1 Общие вопросы Профилактическая направленность оториноларингологии
 Скачать 5.27 Mb.
|
|
Клиника. Для острого ринита характерны острое начало и (поражение сразу обеих половин носа. Основные симптомы: расстройство общего состояния, выделения из носа и затруд-| нение носового дыхания. Эти симптомы могут быть выражены |в различной степени в зависимости от стадии заболевания В клинической картине острого катарального ринита выделяют три стадии. Последовательно переходящие одна, в другую: Престадия сухая стадия (раздражения); стадия серозных выделений; стадия слизисто-гнойных выделений (разрешения). Для каждой из этих стадий характерны специфические жалобы и проявлении, поэтому и подходы к лечению будут различными. 196 Престадия– 2 – 8 часов, сухость в носу , ощущение инородного тела Длительность сухой стадии (раздражения) обычно составляет несколько часов, редко 1-2 сут. Пациенты отмечают ощущение сухости, напряжения, жжении, царапанья, щекотания в носу, часто в глотке и гортани, беспокоит чихание. Одновременно возникает недомогание, познабливание, пациенты предъявляют жалобы на тяжесть и боль в голове, чаще в области лба, повышение температуры тела до субфебрильных, реже до фебрильных значений. В этой стадии слизистая оболочка носа гиперемированная, сухая, она постепенно набухает, а носовые ходы сужаются. Дыхание через нос постепенно нарушается, отмечают ухудшение обоняния (респираторную гипосмию), ослабление вкусовых ощущений, появляется закрытая гнусавость. Для стадии серозных выделений характерно нарастание воспаления, появление в носу большого количества прозрачной водянистой жидкости, пропотевающем из сосудов. Постепенно количество слизи увеличивается за счет усилении секреторной активности бокаловидных клеток и слизистых желёз, поэтому отдаляемое становится серозно-слизистым. Отмечают слезотечение, частое развитие конъюнктивита. Дыхание через нос становится еще более затруднённым, продолжается чихание, беспокоят шум и покалывание в ушах. Серозно-слизистое отделяемое полости носа содержит хлорид натрия и аммиак, оказывающие раздражающее действие на кожу и слизистую оболочку, особенно у детей. В этой стадии нередко наблюдают появление красноты и припухлости кожи в области входа в нос и верхней губы. При передней риноскопии гиперемия слизистой оболочки выражена меньше, чем 1-й стадии. Во 2-и стадии выявляют выраженную отечность слизистой оболочки. Стадия слизисто-гнойных выделений наступает на 4-5-й день от начала заболевания. Для неё характерно появление слизисто-гнойного, вначале сероватого, потом желтоватого и зеленоватого отделяемого, что обусловлено наличием в отделяемом форменных элементов крови: лейкоцитов, лимфоцитов, а также отторгшихся эпителиальных клеток и муцина. Постепенно припухлость слизистой оболочки исчезает, носовое дыхание и обоняние восстанавливаются, и спустя 8-14 дней от начала заболевания острый насморк проходит. Продолжительность острого ринита зависит от иммунобиологического состояния организма и состояния слизистой оболочки полости носа. При хорошей реактивности организма, а также адекватном лечении ринит может протекать абортивно в течение 2—3 дней, при снижении иммунитета может "затянуться" до 3—4 нед, со склонностью к переходу в хроническую форму. Среди осложнений острого ринита необходимо указать на нисходящий фаринголаринготрахеобронхит, воспаление околоносовых пазух, слуховой трубы, среднего уха и слезных путей, дерматит преддверия полости носа. Диагностика и дифференциальная диагностика. Диагноз устанавливают на основании жалоб больного, данных анамнеза и риноскопии. Необходимо помнить, что острым насморком могут начинаться острые респираторные заболевания и воспалительный процесс в полости носа является одним из локализованных видов заболевания дыхательных путей. 197 Острый ринит надо дифференцировать от острого специфического ринита, который является симптомом инфекционного заболевания (гриппа, дифтерии, кори, коклюша, скарлатины, гонореи, сифилиса, ВИЧ-инфекции). Характерные клинические особенности и риноскопические признаки этих заболеваний будут изложены в соответствующих разделах. В ряде случаев острый ринит необходимо дифференцировать от хронических форм — вазомоторного и гипертрофического ринита. Анамнез заболевания и его течение помогут правильно установить диагноз. Лечение. Как правило, лечение амбулаторное. В редких случаях при высокой температуре тела и тяжелом течении насморка показан постельный режим. В начальной стадии ринита рекомендуют потогонные и отвлекающие процедуры. Назначают горячую ножную (общую, ручную) ванну на 10—15 мин, которую можно сочетать с горчичниками на икроножные мышцы или на