1 Общие вопросы Профилактическая направленность оториноларингологии
 Скачать 5.27 Mb.
|
|
Лечение Лечение при хронических гнойных эпитимпанитах более трудное, чем при хронических гнойных мезотимпанитах. После систематического консервативного лечения эпитимпанита улучшение, как правило, временное, и процесс разрушения кости неуклонно продолжается. Поражение кариозным процессом стенок полостей среднего уха всегда требует радикального оперативного вмешательства (санирующей операции на среднем ухе). При этом наряду с элиминацией очага воспаления производят хирургическое объединение всех полостей среднего уха в одну полость, т.е. выполняют радикальную операцию уха.Абсолютным показанием к санирующей операции на височной кости является наличие холестеатомы обычно в аттико-ант-ральной области. Следует отметить, что безусловными показаниями к радикальной или общеполостной операции на ухе при хроническом гнойном среднем отите являются: наличие признаков внутричерепного осложнения — синустромбоз, менингит, абсцесс мозга; появление признаков абсцедирующего мастоидита; парез лицевого нерва; лабиринтит. В тех случаях, когда при эпитимпаните операция противопоказана по абсолютным общим противопоказаниям — глубо-кая старость (дряхлость), тяжелые функциональные расстройства сердечно-сосудистой, почечной и других систем жизнеобеспечения — консервативное лечение проводят по тем же принципам, что и при мезотимпаните. Вопрос об операции в таких случаях решают индивидуально в зависимости от оценки тяжести заболевания и возможных влияний вмешательства на состояние функциональных систем организма. Сама по себе операция на височной кости не затрагивает рефлекторных областей нервной системы, как, например, операции в грудной или брюшной полостях. В этом плане она существенно не отягощает состояние больного, однако при этом необходимо также оценить и риск наркоза. 67 24. Мастоидит Мастоидит (у новорождённых – антрит) - Воспалительный процесс системы воздухоносных клеток сосцевидного отростка. Возникает на фоне острого, реже хронического отита, когда инфекция распространяется из барабанной полости черезaditusadantrum. Первичный мастоидит, может быть, но очень редко (при травмах височных костей, или при метостазах при сепсисе, туберкулезе, сифилисе, системном кандидозе). Вызвается монофлорой (Streptococcus, Staphylococcus, Pneumococcus, грибы и др.) Предрасполагающие факторы: 1. Несформировавшийся иммунитет (дети до 10 лет часто болеют ОРВИ). 2. Пожилой возвраст (иммунитет гаснет). 3. Имеет значение структура сосцевидного отростка. Пневматический тип строения предрасположен к возникновению мастоидита. Стадии: В начальной стадии воспалительная реакция имеется только со стороны слизистой оболочки системы воздухоносных ячеек сосцевидного отростка – антроцеллюлит –экссудативная стадия. Которая переходит впролиферативную (деструктивную) стадию. Особенно быстро протекает при развитой пневматической системе: а) воспаление мукопериоста б) остеит перемычек между клетками. в) эмпиема, образуется одна большая полость. Клиника. Обычно при гнойном отите через 2-3 недели уменьшаются выделения, они становятся однородными, сливкообразными. Общие симптомы: субъективные - слабость, головная боль, общая слабость; объективные - повышение температуры тела, изменения в крови и моче (белок в моче). Местные симптомы: субъективные – боль в ухе с иррадиацией в шею, голову, которая усиливается в ночное время, снижение слуха; объективные: припухлость в заушной области, «оттопыренность» ушной раковины, болезненная пальпация и перкуссия. Отоскопия: гноетечение из уха, после удаления накапливается, барабанная перепонка утолщена, отечная, отсутствует световой конус, нависание заднее- верхней стенки слухового прохода. Возможен прорыв гноя через кортикальный слой под кожу, в области сосцевидного отростка появляется инфильтрация с флуктуацией. 