1 Общие вопросы Профилактическая направленность оториноларингологии
 Скачать 5.27 Mb.
|
|
Диагностика инородного тела пищевода При инородном теле пищевода диагностическое значение имеют оценка клинических проявлений, осмотр глотки, гортани и области шеи, результаты рентгенографии пищевода и эзофагоскопии. Важно исследовать целостность стенок пищеводной трубки и глубину возможного ранения для определения необходимости, объема и срочности хирургического вмешательства. При подозрении на инородное тело выполняется обзорная рентгенограмма пищевода в двух проекциях. Большинство инородных тел пищевода (металлические предметы, крупные куриные или мясные кости) – рентгеноконтрастны, поэтому легко выявляются. Рентгенонегативные и слабоконтрастные инородные тела пищевода обнаруживают при рентгенографии пищевода с барий- или йодсодержащими препаратами либо в ходе дополнительного обследования (фистулографии, КТ, УЗИ и др.). Проведение эзофагоскопии позволяет точно определить характер предмета, уровень его нахождения, оценить целостность эзофагеальной стенки. Необходимо провести дифференциальную диагностику инородного тела пищевода с острым эзофагитом, эзофагоспазмом, пептической язвой пищевода, а также заболеваниями, при которых отмечается паралич мускулатуры глотки (полиомиелитом, дифтерией). При диагностике инородного тела может обнаружиться органическое поражение пищевода (наличие язвы, стриктуры, опухоли, грыжи,дивертикула). Лечение инородного тела пищевода Инородное тело пищевода относится к неотложной патологии и требует немедленного удаления эндоскопическим или хирургическим методом. Способ удаления определяется характером инородного тела, его прилеганием к стенкам, наличием повреждения пищевода. В некоторых случаях возможна консервативная тактика лечения инородных тел пищевода с назначением обволакивающих анестетиков, антибиотиков, сульфаниламидов, местным промыванием раствором фурацилина, диетой. Эндоскопическое удаление инородного тела пищевода производят жестким или гибким эзофагоскопом (фиброэзофагоскопом): у взрослых процедура проводится под местной анестезией, у детей и эмоционально лабильных пациентов – под общим наркозом, введением миорелаксантов и интубацией трахеи. Зрительно контролируя происходящее, выполняют захват инородного тела специальными щипцами и аккуратно извлекают из пищевода раздельно и вместе с эндоскопом. После удаления инородного тела пищевода проводят контрольную контрастную рентгенографию с целью выявления признаков возможной перфорации его стенки. При неглубоком ранении пищевода (дефект менее 0,5 см, ложный ход до 0,8 см) назначается антибиотикотерапия с обязательным исключением энтерального питания, промывание дефекта или ложного хода. При невозможности удалить инородное тело с помощью эзофагоскопа, неэффективности консервативного лечения, глубокой перфорации или кровотечении пищевода применяются различные оперативные вмешательства. В зависимости от высоты фиксации инородного тела в пищеводе выполняют эзофаготомию, медиастинотомию, лапаротомию с последующим активным дренированием параэзофагеального пространства, аспирацией и санацией 174 воспалительного очага. После операции по поводу инородного тела пищевода назначается интенсивное противовоспалительное и дезинтоксикационное лечение, питание через зонд, в дальнейшем - щадящая диета. 31 Клиническая анатомия паратонзилярного, окологлоточного и заглоточного клетчаточных пространств Мышечный слойпредставлен циркулярными и продольными мышцами. Сжимают глотку три констриктора - верхний, средний и нижний. Продольные мышцы поднимают глотку. К ним относятся m.stylopharyngeus, m.palatopharyngeus. Между задней стенкой глотки и предпозвоночной фасцией располагается заглоточное пространство ввиде плоской шели, заполненной рыхлой соединительной тканью. С боков заглоточное пространство ограничено фасциальными мешками, которые идут к стенке глотки от пред-позвоночной фасции. Начинаясь от основания черепа, это пространство проходит вниз позади глотки до пищевода, где его клетчатка переходит в поза-дипищеводную клетчатку, затем в клетчатку заднего средостения. Срединной перегородкой заглоточное пространство разделено сагиттально на две симметричные половины. Но бокам от глотки располагается выполненное клетчаткой окологлоточное пространство,в котором проходит сосудисто-нервный пучок и находятся основные лимфатические узды шеи. 32 . Злокачественные опухоли глотки Глотка Этиология неизвестна. Предрасполагающим моментом в возникновении злокачественной опухоли глотки являются влияние табака, алкоголя