ПРИ ЛