Условия страхования (версия 4.0)_с 31.10.22. 1. Общие положени Настоящие условия страхования по страховому продукту Финансовый резерв
 Скачать 394.4 Kb.
|
|
Страхователь имеет право: 11.2.1. отказаться от Полиса в любое время, если к моменту отказа возможность наступления страхового случая не отпала по обстоятельствам иным, чем страховой случай; 11.2.2. получать от Страховщика информацию, касающуюся его финансовой устойчивости, не являющуюся коммерческой тайной; 11.2.3. получить страховую выплату в соответствии с Поли- сом при наступлении страхового случая; 11.2.4. пользоваться иными правами, предусмотренными законодательством РФ и Полисом; 11.2.5. требовать организации предоставления Застрахован- ному лицу в медицинских и иных организациях медицинских и иных услуг, определенных Приложением № 2 к настоящим Условиям страхования, при наступлении страхового случая. 11.3. Страховщик обязан: 11.3.1. выдать Страхователю Полис, настоящие Условия страхования; 11.3.2. по требованиям Страхователя, Выгодоприобретателя, Застрахованного лица, а также лиц, имеющих намерение заключить Полис, разъяснять положения, содержащиеся в настоящих Условиях страхования и в Полисе; 11.3.3. обеспечить конфиденциальность в отношениях со Страхователем, не разглашать, полученные им в результате своей профессиональной деятельности сведения о Страхова- теле, Застрахованном лице и Выгодоприобретателе, состоянии их здоровья, за исключением случаев, предусмотренных законодательством РФ; 11.3.4. после того, как Страховщику стало известно о насту- плении события, имеющего признаки страхового случая, по запросу Страхователя (Застрахованного лица, Выгодоприоб- ретателя) проинформировать его: а) обо всех предусмотренных Полисом и/или настоящими Условиями страхования необходимых действиях, которые Страхователь (Застрахованное лицо, Выгодоприобретателя) должен предпринять, и обо всех документах, представление которых обязательно для рассмотрения вопроса о признании события страховым случаем и определения размера страховой выплаты, а также о сроках проведения указанных действий и представления документов; б) о предусмотренных Полисом и/или настоящими Ус- ловиями страхования форме и способах осуществления страховой выплаты, порядке их изменения, направленных на обеспечение прав Страхователя (Застрахованного лица, Выгодоприобретателя) на получение страховой выплаты удобным для него способом из числа указанных в Полисе; 11.3.5. Информирование осуществляется в той же форме, в которой был сделан запрос Страхователя (Застрахованного лица, Выгодоприобретателя), либо в форме, указанной в запросе (устной, на бумажном носителе или электронной); 11.3.6. Организовать предоставление Застрахованному лицу медицинских и иных услуг в объеме, предусмотренном При- ложением №2 к настоящим Условиям страхования, согласно условиям Полиса; 11.3.7. При наступлении страховых случаев, предусмо- тренных п. 4.2.6 настоящих Условий страхования, оплатить медицинские и иные услуги, оказанные Застрахованному лицу в соответствии с условиями Полиса и Приложения № 2 к настоящим Условиям страхования; 11.3.8. Контролировать объём и качество предоставляемых Застрахованному лицу медицинских и иных услуг в объеме, предусмотренном Приложением № 2 к настоящим Условиям страхования. 11.4. Страхователь обязан: 11.4.1. выполнить все необходимые формальности, связанные с заключением Полиса, в том числе: сообщить Страховщику известные ему обстоятельства, имеющие существенное значение для определения вероятности на- ступления страхового случая и размера возможных убытков от его наступления (страхового риска); 11.4.2. уплатить страховую премию в размере и в сроки, определенные Полисом; 11.4.3. принимать все необходимые меры по предотвраще- нию и уменьшению убытков. 