68 Патогномоничным симптомом мастоидита является нависание задневерхней стенки слухового прохода в костном отделе вследствие периостита. Для подтверждения мастоидита производится рентгенография височных костей по Шюллеру. На рентгенограмме могут отмечаться затенение (вуаль) ячеек сосцевидного отростка, утолщение или истончение их костных стенок при периостите и разрушение перемычек вплоть до образования полости при эмпиеме отростка. Атипичные формы мастоидита 1. Верхушечный мастоидит Бецольда - при прорыве гноя в верхушку сосцевидного отростка через fossadigastricaмежду кивательной мышцей накапливается гной. На шее образуется плотный инфильтрат ниже сосцевидного отростка, как правило флуктуация не определяется; при прорыве гноя медиальнее развивается глубокий абсцесс шеи. 2. Сквамит - распространение гноя в чешую височной кости. 3. Зигоматицит – в скуловой отросток. 4. Петрозит- поражение глубоких пирамидальных клеток. 5. Мастоидит Чителли - обычно является осложнением перисинуозного абсцесса. При этом верхушка СО контурируется и доступна для пальпации, в отличие от Бецольдовского Патогномоничным признаком является появление гноя в слуховом проходе при надавливании на инфильтрат шеи. К атипичным формам относятся мастоидиты без гноетечения на фоне кариеса кости , холестеатомы. Молниеносная форма – острый отит, через 1-2 дня – мастоидит. Лечение. В стадии антоцеллюлита – консервативно-выжидательная тактика. А\Б, гипосенсибилизирующая терапия, деконгестанты, местное противовоспалительное лечение. Если применение антибиотиков не приводит к быстрому улучшению состояния пациента, может проводиться хирургическое лечение (без отмены лекарственной терапии). При этом самыми обычными процедурами являются миринготомия (небольшой надрез барабанной перепонки) или введение тимпаностомической трубки. Последнее способствует отхождению гноя из среднего уха, помогая справиться с инфекцией. По истечении нескольких недель или месяцев трубка самопроизвольно выдавливается из барабанной перепонки, и надрез заживает естественным путём. При возникновении осложнений или при отсутствии положительной динамики после вышеописанного лечения может возникнуть необходимость мастоидэктомии (антротомии). При этом удаляются часть кости и гнойный экссудат, а барабанная полость дренируется. 69 25. Антротомия, антромастоидотомия и общеполостная операция на среднем ухе Трепана́ция сосцеви́дного отро́стка (также антротоми́я, лат. mastoidotomia, antrotomia) — хирургическая операция вскрытия воздухоносных ячеек сосцевидного отростка височной кости, в том числе сосцевидной пещеры с целью удаления гнойного экссудата и грануляций с последующим дренированием раны. Показания Гнойное воспаление ячеек сосцевидного отростка (гнойный мастоидит) как осложнение гнойного воспаления среднего уха (гнойный средний отит). Техника операции. Кожу с подкожной клетчаткой рассекают параллельно прикреплению ушной раковины, отступив от него кзади на 1 см. Предварительно определяют проекцию трепанационного треугольника Шипо ( см. височная кость вопрос) (по spina suprameatum, пальпируемой на стыке верхней и задней стенок костной части наружного слухового прохода). Проекция треугольника должна находиться в середине оперативного доступа. Растянув края кожного разреза ранорасширителем, обнажают на передней поверхности верхневнутреннего квадранта сосцевидного отростка трепанационный треугольник, имеющий гладкую поверхность. Трепанацию 70 сосцевидного отростка в пределах этого треугольника начинают с отделения надкостницы распатором. Вначале более широким желобоватым долотом снимают наружный слой кости, ставя долото сверху, а затем — снизу от верхушки сосцевидного отростка и спереди, параллельно задней стенке наружного слухового прохода. Сбив поверхностный слой кости, переходят на более узкое долото и им углубляются в направлении кнутри и кпереди — параллельно задней стенке наружного слухового прохода. Достаточное вскрытие пещеры контролируют пуговчатым зондом, которым обследуют стенки пещеры, и осторожно выходят из нее через вход в барабанную полость. Содержащиеся в пещере и других ячейках сосцевидного отростка гной и грануляции удаляют острой