подошву стоп. Сразу после ванной больной выпивает горячий чай с малиной, после чего принимает внутрь 0,5—1,0 г растворенного в воде аспирина 1 или парацетамола и ложится в постель, закутавшись в одеяло. В I стадии применяют препараты местного симптоматического действия: интерферон, лизоцим, лизаты антигенов бактерий — ИРС-19 (аэрозоль для внутриназального введения), вяжущие и обволакивающие средства — растворы 3 —5 % протаргола или колларгола. При головных болях дают панадол, тайленол, солпадеин, анальгин, цитрамон-П и др. Назначают антигистаминные средства (диазолин, димедрол, тавегил и др.). Все эти препараты более эффективны в I стадии ринита, однако они хорошо действуют и во II стадии. Во II стадии при выраженной воспалительной и микробной реакции применяют инсуффляции смеси сульфаниламидных препаратов, антибиотиков — биопарокс, каметон, инга-камф (предварительно следует оценить аллергический фон). Для восстан живающие препараты (санорин, галазолин, тизин, отривин и др.). Полезны физиотерапевтические процедуры: УВЧ на область носа, УФО в полость носа, микроволновое воздействие (при температуре тела не выше 37 °С). В III стадии можно рекомендовать препараты вяжущего и противомикробного действия: 3—5 % раствор колларгола или протаргола, 20 % раствор альбуцида. Продолжают физиотерапевтические процедуры, назначают поливитамины. Вливание любых капель в нос, вдувание порошков, ингаляции и др. не следует проводить дольше 5 дней. Более длительное применение этих средств ведет к развитию патологических процессов: нарушаются функция мерцательного эпи- телия, вазомоторная функция слизистой оболочки и др. Больного нужно предупредить, что отсмаркивать содержимое из носа нужно осторожно, без большого усилия и только поочередно каждую половину носа, при этом рот должен быть приоткрыт. 198 Лечение ( кратко) направлено в 3 направления: 1. Воздействие на полость носа в 1 стадии - Рефлекторное воздействие на биологически активные точки (иглоукалывание, пальцевой массаж) - Медикаментозный ( клариназе) - Биопарокс (фузафунжин) – капли в каждую половину носа и ротоглотку 4 раза в день à 4 дня 2. При второй стадии - Сосудосуживающие препараты (деконгенсанты) А) Мягкого действия – ксилометазолин, виброцил Б) Грубого действия – Адреналин, нафтизин - Вяжущие препараты серебра – 3-5% р-ры колларгола 3. При 3 стадии: - разжижители корок вливанием теплого физ. Растворов, затем введение индифферентных масел ( персиковое, оливковое) Прогноз. При остром рините у взрослых в неосложненных случаях прогноз благоприятный, хотя необходимо учитывать возможный переход инфекции на околоносовые пазухи, нижние дыхательные пути, в среднее ухо. Больные, работа которых связана со сферой обслуживания, с пищевыми продуктами, а также чтением лекций, пением, неблагоприятными условиями труда и др., во время острого ринита обязательно освобождаются от работы. 14. Особенности острого ринита у детей Острый ринит у грудных детей имеет ряд особенностей, которые могут отягощать течение заболевания. К ним относятся: 1)Узость носовых ходов, что в условиях воспаления увеличивает заложенность носа. Нарушение носового дыхания приводит к отказу от сосания груди матери, так как при выключении носового дыхания малыш вынужден дышать ртом. 2)Затруднение носового дыхания в раннем детском возрасте приводит к возникновению многих симптомов нарушения функции органов пищеварения (метеоризм, аэрофагия, рвота, понос). Комплекс этих проявлений при остром рините проявляется чрезмерным возбуждением, нарушением питания. Ребёнок быстро утомляется и перестаёт сосать, недоедает, худеет, плохо спит. 199 3)Вследствие того, что дышать ртом при заложенном носе легче с откинутой назад головой, появляется ложный опистотонус (судорожная поза с резким выгибанием спины, запрокидыванием головы назад) с напряжением родничков. 4)У малышей острый ринит часто осложняется острым средним отитом. Этому способствует распространение воспаления из носоглотки на короткую и широкую слуховую трубу. 5)Характерным для данного возраста является выраженная реакция всего организма и частота осложнений (бронхопневмония, трахеит, заглоточный абсцесс, шейный аденит, абсцесс глазницы, гастроэнтероколит) 6)Чаще всего заболевание вызывается аденовирусной инфекцией. 7)Многие лекарственные средства, применяемые у взрослых, невозможно использовать у детей. 