11.5. Застрахованное лицо обязано: 11.5.1. при наступлении события, имеющего признаки страхового случая, предусмотренного Полисом из числа, ука- занных в п. 4.2.1 - 4.2.5 настоящих Условий, в кратчайший срок обратиться к врачу и неукоснительно соблюдать рекомендации врача с целью уменьшения последствий события, имеющего признаки страхового случая; 11.5.2. предоставить Страховщику всю известную информа- цию о событии, имеющем признаки страхового случая, и все необходимые документы, указанные в Разделе 9 настоящих Условий, для установления факта наступления страхового случая и определения размера страховой выплаты; 11.5.3. соблюдать порядок оказания медицинских услуг, предусмотренных Приложением № 2 к настоящим Условиям страхования. 11.6. Выгодоприобретатель обязан: 11.6.1. сообщить Страховщику о наступлении события, имеющего признаки страхового случая в порядке, предусмо- тренном Разделом 9 настоящих Условий; 11.6.2. предоставить Страховщику всю известную инфор- мацию о событии, имеющем признаки страхового случая, а также заявление о страховой выплате, составленное в письменном виде, и все необходимые документы, указанные 10 в Разделе 9 настоящих Условий, для установления факта наступления страхового случая и определения размера страховой выплаты. 11.7. Если в период действия Полиса Страхователь судом признан недееспособным либо ограничен в дееспособности, права и обязанности такого Страхователя осуществляют его опекун или попечитель. 11.8. Права и обязанности Страхователя (Застрахованного лица) по Полису не могут быть переданы кому бы то ни было без письменного согласия на это Страховщика. 11.9. Страховщик и Страхователь обязаны соблюдать требования Федерального закона от 27.07.2006 № 152-ФЗ «О персональных данных». 12. Порядок разрешения споров 12.1. Споры, возникающие по Полису, разрешаются порядке, установленном законодательством Российской Федерации. 12.2. В случае, если спор относится к категории споров, для которой законодательством РФ предусмотрено обязательное досудебное урегулирование уполномоченным по правам потребителей финансовых услуг (финансовым уполномочен- ным), то он разрешается в порядке и в сроки, установленные законодательством о финансовом уполномоченном. Приложения (неотъемлемая часть настоящих Условий): Приложение № 1 – Таблица страховых выплат при телесных повреждениях Застрахованного лица в результате несчастного случая № 1 (данное приложение применятся при страховании по программам «Оптима», «Оптима+», «Комфорт»). Приложение № 2 – Программа добровольного медицинского страхования «Телемедицинские консультации (данное прило- жение применятся при страховании по программе «Оптима+», «Комфорт»). Приложение № 3 – Перечень критических (смертельно опасных) заболеваний и сложных хирургических вмешательств № 1 (данное приложе- ние применятся при страховании по программе «Комфорт»). 11 ПРИЛОЖЕНИЕ № 1 к Условиям страхования по страховому продукту «Финансовый резерв» (ВЕРСИЯ 4.0) Таблица страховых выплат при телесных повреждениях Застрахованного лица в результате несчастного случая № 1 (далее – Таблица выплат) (в % от страховой суммы) Настоящая таблица применяется при страховании по программам «Оптима», «Оптима+», «Комфорт» Код по МКБ-10 Повреждение Размер страховой выплаты ТРАВМЫ ГОЛОВЫ (S00-S09) S00 Поверхностная травма головы (ушиб с развитием кровоподтека, гематомы) при сроках лечения более 21 дня 4 S01 Открытая рана головы (волосистой части головы, лица), в том числе укушенная, требующая наложения швов (за каждый день лечения раны) 