Условия страхования (версия 4.0)_с 31.10.22. 1. Общие положени Настоящие условия страхования по страховому продукту Финансовый резерв
 Скачать 394.4 Kb.
|
|
ЭФФЕКТЫ ВОЗДЕЙСТВИЯ ВНЕШНИХ ПРИЧИН (Т66-T78) T74.2 Изнасилование лица в возрасте: а) до 15 лет 50 б) от 16 до 18 лет 30 в) от 19 лет и старше 15 ВИРУСНЫЕ ИНФЕКЦИИ ЦЕНТРАЛЬНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ (А80-А90) А82 Бешенство 100 А84 Клещевой энцефалит 50 Примечание: при проведение профилактической вакцинации страховые выплаты не производятся Острота зрения до травмы Острота зрения после травмы (по истечении 3 месяцев после травмы) Размер страховой выплаты (% от страховой суммы) Примечание: порядок выплаты определен в п. 2.8 Общих Примечаний к Таблице. 1 0,9 ‒ 0,6 5 0,5 ‒ 0,4 10 0,3 15 0,2 20 0,1 25 ниже 0,1 30 0,9 0,8 ‒ 0,6 5 0,5 ‒ 0,4 10 0,3 15 0,2 20 0,1 25 ниже 0,1 30 0,8 0,7 ‒ 0,6 5 0,5 ‒ 0,4 10 0,3 15 0,2 20 0,1 25 ниже 0,1 30 0,7 0,6 ‒ 0,5 5 0,4 ‒ 0,3 10 0,2 15 0,1 20 ниже 0,1 25 21 Настоящие Общие примечания определяют порядок рас- чета суммы страхового возмещения при причинении вреда здоровью Застрахованного лица и устанавливают размеры для определения суммы страховой выплаты. 1. Определения и термины 1.1. Лечение – комплекс медицинских вмешательств, вы- полняемых по назначению медицинского работника, целью которых является устранение или облегчение проявлений заболевания или заболеваний либо состояний пациента, вос- становление или улучшение его здоровья, трудоспособности и качества жизни п. 8 ст. 2 Федеральный закон от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»). 1.2. Непрерывное лечение – в рамках данной Таблицы, под непрерывным лечением понимается, назначенное уполномоченным на то специалистом (врачом) лечение, проводимое в условиях лечебного учреждения с контролем его эффективности не реже 1 (одного) раза в 10 дней. Не явка на прием (без уважительных причин), в назначенный врачом срок, означает перерыв в лечении и при учете срока непрерывного лечения не учитывается. 1.3. Уважительная причина – в рамках данной Таблицы под уважительной причиной понимается, отсутствие возмож- ности посещения приема врача ввиду заболевания/травмы, документально подтверждённое (медицинский документ). 1.4. Стационарное лечение – это лечение в условиях, обеспечивающих круглосуточное медицинское наблюдение и лечение (пп. 4 п. 3 ст. 32 Федеральный закон от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»). 2. Правила определения страховой выплаты при некоторых повреждениях 2.1. Срок лечения раны 2.1.1. Под сроком лечения раны с наложением швов по- нимается период, который исчисляется со дня наложения швов до даты снятия последних швов (если снятие швов осуществлялось постепенно, «через один»). Если в процессе лечения швы были сняты досрочно из-за возникших осложнений (швы разошлись, воспалились и т.д.), при определении срока лечения раны учитывается время до окончательного заживления раны. Таким образом, датой окончания лечения раны во всех случаях следует считать дату ее заживления: снятия швов, если они были наложены, и отсутствия открытой раневой по- верхности и отделяемого из раны - при заживлении вторичным натяжением. Если имелись раны с наложением швов в нескольких обла- стях (лицо, волосистая часть головы), выплаты по ранам лица, волосистой части головы не суммируются, размер выплаты определятся по дате окончания крайнего срока лечения раны (снятие швов) одного из мест указанных локализаций (лицо, волосистая часть головы). Исключение: а) в срок лечения раны не входит срок проведения профи- лактических мероприятий (введение вакцины от бешенства), физиотерапевтического лечения, направленного для ликви- дации последствий (послеоперационных рубцов); б) ссадины и осаднения к ранам не относятся; б) если проводилось оперативное лечение на голове/костях черепа, дополнительная выплата за открытую рану головы не производится. 2.2. Травмы головы 2.2.1. Если в результате получен перелом нескольких костей свода черепа и нескольких костей лицевого скелета, то выплата по соответствующим разделам Таблицам не суммируется, а производится по большему основанию, размер которого определен по повреждению S02.7 Множественные переломы черепа и лицевых костей. 2.2.2. Если в результате травмы головы установлены диа- гнозы «Закрытая черепно-мозговая травма (далее – ЗЧМТ), Сотрясение головного мозга (далее – СГМ), Ушиб головного мозга (далее – ГМ), Субдуральное кровоизлияние», размеры выплат за каждое повреждение не суммируются, выплата производится по большему основанию (по разделу, предус- матривающему большую выплату). 