1 Общие вопросы Профилактическая направленность оториноларингологии
 Скачать 5.27 Mb.
|
|
Диагностика (в среднем, между временем первого проявления симптомов и постановкой диагноза проходит около 6 месяцев): 1. Данные анамнеза и жалоб (вышеописанное) 2. Данные риноскопии, эндоскопического исследования — опухоль красного цвета в полости носа и в носоглотке с гладкой поверхностью (при больших размерах опухоли — цвет с синюшным оттенком), возможно смещение носовой перегородки и другие деформации прилегающих структур — опухоль легко кровоточит при дотрагивании, определяется ее плотно–эластическая или хрящевая плотность 3. Данные компьютерной томографии, спиральной компьютерной томографии, магнитно — резонансной томографии — определяется деформация костных образований черепа и сама опухоль в виде мягкотканой тени с четкими контурами в полости носа, носоглотке и прилегающих областях 4. Данные биопсии — взять биопсию необходимо при: — неясности диагноза после проведенных обследований (эндоскопических и лучевых) — при первичном использовании лучевой терапии — для исключения малигнизации после лучевой терапии в отдаленном периоде Сложности диагностики заключаются в сходстве ранних клинических проявлений с симптомами других частых гипертрофических и воспалительных процессов в полости носа и носоглотке. Методы лечения: 1. Рентгенэндоваскулярная окклюзия 2. Лучевая терапия 3. Хирургическое 4. В дополнение к хирургическому и лучевому методам терапии ЮАОЧ существуют и другие принципы лечения. Большинство из них – гормональная терапия, криохирургия и лазеркоагуляция опухоли и химиотерапия – в настоящее время признаны малоэффективными и могут быть использованы лишь в редких случаях. 234 30. Особенности венозного оттока их носа и околоносовых пазух. Тромбоз кавернозного синуса Тромбоз синусов твердых мозговых оболочек- это осложнение, будучи по клиническому течению и его исходам самостоятельным (нозологически оформленным) заболеванием, в сущности, является процессом вторичным, возникающим как осложнение локального гнойно-воспалительного процесса или общей септикопиемии. Патогенез. Инфекционный агент из близлежащего очага или гнойный эмбол распространяется по венам, чаще всего по венам-эмиссариям, если речь идет, например, о гнойном синусите, отите или фурункуле носа, оседает на стенке синуса и дает начало тромбообразованию. Растущий тромб инфицируется, расплавляется и дает множество эмболов, которые распространяются в синусе по току крови и образуют новые тромбы. В результате возникает закупорка синуса, приводящая к венозному застою, отеку головного мозга, внутренней и внешней водянке головного мозга и коме. При первичных гнойных заболеваниях глазницы, околоносовых пазух, карбункуле лица инфекцией чаще всего поражается пещеристый синус. При фурункулах и карбункулах волосистой части головы, при роже, остеомиелите костей свода черепа инфекция проникает в сагиттальный синус. При гнойном отите, как уже было отмечено выше, может развиться тромбоз сигмовидного, каменистого и поперечного синусов, а также тромбоз луковицы яремной вены и тромбофлебит самой вены. Нередко тромбообразование не ограничивается только пределами одного синуса, а распространяется на другие смежные синусы, и не только по ходу движения крови, но и в обратном направлении. При особо вирулентной инфекции тромбоз может распространяться на вены, впадающие в синус, и инфекция может переходить на мягкие мозговые 235 оболочки. При инфекционном тромбозе синуса просвет последнего закрыт сгустком крови или фибрина, в котором имеются гнойные очаги и патогенные микроорганизмы. Гнойное расплавление тромба, как уже упоминалось, приводит к септикопиемии и пиемии с распространением гнойных эмболов но венозной системе малого круга кровообращения и возникновению множества абсцессов легкого. Другим клиническим вариантом осложнения тромбоза мозгового венозного синуса является сепсис, а его осложнениями могут быть септический эндокардит, нефрит, вторичное тромбообразование в венозных сплетениях брюшной полости и таза. Клиническая картина септического тромбоза мозгового синуса характеризуется септической лихорадкой, потрясающими ознобами, профузным потом, сильнейшей головной болью, рвотой, сонливостью или психомоторным возбуждением, бредом, эпилептиформными припадками, сопорозным, переходящим в коматозное, состоянием. Менингеальные симптомы бывают разной выраженности и зависят от близости к воспаленному синусу мозговых оболочек. Их появление резко усугубляет клиническую картину и прогноз заболевания. На глазном дне обнаруживают застойные явления