0,2 Примечание: порядок выплаты определен в п.2 Общих примечаний к Таблице выплат S02.0 Перелом свода черепа 15 а) перелом только наружной пластинки костей свода 5 S02.1 Перелом основания черепа 20 Перелом свода и основания черепа 25 Примечание: При сочетании вышеперечисленных повреждений страховые выплаты не суммируются, производится выплата за более тяжелое повреждение (по большему основанию) S02.2 Перелом костей носа 2 Примечание: выплата за перелом хрящевой части носа не предусмотрена S02.4 Перелом скуловой кости и верхней челюсти 5 S02.5 Перелом и/или потеря одного зуба 2 перелом и/или потеря 2-3 зубов 4 перелом и/или потеря 4-6 зубов 6 перелом и/или потеря 7-10 зубов 8 перелом и/или потеря 11 зубов и более 10 Примечание: Перелом считается потеря не менее 1/4 коронки. Удаленный или имплантированный зуб приравнивается к его потере. При переломе или потере молочных зубов в возрасте до 5 лет страховая выплата производится на общих основаниях. S02.6 Перелом нижней челюсти 5 Примечание: Если при переломе альвеолярного отростка имеется потеря зубов, то за его перелом страховая выплата не производится. S02.7 Множественные переломы костей черепа и лицевых костей 30 Примечание: порядок выплаты определен в п.2.2 Общих примечаний к Таблице выплат S03.0 Травматический вывих челюсти 3 Травма черепных нервов (S04) S04.0 Травма зрительного нерва и/или зрительных проводящих путей, повлекшая за собой: а) паралич аккомодации одного глаза 15 б) гемианопсию (выпадение половины поля зрения) одного глаза 15 в) сужение поля зрения одного глаза неконцентрическое 10 г) сужение поля зрения одного глаза концентрическое 15 S04.1 Травма глазодвигательного нерва 10 S04.2 Травма блокового нерва 10 S04.3 Травма тройничного нерва 10 S04.4 Травма отводящего нерва 10 S04.5 Травма лицевого нерва 10 S04.6 Травма слухового нерва, повлекшая за собой снижение слуха: а) шепотная речь от 1 до 3 метров 5 б) шепотная речь до 1 метра 15 в) полная глухота (разговорная речь 0) 25 12 Код по МКБ-10 Повреждение Размер страховой выплаты Примечание: Выплаты производятся не ранее, чем через три месяца со дня травмы при условии подтверждения диагноза. S04.7 Травма добавочного нерва 10 S05.0-1 Травма глаза и глазницы (ушиб глазного яблока, тканей глазницы, ссадина роговицы), повлекшая за собой: а) пульсирующий экзофтальм 20 б) нарушение функции слезоотводящих путей 10 в) гемофтальм 5 г) рубцы оболочек глаза, не вызвавшие снижения остроты зрения 5 д) полную потерю зрения одного глаза, обладавшего любым зрением и/или удаление вследствие травмы одного глазного яблока, обладавшего зрением 50 е) полную потерю зрения единственного глаза, обладавшего любым зрением, или обоих глаз, обла- давших любым зрением, или удаление вследствие травмы единственного глаза или обоих глазных яблок, обладавших зрением. 100 ж) удаление в результате травмы глазного яблока (глазных яблок), не обладавшего/не обладавших зрением 10 Примечание: Максимальный размер выплат в связи с одной травмой не может превышать размера выплаты за потерю самого органа (глаза). S05.4 Проникающая рана одной глазницы с наличием инородного тела или без него 10 Раны одного глаза и одной глазницы, повлекшие за собой: посттравматический иридоциклит, хорио- ретинит, заворот века, дефект, радужной оболочки, изменение формы зрачка 10 Внутричерепные травмы (S06) Примечание: Порядок выплаты определен в п. 3 Общих Примечаний к Таблице выплат. S06.0 Сотрясение головного мозга, потребовавшее стационарного и (или) амбулаторного непрерывного лечения не менее 14 дней 1 S06.2-3 Ушиб головного мозга, потребовавший стационарного и (или) амбулаторного непрерывного лечения не