1 Общие вопросы Профилактическая направленность оториноларингологии
 Скачать 5.27 Mb.
|
|
Существует 5 форм: Кавернозная (сосудистая) – затрудненное дыхание лежа на боку, синюшняя слизистая нижних раковин, Раковины умеренно воспалены, Проба зондирования и анемизации «+» 2. Фиброзная – резкое затруднение дыхания, гнойные выделения, нарушение обоняния, гипертрофия слизистой оболочки нижних носовых раковин, синюшная слизистая, проба зондирования и анемизации «-« 3. Сосочковая – образовование темно красного ув., бугристые 4. Полипозная (отечная) – Участки отека и инфильтрации в средней раковине. Узлы серого цвета с жидкостью 5. Костная – воспаление переходит на кости носовых раковин. Резкое затруднение дыхания, гнойные выделения, нарушение обоняния, повышается объем средней и нижней раковины. Проба зондирования и анемизации – «+» Также выделяют 3 степени гипертрофии: 1. Значительное затруднение дыхания 2. Резко затрудненное 3. Дыхание отсутствует из за обтурации Диагностика. Установить диагноз помогает эндоскопическое исследование, которое позволяет определить характер гипертрофии, уточнить локализацию и распространение процесса, состояние других ключевых зон полости носа. При ринопнев-мометрии (объективном методе диагностики) определяют объем воздуха, проходящего через полость носа за определенное время, следовательно, можно оценить функциональную состоятельность носа. При гипертрофическом рините объем воздуха, проходящего через нос, снижен, а носовое дыхание форсировано из-за сужения носовых ходов. Симптомы и клиническое течение хронического гипертрофического диффузного ринита. Субъективные симптомы принципиально не отличаются от таковых при хроническом катаральном рините, однако обструкция носовых ходов гипертрофированными структурами полости носа обусловливает постоянство затруднения или даже отсутствия носового дыхания. Больные предъявляют жалобы на неэффективность носовых декогестантов, сухость во рту, храп во время сна, постоянные слизистые или слизисто-гнойные выделения из носа, ощущение инородного тела в носоглотке, плохой сон, повышенную утомляемость, снижение или отсутствие обоняния и др. Из-за сдавления лимфатических и венозных сосудов гипертрофированной межуточной ткани нарушается и кровообращение лимфоотток во всей носовой полости и в области переднего мозга, что приводит к головным болям, снижению памяти и умственной работоспособности. В первой фазе хронического гипертрофического диффузного ринита больные нередко жалуются на перемежающееся ухудшение носового дыхания, типичное для вазомоторного ринита, в дальнейшем затруднение или практически отсутствие носового дыхания становится постоянным. 204 Лечение. Применяют различные методы хирургического лечения, целью которых является восстановление носового дыхания за счет удаления или уменьшения гипертрофи¬рованных участков слизистой оболочки. Критерием для раци¬онального выбора метода лечения в каждом конкретном случае служит степень гипертрофии носовых раковин или других от¬делов слизистой оболочки носа, а также степень нарушения носового дыхания. При небольшой гипертрофии, когда после анемизации (смазывания сосудосуживающим препаратом) слизистая обо¬лочка умеренно сокращается и носовое дыхание улучшается, применяют наиболее щадящие хирургические вмешательства: подслизистую ультразвуковую дезинтеграцию нижних носовых раковин, лазеродеструкцию, вазотомию. При выраженной фиброзной гипертрофии слизистой обо¬лочки и костной основы носовых раковин, сопровождающихся значительным нарушением дыхания через нос, как правило, показана резекция (частичное удаление) гипертрофированных носовых раковин: щадящая нижняя конхотомия, подслизистое удаление костного края нижней носовой раковины (остеоконхо-томия) с применением эндоскопов или микроскопа. Эти операции можно сочетать со смещением носовых ра¬ковин латерально к боковой стенке носа — латеропозицией (сублюксацией). Оперативные вмешательства в полости носа обычно произ¬водят под местным инфильтративным и аппликационным обезболиванием с предварительной премедикацией. Для этого используют наркотические анальгетики, антигистаминные и антихолинергические препараты (промедол, димедрол, атро- пин). Для инфильтрационной анестезии применяют 1 % раствор новокаина, 1—2 % раствор лидокаина, 0,5 % раствор три-мекаина, ультракаин. При аппликационной анестезии слизистую оболочку смазывают 5 % раствором кокаина, 2 % раствором дикаина, 10 % раствором лидокаина, 10 % раствором ди- медрола и др. Эффективным методом восстановления носового дыхания при гипертрофическом рините является резекция гиперпла-зированных участков носовых раковин — щадящая нижняя конхотомия Операцию производят в стационаре после амбулаторного обследования. В лежачем положении больному делают местную инфильтрационную анестезию слизистой оболочки нижних носовых раковин. На всю длину слизистой оболочки накладывают зажим на 1 мин для уменьшения кровотечения. После снятия зажима специальными изогнутыми под углом ножницами отсекают гипертрофированную часть раковины по ее краю. Гиперплазированный задний конец раковины легко снимается полипной петлей 205 щадящая нижняя конхотомия (, а). б — удаление заднего конца при гипертрофии нижней носовой раковины полипной петлей. Следует иметь в виду, что конхотомию всегда необходимо проводить щадяще, особенно переднего конца, так как полное удаление раковины излишне и может привести к атрофии слизистой оболочки полости носа. Операцию заканчивают петлевой передней тампонадой марлевыми турундами, пропитанными индифферентной мазью на 2 сут, или мягким эластичным тампоном. В настоящее время в связи с внедрением в медицину оптических систем (эндоскопов, микроскопов) эффективность внут-риносовых операций значительно повысилась. Эндоскопы под постоянным визуальным контролем позволяют выполнять все этапы внутриносовых операций, в том числе в труднообозримых задних отделах полости носа. Для удаления гипертрофированных участков в полости носа эффективны различные микродебридеры (шейверы). Эти инструменты представляют собой присоединенную к отсосу вращающуюся микрофрезу, при помощи которой гипертрофированные ткани могут быть уда- лены с высокой точностью без повреждения здоровой слизистой оболочки ( В амбулаторных условиях можно производить ультразвуковую дезинтеграцию нижних носовых раковин. Для ее выполнения используют генератор ультразвука с набором специальных волноводов. После предварительной аппликационной и 206 инфильтрационной анестезии слизистой оболочки нижней носовой раковины в ее толщу во включенном состоянии вводят волновод, проводят его до задней трети раковины и медленно выводят обратно. Экспозицию воздействия определяют индивидуально, в среднем продолжительность процедуры составляет 3—4 мин. Эффект ультразвуковой дезинтеграции основан на физическом явлении кавитации, приводящей к рубцеванию кавернозной ткани, что уменьшает раковину и расширяет просвет носовых ходов. Атрофический ринит. Озена Атрофический ринит (rhinitis atrophica) представляет собой ограниченные или диффузные неспецифические изменения слизистой оболочки полости носа, в основе которых лежит не воспалительный, а дистрофический процесс. В зависимости от распространенности процесс может быть локальным или диффуз- ным, а в зависимости от этиологии — первичным, или генуин-ным (озена), и вторичным. Этиология. Первичный атрофический ринит (озена) имеет диффузный характер, может быть проявлением системного заболевания (например, железодефицитной анемии) с распространением процесса на носоглотку и гортань. Более чем 80 % больных инфицированы клебсиеллой озены. Причиной вторичного атрофического ринита является воздействие неблагоприятных факторов окружающей среды, производственных или климатических факторов (пыли, газов, пара и др.). Развитию атрофического процесса слизистой оболочки полости носа нередко способствуют травма и обширные хирургические вмешательства в полости носа (радикальная кон- хотомия, удаление опухоли и др.). Важную роль играют эндо-кринно- гормональные нарушения и частые воспалительные заболевания полости носа, ведущие к нарастанию трофических изменений слизистой оболочки. Патоморфология. Наблюдаются метаплазия цилиндрического эпителия в плоский, различной степени выраженности истончение многорядного цилиндрического эпителия и уменьшение количества ресничек, облитерация или уменьшение числа сосудов и кавернозной ткани. Клиника. Клиника. Больные жалуются на ощущение сухости в носу, образование корок, затруднение носового дыхания, понижение обоняния. Корки в носу нередко вызывают зуд, поэтому больной пытается удалить их пальцем, что приводит к повреждению слизистой оболочки, периодическим кровотечениям, изъязвлению. Это ускоряет появление перфорации перегородки носа обычно в области киссельбахова места. При передней риноскопии выявляются характерные широкие носовые ходы вследствие атрофии носовых раковин, можно увидеть заднюю стенку носоглотки. В общем носовом ходе имеется густое, желто-зеленое отделяемое, местами оно прилипает к стенкам слизистой оболочки, высыхает с образованием корок, которые удаляются при определенном усилии большими кусками и в виде слепков. 