8)Ребёнок не может самостоятельно освободить нос от слизи, поэтому содержимое полости носа приходится отсасывать спринцовкой или специальными отсасывающими приспособлениями. При появлении первых симптомов острого ринита не следует заниматься самолечением. Необходимо обратиться к врачу (педиатр, ЛОР). Острый ринит у детей. Он протекает тяжелее и возникает чаще, чем у взрослых. В раннем: возрасте имеется ряд особенностей, которые могут отягощать течение заболевания. К ним относятся узость носовых ходов, незрелость иммунных механизмов, наличие аденоидных вегетации, отсутствие навыков высмаркиваться и др., что в условиях воспаления способствует увеличению заложенности носа. Поскольку у грудных детей процесс захватывает одновременно слизистую оболочку носа и носоглотки любой ринит в этом возрасте следует рассматривать как ринофарингит. Для детского возраста характерна выраженная реакция организма, сопровождающаяся высокой температурой тела (до 39—40 °С), могут быть судороги, реже менинге-альные явления. Грудные дети не могут сосать, если у них заложен нос. После нескольких глотков молока ребенок бросает грудь, чтобы вдохнуть воздух, поэтому быстро утомляется и перестает сосать, недоедает, худеет, плохо спит. В этой связи могут появляться признаки нарушения функции желудочно- кишечного тракта (рвота, метеоризм, понос и др.). В детском возрасте слуховая труба короткая и широкая, что также способствует распространению воспалительного процесса в среднее ухо. Лечение. 1. Восстановление носового дыхания на периоды кормления грудью (перед кормлением высасывают слизь из каждой половины носа) 2. Если есть корки их размягчают растительным маслом (оливковым, персиковым) и удаляют ватным шариком 3. За 5 – 10 минут до кормления в обе половины носа закапывают 0,05% раствор галазолина, грудное материнское молоко 4. Между кормлениями в каждую половину носа вливают по 3-4 капли 2% раствора протаргола. Эти вещества, обволакивая слизистую оболочку носа и глотки, оказывают вяжущее и противомикробное действие, уменьшает количество отделяемого и благоприятно влияет на течение заболевания. 200 Осторожно! (Синдром Рея; Рей — врач, впервые описавший заболевание). Большинство врачей с опаской относятся к аспирину. Была обнаружена странная закономерность: во время разгара вирусных инфекций увеличивается количество детских смертей. По мировой статистике из 100 000 детей, переболевших простудными вирусными заболеваниями, у 2—4 % появляется синдром Рея. Болезнь делится на 3 стадии. Сначала у ребенка, уже практически справившегося с простудой, на 7-й день вдруг начинается неукротимая рвота; ребенок невпопад отвечает на вопросы (I стадия). Во II стадии ребенок говорит с трудом, тяжело передвигается; III стадия — кома, судороги, остановка дыхания. Врачи долго не могли понять причину этого, потом была обнаружена прямая связь с ацетилсалициловой кислотой, салицилатами, тетрациклинами, причем если их назначали именно в период вирусной инфекции. Оказывается, вирус гриппа, как и возбудитель чумы, истончает стенки сосудов, вызывает лизис и перфорацию стенки. А если принимать аспирин, то риск увеличивается. Другая немаловажная деталь — "проблемы" желудка. Аспирин вредит стенкам желудка, особенно если выпить его в виде таблетки, а не порошка. Лучше назначать препараты парацетамолового ряда. Аспирин хорошо использовать как профилактическое средство при тромбозах, а не с лечебной целью. 15. Нейровегетативный ( вазомоторный ринит, аллергический ринит) Аллергический ринит, известный также как «сенная лихорадка» — воспалительное заболевание слизистой носа, характеризующееся эпизодическим нарушением назального дыхания, слизистыми выделениями из носа, чиханием, в основе которых лежат аллергические реакции немедленного типа. Аллергический ринит (насморк) – воспаление слизистой оболочки носа, вызываемое различными аллергенами. Для клинических проявлений аллергического ринита характерны отек и заложенность носа, выделения, зуд, повторяющиеся многократные чихания. Аллергический ринит может быть круглогодичным (персистирующий) и сезонным (интермиттирующий). Этиология и патогенез В основе аллергического ринита лежат аллергические реакции немедленного типа в ответ на контакт с аллергеном (пыльца растений, домашняя пыль, споры грибов). Провоцировать обострения могут резкие запахи, холодный воздух и др. Диагностика Риноскопия, аллергологическое тестирование. Фармакотерапия 1. Антигистаминные препараты снижают количество выделений из носа, заложенность носа. Показан пероральный прием лоратадина. 201 2. Кромогликат натрия в виде назального спрея предупреждает появление новых приступов. Эффективен при аллергическом рините легкого течения и средней тяжести. 3. Интраназальные глюкокортикоиды (беклометазона дипропионат, будесонид) назначаются при неэффективности лечения антигистаминными препаратами и кромолинами, а также при аллергическом рините тяжелого течения. 4. Ипратропиум бромид в виде назального спрея. 