2.2.3. При лечении сотрясения головного мозга (СГМ) в ам- булаторных условиях выплата производится при условии, что диагноз установлен невропатологом/неврологом на основании объективных данных, с учётом срока непрерывного лечения. 2.2.4. Диагноз СГМ, выставленный в результате стационар- ного лечения в неврологическом/нейрохирургическом отде- лении, считается достоверным и не требует дополнительных подтверждений. 2.2.5. При лечении сочетанных травм, одной из которых является СГМ (например, СГМ + перелом ключицы): 2.2.5.1. При амбулаторном лечении выплата производится с учетом срока непрерывного лечения у врача специалиста (невролог/нейрохирурга) в связи с лечением СГМ; 2.2.5.2. При стационарном лечении (в том числе не в профильном отделении) по сочетанной травме выплата Общие примечания к Таблице выплат Код по МКБ-10 Повреждение Размер страховой выплаты 0,6 0,5 ‒ 0,4 5 0,3 ‒ 0,2 10 0,1 15 ниже 0,1 20 0,5 0,4 ‒ 0,3 5 0,2 10 0,1 15 ниже 0,1 20 0,4 0,3 ‒ 0,2 5 0,1 10 ниже 0,1 15 0,3 0,2 5 0,1 и ниже 10 0,2 ‒ 0,1 0,1 и ниже 5 22 производится при условии, что диагноз установлен врачом специалистом (неврологом/нейрохирургом), о чем имеется запись в медицинских документах (выписной эпикриз). 2.2.6. Если основания для выплаты по статьям Таблицы за ЗЧМТ (СГМ, УГМ, УГМ с субарахноидальным кровоизлиянием (далее – САК)) отсутствуют, решение о выплате принимается с учётом срока непрерывного лечения, как при поверхностных травмах головы (без учета наличия/отсутствия гематомы, кровоподтека). 2.3. Переломы костей 2.3.1. Диагноз «перелом» должен быть подтверждён в ходе проведённого рентгенологического исследования, сделанного в процессе лечения (в начале лечения, в конце лечения). 2.3.2. К рассмотрению принимаются рентгеновские снимки, сделанные без гипса и имеющие читаемую маркировку (дата, ФИО) и/или описание снимков, сделанное врачом-рентгено- логом, заверенное соответствующим образом. 2.3.3. При «краевых» переломах костей (отрывы костных фрагментов, в том числе, перелом верхушки наружной ло- дыжки) размер выплаты уменьшается вдвое. 2.3.4. Если в результате травмы получены переломы нескольких костей одной локализации, размер выплаты определяется по большему основанию. 2.3.5. При определении размера выплаты при переломах ребер, позвонков, фаланг пальце, пястных костей, плюсневых костей, если нет описания проведенного рентгенологического исследова- ния с конкретным указанием (перечислением) травмированных, поврежденных сегментов, выплата за «-» не производится. Пример: 1. Диагноз: «Перелом 4 – 7 ребер слева». Описание рент- генологического исследования: На рентгенограмме № 124 от 01.01.2016 г. определяется перелом 4 – 7 ребер слева по передней подмышечной линии. Решение: Выплата производится за 2 ребра. 2. Диагноз: «Перелом 4 – 7 ребер слева». Описание рент- генологического исследования: На рентгенограмме № 124 от 01.01.2016 г. определяется перелом 4, 5, 6,7 ребер слева по передней подмышечной линии. Решение: Выплата производится за 4 ребра. Исключениями являются а) переломы, не подтверждённые рентгенологически (диа- гноз «перелом» установлен «клинически»); б) повторные переломы (рефрактуры); в) при «патологических переломах» к страховым случаям, могут быть отнесены лишь патологические переломы, наступившие в результате безусловно подтвержденной ме- дицинскими и иными документами травмы (удара движущимся автомобилем, падения с высоты и т.п.). При этом выплата возможна при условии, что заболевание выявлено в период страхования. Размер выплаты уменьшается вдвое; г) Эпифезиолизы/остеоэпифизеолизы костей; д) Болезнь Осгуд-Шлаттера не относится к переломам бугристости большеберцовой кости; е) «Маршевые переломы» (перелом Дойчлендера, «усталостный», перелом второй или третьей плюсневой кости, возникающие нередко после длительного перехода) к травматическим повреждениям не относятся, и страховым случаем не являются, поскольку возникают без какого-либо кратковременного внешнего воздействия (травмы). 2.4. Вывихи 2.4.1. Выплата за не подтверждённые рентгенологически и самовправившиеся вывихи не предусмотрена. 2.4.2. Вправление вывиха без применения специальных методов фиксации к оперативным вмешательствам (лечению) не относится. 2.4.3. «Патологические» и «привычные» вывихи являются заболеванием и не включены в страховое покрытие. 2.4.4. Выплата за подвывихи не предусмотрена. 2.4.5. Выплата за ротационные вывихи шейных позвонков производится при условии, что проводилось стационарное лечение с применением вытяжения Петли Глиссона. 