207 Лечение. Применяют комплексную — общую и местную — консервативную терапию. 1. Разжижить корки – теплый физ. Раствор 2. Индифферентные масла и мази ( персиковое и оливковое) 3. Микродозы меди и железа. 4. Тканевая терапия 5. Введение иммуномодуляторов. 6. Препараты тимической группы Хирургическое лечение. 1. Изменение анатомии носа. 2. Трансплантация и имплантация гомо-, гетеро- и аутотрансплантантов. Озена Озена (ozaena) — тяжелая форма атрофического процесса в носу, распространяющегося как на слизистую оболочку, так и костные полости носа и носовых раковин с продуцированнием быстро засыхающего отделяемого, обладающего сильным специфическим, неприятным запахом. Этиология. Известны социальная, анатомическая, воспалительная, очаговая, инфекционная, нейродистрофическая и эндокринная теории возникновения этого заболевания. Наиболее распространенными являются инфекционная и неинфекционная (нейродистрофическая) теории. Согласно инфекционной теории, главную роль играет разнообразная микрофлора, высеваемая из носовой слизи у больных озеной (коринебактерии, протей), однако наиболее часто высевается клебсиелла озены (Klebsiella ozaenae), которой отводят ведущую роль при этой патологии. По неинфекционной (нейродистрофической) теории в возникновении озены основное значение имеет нарушение состояния вегетативной и эндокринной систем или симпатической иннервации, что приводит к дистрофическим процессам в полости носа. Этот факт подтверждается и в эксперименте на собаках: разрушение крылонебного узла на стороне поражения вызывает атрофию слизистой оболочки носа. Трофические нарушения в последующем приводят к остеомаляции, резорбции кости и метаплазии эпителия. Разрушение белков ткани сопровождается образованием индола, скатола и сероводорода, что определяет зловонный запах из носа. Встречается озена редко, чаще у женщин молодого возраста. 208 Патоморфология. Озена характеризуется атрофией всех тканей стенок носовой полости, истончением слизистой оболочки, сосудов. Кавернозная ткань запустевает, цилиндрический мерцательный эпителий полностью перерождается в плоский, костный слой носовых раковин содержит большое количество остеокластов (клеток, рассасывающих кость). Клиника. Симптомы озены бывают настолько характерными, что выявить это заболевание не представляет особых сложностей. Больные жалуются на выраженную сухость и образование большого количества корок в носу, наличие неприятного, зловонного запаха из носа, который больные обычно сами не ощущают, затруднение носового дыхания и отсутствие обоняния. Зловонный запах из носа настолько выражен, что окружающие избегают присутствия больного, что отражается на его психике, межличностных отношениях, у больного появляется социальная замкнутость. В самом начале заболевания нарушение обоняния (гипосмия) обычно обусловлена корками, покрывающими обонятельную область, в дальнейшем аносмия наступает из-за атрофии обонятельных рецепторов. Лечение. Лечение проблематично, обычно симптоматическое. Используют местные и общие консервативные и хирургические методы лечения. Местная консервативная терапия направлена на дезодорацию полости носа, устранение сухости и корок в носу. Для этого ежедневно орошают или промывают полость носа изотоническим раствором хлорида натрия с добавлением йода либо смесью из 10 мл раствора салициловой кислоты, 20 г хлорида натрия, 20 г гиброкарбоната натрия — по У 2 чайной ложки на стакан воды (для орошения полости носа). Полезны свечи с хлорофилло-каротиновой пастой Солодко-ва, обладающей бактерицидным и дезодорирующим эффектом. После предварительного туалета свечи вводят в обе половины носа 1 раз в день в течение 3—4 нед. Подобный курс повторяют 3—4 раза в год. Можно рекомендовать ежедневное смазывание полости носа 2—5 % раствором йод-глицерина (или раствором Люголя), что больные могут делать самостоятельно. Из общих методов лечения, носящих в определенной степени патогенетический характер, используют препараты железа для парентерального введения (феррумлек, эктофер), антибиотики, к которым чувствительна клебсиелла озены (стрептомицин, канамицин, гентамицин, левомицетин), ауто-гемотерапию, витаминотерапию. Для лечения озены применяют и хирургические методы. Все существующие варианты хирургических вмешательств направлены на искусственное сужение полости носа, для чего в подслизистую основу боковых стенок или перегородки носа вводят аутотрансплантаты (кость, хрящ ребра), аллотрансплан-таты, синтетические материалы (полиуретан, полифасфазен) и др. (рис. 2.22). Перед операцией необходимо провести подготовительный курс консервативной терапии в течение 12—14 дней, направленный на очистку слизистой оболочки от корок и улучшение ее трофики. 