5. Местно применяются сосудосуживающие средства (назол, тизин, фармазолин, виброцил, нафтизин, галазолин, ментол), которые могут уменьшать отечность слизистой носа, выделения из носа, но не влияют на патогенетические механизмы аллергического воспаления. Поэтому при прекращении их приема клинические проявления аллергического ринита могут возобновиться. 6. Гипосенсибилизирующая терапия широко применяется в случае установления аллергена, вызывающего клинические проявления аллергического ринита у данного пациента. Вазомоторный ринит происходит от названия нервных вегетативных волокон, иннервирующих гладкую мускулатуру артерий и вен. Вазомоторные риниты делятся на сосудосуживающие (симпатические) и сосудорасширяющие (парасимпатические) нервные волокна. Как правило, для этой формы вазомоторного ринита не характерна сезонность. Вазомоторный ринит одинаково часто встречается во все времена года и зависит в основном либо от внешних провоцирующих факторов (запыленность помещений, агрессивные пары во вдыхаемом воздухе, наличие контактных искривлений перегородки носа), либо от упоминавшейся ранее общей нейровегетативной дисфункции. Симптомы. Эти симптомы являются диф. Диагностикой: Присутствует феномен фотоэффекта Симптомы вазомоторного ринита характеризуется периодической или постоянной заложенностью носа, нередко носящей перемежающий характер, периодически возникающими водянистыми выделениями из носа, на высоте приступа - зудом в носу, чиханьем, ощущением давления в глубине носа, головной болью. Лечение вазомоторного ринита в основном симптоматическое, направленное либо на применение симпатомиметических лекарственных средств, оказывающих сосудосуживающее действие (санорин, нафтизин, эфедрин и др.). К препаратам нового поколения относятся лекарственные формы, действующим началом которых являются вещества, обладающие симпатомиметическим свойством, например оксиметазолин (називин, назол), тетрагидрозолина гидрохлорид (тизин), ксилометазолина гидрохлорид (ксилометазолин, ксимелин) и др. Все перечисленные препараты обладают а- адреномиметическим действием, суживают периферические сосуды, уменьшают отечность слизистой оболочки носа, гиперемию и экссудацию. Они показаны при острой нейровегетативной и аллергической ринопатии, поллинозах, синуситах и 202 их трубных и отиатрических осложнениях. Применяют их в виде капель и аэрозолей. Способы применения и дозы указаны в соответствующих аннотациях. 16. Гипертрофический ринит Хронический гипертрофический ринит (rhinitis chronica hyper-throphica) характеризуется разрастанием слизистой оболочки надкостницы и костного вещества носовых раковин. Причины хронического гипертрофического диффузного ринита. Полипы, деформация перегородки, аденоиды. Патологическая анатомия и патогенез. При хроническом гипертрофическом диффузном рините гипертрофические (гиперпластические) процессы развиваются медленно и касаются сначала нижних, а затем средних носовых раковин и остальных участков слизистой оболочки носа. Наиболее выражен этот процесс в области переднего и заднего концов нижней носовой раковины. Различают следующие фазы гипертрофического процесса: 1-я фаза - так называемая мягкая гипертрофия слизистой оболочки носа, характеризуется гиперемией и отеком слизистой оболочки, умеренным поражением реснитчатого эпителия; в этой фазе мышечные волокна венозных сплетений нижних носовых раковин еще не поражены дегенеративно-склеротическим процессом и их вазомоторная функция сохранена; на этой стадии процесса эффективность назальных декогестантов сохраняется; нижние носовые раковины сохраняют эластичность и податливость при пальпации; 2-я фаза характеризуется метаплазией реснитчатого эпителия, гипертрофией железистого аппарата, начальными явлениями дегенерации мышечных волокон сосудов, лимфоцитарно-гистиоцитарной инфильтрацией и утолщением субэпителиального слоя; эти явления приводят к сдавлению лимфатических и кровеносных сосудов, отеку межуточной ткани, из-за чего слизистая оболочка становится бледной или приобретает белесовато-голубоватую окраску; на этой стадии эффективность сосудосуживающих средств постепенно снижается; 3-я фаза в зарубежной литературе именуется как «отечная», «миксоматозная» или «полипоидная гипертрофия», для нее характерны явления межсосудистого гиперколлагеноза, диффузной инфильтрации всех элементов слизистой оболочки, стенок кровеносных и лимфатических сосудов и железистого аппарата; указанные патоморфологические изменения отличаются разной степени выраженностью, в результате чего поверхность носовых раковин может приобретать разный вид - гладкий, бугристый, полипоподобный или сочетание указанных типов гипертрофии. 203 |