1 Общие вопросы Профилактическая направленность оториноларингологии
 Скачать 5.27 Mb.
|
|
Острый сфеноидит часто сочетается с поражением задних ячеек решетчатого лабиринта. Для этого сочетания характерна боль в глубине глазницы, иррадиирующая по всему черепу. Боль резко усиливается при давлении на глазное яблоко. Близость этих синусов к зрительному каналу, связь между венозными сплетениями клиновидного синуса и оболочек зрительных нервов могут быть причиной риногенного ретробульбарного неврита. Вследствие близости клиновидной пазухи к глазодвигательным нервам возможны их изолированные параличи или синдром верхней глазничной щели. Для последней типично несоответствие между относительно бедной клинической симптоматикой и резким снижением остроты зрения из-за раннего вовлечения в воспалительный процесс зрительных нервов. Возможно также возникновение риногенных хориоидитов и хориоретинитов. При хронических синуситах глазничные осложнения обусловлены влиянием близлежащих очагов инфекции либо в связи с прогрессирующими изменениями, приводящими к развитию менигоцеле и пиоцеле той или иной пазухи. При обострениях хронических синуситов могут возникать те же осложнения, что и при острых процессах. Воспаление мягких тканей век бывает простым (негнойным) и гнойным. Негнойное воспаление век относится к категории реактивных процессов, возникающих либо в результате токсического действия катаболитов - продуктов воспалительного процесса, либо в результате нарушения оттока лимфы и венозной крови от какого-либо участка ткани или органа. При этом возникают отек и гиперемия кожи век, больше верхнего, распространяющиеся на боковую поверхность носа. Наблюдается чаще у детей раннего возраста, у которых возник катаральный этмоидит или фронтит на фоне какой-либо детской инфекции (скарлатина, корь) или гриппа. При этом осложнении глаз обычно не страдает. Общее состояние больного определяется текущей общей инфекцией. 226 Гнойное воспаление век характеризуется возникновением абсцесса или флегмоны в их клетчатке вследствие прорыва гноя из решетчатого лабиринта или верхнечелюстной пазухи. В начале заболевания возникает отек века, затем плотный ограниченный инфильтрат, через некоторое время преобразующийся в флюктуирующий абсцесс. Инфильтрат может диффузно распространяться по всему веку, преобразуясь в флегмону. Кожа над гнойниками гиперемирована, синюшна. При развитии инфильтрата больные жалуются на резкие пульсирующие боли в глазном яблоке, иррадиирующие в височную область и верхнюю челюсть. Развивается птоз. Процесс завершается прорывом гноя наружу с образованием кожного свища, иногда сообщающегося с полостью синуса. Обычно процесс завершается рубцеванием и деформацией века, его рубцовым сращением с костным краем орбиты, деформацией глазной щели (лагофтальм), ведущей к возникновению кератита. Гнойно-воспалительные процессы в орбите. Одними из наиболее грозных глазничных риногенных осложнений являются гнойно-воспалительные процессы в орбите. По частоте возникновения орбитальных осложнений в убывающем порядке на первом месте стоит фронтит, затем гайморит и этмоидит, на третьем месте - сфеиоидит. Распространение воспалительного процесса на орбиту, помимо гематогенного, возможно контактным путем, особенно тогда, когда синуситы приобретают закрытый характер в связи с блокадой их соустий с полостью носа. По данным М.М.Золотаревой (1960), воспаление слизистой оболочки носа и околоносовых пазух приводит к такому же процессу вначале в поверхностных, а затем в глубоких слоях кости. Остеоиериоститам сопутствуют тромбофлебиты мелких венозных стволов, проникающих в глазницу и впадающих в глазничные вены. Орбитальные осложнения отличаются определенными особенностями, зависящими от вида возникающего осложнения. Возникающие остеопериоститы орбиты могут быть простыми и гнойными. Простой остеопериостит носит местный характер и возникает преимущественно при острых эмпиемах лобной пазухи или решетчатого лабиринта как осложнение какого-либо инфекционного заболевания (грипп, скарлатина и др.). Возникают такие симптомы, как отек кожи в верхневнутреннем углу глазницы и в области лба, инъекция сосудов конъюнктивы и се хемоз. В раннем периоде из-за преходящего пареза или паралича соответствующих мышц может возникать ограничение подвижности глаза и диплопия. Из-за токсического отека ретробульбарной клетчатки и неврита зрительных нервов возможно понижение остроты зрения. При простом периостите клиновидной пазухи и задних ячеек решетчатого лабиринта поражение зрительных нервов возникает особенно рано и носит более глубокий характер. Флегмона орбиты- это острое гнойное воспаление с инфильтрацией, некрозом и гнойным расплавлением орбитальной сетчатки. Риногенный ретробульбарный неврит.