2.5. Травмы органов грудной клетки, грудной полости 2.5.1. Если в диагнозе не указано, с какой именно стороны был гемоторакс (справа или слева), выплата производится как за «односторонний». 2.5.2. Выплата за наложение трахеостомы производится при условии, что была травма самого органа, а не в связи с лечением травмы. 2.6. Разрывы. Повреждения менисков, связок 2.6.1. Выплата при разрывах связок, менисков производится при условии, что диагноз повреждения подтверждён методами инструментального исследования (УЗИ, КТ, МРТ) или проводи- лось оперативное лечение, направленное на восстановление целостности. 2.6.2. В случае если оперативного лечения не было, то выплата возможна, если диагноз подтверждён результатами исследования (УЗИ, КТ, МРТ) и с учетом срока непрерывного лечения, который составил не менее 21 дня, 20 дней из которых была гипсовая иммобилизация (или применялись аналоги гипсовой повязки – скотчкаст, турбокаст и др.) при разрыве связок коленного сустава, 10 дней гипсовая иммобилизация (или применялись аналоги гипсовой повязке – скотчкаст, турбокаст и др.) при повреждении связок другой локализации. 2.6.3. Повреждения необозначенного характера (растя- жение) не дают оснований для выплаты и не покрываются условиями страхования. 2.7. Травматические ампутации 2.7.1. Решение о выплате за травматическую ампутацию принимается на основании данных рентгенологических исследований, описания проведенных рентгенологических исследований с указанием уровня ампутации. 2.7.2. Дополнительная выплата за оперативное лечение не производится. 2.7.3. Травматическая ампутация мягких тканей, отрыв ногтевой пластины является исключением. 2.8. Выплата при травмах органов зрения 2.8.1. Причинно-следственная связь между снижением остроты зрения и травмой устанавливается на основании со- ответствующего заключения врача-окулиста (офтальмолога). 2.8.2. Если сведения об остроте зрения поврежденного глаза до травмы в медицинских документах по месту наблюдения застрахованного отсутствуют, то условно следует считать, что она была такой же, как острота зрения неповреждённого глаза. Однако если острота зрения неповреждённого глаза окажется ниже или равна остроте зрения поврежденного, условно следует считать, что острота зрения поврежденного глаза составляла 1. 2.8.3. Если в результате травмы были повреждены оба глаза и сведения об их зрении до травмы отсутствуют, следует условно считать, что острота зрения была равна 1. 2.8.4. В случае если застрахованному в связи со снижением остроты зрения до травмы или после нее был имплантиро- ван искусственный хрусталик или предписано применение корригирующей линзы (линз), сумма страховой выплаты определяется исходя из остроты зрения до имплантации или без учета коррекции. 2.8.5. Страховые выплаты при снижении остроты зрения производятся по истечении 3 месяцев после травмы на осно- вании заключения врача-специалиста (без учета коррекции). Исключение: Снижение остроты зрения вследствие ухудшения рефракции глаза прогрессирующей близорукости (миопии) или дальнозоркости (гиперметропии) к последствиям черепно-мозговой травмы не относится. 3. Общие принципы определения размера выплаты при травмах А) Травмы мышц и сухожилий. Размер выплаты определяется путем суммирования размера выплаты, предусмотренного за каждое повреждение. При этом выплата производится при условии, что проводилось оперативное лечение, направленное на восстановление целостности мышц/сухожилий. Выплаты за оперативное лечение производятся дополни- тельно, не суммируются, если операция проведена на одном сегменте (одной локализации). Если в медицинских документах не указан характер разрыва ахиллова сухожилия («полный или частичный»), выплата производится за частичный разрыв, если иное не следует из медицинских документов (проводилось оперативное лечение, представлен Протокол операции). 23 I. Общие положения 1.1. В рамках Программы Страховщик гарантирует За- страхованному лицу при наступлении страхового случая организацию и оплату медицинских и иных услуг в объеме, предусмотренном настоящей Программой, в медицинских и иных организациях. 1.2. Территория оказания Застрахованному лицу медицин- ских и иных услуг, предусмотренных п.