ложечкой, объединяя при этом всё в одну полость. Рану ушивают выше и ниже оставленного в пещере «выпускника» (полоска перчаточной резины). Андромастоидиттомия– вскрытие сосцевидной пещеры и трепанация сосцевидного отростка. Цель операции: Ликвидация гнойно-деструктивного процесса в сосцевидном отростке с одновременным дренированием барабанной полости. Общеполостной операцией называется хирургическое вмешательство, в ходе которого производится широкое вскрытие полости среднего уха с последующим удалением патологически измененных тканей. В результате операции слуховой проход, барабанная полость и пещера объединяются в общую полость. Целью вмешательства является предупреждение опасных для жизни осложнений, прекращение прогрессирования или ликвидация гнойного процесса в височной кости при хроническом отите. Улучшения слуха после таких операций, как правило, не происходит. В некоторых случаях развивается выраженная тугоухость. 26. Тимпанопластика Тимпанопластика— хирургическая операция, которая заключается в санировании полости среднего уха, восстановлении положения косточек среднего уха и завершается мирингопластикой. По предложению Вульштейна выделяют пять типов тимпанопластики: - трансмеатальная пластика (устранение дефекта барабанной перепонки), выполняемая через наружный слуховой проход; - аттико-антротомия с формированием при помощи свободного трансплантата большой тимпанальной системы щадящим отношением к цепи слуховых косточек и сохранившейся функционально годной части барабанной перепонки; - радикальная операция с использованием кожного лоскута в отсутствии барабанной перепонки, а также молоточка и наковальни при интактном стремечке (создание упрощённой тимпанальной системы); 71 - радикальное вмешательство, производимое при аналогичных дефектах в среднем ухе, что и в предыдущем случае, но уже в отсутствии ножек стремечка, когда в роли трансплантата выступает сохранившаяся основная, натянутая часть барабанной перепонки, обрамлённая костным кольцом, или свободный лоскут, которые приживляют к промонториуму непосредственно у края открытого овального окна; - радикальная операция и фенестрация на горизонтальном полукружном канале при иммобилизации стремечка на фоне резидуального или отосклеротического процесса. Показания и противопоказания Тимпанопластика показана большинству больных хроническим гнойным средним отитом. Однако в настоящее время некоторые хирурги предпочитают производить тимпанопластику на «сухом» ухе, т. е, либо после проведенного санирующего (консервативного или хирургического) лечения, либо после спонтанной ликвидации воспалительного процесса. Другие хирурги выполняют тимпанопластику более широко, часто сочетая ее с санирующей операцией. Различают клинико-морфологические и функциональные показания к тимпанопластике. В основе клинико-морфологических показаний лежит степень патологоанатомических разрушений и интенсивность воспалительных изменений. Имея большой опыт, хирург может попытаться осуществить тимпанопластику почти в каждом случае хронического среднего отита, за исключением тех случаев, когда она противопоказана. Намного труднее сохранить сформированную систему звукопроведения. Противопоказания могут быть безусловными и условными. К безусловным относят любые внутричерепные осложнения, холестеатому барабанной полости, полную облитерацию слуховой трубы и общие тяжелые заболевания. Условными можно считать «эпидермизацию» барабанной полости, непроходимость слуховой трубы, иммобильность окон лабиринта, глухоту, заболевания верхних дыхательных путей, аллергические заболевания и др. 26. Ограниченный лабиринтит Лабиринтит – воспаление внутреннего уха, при котором в той или иной степени имеется поражение вестибулярных и кохлеарных рецепторов. Ограниченный лабиринтит обычно бывает тимпаногенным и чаще обусловлен хроническим средним отитом. В воспалительный процесс вовлекается участок лабиринтной стенки, прилегающей к среднему уху (обычно это ампула горизонтального полукружного канала), в которой развиваются глубокие