Риногенный ретробульбарный неврит обусловлен близостью канала зрительных нервов к задним ОНИ. Так, задние ячейки решетчатого лабиринта иногда вплотную подступают к этому каналу, а в некоторых случаях зрительный нерв пронизывает эти ячейки или слизистая оболочка клиновидной пазухи переходит на оболочки зрительных нервов и т. П 227 Клиническая картина ретробульбарного неврита мало чем отличается от аналогичного заболевания иной этиологии. Ретробульбарный неврит подразделяется на острый и хронический. Для острого риногенного ретробульбарного неврита характерно наличие в анамнезе острого насморка, быстрое падение остроты зрения и столь же быстрое улучшение зрения после обильного орошения слизистой оболочки соответствующей половины носа растворами кокаина и адреналина. Болевой синдром не столь интенсивен, как при гнойных процессах в орбите: боль возникает при движении глаза, давлении на него и на надглазничное отверстие - место выхода надглазничной ветви тройничного нерва, иногда возникают светобоязнь, небольшой экзофтальм, отек век. Глазное дно без особенностей или могут наблюдаться признаки папиллита - острого или подострого воспаления диска зрительных нервов - разной выраженности, вплоть до отека, напоминающего застойный диск зрительных нервов. На стороне поражения определяются центральная скотома, иногда сужение периферических границ поля зрения. Увеличение размеров слепого пятна и его уменьшение под влиянием лечения (симптом Ван-дер-Хове), по мнению многих офтальмологов, не может считаться патогмоничным признаком риногенного ретробульбарного неврита, так как этот симптом наблюдается при ретробульбарном неврите других этиологии. М.И.Вольфкович (1933) предлагал учитывать следующие данные, подтверждающие риногенную этиологию ретробульбарного неврита: увеличение слепого пятна после тампонады соответствующей половины носа и уменьшение его после извлечения тампона; еще более резкое уменьшение слепого пятна после кокаин-адреналиновой анемизации слизистой оболочки носа, спонтанного носового кровотечения или после вскрытия «причинной» пазухи. Эти явления автор указанной пробы объяснял изменениями гемодинамического статуса в полости носа и соответственно рефлекторными и физическими изменениями кровообращения в зрительном нерве. 27. Риногенные внутричерепные осложнения Риногенный менингит – воспаление оболочек головного мозга, развивающееся в результате распространения бактериальной инфекции из полости носа и околоносовых пазух. Этиология. Гнойное воспаление лобной, решетчатой и клиновидной пазухи. Инфекция проникает в переднюю черепную ямку и вызывает воспаление. Клиника и диагностика.Повышенная температура, головная боль, тошнота, рвота. Возможны судороги, психомоторное возбуждение, потери сознания и появление патологических рефлексов. Постоянным признаком является – регидность затылочных мышц. Диагностически достоверным признаком является изменение спинномозговой жидкости – увеличение в ней количества клеток и содержание белка, вытекает частыми каплями. Данные КТ и рентгена можно увидеть первичный гнойный очаг. 228 Лечение.Срочная расширенная радикальная операция на пораженных пазухах с целью элиминации гнойного очага при необходимости с обнажением твердой мозговой оболочки. Одновременно проводят противовоспалительну., дегидратационную терапию. Экстрадуральный абсцесс – скопление гноя между твердой мозговой оболочкой и костью Этиология. Инфекция при поражении лобной, решетчатых пазух. Клиника.Головная боль, которая усиливается в проекции гнойника при перкуссии черепа, приступы тошноты и рвоты, затруднение отведения глаза кнаружи. Повышение температуры, слабость. Лечение.Срочная расширенная радикальная операция на пораженных пазухах с целью элиминации гнойного очага при необходимости с обнажением твердой мозговой оболочки. Риногенный абсцесс мозга – ограниченное скопление гноя в мозге, возникающее вторично при наличии очаговой инфекции в пазухах. Этиология. Инфекция лобной пазухи. Локализация лобная доля мозга и на стороне пораженной пазухе Клиника Местные симптомы – отек век, отек и гиперемия коньюктивы, наличие экзофтальма 4 стадии: 1. Начальная – повышение температуры, головная боль, рвота, тошнота, слабость 2. Скрытая – симптомы слабо выражены. 3. Явная – Общемозговые симптомы в области лба, очаговые симптомы поражения – расстройство психики, нарушение статики и походки. Судороги и парезы и зрительные нарушения также характерны. Джексоновские припадки. 