневмоторакс

Клиническая картина

Клиническая картина зависит от интенсивности кровотечения. Кожные покровы таких больных бледные, отмечается тахикардия, понижение артериального давления. При перкуссии поражённой половины грудной клетки определяется укорочение перкуторного звука, верхняя граница жидкости, если нет пневмоторакса, образует линию Дамуазо. При аускультации лёгких определяется ослабление дыхания или его отсутствие. Границы сердца смещены в здоровую сторону^[4]. Чёткость физических признаков наличия жидкости зависит от величины гемоторакса.

Симптом серпа (симптом полумесяца)

Симптом серпа (симптом полумесяца) — радиологический признак некоторых заболеваний, выявляемый при рентгенографии и компьютерной томографии. Представляет собой серповидный участок просветления, являющийся отражением скопления газа вокруг органа или патологического образования^[1].

Серповидный участок просветления по периферии фокуса уплотнения лёгочной ткани является классическим симптомом аспергиллёза лёгких на поздней стадии его развития, отражает формирование некроза в очаге грибкового поражения^[2].

Симптом серпа, выявляемый между правым куполом диафрагмы и печенью при исследовании органов брюшной полости — признак перфорации полого органа брюшной полости (желудка или кишки), связан с поступлением газа в брюшную полость.