1 Общие вопросы Профилактическая направленность оториноларингологии
 Скачать 5.27 Mb.
|
|
Консервативная терапия В медикаментозную терапию входят: Стероидные противовоспалительные препараты. Их назначают в виде препаратов местного действия, как правило, это спреи. Курс лечения такими препаратами составляет 3-6 месяцев. После чего наступает ремиссия. Также их назначают пациентам до и после операции. Антигистаминные препараты. Они помогают снять отек и снизить воздействие аллергена. Антибактериальные препараты назначают в случае если риносинусит имеет бактериальную природу и пазухи гноят. Стабилизаторы мембран тучных клеток обладают также противоаллергенным действием. Иммуностимуляторы. Эти препарат часто назначают при полипозном риносинусите, так как полипы образовываются при сниженном иммунитете. Наряду с этими препаратами назначаются антиоксиданты и препараты для очистки организма от токсинов. Целью медикаментозного лечения полипозного риносинусита является остановка распространения гиперплазии слизистой оболочки и появления новых полипов. Для этого врач рассчитывает нужные дозировки гормональных препаратов. Хирургическое лечение Хирургическое лечение необходимо при полипозном риносинусите. Только таким способом их можно удалить полностью. Этот этап важен, так как только после этого можно восстановить нормальный процесс носового дыхания. Удаление полипов происходит несколькими способами лазером; электрическим током; шейверным методом (с помощью эндоскопа); специальной петлей. 212 Эндоскопическая операция или шейверный метод – это современный метод, который применяют сегодня наиболее часто. При этом врач использует специальный набор инструментов и шейверов. Это позволяет провести одновременное удаление полипов и коррекцию разного характера, так как при этом врач может наблюдать весь процесс на мониторе. Хирургическое лечение может применяться с несколькими основными целями. Среди них удаление образований, при потребности проводится коррекция деформаций носовых ходов, коррекция соустий (проводится изменение их размеров, вскрытие пазух решетчатого типа). Среди аномалий при хирургической операции могут устранять деформацию носовой перегородки, гипертрофические участки слизистой оболочки носовых раковин и т. д. Хирургическое лечение при полипозном риносинусите – это полиативное вмешательство, которое помогает восстановить носовое дыхание, но окончательно вылечить его можно только при помощи консервативного лечения. После операции также улучшается доступ к придаточным пазухам для кортикостероидов. Удаление полипов лазером – это малоинвазивная процедура, при которой хирургическое вмешательство минимальное, также и травматизация слизистой оболочки минимальная. Медицинские инструменты при этом не используются, а значит, вероятность инфицирования сводится к нулю. Положительным фактором при удалении полипов является быстрая свертываемость крови, так как лазер может спаивать поврежденные сосуды. При удалении полипов с помощью лазера не повреждается здоровая ткань. Так как лазерный луч точно направляется на полипозную ткань и делается бескровный шов. Аллергическая риносинусопатия - поражение придаточных пазух носа аллергического характера. Чаше всего при аллергической риносинусопатии поражаются верхнечелюстные пазухи и клетки решетчатого лабиринта. Выделяют две формы аллергической риносинусопатии: неинфекционноаллергическую и инфекционно-аллергическую. Патоморфология аллергической риносинусопатии У больных аллергической риносинусопатией отмечаются утолщение и гиперплазия слизистой оболочки с тенденцией к полипозному перерождению, отек подслизистой ткани. Полипы чаше всего формируются в решетчатых и верхнечелюстных пазухах. 213 19. Туберкулез верхних дыхательных путей Туберкулезное поражение слизистой оболочки носа, горла и гортани, является вторичным заболеванием. Оно развивается у больных туберкулезом с первичным поражением легких, костей и лимфоузлов. Чаще всего заражение слизистой оболочки происходит спутогенно, т.