4. Терминальная – отек мозга, грубые нарушения функции мозга Диагнотика. Жалобы, КТ, МРТ. Лечение. Экстренная хирургическая элиминация гнойного очага в пазухах. Если источник лобная пазуха, то хирургическая санация сочетают с декомпрессионной трепанацией мозговой стенки пазухи. 28. Аденоиды и аденоидиты Адено́иды (лат. adenoides, от др.-греч. δήν — железа и ε δος — вид; син.: ἀ ἶ аденоидные разращения, аденоидные вегетации) — патологически увеличенная глоточная (носоглоточная) миндалина, вызывающая затруднение носовогодыхания, снижение слуха и другие расстройства. Разращения миндалины обусловлены гиперплазией её лимфоидной ткани. 229 Основные сведения Глоточная миндалина располагается в своде носоглотки и входит в состав лимфаденоидного глоточного кольца (вместе с язычной, трубными и небными миндалинами). ] При обычном осмотре глотки этой миндалины не видно, для её наблюдения требуются специальные ЛОР-инструменты. Аденоидные вегетации широко распространены у детей и наиболее часто наблюдаются в возрасте от 3 до 7 лет. Развитию аденоидов способствуют заболевания, вызывающие воспаление слизистой оболочки полости носа и миндалин (корь,скарлатина, грипп, острые и хронические воспалительные заболевания верхних дыхательных путей и др.). Диагностика 1. Пальцевое исследование носоглотки, так называемое пальпирование — наименее информативный метод, но дающий представление о консистенции аденоидов. 2. Рентгенография носоглотки — более информативный, но связан с лучевым воздействием на пациента. 3. Компьютерная томография — более информативный, чем предыдущий, но достаточно дорогостоящий. 4. Эндоскопический метод — «золотой стандарт» в диагностике аденоидов, проводится как через нос — «эндоскопическая риноскопия», так и через полость рта — «эндоскопическая эпифарингоскопия». Выполняется либо гибким эндоскопом — фиброскопия (наименее травматичный метод, рекомендуется для маленьких детей и взрослых), ригидная эндоскопия (подходит для пациентов любого возраста при условии отсутствия анатомических особенностей в полости носа, препятствующих проведению эндоскопа). 5. Задняя риноскопия — «классический» метод осмотра через рот при помощи специального зеркала, иногда трудно выполним у детей младшего возраста. Помимо этого, поверхность аденоидов видна при передней риноскопии (осмотре через нос). Степени развития Известны 4 степени развития аденоидов 0 степень — глоточная миндалина имеет нормальные физиологические размеры. 1 степень — разросшаяся глоточная миндалина закрывает лишь верхнюю часть сошника или высоты носовых ходов. 2 степень — увеличенная глоточная миндалина закрывает 2/3 сошника или высоты носовых ходов. 3 степень — увеличенная глоточная миндалина закрывает почти весь сошник. По другой классификации различают 3 степени гипертрофии аденоидов — 1 степень — глоточная миндалина закрывает одну треть сошника — 2 степень — 230 глоточная миндалина закрывает две трети сошника — 3 степень — глоточная миндалина закрывает сошник полностью. Клиническая картина Увеличеный аденоид может вызывать две группы симптомов: 1)Нарушение носового дыхания вследствие закрытия воздухоносных путей на уровне носоглотки 2)Нарушение слуха и предрасположенность к средним отитам. Это происходит, если аденоид закрывает устье евстахиевой трубы, что приводит к нарушению оттока слизи из среднего уха. • Затруднённое носовое дыхание и выделения из носа; • Частый насморк; • Храп во сне; • Плохой сон; • Рот ребёнка часто открыт; • Появление гнусавости и неразборчивости речи. • Быстрая утомляемость, вялость, апатия; • Головная боль; • Снижение слуха. Ребёнок часто переспрашивает Аденоидит — воспаление патологически разращенной (гиперплазированной, гипертрофированной) глоточной (носоглоточной) миндалины (аденоидов). Может встречаться изолированно или в сочетании с воспалением увеличенных небных миндалин. Здоровый аденоид выглядит бугристым и «рыхлым», но при этом розовым. Когда аденоид воспален (это называется аденоидит), вследствие отека он становится гладким и ровным, но при этом покрыт гноем. Лечение Лечением занимается ЛОР врач. Причины для удаления аденоида: 1. Увеличение аденоида более второй степени (если они закрывают просвет носоглотки больше чем на две трети) и связанное с этим нарушение носового дыхания при исключении возможных других причин. К этим причинам относятся: искривление перегородки носа, воспалительный или аллергический отек слизистой оболочки носовых раковин (наиболее частые), а также полипоз, новообразования полости носа (более редкие). 