менее 14 дней 5 S06.4 Эпидуральное кровоизлияние 15 S06.5 Травматическое субдуральное кровоизлияние 20 S06.6 Травматическое субарахноидальное кровоизлияние Примечание: субарахноидальное кровоизлияние должно быть подтверждено результатами анализа ликвора 10 Примечание: страховые выплаты не суммируются, производится выплата за более тяжелое поврежде- ние (по большему основанию) S08.1 Травматическая ампутация уха, повлекшая за собой: а) рубцовую деформацию или отсутствие его до 1/3 5 б) отсутствие его от 1/3 до 1/2 15 в) полное отсутствие его 30 S08.8 Травматическая ампутация части головы: а) отсутствие части челюсти (за исключением альвеолярного отростка, учтена потеря зубов) 40 б) отсутствие челюсти (учтена потеря зубов) 80 в) отсутствие языка на уровне дистальной трети (кончика) 15 г) отсутствие языка на уровне средней трети 30 д) отсутствие языка на уровне корня или полное отсутствие 70 S09.2 Травматический разрыв барабанной перепонки без снижения слуха 5 а) травматический разрыв барабанной перепонки, повлекший за собой снижение слуха, посттрав- матический отит 10 Примечание: Разрыв барабанной перепонки при переломах основания черепа и травме слухового нерва не дает основания для выплаты по данному пункту. Травма головы, предусмотренная Таблицей выплат, повлекшая за собой оперативное вмешательство (а именно, открытую репозицию, остеосинтез отломков, трепанацию черепа, операции при повреж- дениях, сосудов, нервов), независимо от числа операций в связи с одной травмой, выплачивается дополнительно однократно. Исключения: В случае если проводилось только первичная хирургическая обработка (ПХО) при открытой ране головы и/или удаление гематом при поверхностной травме (поверхностные разрезы кожи) – дополнительная выплата не производится. 5 ТРАВМЫ ШЕИ (S10-S19) S11.0 Открытая рана, затрагивающая (повреждающая) гортань и трахею 10 S11.2 Открытая рана, затрагивающая (повреждающая) глотку и шейную часть пищевода 10 а) повлекшая за собой сужение пищевода 30 13 Код по МКБ-10 Повреждение Размер страховой выплаты б) повлекшая за собой непроходимость пищевода 80 Примечание: Выплаты по пункту S11.2.б) производятся не ранее, чем через шесть месяцев со дня травмы при условии подтверждения диагноза, ранее этого срока страховая выплата производится предварительно по пункту S11.2.а). При выплате в дальнейшем по S11.2.б) выплата производится за вычетом размера ранее произведённой выплаты по S11.2.а) S12.0-1 Перелом шейного позвонка (одного) 10 S12.2, S12.7 Переломы двух-трех шейных позвонков 20 Переломы четырех и более шейных позвонков 30 S12.8 Перелом других частей шеи (подъязычной кости, хрящей гортани), 10 повлекший за собой стойкое нарушение дыхания, осиплость или потерю голоса, трахеостомию 30 S13.0 Травматический разрыв межпозвоночного диска на уровне шеи 5 S13.1 Вывих шейного позвонка 5 S14.1 Ушиб, сдавление шейного отдела спинного мозга с развитием соответствующей неврологической симптоматики: а) без разрывов шейного отдела позвоночника 10 б) с частичным разрывом шейного отдела позвоночника 50 в) с полным разрывом шейного отдела позвоночника 100 Примечание: выплаты не суммируются, производится выплата за более тяжелое повреждение (по большему основанию) S14.2 Травма нервного корешка шейного отдела позвоночника 10 S14.3 Травма шейного и плечевого сплетения: а) травматический плексит 10 б) частичный разрыв сплетения 40 в) полный разрыв сплетения 70 S15 Травма кровеносных сосудов на уровне шеи (с проведением сшивания): а) не повлекшая за собой сосудистую недостаточность 10 б) повлекшая за собой сосудистую недостаточность 30 S16 Травма мышц и/или сухожилий на уровне шеи, потребовавшая