1 Общие вопросы Профилактическая направленность оториноларингологии
 Скачать 5.27 Mb.
|
|
Видео физиология слуха 2 мин. https://www.youtube.com/watch? time_continue=29&v=GPZ5gadKQh0&feature=emb_logo 4. Строение слуховой трубы, ее четыре функции и способы их исследования Слуховая труба - обеспечивает сообщение барабанной полости с внешней средой. Она состоит из двух отделов – короткого костного и более длинного перепончато – хрящевого, где хрящ представлен в виде желоба, покрытого слизистой оболочки. В месте перехода хрящевой части трубы в костную расположено самое узкое место – перешеек. Барабанное отверстие слуховой трубы расположено в верхнем отделе передней стенки барабанной полости. Глоточное отверстие слуховой трубы лежит на 1 – 2 см., ниже барабанного, открывается на латеральной стенке носоглотки, на уровне заднего конца нижней носовой раковины. В области глоточного отверстия устья слуховой трубы имеется скопление лимфоидной ткани – Трубная миндалина. Труба раскрывается при жевании, во время глотательных движений, при зевании. Раскрытие просвета трубы происходит при сокращении мышцы – напрягающей небную занавеску и поднимающей мягкое небо. Слизистая выстлана мерцательным эпителием. Движение ресничек направлено в сторону глоточного отверстия и это обеспечивает защитную функцию. 4 основные функции: Открытие и закрытие глоточного устья происходит рефлекторно при жевании, глотании и разговоре. При сокращении мышцы, поднимающей нёбо, хрящевой крючок разворачивается вверх и кнаружи, устье открывается. При сокращении мышцы, напрягающей нёбо, хрящевой крючок опускается вниз и вовнутрь, что приводит к закрытию устья. Благодаря открытию и закрытию глоточного устья осуществляются вентиляционная и эквипрессорная функции слуховой трубы, — способность пропускать воздух и выравнивать давление в среднем ухе в ответ на колебания внешнего давления. Защитную дренажную функцию трубы обеспечивает слизистая оболочка и реснитчатый эпителий, которые отвечают за транспорт слизи в сторону носоглотки. Защитная акустическая функция заключается в способности мышц, напрягающих барабанную перепонку и мягкое нёбо, рефлекторно сокращаться и закрывать глоточное устье в ответ на громкий звук; что предохраняет структуры уха от акустической травмы. Акустическая, или резонаторная, функция подразумевает участие слуховой трубы в механизме звукопроведения. 28 Состояние слуховой трубы исследуется с помощью различных методов. Они делятся на субъективные и объективные. К субъективным методам относятся: - Отоскопия. - Проба с простым глотанием. Если проходимость слуховых труб у пациента нормальная, то при глотании он ощущает "треска" в ушах. - Проба Тойнби (глотание при зажатых ноздрях). Пациент зажимает нос и делает глотательные движения. При хорошей проходимости слуховых труб также ощущается "треск" в ушах. - Катетеризация слуховой трубы - Этот метод исследования применяется в случаях, когда необходимо одностороннее обследование или невозможно продуть слуховые трубы каким-либо из вышеописанных способов. Применительно к исследованию слуховой трубы, наиболее распространенными объективными методами являются следующие: - Отоскопия с использованием видеоотоскопа. - Ушная манометрия – объективный метод регистрация проходимости слуховых труб. 29 Эндоскопическое исследование состояния глоточного отверстия слуховой трубы, носоглотки и полости носа. - Акустическая импедансометрия. - Тимпанометрия 5. Отделы слухового анализатора. Анатомия и топография. Орган слуха и равновесия, преддверно-улитковый орган имеет сложное строение, воспринимает колебание звуковых волн и определяет ориентировку положения тела в пространстве. Преддверно-улитковый орган делится на три части: наружное, среднее и внутреннее ухо. Эти части тесно связаны анатомически и функционально. Наружное и среднее ухо проводит звуковые колебания к внутреннему уху, и таким образом является звукопроводящим аппаратом. Внутреннее ухо, в котором различают костный и перепончатый лабиринты, образует орган слуха и равновесия. Наружное ухо включает ушную раковину, наружный слуховой проход и барабанную перепонку, которые предназначены для улавливания и проведения звуковых колебаний. ( см. 1 и 2 вопрос) 30 Внутреннее ухо расположено в толще пирамиды височной кости, отдельно от барабанной полости ее лабиринтной стенкой. Оно состоит из костного и вставленного в него перепончатого лабиринта (Костный лабиринт состоит из улитки, преддверия и полукружных каналов. Перепончатый лабиринт по своей форме и структуре совпадает с формой костного лабиринта и отличается только по размеру, так как располагается внутри костного. Промежуток между костным и перепончатым лабиринтами заполнен перилимфой ( много натрия) , а полость перепончатого лабиринта – эндолимфой ( много калия) . Орган слуха Улитковый проток (перепончатый лабиринт улитки) представляет собой спиралевидную (два с половиной оборота), на разрезе - треугольную трубку, которая занимает среднюю часть костного спирального канала улитки, и отделяет нижнюю часть его - барабанную лестницу от верхней - лестницы преддверия Один его конец оканчивается спиральной связкой, отростком центрального столба улитки, в то время как другой соединен с костной стенкой улитки. Верхняя лестница преддверия оканчивается в овальном окне, к которому прикреплено основание стремени, а барабанная лестница - в круглом окне. В области купола улитки обе лестницы сообщаются друг с другом при помощи отверстия улитки. Внутри улиткового протока, на спиральной мембране, располагается слуховой спиральный орган – Кортиев орган, ответственный за преобразование акустических сигналов. В основе кортиева органа лежит базилярная пластинка, которая содержит тонкие коллагеновые волокна, выполняющие роль струн-резонаторов. На базилярной пластинке расположены поддерживающие (опорные) и рецепторные волосковые (сенсорные) клетки, воспринимающие механические колебания перилимфы, находящейся в лестнице преддверия и в барабанной лестнице. Вся слуховая информация преобразуется при помощи 15,000 рецепторных волосковых (сенсорных) клеток кортиева органа, которые включают так называемые внутренние волосковые сенсорные клетки количеством 3,500 единиц, являющиеся наиболее важными, так как они формируют синапсы с 90% из 30,000 основных слуховых нейронов (рисунок 11.2). Внутренние и внешние волосковые сенсорные клетки отделены друг от друга обильным слоем поддерживающих клеток. Пересекая необычно тонкую оболочку, реснички волосковых клеток внедряются в покровную перепонку, свободный конец которой расположен над клетками. Верхняя поверхность улиткового протока сформирована оболочкой Реисснера. Кортиев орган видео https://www.youtube.com/watch?v=MT1ckEeDN5w 31 32 33 34 6. Физиология слухового анализатора. Теория слуха ( см. физиология звукопроведения) Звукопроводящая и звуковоспринимающая функции. Различные части слухового анализатора, или органа слуха, выполняют две различные по характеру функции: 1) звукопроведение, т. е. доставку звуковых колебаний к рецептору (окончаниям слухового нерва); 2) звуковосприятие, т. е. реакцию нервной ткани на звуковое раздражение. Волосковые клетки кортиева органа синаптически связаны с периферическими отростками биполярных клеток спирального ганглия, расположенного в основании спиральной пластинки улитки. Центральные отростки биполярных нейронов спирального ганглия являются волокнами слуховой порции VIII нерва, который проходит через внутренний слуховой проход и в области мосто-мозжечкового угла входит в мост. На дне четвертого желудочка VIII нерв делится на два корешка: верхний вестибулярный и нижний улитковый. Волокна улиткового корешка зак-тся в лат углу ромбовидной ямки на к-ках вентрального ядра и дорсального улиткового ядра. К-ки спирального ганглия вместе с периферическими отростками и центр отростками, заканч-ся в ядрах моста, составляют I нейрон слухового анализатора. На уровне кохлеарных ядер расположен ряд ядерных образований: ядро трапециевидного тела, верхняя олива, ядро боковой петли. От вентрального и дорсального ядер начинается II нейрон слухового анализатора. Меньшая часть волокон этого нейрона идет по одноименной стороне, а большая часть перекрещиваются и переходят на противоположную сторону моста, заканчиваясь в оливе и трапециевидном теле. Волокна III нейрона в составе боковой петли идут к ядрам четверохолмия и медиального коленчатого тела, откуда уже волокнаIV нейрона после второго частичного перекреста направляются в височную долю мозга и оканчиваются в корковом отделе слух ан-ра, располагаясь преимущественно в поперечных височных извилинах Гешля. Слуховая система обеспечивает восприятие звуковых колебаний, проведение нервных импульсов к слуховым нервным центрам, анализ получаемой информации. Слуховой анализатор https://www.youtube.com/watch?v=7cSxiUzg5YI 35 Теории физиологии слуха. На сегодняшний день нет единой достоверной теории, объясняющей все аспекты восприятия звука человеком. Вот некоторые из них: 1. струнная теория Гельмгольца; В улитке происходит первичный анализ звуков; Каждый тон соответствует своему строго определённому участку основной мембраны;. На верхнем завитке улитки натянуты длинные струны, которые резонируют на низкие звуки. На нижнем завитке короткие, тугонатянутые струны. Они резонируют на высокие звуки 2. теория бегущей волны Бекеши; Гидродинамическая теория При звуковосприятии на основной мембране улитки происходят сложные гидродинамические процессы. Возникает так называемая «бегущая волна». Она представляет собой столбы жидкости, которые колеблются с различной амплитудой. Если столб жидкости колеблется с max амплитудой у верхнего завитка — то воспринимает низкие звуки, а у нижнего — высокие. 