Условия страхования (версия 4.0)_с 31.10.22. 1. Общие положени Настоящие условия страхования по страховому продукту Финансовый резерв
 Скачать 394.4 Kb.
|
|
9. Документы, предоставляемые при наступлении события, имеющего признаки страхового случая 9.1. В случае, если документы подаются в Банк, работник Банка делает копию, оригинал возвращает Страхователю (Выгодоприобретателю). 9.2. Документы, предоставляемые Страхователем (Выгодоприобретателем) при наступлении случаев, ука- занных в п.п. 4.2.1 – 4.2.5 настоящих Условий страхования: 9.2.1. Заявление о страховой выплате, составленное в письменном виде; 9.2.1.1. Полис; 9.2.1.2. Документ, удостоверяющий личность обратившегося за выплатой. Если с заявлением на страховую выплату (или за страховой выплатой) обращается представитель Страхователя (Застрахованного лица, Выгодоприобретателя), то у него долж- на быть надлежащим образом оформленная доверенность, подтверждающая полномочия на подписание заявления (или на получение страховой выплаты); 9.2.1.3. Банковские реквизиты для перечисления страховой выплаты (если страховая выплата производится путем без- наличного перечисления); 9.2.1.4. При наступлении случаев, указанных в п.п. 4.2.1 – 4.2.5 настоящих Условий, предоставляется: 9.2.1.4.1. справка ОВД или Постановление о возбуждении/об отказе в возбуждении уголовного дела по факту наступления события, имеющего признаки страхового случая, или акт о несчастном случае на производстве по форме Н-1 (в случае получения производственной травмы), – предоставлять только при наличии. 9.3. При наступлении страхового случая «Смерть в резуль- тате НС и Б» дополнительно к документам, перечисленным в п. 9.2 настоящих Условий страхования, предоставляются следующие документы: а) медицинское свидетельство о смерти; 7 б) свидетельство органа ЗАГС о смерти Застрахованного лица или его нотариально заверенная копия; в) копия протокола патологоанатомического исследования или акта судебно-медицинской экспертизы (если исследова- ние не производилось - копия заявления родственников об отказе от вскрытия и копия справки из патологоанатомического отделения, на основании которой выдается свидетельство о смерти); г) нотариально удостоверенное завещание либо свидетель- ство о праве на наследство на право требования страховой выплаты по Полису или справка о круге всех наследников Застрахованного лица, выданная по истечении 6 (шести) ме- сяцев со дня открытия наследства, если в Полисе не назначен Выгодоприобретатель; д) выписка из медицинской карты амбулаторного больного за весь период наблюдения (краткий анамнез за период 5 лет до заключения Полиса). 9.4. При наступлении страхового события «Инвалидность I или II группы в результате НС и Б» дополнительно к доку- ментам, указанным в п. 9.2 настоящих Условий страхования, предоставляются следующие документы: а) направление на медико-социальную экспертизу; б) справка из учреждения медико-социальной экспертизы (далее – МСЭ) об установлении инвалидности, протокол проведения МСЭ; в) справка медицинской организации (выписка из медицин- ской карты амбулаторного/стационарного больного (выписной эпикриз из истории болезни), заверенная печатью, с диагнозом, сроками лечения, результатами обследований, описанием проведенного лечения; г) выписка из медицинской карты амбулаторного больного за весь период наблюдения (краткий анамнез за период 5 лет до заключения Полиса). 9.5. При наступлении страхового события «Госпитализация в результате НС и Б» дополнительно к документам, указанным в п. 9.2 настоящих Условий страхования, предоставляются следующие документы: а) справка медицинской организации (выписка из ме- дицинской карты амбулаторного/стационарного больного (выписной эпикриз из истории болезни), заверенная печатью, с диагнозом, сроками лечения, результатами обследования, лечением; б) документы из воинских частей (учреждений, организаций), подтверждающие предоставление отпуска по болезни в связи с заболеванием или несчастным случаем военнослужащего (сотрудника) воинской части (учреждения, организации); в) выписка из медицинской карты амбулаторного больного за весь период наблюдения (краткий анамнез за период 5 лет до заключения Полиса). 9.6. При наступлении страхового события «Травма» допол- нительно к документам, указанным в п. 9.2 настоящих Условий страхования, предоставляются следующие документы: а) справка медицинской организации (выписка из медицин- ской карты амбулаторного/стационарного больного (выписной эпикриз из истории болезни), заверенная печатью, с диагнозом, сроками лечения, результатами обследования, лечением; б) заключение рентгенологического и/или ультразвукового исследования, компьютерной и/или магнитно-резонансной томографии в зависимости от характера травмы, подтвержда- ющее установленный диагноз. 