п. 2.1 – 2.2 Программы – весь мир. II. Объем услуг, предоставляемый в рамках программы 2.1. Медицинские услуги 2.1.1. Дистанционные (телемедицинские) онлайн-кон- сультации (далее – онлайн-консультации), проводимые врачами-консультантами медицинских организаций, осу- ществляющих медицинскую деятельность в соответствии с законодательством Российской Федерации, а именно: – срочные онлайн-консультации с дежурным врачом-те- рапевтом – без ограничений в течение срока действия страхования; – плановые онлайн-консультации с врачом-терапевтом по предварительной записи – без ограничений в течении действия договора страхования; – плановые онлайн-консультации с профильным вра- чом-специалистом по предварительной записи – без ограничений в течение срока действия страхования; – предоставление письменного заключения с рекоменда- циями по результатам онлайн-консультации. 2.2. Дополнительные услуги 2.2.1. Услуги сервиса онлайн-консультаций Застрахованного лица, где сохраняются история обращений по Застрахованно- му лицу и письменные рекомендации врачей по результатам проведенных онлайн-консультаций в рамках Программы. 2.2.2. Услуги по содействию в организации медицинской помощи – без ограничений в течение срока действия стра- хования включают: – • содействие в организации санаторно-курортного лечения (санаторно-курортной помощи) и (или) реаби- литационно-восстановительного лечения; – • содействие в подборе клиники или санатория для необходимого лечения; – • содействие в организации лечения в выбранной клинике или санатории (запись, согласование даты/ времени, коммуникация на всех этапах); – • содействие в организации лечения или реабилитации на коммерческой основе (запись, согласование даты/ времени, подбор программы реабилитации, коммуникация на всех этапах). Оплата организованного лечения согласно п. 2.2.2 насто- ящей Программы осуществляется самостоятельно за счет собственных средств Застрахованного лица. 2.2.3. Информационные и консультационные услуги – без ограничений в течение срока действия страхования: – консультации по правам клиента в рамках обязательного медицинского страхования; – консультации по требованиям и критериям, необходимым для получения льготного лечения; – консультации по оформлению необходимых документов и порядке действий для получения льготного лечения; – консультации по требованиям и критериям, необходимым для прохождения Медико-социальной экспертизы (далее – МСЭ) и установления инвалидности; – консультации по списку необходимых документов для прохождения МСЭ и установления инвалидности по каждой группе; – консультации по порядку действий для прохождения МСЭ и установления инвалидности; – консультации о положенных каждой группе инвалидности льготах, о порядке их получения, необходимых для этого документах; – консультации по социальной помощи, положенной инва- лидам, и порядке ее получения. III. Исключения из программы 3.1. Обращение Застрахованного лица для организации и оплаты услуг, предусмотренных настоящей Программой, до начала или после окончания срока действия договора страхования. 3.2. Любые медицинские и иные услуги, не предусмотренные настоящей Программой; 3.3. Обращения за консультацией лиц, находящихся в состоянии алкогольного или наркотического опьянения. 3.4. Оказание услуг, предусмотренных настоящей Програм- мой, лицу, не являющемуся Застрахованным лицом. IV. Порядок предоставления услуг по программе 4.1. 4Услуги в соответствии с п.п. 2.1.1.1 – 2.1.1.3 настоящей Программы могут осуществляться с использованием обору- дования (в т.ч. смартфон, планшет, персональный компьютер, телефон), которое должно соответствовать требованиям п. 5.1 настоящей Программы: 4.1.1. зЗастрахованному лицу необходимо установить на свое оборудование мобильное приложение «СОГАЗ-Телемед» (далее – Мобильное приложение) и зарегистрироваться в нем. Мобильное приложение доступно для установки по следующей ссылке: в App Store в Google Play ПРИЛОЖЕНИЕ № 2 к Условиям страхования по страховому продукту «Финансовый резерв» (ВЕРСИЯ 4.0) ПРОГРАММА добровольного медицинского страхования «Телемедицинские консультации» (для программ «Оптима+» и «Комфорт») Б) Выплаты в связи с потерей органов. При определении размера выплаты при потере органов, потеря каждого из них учитывается отдельно, если в Таблице не предусмотрено иное (предусмотрен свой размер выплаты при повреждении/потере более чем одного органа). Общий размер выплаты за травму не может превышать размера выплаты, предусмотренной за потерю самого органа. В) Выплата за термические ожоги. 1 процент поверхности тела условно равен площади ладонной поверхности кисти и пальцев исследуемого лица (произведению длины – от лучезапястного сустава до верхушки ногтевой фаланги 3-го пальца, на ширину, измеренную на уровне головок 2-4 пястных костей без 1-го пальца) либо 150 кв. сантиметров. При определении площади рубцов, обра- зовавшихся в результате травмы, в нее включаются рубцы, образовавшиеся на месте взятия кожных трансплантатов. |