и некоторых других бытовых вредностей. Мужчины заболевают несколько чаще, чем женщины. Исходя из анатомического деления глотки, различают опухоль носоглотки, ротоглотки и гортаноглотки. Последние в клиническом отношении близко стоят к опухолям гортани. По международной гистологической классификации ВОЗ (1974) злокачественные опухоли глотки разделяются следующим образом. I. Опухоли, исходящие из многослойного плоского эпителия: II. Опухоли, исходящие из мягких тканей: 1) фибросаркома; 2) липосаркома; 9)шваннома. III. Опухоли, исходящие из меланогенной системы: злокачественная меланома. IV. Опухоли спорного и неясного генеза: 1) злокачественная зернисто-клеточная опухоль (злокачественная неорганоидная зернисто-клеточная «миобластома»); 2) альвеолярная мягкотканная саркома (злокачественная органоидная зернисто- клеточная «миобластома»); 3) саркома Капоши. Носоглотка. Рак встречается реже, чем в других отделах глотки. Саркомы наблюдаются очень редко. Некоторые опухоли представляют аномалию развития (краниофарингеома), последняя гистологически является доброкачественной, однако течение напоминает злокачественную. Рак носоглотки вначале часто протекает латентно или малотипично: заложено 175 ухо, гноетечение из уха, затруднение носового дыхания, появление слизистых выделений из носа с примесью крови, тригеминальная невралгия и, наконец, появление регионарных метастазов в верхней части шеи позади угла нижней челюсти. В этот период объективно можно выявить опухоль носоглотки. Характерно появление триады Троттера: ограничение подвижности мягкого нёба, тригеминальпая невралгия, заложенность уха. Пальпаторно в носоглотке определяется кровоточивая опухоль твердой консистенции. В более поздней стадии опухоль распространяется вперед - в полость носа или к орбите, вниз - в ротоглотку, вверх - в полость черепа к большим крыльям основной кости. При этом повреждается ряд черепно-мозговых нервов и повышается внутричерепное давление. Увеличение регионарных метастазов в зачелюстной области приводит к поражению IX, X, XI и XII пар черепно-мозговых нервов. Диагноз. В начальном периоде заболевания необходимо исключить простое воспаление носоглотки, заглоточный абсцесс, сифилис, туберкулез, фиброму носоглотки и другие доброкачественные опухоли. Правильный диагноз устанавливают на основании биопсии. При запущенном заболевании диагноз не представляет труда. Ротоглотка. Чаще всего обнаруживается рак небной миндалины. В начальном периоде заболевания протекает латентно, и первым его признаком может быть появление метастатического лимфатического узла на шее. Нёбная миндалина при этом может казаться нормальной. Чаще всего болезнь проявляется неприятными ощущениями в глотке или болью в области уха. Объективно: вначале опухоль миндалины в виде красноватой ограниченной припухлости или неправильной формы язвы; позже появляются кровоточивость, ограниченное уплотнение при пальпации, на шее определяются плотные метастатические узлы, располагающиеся по ходу сонных артерий с одной или двух сторон. Если в опухоли имеется обилие лимфоидной стромы, то ее называют лимфоэпителиомой. Этот термин широко распространен, хотя морфологически неоправдан, так как опухоль представляет разновидность плоскоклеточного рака. Она менее плотна на ощупь. В запущенных случаях изо рта слышен неприятный запах, наблюдается усиленная саливация, иногда с примесью крови, глотание в значительной степени затруднено или даже невозможно. Появляются отдаленные метастазы. Опухоль инфильтрирует язык, гортаноглотку, полость рта, сонную артерию. Без лечения заболевание в течение 12 мес - 2 лет приводит к смерти вследствие аррозии сонной артерии, кахексии или отдаленных метастазов. Из мягкотканных опухолей небной миндалины чаще всего встречаются фибросаркомы и ангиосаркомы. Они поражают преимущественно людей в юношеском и детском возрасте, фибросаркомы проявляются в виде опухоли синюшного цвета, твердо-эластической консистенции, не сопровождаются регионарными метастазами. При ангиосаркоме нёбная миндалина увеличена в размере, болезненна. Рано возникают регионарные метастазы. Болезнь развивается исключительно быстро. Диагноз_злокачественной_опухоли'>Диагноз злокачественной опухоли нёбной миндалины необходимо установить как можно скорее. При изъязвлении опухоли следует исключить ангину Венсана, сифилис глотки, туберкулез. Если опухоль не изъязвлена, ее можно принять за простую гипертрофию нёбной миндалины, паратонзиллярный абсцесс, 176 доброкачественную опухоль, проявление лимфогранулематоза или лейкемии. В таких случаях