е. через мокроты при наличие открытой формы туберкулеза. Значительно реже инфекция попадает в слизистую лимфогенно и еще реже – гематогенным путем. Чаще всего туберкулез поражает слизистую оболочку гортани, преимущественно у мужчин в возрасте 20-40 лет. Появлению как самого заболевания, так и поражения верхних дыхательных путей способствуют вредные привычки (хронический алкоголизм, курение) и профессиональные вредности. Клиника. Различают следующие патоморфологические формы туберкулеза верхних дыхательных путей: 1) инфильтрат 2) язва 3) хондроперы-хондры. Инфильтрат представляет собой скопление туберкулезных холмиков в субэпителиальных тканях, состоящие из эпителиальных и гигантских клеток типа Лангганса с круглоклеточной инфильтрацией и отеком. Вокруг холмиков разрастается соединительная ткань, которая не поддается склерозированию, а имеет склонность к дальнейшему развитию и образованию инфильтратов специфического характера. Процесс распространяется в подэпителиальных тканях диффузно, захватывая железы. В случае снижения реактивности местный процесс прогрессирует, наблюдается «сырный» распад подэпителиально размещенных туберкул, происходит гибель эпителия и образование язв. В дальнейшем процесс распространяется вглубь слизистой оболочки, особенно если присоединяется вторичная инфекция, возникает перихондрит (хондроперы-хондры). Перихондрит может быть специфическим. Туберкулез носа. Больные жалуются на заложенность носа образование корок, слизисто-кровянистые выделения, не резкая боль в носу. Во время объективного исследования в начальных отделах носовой перегородки, передних участках нижних носовых раковин отмечаются корки, после их удаления видно туберкулезные инфильтраты, которые нередко мацерированные и легко кровоточат от соприкосновения зондом. Нередко образуются неглубокие язвы, на их дне видны вялые грануляции. Может быть дефект хрящевой части носовой перегородки в результате распада инфильтрата. Туберкулез горла. В начале поражения больные испытывают неприятные ощущения в горле, при наличии язв наблюдается резкая болезненность при глотании. Инфильтраты располагаются на задней и боковых стенках, небных дужках и переходят на миндалины. Они быстро покрываются язвами, края язв неровные, подрытая, поверхность бледно-розовая с вялыми грануляциями. Туберкулез гортани. Туберкулез гортани является частой ло-кализациею процесса среди поражений туберкулезом верхних дыхательных путей. Жалобы 214 больного зависят от локализации туберкулезного процесса и патологоанатомической формы заболевания. В случае локализации инфильтрата на голосовой складке появляется охриплость разной степени. Охриплость может быть при условии размещения инфильтратов в мижчер-паковать пространстве. Если процесс локализуется в задних отделах гортани, наблюдается кашель. Инфильтраты в других отделах преддверия гортани не вызывают таких симптомов. Резкая боль при глотании наблюдается при локализации язвенного процесса на надгортаннике, черпакуватонадгортанних складках, задний поверхности черпакуватого хрящей. В случае развития хондроперихондрит также отмечается резкая болезненность, и у части больных может наблюдаться одышка, потому что развивается острый стеноз гортани. При непрямой ларингоскопии инфильтраты на голосовых складках видно хорошо. Они размещаются вдоль складок, имеют розовый цвет. Во время фонации инфильтрирована складка подвижная в отличие от рака голосовой складки, когда наблюдается ограничение его подвижности. Язвы на голосовых складках размещаются на их свободном крае. Голосовая складка напоминает лезвие пилы. На надгортаннике язвы чаще занимают гортанную поверхность, их края зигзагообразные, напоминают края циркулярной пилы. На дне язвы в мижчерпакуватому пространстве могут быть грануляции, напоминающие пламя костра. Туберкулезные язвы очень болезненны, если их зондировать. Надгортанник или черпакуватого хрящи значительно увеличиваются, приобретают студенистого вида, их подвижность ограничивается. Отек может переходить и на другие отделы слизистой оболочки гортани, суживая просвет голосовой щели. Диагноз. устанавливается на основании жалоб и анамнеза заболевания, данных эндоскопических методов, рентгенографии легких, консультации фтизиатра, результатов кожных проб Манту, Пирке. Лечение проводится в туберкулезных стационарах фтизиатром вместе с фтизиоларингологом, который наблюдает за динамикой процесса в слизистой оболочке дыхательных путей. В случае язвенного процесса, когда вступил в проявление болевой симптом, фтизиоларинголог проводит перед едой анестезию слизистой оболочки горла и гортани. Фтизиоларинголог местно применяют противотуберкулезные препараты в виде ингаляций, инсуфляций, заливок, проводит прижигание язвенных поверхностей. 20. Сифилитическое поражение верхних дыхательных путей Сифилис носа бывает в виде первичного склероза, проявлений вторичного и третичного периода. Особое практическое значение имеет третичная форма сифилиса носа, которая встречается наиболее часто. Патологоанатомически наблюдается образование ограниченных или диффузных сифилитических инфильтратов, так называемых гумм, с последующим их распадом. Если сифилитический инфильтрат образовался в слизистой оболочке, то после 215 распада его развивается глубокая язва с резкими краями и сальным дном, которая в дальнейшем может перейти на кость и хрящ. Если гумма первично локализуется в кости или надкостнице, то вследствие нарушения питания кости происходит некроз ее с образованием секвестра. Секвестрация сопровождается отвратительным запахом из носа. Третичный сифилис может поражать все ткани носа, но наиболее излюбленным местом является костная часть носовой перегородки: при распаде гуммы получается большое прободение в перегородке. Разрушению может также подвергаться дно носовой полости, и тогда образуется соединение последней с полостью рта. Вследствие некроза ситовидной пластинки решетчатой кости могут развиваться внутричерепные осложнения. В запущенных случаях наступают характерные изменения формы носа, что является результатом разрушения носовой перегородки и носовых костей с последующим западанием спинки носа и рубцовым сморщиванием соеди- нительной ткани. Получающаяся таким образом форма носа называется седловидной. Диагноз. Третичные формы при отсутствии других признаков сифилиса на теле в начале своего развития могут представлять определенные трудности для диагноза. Лечение. Лечение сифилиса должно быть в первую очередь общим, специфическим. Если специфическое лечение предпринято несвоевременно, то предотвратить крайне тяжелые разрушения носа не удается. Сифилис глотки (syphilis pharyngis) Сифилис глотки встречается во всех трех стадиях. Первичная язва располагается на миндалине или задней стенке глотки. Болезненность обыкновенно отсутствует. Через определенное время развивается специфический лимфаденит шейных, затылочных узлов (плотное безболезненное их припухание), что помогает установить правильный диагноз. Вторичные явления сифилиса в глотке обычно проявляются в форме сифилитической ангины, которая характеризуется незначительным повышением температуры, почти полным отсутствием болезненности и разлитой медно- красного цвета гиперемией, захватывающей дужки, мягкое и твердое небо. Течение подострое, длящееся недели. В других случаях в этом периоде можно обнаружить широкие кондиломы или папулы. На сильно покрасневших дужках, небе или миндалинах появляется папулезная сыпь в виде серовато-белых круглых или овальных, слегка возвышающихся над поверхностью бляшек, окруженных красной каймой. Регионарные лимфатические узлы всегда увеличены. 216 Третичный сифилис проявляется в виде или ограниченной гуммозной опухоли, или диффузного инфильтрата с гиперемией по окружности. Через больший или меньший промежуток времени после распада гуммозных образований появляется глубокая гуммозная язва с ровными краями и сальным дном, покрытым некротиче- ским распадом. При отсутствии своевременного лечения происходит дальнейшее разрушение мягких и костных тканей глотки, прободение мягкого и твердого неба, разрушение дужек и т. д. После лечения обычно наступает заживление с образованием плотных рубцов характерной звездчатой формы; сращения и перфорации остаются. Лечение. Лечение специфическое, местно — полоскание из слабо дезинфицирующих растворов (перекись водорода, бертолетова соль и др.). Сифилитическое поражение гортани наблюдается при вторичных и третичных формах сифилиса. При вторичном сифилисе в гортани появляются краснота и папулезная высыпь в виде типичных возвышающихся белых бляшек; при распаде их остаются отдельные поверхностные язвочки, сливающиеся между собой. Чаще же в гортани наблюдается сифилитическая эритема, отличить которую от острого воспаления гортани можно лишь по наличию признаков вторичного сифилиса на теле (последние могут быть выражены от 3 недель до 3 лет после заражения). Гуммозный, или третичный, период характеризуется гуммозными инфильтратами и опухолями, при распаде которых вторично возникают перихондриты гортанных хрящей и стойкие рубцовые изменения. В случае первичного поражения хряща наблюдаются еще более значительные разрушения. Особенно часто поражается надгортанник, который в результате этого процесса иногда совершенно исчезает. Ларингоскопическая картина гортани щи третичном сифилисе весьма разнообразна. Вследствие распада отдельных гуммозных узлов образуется глубокая язва с характерными резко очерченными краями, сальным дном и воспаленной, инфильтрированной окружностью. Эта типичная