3. механо — электрическая теория Дависа. Гидромеханические колебания перилимфы передаются на эндолимфу и текториальную мембрану, ударяясь деформирует волосковые клетки. Это вызывает образование потенциала на сенсорных клетках и высвобождение из них медиатора, который улавливается чувствительными нервными окончаниями. Эта теория объясняет восприятие только звуков низкой интенсивности, но не высокой. 4. цитохимическая теория Винникова. В эндолимфе улиточного хода содержится ацетилхолин, который при движении текториаотной мембраны улавливается специфическими рецепторами волосковых клеток. Они сгибаются под действием сократительных и мембранных белков.. 36 7. Методы исследования слуховой функции + 8. Именения слуха при поражении звукопроводящего и вуковоспринимающего аппаратов по данным камертонального и аудиометрического исследований. Классификация методов исследования слуха Исследования слуховой функции осуществляется посредством двух групп методов: Субъективных (психоакустических) Объективных: При всех субъективных методах исследования слуха сам испытуемый оценивает: слышит он звук или нет и каким-либо иным способом сообщает об этом исследователю. При объективных методах обследования полученные результаты не зависят от желания пациента, регистрация их в большинстве случаев происходит при помощи специальной аппаратуры. Субъективное исследование слуха осуществляется посредством следующих методов: 1. Исследование слуха речью (шепотная речь, разговорная речь, крик). 2. Исследование слуха при помощи камертонов (длительность восприятия звучащих камертонов разных частот, опыты Ринне, Вебера, Швабаха, Желе, * Федеричи, Бинго). 3. Аудиометрия (тональная (пороговая, надпороговая), речевая; исследование слуха ультразвуком, исследование слуховой адаптации). В связи с широким внедрением в клиническую практику современных аудиометрических методов исследование слуха речью и камертонами в настоящее время осуществляют, главным образом, с целью ориентировочной оценки состояния слуховой функции. При исследовании слуха речью используют два принципа регуляции уровня интенсивности стимулов: 1. Слова произносят с разной интенсивностью (шепотом, разговорной речью, криком). 2. Слова произносят на различном расстоянии от уха обследуемого. При исследовании слуха речью обычно используют слова из таблицы В. И. Воячека либо двузначные числительные. 37 Исследование слуха шепотной речью. Голову пациента поворачивают так, чтобы исследуемое ухо было обращено к исследователю, которого больной не должен видеть. Чтобы избежать ошибок, связанных с переслушиванием, пациент надавливает на козелок неисследуемого уха, тем самым закрывая наружный слуховой проход. В норме человек должен слышать шепотную речь на расстоянии не менее 6 м. Если пациент не слышит, исследователь, постепенно приближаясь, повторяет слова до тех пор, пока больной отчетливо не услышит произнесенные числительные и правильно повторит их. Это расстояние (в метрах) вносится в слуховой паспорт . В случае резкого снижения слуха необходимо произвести исследование по той же методике с помощью разговорной речи или крика (для каждого уха в отдельности). ИССЛЕДОВАНИЕ СЛУХА КАМЕРТОНАМИ Полный набор обычно включает восемь камертонов (С32, С64, С128, С256, С512, С1026, С2048, С4096). Для практической повседневной работы в большинстве случаев достаточно иметь лишь два из них (С128 и С2048). При оценке результатов исследования слуха с помощью камертонов руководствуются их стандартами, т. е. продолжительностью времени, в течение которого слышат звук камертонов лица с нормальным слухом. Исследование при помощи камертонов позволяет ориентировочно определить степень снижения слуха и в ряде случаев уровень поражения слухового анализатора (кондуктивная или сенсоневральная тугоухость). Восприятие звука по воздушной проводимости определяют с помощью обоих камертонов (С128 и С2048), а по костной проводимости — только с использованием камертона частотой 128 Гц (С128). Воздушная проводимость дает информацию о слуховом анализаторе в целом (как о звукопроводящей (наружное, среднее ухо), так и звуковоспринимающей системе (внутреннее ухо)). По костной проводимости звук передается непосредственно на внутреннее ухо, что дает возможность оценить лишь состояние звуковоспринимающего аппарата. При камертональном исследовании слуха определяют длительность восприятия (в секундах): – камертона С128 — по воздуху; – камертона С2048 — по воздуху; – камертона С128 — по кости. Измерения осуществляют следующим образом: 1. Звучащий камертон С128 располагают на расстоянии 2–3 см от ушной раковины и определяют продолжительность восприятия звука (воздушная проводимость) в секундах. 