9.7. При наступлении страхового события «Критические заболевания» дополнительно к документам, указанным в п. 9.2 настоящих Условий страхования, предоставляются следующие документы: – выписка из медицинской карты амбулаторного больного за весь период наблюдения (краткий анамнез за период 5 лет до заключения Полиса); – заключение врача-специалиста; – листок нетрудоспособности; – результаты проведенных анализов и исследований, подтверждающих установленный диагноз; – справка медицинской организации (выписка из меди- цинской карты амбулаторного/стационарного больного (выписной эпикриз из истории болезни)), заверенная печатью, с диагнозом, датой установления диагноза впервые, сроками лечения, результатами обследования, лечением. 9.8. В случае, если соответствующие компетентные органы отказали Страхователю (Застрахованному лицу, Выгодопри- обретателю) в выдаче каких-либо документов, запрошенных Страховщиком, – копию соответствующего запроса и пись- менного ответа на него, если таковой получен. 9.9. В случае возбуждения уголовного дела или судебного разбирательства (процесса) по факту причинения вреда здоровью Застрахованного лица или смерти Застрахованного лица, обвиняемым или подозреваемым по которому является Страхователь (Застрахованное лицо, Выгодоприобретатель), в том числе, должностное лицо Страхователя (Выгодопри- обретателя) – предоставляется решение соответствующего компетентного органа, устанавливающее наличие или отсутствие умысла Страхователя, Застрахованного лица (Выгодоприобретателя) в произошедшем событии. 9.10. Документы, предоставленные в соответствии с Раз- делом 9 настоящих Условий страхования, должны позволять Страховщику квалифицировать заявленное событие как страховой случай в рамках заключенного Полиса и установить размер страховой выплаты. В противном случае, Страховщик вправе в течение 15 (пятнадцати) рабочих дней после получе- ния Страховщиком последнего из представленных Страхова- телем (Выгодоприобретателем) документов согласно Разделу 9 настоящих Условий страхования(кроме случая, указанного в п. 9.10.1 настоящих Условий страхования) сообщить Страхо- вателю (Выгодоприобретателю) о неполноте предоставленных документов и необходимости предоставления Страхователем (Выгодоприобретателем) недостающих документов и сведе- ний, требуемых для квалификации заявленного события в качестве страхового случая и определения размера страховой выплаты, а также запросить дополнительные документы у иных лиц, органов или организаций, в том числе экспертных. Если соответствующими компетентными органами возбуж- дено уголовное дело, связанное с заявленным событием, или ведется расследование обстоятельств, приведших к наступлению заявленного события, от результатов которого зависит принятие решения о квалификации события в качестве страхового случая, Страхователь (Выгодоприобретатель) по требованию Страховщика также обязан предоставить доку- менты, подтверждающие окончание или приостановление производства по уголовному делу (в зависимости от того, какое событие наступит ранее). 9.10.1. В случае выявления факта предоставления Страхо- вателем (Выгодоприобретателем) документов, недостаточных для принятия Страховщиком решения об осуществлении стра- ховой выплаты, и (или) ненадлежащим образом оформленных документов в соответствии с требованиями настоящих Условий и (или) Полиса, Страховщик обязан: – принять их, при этом срок, указанный в п. 10.5 настоящих Условий страхования, не начинает течь до предоставления последнего из необходимых и надлежащим образом оформ- ленных документов; – уведомить об этом подавшее заявление на страховую выплату лицо с указанием перечня недостающих и/или ненадлежащим образом оформленных документов. Срок уведомления обратившихся за выплатой физических лиц о выявлении факта предоставления ими документов, недостаточных для принятия Страховщиком решения об осуществлении страховой выплаты, и/или ненадлежащим образом оформленных документов, не должен превышать 15 (пятнадцать) рабочих дней; 9.10.2. Документы, оформленные надлежащим образом – в случае, если Страховщику предоставлены ненадлежащим образом оформленные документы (в частности, незаверен- ные копии документов, документы, подписанные лицом, не имеющим на это полномочий, документы, содержащие не оформленные надлежащим образом исправления, и т.п.); 9.10.3. В случае, если у Страховщика имеются основания предполагать недостоверность представленных для получения страховой выплаты документов и/или содержащихся в них сведений – ответ компетентных органов или организаций на запрос Страховщика о подтверждении достоверности указанных документов (сведений). 8 9.11. Страховщик после получения заявления о страховом случае обязан: 9.11.1. принять заявление к рассмотрению; 9.11.2. при необходимости направить запрос в компетентные органы (учреждения, организации), медицинские организации о предоставлении соответствующих документов и информации, подтверждающих факт наступления несчастного случая или заболевания, их причину и последствия; 9.11.3. после получения всех необходимых документов, указанных в Разделе 9 настоящих Условий, принять реше- ние о признании или непризнании произошедшего события страховым случаем; 9.11.4. по случаю, признанному страховым, произвести страховую выплату в соответствии Разделом 10 настоящих Условий; 9.11.5. в случае непризнания случая страховым или при- ятия решения об отказе в страховой выплате, направить Страхователю (Застрахованному лицу или его законному представителю, Выгодоприобретателю) в письменной форме обоснование принятого решения. 