209 18. Полипозная риносинусопатия Полипозным риносинуситом называется хроническое ЛОР-заболевание, характеризующееся воспалением слизистой носовой полости и синусов (придаточных пазух) с образованием наростов в виде полипов. Последние представляют собой доброкачественные новообразования, возникающие на фоне аномального разрастания слизистой. Они имеют узкое основание (ножку) и округлой формы верхушку. Распространенность заболевания среди населения составляет 0,05%. В основе лежит принцип взаимодействия биологических дефектов и факторов внешней среды. Этиология 1. Повышенный аллергический фон (поллиноз или астма в анамнезе). В ответ на действие аллергена (пыли, пыльцы, лекарств, микробов) вырабатываются IgE, которые могут вызвать гипертрофию тканей носа. 2. Наличие генетических заболеваний (муковисцидоза, синдрома Картагенера). При данной патологии может сгущаться секрет, нарушаться проходимость дыхательных путей и мукоцилиарный клиренс. 3. Другие хронические заболевания носа (ринит). 4. Неровная носовая перегородка. 5. Врожденные аномалии развития (недоразвитие носовых раковин, их сужение). 6. Вирусные, грибковые и бактериальные инфекции. 7. Нарушение метаболизма арахидоновой кислоты. 8. Механические травмы носа и черепа. В патогенезе заболевания лежат следующие процессы: инфильтрация тканей различными клетками (лимфоцитами, эозинофилами, нейтрофилами); появление отека слизистой носа; гипертрофия и гиперплазия тканей. Клиническая картина Первоначальным симптомом, говорящим о наличии новообразований в носовой полости, считается затрудненное дыхание. Этот признак сопровождается и рядом других явлений: гнусавостью; ухудшением обоняния; появлением мигрени; ощущением дискомфорта в области переносицы; неприятным запахом из ротовой полости; 210 гнойными выделениями из носа; неприятными ощущениями за глазницами. По мере прогрессирования патологии и при отсутствии должного лечения, аномальные новообразования распространяются в носовые полости. На этой стадии у больного появляется ощущение повышенного давления в носу и присутствия там чужеродного предмета. В скором будущем, если пациент не предпримет никаких действий, он сумеет дышать исключительно через рот. Вероятные осложнения Развитием нарушений в работе сердечно-сосудистой системы пациента, вследствие чего у него прогрессирует тахикардия. А происходит это в результате поступления недостаточного количества кислорода. Иногда возникают и проблемы с глотанием. А из-за общего недомогания больной может стать чересчур раздражительным и конфликтным. При отсутствии необходимой терапии могут возникнуть различные осложнения, в том числе: отсутствие либо ухудшение аппетита; кислородное голодание мозга, в результате которого понижается работоспособность, ухудшается память и концентрация внимания. Опасность же хронического полипозного риносинусита кроется в том, что постепенно в носовых пазухах скапливается гной, который образует благотворные условия для размножения бактерий. В результате микробы распространяются на близлежащие органы, повреждая даже уши и глаза. Во многих случаях из-за хронического гнойного полипозного риносинусита патогенная микрофлора проникает в головной мозг, из-за чего у пациента развивается менингит. Диагностика Поставить предварительный диагноз позволяют характерные симптомы полипозного риносинусита, а также обычная риноскопия Но часто его нельзя отличить от обычного хронического воспаления, поэтому необходимо применять дополнительные методы обследования, а также обращать внимание на наличие в анамнезе больного астмы или ринита. Диагностика полипозного риносинусита осуществляется на основании компьютерной томографии (КТ) или носовой эндоскопии. Эти методики очень точно позволяют определить наличие полипов, их расположение и размер. КТ использует рентгеновское излучение и сканер для получения послойного изображения мягких тканей и костей, которые образуют структуры носа. Эндоскопия же позволяет осмотреть носовые ходы и пазухи изнутри. Для этого применяется зонд с камерой, передающий изображение на экран компьютера. Дополнительно перед началом лечения могут провести цитоморфологическое исследование мазков со слизистой оболочки, а в редких случаях – биопсию 211 |