2. Аналогично определяют время восприятия по воздуху камертона С2048. 3. Для изучения костной проводимости звучащий камертон С128 устанавливают ножкой на сосцевидный отросток и фиксируют время восприятия. Указанные измерения выполняют для каждого уха в отдельности. Сравнивая длительность восприятия звучащего камертона пациентом со стандартом камертона, можно ориентировочно судить о степени снижения остроты слуха. При заболеваниях звукопроводящего отдела (серная пробка, средний отит и др.) снижается лишь воздушная проводимость. Заболевания звуковоспринимающего аппарата 38 (сенсоневральная тугоухость) приводят к нарушению и костной, и воздушной проводимости. Проба с камертонами для дифференциальной диагностики локализации поражения звукового анализатора по звукопроводящему или звуковоспринимающему типу. Пробу применяют при обнаружении снижения слуховой функции методом шепотной акуметрии Опыт Вебера (W) определяет латерализацию звука. В норме звучащий камертон, приставленный ножкой на темя, по средней линии, обследуемый слышит одинаково в обоих ушах ("в середине головы"). Такой же результат может быть и при одинаковом поражении органа слуха. При кондуктивной тугоухости звук громче воспринимается в хуже слышащем ухе, при нейросенсорной – в лучше слышащем ухе (←W→; W→; ←W). Опыт Ринне (R) подобен опыту Федеричи, однако в отличие от него предполагает количественную (в секундах) оценку слухового восприятия; то есть врач измеряет время, в течение которого обследуемый слышит звучание камертона вначале у ушной раковины, а затем – с сосцевидного отростка. При нормальном слухе и нейросенсорной тугоухости первый показатель выше (опыт Ринне положительный, или R+), при кондуктивной тугоухости наблюдается обратная картина (опыт Ринне отрицательный, или R–). АУДИОМЕТРИЯ Методы исследования слуха, основанные на применении в качестве генератора звуков электронной аппаратуры, носят название «аудиометрия». C психофизиологической точки зрения выделяют субъективную и объективную аудиометрию. При субъективной аудиометрии исходящий звук стандартизирован (по частоте и громкости), однако сам испытуемый оценивает: слышит он или нет. Существуют следующие разновидности субъективной аудиометрии: тональная пороговая, речевая, тональная надпороговая, исследование слуховой адаптации, исследование слуха ультразвуком. Тональная пороговая аудиометрия Тональная пороговая аудиометрия предусматривает применение специального аппарата — аудиометра, который синтезирует звуки определенной частоты (стандартный диапазон: 125, 250, 500 Гц, 1, 2, 4, 8 кГц) и интенсивности (в децибелах (дБ)). Тональный аудиометр позволяет определять слуховые пороги путем воздушной и костной проводимости в более широком диапазоне частот и с большей точностью, чем при исследовании слуха камертонами. 39 Под порогом слуха понимают наименьшую интенсивность звука, воспринимаемую здоровым ухом. Результаты исследования заносятся в специальный бланк, получивший название «аудиограмма», который является графическим изображением порога слуховых ощущений. На каждом бланке выстраивают два графика: первый — порог восприятия звука по воздушной проводимости (демонстрирует звукопроведение), второй — по костной (показывает звуковосприятие). По характеру пороговых кривых воздушной и костной проводимости, а также их взаимосвязи можно получить качественную характеристику слуха пациента. В норме обе кривые располагаются на уровне не более 10 Дб от изолинии и не более 10 Дб друг от друга (рис. 3, а). Наличие на тональной пороговой аудиограмме разницы между уровнями порогов воздушной и костной проводимости (костно-воздушный интервал) расценивают как аудиологический симптом кондуктивной тугоухости (рис. 3, б). При нарушении звуковосприятия (сенсоневральная тугоухость) повышается порог восприятия по воздушной и костной проводимости, при этом костно-воздушный разрыв практически отсутствует (рис. 3, в). При смешанном (комбинированном) поражении повышается порог восприятия по воздушной и костной проводимости при наличии костно-воздушного интервала (рис. 3, г). В настоящее время созданы совершенные конструкции автоматических аудиометров, управление которыми осуществляется с помощью встроенных микропроцессоров. 40 |