10. Порядок и размер страховой выплаты (выплаты страхового возмещения) 10.1. При наступлении страхового случая по рискам, пере- численным в п.п. 4.2.1 – 4.2.5 настоящих Условий, Страховщик осуществляет страховую выплату в следующем размере: 10.1.1. При наступлении страхового случая «Смерть в результате НС и Б», «Инвалидность I или II группы в результате НС и Б» – в размере 100 % страховой суммы с учетом условий, предусмотренных п. 10.3 настоящих Условий. Датой наступления страхового случая по событию, ука- занному в п. 4.2.1 настоящих Условий, является дата смерти Застрахованного лица. Датой наступления страхового случая по событию, указанно- му в п. 4.2.2 настоящих Условий, является дата установления Застрахованному лицу I группы или II группы инвалидности. 10.1.2. При наступлении страхового случая «Госпитализация в результате НС и Б» – в размере 0,1% от страховой суммы за каждый подтвержденный день стационарного лечения. Выплата страхового возмещения производится за каждый день госпитализации, начиная с 8 (восьмого) дня госпитализа- ции, но не более чем за 90 (девяносто) дней госпитализации за весь срок страхования. Страховая выплата по госпитализации в результате НС и Б может быть выплачена в предварительном размере, безус- ловно причитающемся Застрахованному лицу на основании предоставленных документов. При этом из окончательной суммы страховой выплаты вычитается предварительно выплаченная сумма. Датой наступления страхового случая по событию, указан- ному в п. 4.2.3 настоящих Условий страхования, является дата первого дня госпитализации Застрахованного лица. 10.1.3. При наступлении страхового случая «Травма» страховая выплата производится в соответствии с Таблицей страховых выплат при телесных повреждениях Застрахован- ного лица в результате несчастного случая № 1 в процентах от страховой суммы, согласно Приложению № 1 к настоящим Условиям страхования. 10.1.4. При наступлении страхового случая «Критические заболевания» страховая выплата производится размере 100% страховой суммы, с учетом условий, предусмотренных п. 10.3 настоящих Условий. Датой наступления страхового случая по событию, указан- ному в п. 4.2.5 настоящих Условий является дата установления диагноза заболевания или проведения одного из сложных хирургических вмешательств, предусмотренных Приложением № 3 к настоящим Условиям страхования. По событию, предусмотренному п. 4.2.5 настоящих Условий страхования установлен Период ожидания – 90 (девяносто) дней с начала срока страхования, в течение которого уста- новление Застрахованному лицу диагноза заболевания или проведения хирургического вмешательства не является страховым случаем по Полису. Событие, предусмотренное п. 4.2.5 настоящих Условий, является страховым случаем только при условии, что в течение 30 (тридцати) дней с даты первичного диагностирования критического (смертельно опас- ного) заболевания или проведения сложного хирургического вмешательства не наступила смерть Застрахованного лица. Перечень покрываемых критических заболеваний и сложных хирургических вмешательств указан в Приложении № 3 к настоящим Условиям страхования. 10.2. Страховая выплата за оказанные Застрахованному лицу медицинские и иные услуги, предусмотренные п. 4.2.6 настоящих Условий страхования и Приложением № 2 к насто- ящим Условиям страхования, производится в медицинскую или иную организацию в порядке, в сроки, и по расценкам, предусмотренным договором, заключенным между Страхов- щиком и медицинской или иной организацией. 10.2.1. Страховщик не производит возмещение фактических расходов Застрахованного лица на самостоятельную оплату им медицинской помощи, предусмотренной Приложением №2 к настоящим Условиям страхования, если таковая не была организована или согласована со Страховщиком. 10.3. Если наступление нескольких событий, предусмо- тренных п.п. 4.2.1 – 4.2.5 настоящих Условий страхования, обусловлено одним и тем же несчастным случаем или заболеванием, то общая сумма страховых выплат по соответ- ствующим событиям, не может превышать размера страховой выплаты по тому событию, по которому будет определен наибольший размер страховой выплаты (с учетом условий п. 10.4 настоящих Условий страхования). 10.4. Общая сумма страховых выплат по одному или нескольким страховым случаям, произошедшим по Полису за весь период действия страхования по рискам, предусмо- тренным п.