лишь при помощи биопсии можно уточнить диагноз. Нижний отдел глотки. В этом отделе чаще всего встречается рак грушевидного синуса. Опухоль долго протекает латентно, и первые жалобы появляются в связи с затруднением глотания, болью в ухе или глотке, появлением лимфатических узлов на шее. Ларингоскопически устанавливается скопление слюны в одном из грушевидных синусов или бугристая опухоль розового или белесоватого цвета, последняя в дальнейшем блокирует вход в пищевод, нарушает подвижность гортани вследствие прорастания ее стенки, соединяется вместе с метастазом в единый опухолевый конгломерат. Смерть наступает от кахексии и отдаленных метастазов. Диагнозследует установить в ранних стадиях. В необходимых случаях следует произвести прямую эндоскопию грушевидного синуса и биопсию. Лечение злокачественных опухолей глотки различно в зависимости от локализации и гистологического строения. Небольшую опухоль нёбной миндалины можно удалить хирургическим путем с использованием в необходимых случаях электроножа или глубокого замораживания. При распространении опухоли за пределы миндалины лучше назначить облучение лучами Рентгена, кобальта или использовать радиоактивные иглы. Можно применить также регионарную химиотерапию или перфузию опухоли химиопрепаратом. Лимфоэпителиомы хорошо поддаются лучевому лечению, однако нередко рецидивируют. При опухолях носоглотки хирургическое лечение, как правило, не проводится и основным методом здесь является лучевая терапия. Для хирургического удалении рака грушевидного синуса нередко требуется тотальная ларингэктомия, поэтому в начальных стадиях проводится лучевое лечение или, если возможно, - частичное удаление гортани- вместе с опухолью, например, операция Троттера. Регионарные метастазы на шее следует удалять путем операций Крайля, выполняемой отдельно или в моноблоке с первичным очагом. В поздних стадиях заболевания назначают симптоматическое лечение и выполняют паллиативные операции: трахеотомию, гастростомию, перевязку приводящих сосудов. Прогноз при опухолях глотки, особенно верхнего и нижнего отделов, неблагоприятный. 177 РАДЕЛ 3 ЗАБОЛЕВАНИЯ НОСА И ОКОЛОНОСОВЫХ ПАЗУХ 1. Клиническая анатомия наружного и внутреннего носа. Способы исследования носа и его функций. http://vmede.org/sait/? page=5&id=Otolaringologiya_pal4un_2008&menu=Otolaringologiya_pal4un_2008 текст . Анатомия носа. Нос – это начало дыхательных путей. Делится на 3 отдела: наружный нос, полость носа, околоносовые пазухи. Наружный нос напоминает костно-хрящеву пирамиду, покрытую кожей. Различают следующие элементы наружного носа: корень, спинку, скаты, крылья и кончик. Стенки наружного носа образованы тканями: костной, хрящевой и кожей. Костная часть состоит из парных носовых костей, лобных отростков верхней челюсти и носового отростка лобной кости. Хрящи наружного носа: треугольные, крыльные и добавочные. 178 Кожа имеет следующие особенности: 1. много сальных желез 2. большое количество волосков в преддверии носа, которые выполняют защитную функцию 3. много кровеносных сосудов Полость носа разделена носовой перегородкой на две половины, имеет передние отверстия – ноздри и задние – хоаны, ведущие в носоглотку.Каждая половина носа имеет 4 стенки. • Медиальная стенка, или перегородка носа, образована четырехугольным хрящом в переднем отделе, перпендикулярной пластинкой решетчатой кости вверху и в средне-заднем отделе костью, которая называется сошник. • Верхняя стенка состоит из продырявленной пластинки решетчатой кости, через которую проходят веточки обонятельного нерва и сосуды. • Нижняя стенка, или дно полости носа, образована отростками верхней челюсти, которые при рождении могут не срастись и образовать расщелину, которая называется «волчья пасть». • Латеральная стенка имеет сложное строение. На внутренней поверхности расположены три костных выступа – носовые раковины: верхняя, средняя, нижняя. Раковины покрыты кавернозной тканью, которая под воздействием физических, химических и психогенных раздражителей способствует быстрому набуханию слизистой и сужению носовых ходов. Под раковинами имеются носовые ходы – верхний, средний и нижний. Пространство между краями носовых раковин и перегородкой называется общий носовой ход.