картина, однако, часто видоизменяется вследствие присоединения вторичной инфекции, что сильно затрудняет правильную диагностику. Изъязвления и разрушения гортани мало болезненны до тех пор, пока не присоединится вторичная инфекция, вызывающая флегмонозное воспаление или перихондрит гортанных хрящей. Последующие рубцы ведут к стойкому стенозу гортани и требуют трахеотомии. Диагноз. Диагноз устанавливается на основании анамнеза, местных изменений, общего обследования и реакции Вассермана. В затруднительных случаях диагностики, когда приходится дифференцировать между сифилисом, туберкулезом и раком гортани, прибегают к биопсии. Следует указать, что применение различных прижигающих препаратов, особенно растворов ляписа, до определения болезни вызывает искажение картины заболевания и часто ведет к диагностическим ошибкам. До установления диагноза следует назначать только индифферентные средства (полоскания и промывания физиологическим раствором, вливание маслянистых растворов и т. д.). 217 Лечение. Лечение специфическое. В последние годы при лечении сифилиса применяется пенициллин. При наличии стеноза, не уменьшающегося под влиянием специфического лечения, необходимо следить за больным, чтобы своевременно произвести трахеотомию. 21. Травмы околоносовых пазух Определение Травма околоносовык пазух - травматическое повреждение, приводящее, как правило, к перелому стенок той или иной околоносовой пазухи со смещением или без смещения костных отломков с возможным формированием косметического, функционального дефекта и кровоизлиянием в придаточные пазухи носа. В зависимости от силы воздействия и особенностей ранящего предмета, его направленности и глубины проникновения травмы околоносовых пазух могут быть открытыми (с повреждением кожного покрова) или закрытыми (без повреждения кожного покрова). Классификация по J.S. Gruss включает травмы односторонние и двусторонние (пять клинических типов). • Тип 1 - изолированная травма костей носоглазнично-решетчатого комплекса. • Тип 2 - травма костей носоглазнично-решетчатого комплекса и верхней челюсти: - только центральная часть верхней челюсти; - центральная и латеральная части верхней челюсти с одной стороны; - центральный и билатеральный перелом верхней челюсти. • Тип 3 - обширная травма носоглазнично-решетчатого комплекса: - в сочетании с черепно-мозговой травмой; - в сочетании с переломами Фор-1 и Фор-2. • Тип 4 - травма носоглазнично-решетчатого комплекса со смещением глазницы: - глазо-глазничное смещение; - глазничная дистопия. • Тип 5 - травма носоглазнично-решетчатого комплекса с утратой костной ткани. Клиника травм околоносовых пазух При травмах околоносовых пазух, как правило, всегда отмечают сотрясение головного мозга, проявляющееся потерей сознания, тошнотой, рвотой. Обычно наблюдается диффузная головная боль и боль, в области травмы, кратковременное или длительное носовое кровотечение, требующее срочной остановки передней или задней тампонадой. При закрытых травмах одной лобной или верхнечелюстной пазухи сотрясения головного мозга может и не быть и жалобы больного могут ограничиваться лишь болезненностью в месте травмы при пальпации, локальным отеком мягких тканей и кратковременным носовым кровотечением. Со временем, после того как уменьшится отек мягких тканей, больные замечают косметический дефект (западение передней стенки лобной пазухи). Общее состояние больного в отсутствие выраженной неврологической симптоматики, как правило, удовлетворительное. В первые сутки отмечается 218 субфебрильная температура. Если на фоне общей антибиотикотерапии не возникает гнойных осложнений, температура тела нормализуется. Диагностика травм околоносовых пазух На основании данных осмотра, данных лучевых методов исследования необходимо определить степень и объем поражения околоносовых пазух в сочетании с повреждением глазницы, скулового комплекса и головного мозга или без повреждения и в зависимости от этого поставить точный диагноз. Физикальное обследование Включает внешний осмотр: определяют степень отека мягких тканей в области повреждения, наличие ран. Пальпировать проекцию околоносовых пазух следует осторожно, так как при чрезмерном давлении возникает выраженная болезненность и можно усугубить повреждение их стенок. При минимальном отеке мягких тканей можно определить степень косметического дефекта. При наличии в области проекции околоносовых пазух раны мягких тканей зондирование через нее дает возможность определить глубину раневого канала и целостность стенок пазух. |