п. 4.2.1-4.2.5 настоящих Условий (по программам «Оптима», «Оптима+» и «Комфорт») не может превышать размера единой страховой суммы, установленной Полисом в отношении данных рисков. Страховая выплата по страховому случаю, произошедшему по Полису по программе «Базовая» по риску, предусмотренному п. 4.2.1 настоящих Условий, не может превышать размера страховой суммы, установленной Полисом в отношении данного риска. Общая сумма оплаты медицинских и иных услуг, предусмотренных Приложением № 2 к настоящим Условиям страхования, по всем страховым случаям, произошедшим по Полису за каждый год срока действия страхования по риску, предусмотренному п. 4.2.6 настоящих Условий по программе «Оптима+» и «Комфорт», не может превышать размера страховой суммы, установленной Полисом в отношении данного риска. 10.5. После получения всех необходимых и надлежащим образом оформленных документов и сведений (Раздел 9 настоящих Условий) Страховщик рассматривает их в течение 40 (сорока) рабочих дней с даты получения последнего из необходимых и надлежащим образом оформленных докумен- тов). В течение указанного срока Страховщик: а) если событие признано страховым случаем – составляет страховой акт и осуществляет страховую выплату; б) если отсутствуют основания для осуществления страховой выплаты – оформляет соответствующее решение письмом, в котором информирует лицо, обратившееся за выплатой, об основаниях принятия такого решения со ссылками на нормы права и/или условия Полиса и/или настоящих Условий страхования, на основании которых принято данное решение, и направляет указанное письмо по почте (или иным способом, предусмотренным Полисом или соглашением сторон) в течение 3 (трех) рабочих дней после его подписания при соблюдении общего срока, указанного в первом абзаце настоящего пункта. 10.6. Страховая выплата производится путем безналичного перечисления на банковский счет, указанный получателем страховой выплаты (или в указанную им организацию) или иным способом по согласованию с получателем страховой выплаты. 10.7. Днем выплаты считается дата списания средств со счёта Страховщика (если выплата производится путем пере- числения сумм на банковский счет), выдачи наличных денег из кассы Страховщика (если выплата производится наличными денежными средствами) либо дата передачи (перечисления) Страховщиком денежных средств соответствующей организа- ции (службе) для перевода (перечисления) получателю (если выплата производится иным способом по соглашению сторон). 9 11. Права и обязанности сторон 11.1. В период действия Полиса Страховщик имеет право: 11.1.1. проверять сообщенную Страхователем информацию, а также выполнение Страхователем (Застрахованным лицом) требований настоящих Условий и условий Полиса; 11.1.2. направить к пострадавшему от несчастного случая или заболевания Застрахованному лицу врача по усмотрению Страховщика. Врачу должна быть предоставлена возможность свободного доступа к больному и всестороннего обследования состояния его здоровья; 11.1.3. требовать от Застрахованного лица (Выгодопри- обретателя) выполнения обязанностей по Полису, включая обязанности, лежащие на Страхователе, но не выполненные им, при предъявлении Застрахованным лицом (Выгодоприоб- ретателем) требования о страховой выплате. Риск последствий невыполнения или несвоевременного выполнения обязанно- стей, которые должны были быть выполнены ранее, несёт со- ответственно Застрахованное лицо или Выгодоприобретатель; 11.1.4. при необходимости запрашивать сведения, связанные с несчастным случаем или заболеванием и их последствиями, у правоохранительных органов, банков, медицинских орга- низаций и других предприятий, учреждений и организаций, располагающих информацией об обстоятельствах страхового случая, а также вправе самостоятельно выяснять причины и обстоятельства несчастного случая или заболевания; 11.1.5. отказать в страховой выплате на основании причин, указанных в Разделе 4 настоящих Условий; 11.1.6. требовать признания Полиса недействительным, если после заключения Полиса будет установлено, что Страхова- тель сообщил заведомо ложные сведения об обстоятельствах, имеющих существенное значение для определения вероят- ности наступления страхового случая и размера возможных убытков от его наступления (страхового риска). Страховщик не имеет права требовать расторжения Полиса, если обстоятельства, влекущие увеличение риска, уже отпали; 11.1.7. выступать от имени и по поручению Страхователя (Застрахованного лица, Выгодоприобретателя) или в качестве третьего лица в судебных разбирательствах, связанных со страховым случаем; 11.1.8. давать Страхователю (Застрахованному лицу) рекомендации, направленные на уменьшение убытков по событию, имеющему признаки страхового случая; 11.1.9. привлекать третьих лиц в целях заключения и исполнения Полиса; 11.1.10. привлечь независимых оценщиков, экспертные организации для определения обстоятельств, причин заяв- ленного события и определения размера ущерба. Не является разглашением сведений передача привлекаемому Страховщи- ком эксперту документов, иных материалов по заявленному событию, при условии соблюдения конфиденциальности. 11.1.11. пользоваться иными правами, предусмотренными законодательством РФ и Полисом. 11.2. |