У детей раннего возраста нижняя носовая раковина плотно прилегает к дну носа и при незначительном воспалении слизистой носовое дыхание полностью нарушается. В нижний носовой ход открывается отверстие слезно-носового канала, задержка его открытия у новорожденного приводит к нарушению оттока слез, кистозному расширению и сужению носовых ходов. В средний носовой ход открываются придаточные пазухи носа – верхнечелюстная, лобная, передние и средние клетки решетчатого лабиринта. В верхний носовой ход открываются клиновидная пазуха и задние клетки решетчатого лабиринта. Носовую полость делят на три зоны: -преддверие (вход), -дыхательную – от дна носа до средней носовой раковины, она выстлана мерцательным эпителием и содержит много клеток, выделяющих слизь и серозный секрет -обонятельную – верхний отдел носовой полости, выстлана обонятельным эпителием. 179 Нос выполняет следующие функции: 1. Дыхательная функция - участвуют полость носа и носовые пазухи. При нарушении носового дыхания (дыхание через рот) организм получает 78% кислорода от нормы, появляется головная боль, утомляемость, повышение внутричерепного давления и т.д. у детей это приводит к неправильному прорезыванию зубов, искривлению носовой перегородки, деформации лицевого скелета, бронхиальной астме, ночному недержанию мочи и др. патологии. 2. Защитная функция – воздух очищается, согревается и увлажняется. 3. Обонятельная функция, снижение обоняния называется гипосмия, полное отсутствие – аносмия, извращение обоняния – какосмия 4. Резонаторная функция состоит в усилении тонов голоса и придании ему индивидуального тембра. Нарушение прохождения воздуха в полости носа и пазухах вызывает закрытую гнусавость,а при свободном дыхании через нос, но нарушении движения мягкого неба (расщелина мягкого неба, паралич) наблюдается открытая гнусавость. Методы исследования носа и ППН Анамнез Передняя, средняя, задняя риноскопия Пальцевое исследование Ольфактометрия - измерение остроты обоняния при помощи специальных приборов — ольфактометров. Риноманометрия -определении сопротивления полости носа, которое высчитывается из показателей носового потока и градиента давления Диафаноскопия - это метод осмотра мягких тканей, основанный на их способности пропускать видимый свет, неинвазивный метод исследования воспалительных заболеваний околоносовых синусов (фронтит, гайморит) с помощью диафаноскопа Пункция Биопсия R – графия, КТ, ЯМРТ пп носа https://www.youtube.com/watch?v=YyTix-jNYFI видео нос и носовые паухи 4. Иннервация носа, кровоснабжение. Слизистая оболочка Полость носа В зависимости от особенностей строения слизистой оболочки полости носа различают респираторный и обонятельный отделы. Респираторный отдел занимает область от дна полости носа до середины средней носовой раковины. Выше этой границы мерцательный цилиндрический эпителий замещается специфическим обонятельным. Для респираторного отдела полости носа характерна большая толщина слизистой оболочки. В ее подэпителиальном отделе содержатся многочисленные альвеолярно-трубчатые железы, которые по характеру секрета делят на слизистые, серозные и смешанные. Для респираторной части слизистой 180 оболочки характерно наличие в ее толще пещеристых сплетений - варикозно- расширенных венозных влагалищ, имеющих мышечную стенку, благодаря чему они могут сокращаться в объеме. Пещеристые сплетения (кавернозные тела) обеспечивают регуляцию температуры воздуха, проходящего через полость носа. Кавернозная ткань содержится в толще слизистой оболочки нижних носовых раковин, расположенной по нижнему краю средней носовой раковины, в задних отделах средней и верхней носовых раковин. В обонятельном отделе, кроме специфического обонятельного эпителия, имеются опорные клетки, которые являются цилиндрическими, но лишены ресничек. Железы, имеющиеся в этом отделе полости носа, выделяют более жидкий секрет, чем железы, находящиеся в респираторной части. Кровоснабжение полости носа осуществляется из системы наружной и внутренней сонных артерий. Из первой артерии берет начало основно-небная артерия; проходя через основно-небное отверстие в полость носа она отдает две ветви - задние носовые латеральные и перегородочные артерии, обеспечивающие кровоснабжение в задних отделах полости носа, как латеральной, так и медиальной стенок. Из внутренней сонной артерии берет начало глазная артерия, от которой отходят ветви передней и задней решетчатых артерий. Передние этмоидальные артерии проходят в нос через решетчатую пластинку, задние - через заднее решетчатое отверстие. Они обеспечивают питание области решетчатого лабиринта и передних отделов полости носа. Отток крови осуществляется по передней лицевой и глазной венам. Особенности оттока крови часто обусловливают развитие глазничных и внутричерепных риногенных осложнений. В полости носа особенно выраженные венозные сплетения имеются в передних отделах перегородки носа. |