в виде расширения вен, отека дисков зрительных нервов, больше на стороне пораженного синуса. Спинно- мозговая жидкость бывает прозрачной или ксантохромной, иногда с примесью крови, умеренным плеоцитозом. Ликворное давление повышено. Осложнение тромбоза менингитом вызывает в спинно-мозговой жидкости изменения, характерные для гнойного менингита. Тромбоз пещеристого синусаотносится к наиболее частым вариантам венозных поражений мозга. Обычно он является следствием септического состояния, осложняющего гнойные процессы в области лица, орбиты, околоносовых пазух, реже уха. Симптомы и клиническая картина. На фоне резко выраженных общих симптомов сепсиса отмечаются отчетливые признаки нарушения оттока крови по пещеристому синусу: отек периорбитальных тканей, нарастающий экзофтальм, хемоз, отек век, застойные явления на глазном дне и признаки атрофии зрительных нервов. У большинства больных возникает наружная офтальмоплегия вследствие поражения III (n. oculomotorius), IV (n. trochlearis) и VI (n. abduccns) пар черепных нервов. Кроме того, наблюдаются птоз, зрачковые расстройства, помутнение роговицы. В сущности, эти явления патогномоничны для тромбоза пещеристого синуса. Поражение верхней ветви V пары черепных нервов (n. trigeminus), проходящей в непосредственной близости к пещеристому синусу, обусловливает возникновение болей в области глазного яблока и лба, расстройство чувствительности в зоне, шшервнрусмой надглазничным нервом. Тромбоз пещеристого синуса может быть двусторонним, и тогда заболевание протекает особенно тяжело. В этом случае создаются условия для поражения всего пещеристого синуса и распространения процесса тромбообразования в оба каменистых синуса и далее в направлении затылочных синусов. Встречаются клинические случаи подострого течения тромбоза пещеристого синуса и случаи первичного асептического тромбоза, например при гипертонической болезни и атеросклерозе. 236 Диагноз устанавливают на основании общего тяжелого септического состояния, общемозговых и типичных глазных симптомов. Дифференцируют от тромбоза других синусов, первичных орбитальных заболеваний, геморрагического инсульта, энцефалитов инфекционной этиологии. Диагностика при тромбозе верхнего продольного синуса более затруднителен, чем при тромбозе пещеристого или сигмовидного синуса, поскольку наблюдаемые симптомы не столь типичны и нередко симулируют множество других заболеваний ЦНС. Достоверным признаком тромбоза верхнего продольного синуса являются внешние признаки застоя поверхностных вен волосистой части головы, век, спинки носа, набухание венозных сплетений носовых раковин и застойные носовые кровотечения, повышенная рельефность шейных вен, наблюдаемые на фоне септического состояния. Ценные сведения при всех формах тромбоэмболии мозговых синусов дает допплерография сосудов головного мозга, указывающая на резкие признаки нарушения мозговой гемодинамики и венозного застоя. Лечение риногенных тромбозов мозговых синусов предусматривает в порядке неотложного мероприятия ликвидацию первичного очага инфекции с последующей его интенсивной санацией. При риногенных тромбозах синусов твердых мозговых оболочек применяют широкое вскрытие причинной околоносовой пазухи, нередко и проведение гемисинусотомии или пансинусотомии с радикальным удалением патологически измененных тканей, систематический послеоперационных уход за послеоперационными полостями на фоне приведенного выше метода антибиотикотерапии. Назначают также антикоагулянты, диуретики, иммунопротекторы, витамины, полноценное белковое питание. Различают опухолеподобные образования, доброкачественные и злокачественные опухоли. Опухолеподобные образования. Чаще встречается кровоточащий полип перегородки носа (ангиогранулема), значительно реже — гранулематоз Вегенера, летальная срединная гранулема (гранулема Стюарта). Кровоточащий полип перегородки носа (ангиогранулема). Встречается преимущественно у женщин. Локализуется в области так называемой кровоточивой зоны (locus Kisselbacha). Характеризуется медленным ростом. Гистологически — образование с ангиоматозными элементами, т. е. сосудистыми расширениями, лишенными мышечной стенки. Симптоматика. Частые носовые кровотечения. Диагноз устанавливают на основании клинической картины и данных риноскопического исследования (в области кровоточивой зоны хорошо видно образование багрово-красного цвета с неровной бугристой поверхностью, на широком основании, легко кровоточащее при дотрагивании). Окончательный диагноз ставят на основании гистологического исследования. Лечение хирургическое. После удаления образования место, откуда оно исходило, коагулируют с помощью электрокаутера, лучом лазера или производят криовоздействие. 237 31. Опухоли носа и околоносовых пазух Доброкачественные опухоли. Остеома — опухоль из костной ткани, характеризующаяся медленным ростом. Возникает преимущественно в околоносовых пазухах, чаще всего в лобной пазухе, реже — в клетках решетчатого лабиринта. Этиология не выяснена. К факторам, способствующим возникновению остеомы, относят травму. По гистологическому строению различают компактные, губчатые и смешанные остеомы. Чаще встречаются компактные остеомы (преимущественно у мужчин старше 30 лет). Симптоматика. Жалобы зависят от локализации и направления роста опухоли. Наиболее частый симптом — головная боль. По мере роста опухоли может появиться деформация наружной стенки в виде выпячивания (при поражении лобной пазухи), плотного и слегка болезненного при пальпации. Остеомы лобной пазухи и решетчатого лабиринта, прорастая в орбиту, вызывают глазничные симптомы (ограничение подвижности глазного яблока, его смещение, диплопию и др.); при прорастании в полость черепа появляются признаки повышения внутричерепного давления, другие интракраниальные симптомы. Диагноз устанавливают на основании клинической картины и данных рентгенологического исследования (остеома хорошо видна на рентгенограмме в виде интенсивного очага затемнения). Дифференциальную диагностику проводят с мукоцеле. Лечение хирургическое. Нередко даже маленькая по размерам остеома требует хирургического вмешательства, так как может локализоваться в зоне I ветви тройничного нерва и быть причиной сильной головной боли. Иногда обнаруженные случайно при рентгенологическом обследовании остеомы при динамическом наблюдении не обнаруживают тенденции к росту (их в таких случаях характеризуют как экзостозы) и поэтому они не всегда требуют оперативного лечения. Папиллома. Встречается сравнительно редко, преимущественно у лиц старше 50 лет, несколько чаще у мужчин. Папилломы в полости носа могут быть двух локализаций. Чаще всего они располагаются в преддверии носа (так называемые передние мягкие розовые папилломы), очень часто имеют маленькую ножку и бывают одиночные, редко имеют широкое основание, в отдельных случаях могут быть множественными и почти никогда не бывают ороговевающими. Реже встречаются папилломы, исходящие из слизистой оболочки задних отделов полости носа. По гистологической структуре различают переходно-клеточную и инвертированную папиллому. Эти папилломы чаще всего имеют широкое основание, нередко бывают множественными и могут давать картину ороговения, они склонны к малигнизации. Симптоматика. В начале заболевания симптомы могут отсутствовать. При риноскопии в этом случае папиллома в преддверии носа представляет собой мелкобугристое, грибовидное образование красновато-розового цвета, поверхность которой напоминает цветную капусту. Переходно-клеточная и инвертированная папилломы располагаются чаще на боковой стенке, реже — на перегородке, в глубоко расположенных отделах полости носа; они имеют серовато-белый цвет, гладкую поверхность и ошибочно могут быть приняты за 238 обычные полипы. В дальнейшем наблюдается постепенно нарастающая заложенность носа, появляются сукровичные выделения, иногда носовые кровотечения, слезотечение. Переходно-клеточная и инвертированная папилломы при своем росте способны разрушать мягкие ткани и костные стенки с распространением на околоносовые пазухи и за их пределы. При прорастании опухоли в соседние органы могут наблюдаться смещение глазного яблока, деформация лицевого скелета и др. Диагноз ставят на основании клинических данных, риноскопической картины и результатов гистологического исследования, которое проводят всегда, учитывая возможность малигнизации папилломы. Лечение хирургическое. Папиллому преддверия носа удаляют эндоназально с использованием электрокоагуляции, криохирургии, луча лазера. Переходно- клеточную и инвертированную папилломы удаляют экстраназально (операции по Денкеру и по Муру). Заболевание часто рецидивирует, в связи с этим в послеоперационном периоде применяют цитостатические противоопухолевые средства — проспидин по 0,2 г внутримышечно ежедневно (обшая доза 4—4,6 г), а также местно в виде 30—50% мази на тампонах при тампонаде послеоперационной полости. Лучевое лечение используется при озлокачествлении папиллом. Злокачественные опухоли. Встречаются одинаково часто у мужчин и женщин в возрасте старше 50 лет. В большинстве случаев возникают на фоне хронического воспаления. Носовая полость поражается раковой опухолью относительно редко. Чаще в процесс вовлекаются верхнечелюстная пазуха и решетчатый лабиринт. Нередко опухолевый процесс сочетается с маскирующим его полипозным синуситом. В отличие от раковых опухолей саркомам свойствен сравнительно быстрый рост, поздний распад и позднее метастазирование. Симптоматика. При локализации в полости носа в начальных стадиях наблюдаются односторонняя заложенность носа, односторонние гнойно-кровянистые выделения, рецидивирующие небольшие носовые кровотечения, понижение слуха. При риноскопии — поверхность опухоли бугриста, видны участки распада, она имеет широкое основание, неподвижна, легко кровоточит при дотрагивании, цвет ее может быть розовым, багровым или серовато-белым с явлениями гиперкератоза, отделяемое из носа иногда имеет зловонный запах. Опухоль, увеличиваясь в размерах, может прорастать кпереди и выйти через ноздри наружу, а может прорастать кзади и выйти через хоаны в носоглотку, став доступной для пальпации (она плотная и в то же время хрупкая, кровоточивая).Прорастание опухоли может быть в другую половину носа через перегородку, в околоносовые пазухи, глазницу, переднюю черепную ямку, ротовую полость, что сопровождается появлением соответствующих симптомов. При прорастании опухоли в орбиту происходят смещение и выпячивание глазного яблока, корня носа и неба. Если опухоль прорастает в полость черепа, отмечаются резкая упорная головная боль, различные очаговые мозговые симптомы, повышение внутричерепного давления. 239 При раке верхнечелюстной пазухи начало заболевания бессимптомное или схоже с хроническим гнойным гайморитом (односторонние заложенность носа и выделения нередко с гнилостным запахом). В дальнейшем симптомы заболевания зависят от локализации опухоли в пазухе. При расположении опухоли: на нижней стенке (в альвеолярной бухте) — превалирует стоматологическая симптоматика (рано появляется зубная боль при совершенно здоровых зубах и их расшатывание, припухлость в области альвеолярного отростка); на передней стенке — отмечается деформация лица (утолщение щеки, плотное и болезненное при пальпации); на верхней стенке — преобладают офтальмологические симптомы (экзофтальм, диплопия, офтальмоплегия); на медиальной стенке — характерны ринологические симптомы (стойкое затруднение носового дыхания, сукровичные выделения из носа, носовые кровотечения); на задней стенке — наблюдаются невралгические симптомы (диагностируются поздно и только тогда, когда новообразование распространяется на крылонебную ямку и крылонебный узел и появляются мучительные невралгические боли в одной половине лица, в области глазницы, с иррадиацией в височную, иногда и в затылочную области). При раке решетчатого лабиринта первыми признаками поражения являются головная боль с локализацией в лобной области, одностороннее нарушение носового дыхания, выделения из носа вначале слизистого, затем слизисто- гнойного характера с примесью крови, снижение обоняния. В дальнейшем симптоматика определяется направлением роста новообразования: кзади, при закрытии глоточного устья слуховой трубы (ушные симптомы), кверху в область орбиты (офтальмологическая симптоматика), вперед и кверху к наружному носу и лобной пазухе (деформация лицевого скелета), книзу (деформация неба и стоматологические симптомы). Злокачественные опухоли лобной и клиновидных пазух встречаются значительно реже, чем опухоли верхнечелюстной и решетчатой пазух; это чаще всего вторичные прорастания опухоли из решетчатого лабиринта и полости носа. Диагностика опухолей носа и околоносовых пазух трудна и устанавливается на основании тщательного сопоставления данных анамнеза и результатов клинического обследования (наружный осмотр и пальпация, риноскопия, осмотр носовой полости с использованием оптики — операционного микроскопа, фиброскопа), антроскопии, пальцевого исследования носоглотки, термографии и ультразвуковой эхолокации околоносовых пазух, радиоизотопных методов, ангиографии, цитологического исследования секрета полости носа и околоносовых пазух. В диагностике опухолей важное значение имеет рентгенологическое исследование (нативная и контрастная рентгенотомография) и в последние годы — КТ и МРТ. Характерными признаками, на основании которых можно сравнительно рано поставить диагноз опухоли, являются затемнение на рентгенограмме (из-за опухолевого процесса) и дефект костной стенки. Окончательный диагноз позволяет установить гистологическое исследование. Лечение больных со злокачественными опухолями носа и околоносовых пазух проводят с помощью хирургического, лучевого и химиотерапевтического методов в разных комбинациях. 240 |