проведения оперативного лечения 2 ТРАВМЫ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ (S20-S29) S22.0 -1 Перелом грудного позвонка (одного) 10 Перелом двух-трех грудных позвонков 20 Перелом четырех и более грудных позвонков 30 S22.2 Перелом грудины 5 S22.3 Перелом одного-двух ребер 2 S22.4 Множественные переломы ребер (три и более) – за каждое дополнительно сломанное ребро допол- нительно выплачивается 1%, максимально не более 10 Примечание: выплата за перелом хрящевой части ребер не предусмотрена S23.0 Травматический разрыв межпозвоночного диска в грудном отделе 5 S23.1 Травматический вывих грудного позвонка 5 S24.0 Ушиб, сдавление грудного отдела спинного мозга с развитием соответствующей неврологической симптоматики: а) без разрывов грудного отдела спинного мозга 10 б) с частичным разрывом грудного отдела спинного мозга 50 в) с полным разрывом грудного отдела спинного мозга 100 Примечание: выплаты не суммируются, производится выплата за более тяжелое повреждение (по большему основанию) S24.2 Травма нервного корешка грудного отдела позвоночника 10 S25 Травма кровеносных сосудов грудного отдела: а) не повлекшая за собой сосудистую недостаточность 10 б) повлекшая за собой сосудистую недостаточность 30 S27.1 Травматический пневмоторакс, гемоторакс, гемопневмоторакс: а) односторонний 5 б) двухсторонний 10 S27.8 Травмы других органов грудной полости, повлекшие за собой: а) наложения трахеостомы 20 б) посттравматическую пневмонию, эмфизему легких: с одной стороны 5 с двух сторон 10 14 Код по МКБ-10 Повреждение Размер страховой выплаты Травма грудной клетки, предусмотренная Таблицей выплат, потребовавшая проведения оперативного вмешательства (а именно: торакотомии, остеосинтеза отломков, ляминэктомии, операции при повреждении сосудов, нервов), независимо от числа операций в связи с одной травмой, выплачивается дополнительно однократно. Исключения: В случае если проводилось только наложение скелетного вытяжения, первичная хирургическая обработка (ПХО) при поверхностных травмах грудной клетки, дренирование по Бюлау, торакоцентез и/или удаление гематом при поверхностной травме (поверхностные разрезы кожи) – дополнительная выплата за оперативное вмешательство не производится. 5 ТРАВМЫ ЖИВОТА, НИЖНЕЙ ЧАСТИ СПИНЫ, ПОЯСНИЧНОГО ОТДЕЛА ПОЗВОНОЧНИКА И/ИЛИ ТАЗА (S30-S39) S32.0 Перелом поясничного позвонка (одного) 10 Перелом двух-трех поясничных позвонков 20 Перелом тела четырех и более поясничных позвонков (множественные переломы поясничных позвонков) 30 S32.1 Перелом крестца 10 S32.2 Перелом копчика 7 S32.3 Перелом подвздошной кости: а) тела 10 б) крыла 5 S32.4 Перелом вертлужной впадины 15 Центральный вывих бедра и перелом вертлужной впадины, центральный вывих бедра с переломом проксимального конца бедра 20 S32.5 S32.8 Перелом одной кости таза (лобковой, седалищной) 7 Перелом двух и более костей таза 10 S33.0 Травматический разрыв межпозвоночного диска в пояснично-крестцовом отделе 5 S33 Вывих одного поясничного позвонка 3 Вывих двух и более поясничных позвонков 5 S33.2 Вывих крестцово-подвздошного сустава: а) одного сустава 7 б) двух суставов 10 S33.3 Вывих крестцово-копчикового сустава 5 S33.4 Травматический разрыв лобкового симфиза (лонного сочленения) 10 S34.0 Ушиб, сдавление поясничного отдела спинного мозга с развитием соответствующей неврологической симптоматики 10 а) с частичным разрывом поясничного отдела спинного мозга 50 б) с полным разрывом поясничного отдела спинного мозга 100 S34.2 Травма нервного корешка (нервного сплетения) пояснично-крестцового отдела позвоночника 10 S35 Травма кровеносных сосудов на уровне живота, нижней части спины и/или