2. Закрытие увеличенным аденоидом выводного соустья евстахиевых труб и связанное с этим нарушение дренажной функции евстахиевой трубы. При этом из среднего уха не выходит слизь, которая там в норме образуется, и скопление этой слизи нарушает проведение звуков. Ребенок начинает хуже слышать, кроме того, такое ухо может быть чаще подвержено воспалениям (средний отит). Операция показана при: — безуспешности консервативного лечения аденоидов; — стойком затруднении дыхания через нос, которое приводит к постоянным простудным и инфекционным заболеваниям ребенка (ангина, пневмонии, хронический тонзиллит); — частых отитах; 231 — появлении осложнений со стороны околоносовых пазух (синуситы); — храпе и задержках дыхания во время сна. Некоторые противопоказания к операции: 1. Болезни крови 2. Острый период инфекционных и кожных заболеваний или при недавно перенесших заболеваниях. 29. Юношеская ангиофиброма носоглотки Юношеская ангиофиброма –редкая доброкачественная опухоль, возникающая в подавляющем большинстве случаев у мальчиков–подростков, до настоящего времени остающимся трудным для диагностики и лечения заболеванием ЛОР– органов, а операции по удалению являются одними из самых сложных в оториноларингологии. Этиология неизвестна. Стадии юношеской ангиофибромы носоглотки: 1. Опухоль ограничена носоглоткой 2. Опухоль распространяется в полость носа и (или) клиновидную пазуху 3. Опухоль распространяется в одну либо несколько следующих областей: верхнечелюстную пазуху, решетчатые пазухи, крыловидную–небную, подвисочную ямки, орбита, щека 4. Внутричерепное распространение 232 Симптомы Клинические проявления заболевания зависят от размеров и распространенности опухоли. Самыми типичными признаками считаются затрудненное носовое дыхание, носовые кровотечения и определяемая масса опухоли в полости носа (все эти симптомы наблюдаются почти у 100%больных). Различают: Период ранних симптомов: — Начальным симптомом заболевания является постепенно прогрессирующее затруднение носового дыхания, вначале одностороннее, затем двустороннее вплоть до полного отсутствия возможности дыхания через нос, в самом начале заболевание может некоторое время протекать бессимптомно. Гнусавость окружающие замечают почти с самого начала. Храп, сухость в горле, некоторая слабость — также нередкие симптомы заболевания. Пациенты предъявляют жалобы на слизистые иногда при сопутствующих синуситах (синуситы, как правило, рецидивирующие) слизисто–гнойные выделения из носа. Эти симптомы встречаются у подавляющего большинства. — При передней риноскопии опухоль в самом начале болезни в носовой полости не видна, однако при этом можно увидеть косвенные признаки процесса — набухание и бледную окраску слизистой — Носовые кровотечения появляются уже в начале заболевания, могут возникать спонтанно или даже при малейшей травме (высмаркивание, чихание) — Картина крови обычно без изменений Период полного развития болезни: — Все вышеперечисленное признаки в этом периоде наиболее выражены — Опухоль визуализируется в полости носа. Выглядит она, как образование красного цвета в полости носа или при эндоскопии в носоглотке, часто обтурирующим полость — Наблюдаются частые кровотечения. — В крови — анемия, уменьшение количества эритроцитов. Поздний период развития болезни: В этот период заболевания опухоль выходит за пределы носоглотки, смещает и раздвигает анатомические структуры основания черепа, что проявляется в возникновении асимметрии лица с выбуханием щеки, появлении симптомов стоматологических заболеваний (зубная боль, припухлость в области альвеолярных отростков), неврологической симптоматики (поражение нервов глазодвигательной группы, отводящего нерва, лицевого и тройничного нервов), глазных симптомов (контрлатеральное смещение глазного яблока, экзофтальм, диплопия, частичная офтальмоплегия), в резком нарушении дыхания и акта глотания, появлении головной боли различной интенсивности и локализации. 233 Кровотечения очень частые, что приводит к бледности кожных покровов. Рентгенологически определяется деформация костных образований черепа переднее смещение задней стенки верхнечелюстной пазухи, деструкция костей черепа в результате атрофии. При риноскопии в носовой полости определяется опухолевидное образование красного цвета (при больших размерах с синюшным оттенком) обычно овальной формы с ровной поверхнотью В картине крови — анемия, уменьшение количества эритроцитов, сегментоядерных нейтрофилов, нарастание лимфоцитоза, увеличение СОЭ за счет изменения альбумино–глобулинового коэффициента. |