воспалительные процессы в виде периостита и остита. В периосте и костных сосудах растут грануляции, которые способствуют прогрессированию остита, образованию аррозии и микросвища в костной стенке лабиринта. Особенно активно поражается костная стенка внутреннего уха при холестеатоме кость при этом рассасывается атрофируется в результате давления холестеатомных масс и врастания в глубину кости эпидермальных отростков матрикса холестеатомы. Когда деструктивный процесс доходит до эндоста полукружного канала 72 (образовалось отверстие в костной стенке), эндостальный слой, прикрывающий изнутри это отверстие, местно набухает, в нем происходят клеточная инфильтрация, расширение сосудов с явлениями стаза в них, гранулирование воспаленной ткани с постепенным уплотнением и превращением ее в рубцовую ткань, которая в течение недели может закрыть фистулу; при этом микрофлора не проникает во внутреннее ухо. Очередное обострение может привести к повторению этого процесса, который называется ограниченным серозным лабиринтитом. В основе клинической картины лабиринтита лежат симптомы, отражающие нарушение функций вестибулярных и слуховых рецепторов во внутреннем ухе; возможно поражение лицевого нерва, а также сопровождающих его нервов — промежуточного и большого каменистого. Среди вестибулярных симптомов наибольшее диагностическое значение имеют системное головокружение, спонтанный нистагм, отклонения от нормы послевращателъного и калорического нистагма, расстройства статики и координации, вегетативные реакции. Головокружение представляет собой иллюзорное ощущение больным несуществующего смещения или вращения предметов или собственного тела. Общепризнано, что головокружение — симптом раздражения или нарушения симметрии тонуса парного вестибуллярного анализатора реализапия этого ощущения происходит в коре головного мозга. Для лабиринтита характерно системное (т.е. четко определяемое больным) головокружение, которое выражается в иллюзорном ощущении вращения предметов вокруг больного, обычно в одной плоскости, или вращения самого больного. Несистемное головокружение в виде ощущения неустойчивости без определенного направления падения, неуверенность при ходьбе иногда может сочетаться с системным у одного и того же больного. Продолжительность головокружения при хроническом лабиринтите вне обострения колеблется от нескольких секунд до нескольких минут, а при остром или обострении хронического лабиринтита головокружение возникает приступообразно, продолжается от нескольких минут до нескольких часов и может держаться в течение нескольких дней. Головокружение часто усиливается при определенном положении головы, манипуляции в ухе, чиханье, движении транспорта и т.д. Спонтанный лабиринтный нистагм — непроизвольное колебательное движение глазных яблок — наступает при лабиринтите в результате нарушения равновесия (тонуса) между лабиринтами, которое обычно возникает при раздражении или угнетении одного из лабиринтов. Спонтанный нистагм при лабиринтите, как правило, мелко- или среднеразмашистый, горизонтальный или горизонтально-ротаторный, может быть любой степени, но чаще I и II. В течение заболевания спонтанный нистагм меняет направление, что связано с фазностью заболевания лабиринта: в начале острого или обострения хронического лабиринтита спонтанный нистагм направлен в сторону больного уха (как бы указывая на больное ухо) и обусловлен раздражением больного лабиринта (нистагм ирритации).Затем, через несколько часов, направление нистагма меняется в сторону здорового уха, что обусловлено угнетением больного лабиринта и преобладанием тонуса здорового (нистагм деструкции). При серозном лабиринтите в контралатеральном ухе развивается 73 нерезко выраженная «симптоматическая» реакция раздражения (М-С.