таза, с проведением оперативного лечения. Дополнительно выплата за оперативное вмешательство не производится а) не повлекшая за собой сосудистую недостаточность 10 б) повлекшая за собой сосудистую недостаточность 30 S36.0 Травма селезенки: а) не потребовавшая удаления селезенки 5 б) потребовавшая удаления селезенки 25 S36.1 Травма печени или желчного пузыря: а) повреждение (разрыв) желчного пузыря, печени 5 б) разрыв желчного пузыря, повлекший его удаление 15 в) разрыв печени, потребовавший резекцию печени 20 S36.8 Травма других внутрибрюшных органов: а) повлекшая за собой развитие гепатита, холецистита, панкреатита, пиелонефрита Исключение: обострение ранее имеющихся хронических заболеваний и возникновение острых заболеваний не связанных с травмой 10 б) удаление части желудка или кишечника или поджелудочной железы 15 в) удаление желудка 20 г) поджелудочной железы 30 д) удаление желудка с частью кишечника или поджелудочной железы 40 Примечание: выплаты за удаление органа/органов не суммируются, размер выплаты определяется по большему основанию S37.0 Травма почки: а) ушиб почки, с наличием макрогематурии 1 травма почки, повлекшая: 15 Код по МКБ-10 Повреждение Размер страховой выплаты а) ушивание паренхимы почки 15 б) резекцию (удаление части) почки 25 в) удаление почки 50 г) наложения нефростомы 35 д) острую почечную недостаточность 30 Примечание: общий размер выплаты не может превышать размера выплаты, предусмотренного за потерю органа. В размер выплаты при потере/удалении органа включена выплата за операцию S37.1 Травма мочеточника 5 S37.2 Травма мочевого пузыря, с развитием гематурии: 2 а) сужение (стриктуру) мочеиспускательного канала 20 б) непроходимость мочеиспускательного канала, потребовавшая наложение цистостомы 30 S37.3 Травма мочеиспускательного канала, с развитием дизурии, гематурии, повлекшая за собой: а) сужение (стриктуру) мочеиспускательного канала 20 б) непроходимость мочеиспускательного канала, потребовавшее наложение цистостомы 30 S37.4-5 Травма яичника, маточной [фаллопиевой] трубы, повлекшая: а) удаление (потерю) одного яичника, трубы и яичника 15 б) удаление (потерю) двух яичников или двух труб 30 Примечание: общий размер выплаты не может превышать размера выплаты, предусмотренного за потерю органа S37.6 Травма матки, повлекшая за собой: а) потерю матки с трубами 50 б) потерю матки у женщин в возрасте до 40 лет 50 в) потерю матки у женщин в возрасте с 40 до 50 лет 30 г) потерю матки у женщин в возрасте с 50 лет и старше 15 S38.2 Травматическая ампутация наружных половых органов: а) ампутация части полового члена 20 б) ампутация одного яичка 10 в) ампутация всего полового члена 40 г) ампутация обоих яичек 30 Предусмотренная Таблицей выплат травма живота, органов малого таза, мочеполовой системы, нижней части спины, поясничного отдела позвоночника и / или таза, потребовавшая проведения оперативного вмешательства (а именно: репозиции, остеосинтеза отломков, лапаротомии, лапаро- скопии, операции при повреждении сосудов, нервов), независимо от числа операций в связи с одной травмой, выплачивается дополнительно однократно. Исключения: В случае если указанные выше хирургические вмешательства не проводились, а проводились только наложение скелетного вытяжения, первичная хирургическая обработка (ПХО) при поверхностных травмах органов передней брюшной стенки, таза, пояснично-крестцовой области и/или удаление гематом при поверхностной травме (поверхностные разрезы кожи) – дополнительная выплата не производится. В случае потери самого органа при удалении в результате травмы дополнительная выплата за оперативное вмешательство также не производится. 5 |