Плужников), которая, по-видимому, играет компенсаторную роль. При калорическом или послевращательном нистагме выявляется отклонение от нормы вестибулярной возбудимости, чаще на гомолатеральной стороне; могут выявляться гиперрефлексия, гипорефлексия, асимметрия вестибулярной возбудимости, диссоциированный (с нарушением равновесия) характер вестибулярных реакций. Большое диагностическое значение имеет появление нистагма при фистульной пробе, так как это указывает на нарушение физиологической герметичности внутреннего уха вследствие наличия фистулы в костной стенке лабиринта. Для проведения фистульной пробы создается повышенное давление воз-духа в слуховом проходе, ^того можно достигнуть лиоо легким вдавливанием пальцем козелка в слуховой проход, либо с помощью баллона Политцера. В момент компрессии при наличии фистулы возникает нистагм в эту же сторону. Но фистульный нистагм не всегда выявляется даже при наличии фистулы, так как она нередко прикрыта массивным грануляционным валом со стороны эндоста или грануляциями и холестеатомой со стороны периоста. В этом случае зондирование этого участка может выявить фистулу. Расстройства равновесия, статики, координации могут быть выражены в различной степени; чаще всего отмечаются падение или отклонение тела в сторону в зависимости от поворота головы, невозможность передвижения без посторонней помощи, походка с широко расставленными ногами. Регистрируется падение в позе Ромберга; при этом направление падения меняется при поворотах головы; при координационных пробах отмечается сочетанное отклонение обеих рук и промахивание в сторону медленного компонента нистагма. При поражении мозжечка в отличие от лабиринтита патологические реакции (падение, отклонение руки и т.д.) всегда направлены в сторону поражения, независимо от поворота головы. Вегетативные реакции проявляются в виде тошноты, рвоты, потливости, бледности иди гиперемии кожных покровов и слизистых оболочек, тахикардии или брадикардии, болей и неприятных ощущений в области сердца. Вегетативные реакции бывают резко выражены при хроническом лабиринтите вне обострения. Все экспериментальные пробы сопровождаются бурными вегетативными реакциями при исследовании больного уха.Из расстройств звукового анализатора наибольшее диагностическое значение имеют шум в ухе и снижение слуха. Шум в ухе чаще высоких тонов, он усиливается при поворотах головы. Считают, что шум в ухе является результатом раздражения окончаний кохлеарного нерва в улитке и возбуждения слуховых центров в коре головного мозга. Снижение слуха при лабиринтитах носит характер рецепторной тугоухости, которая обычно больше выражена в зоне высоких частот, иногда наступает глухота, в частности, при гнойной и некротической формах лабиринтита. Динамика слуховых нарушений помогает уточнить форму воспаления во внутреннем ухе. Если глухоты нет, а слух через 3—4 дня или позже восстанавливается, то воспаление в лабиринте носит серозный характер, если же наступила глухота и слух не восстанавливается — гнойный. 74 Симптомы со стороны лицевого нерва (нарушение его функции) связаны с распространением воспаления на фаллопиев канал, который проходит между преддверием и улиткой внутреннего уха при этом распространение воспаления на лицевой нерв может быть со стороны как лабиринта, так и среднего уха, парез нерва наступает по периферическому типу (всех трех его ветвей). Одновременно с поражением п. facialis отмечаются сухость глаза, расстройство вкуса и слюноотделения (поражение п. petrosi majoris, XIII пары черепных нервов). Острый лабиринтит продолжается до 2—3 нед, после чего наступает выздоровление либо заболевание принимает хроническое латентное течение и продолжается многие годы, лишая человека трудоспособности. Воспаление лабиринта непосредственной опасности для жизни обычно не представляет, хотя и сопровождается тяжело переносимыми симптомами; опасными являются внутричерепные осложнения лабиринтита. В случае гибели рецепторных структур внутреннего уха постепенно, в течение многих месяцев, наступает адаптация функции равновесия за счет второго лабиринта и корковых механизмов, а также за счет зрительного и слухового анализаторов, проприоцептивной и тактильной чувствительности. Функция улитки не восстанавливается, т.е. человек теряет слух на больное ухо. |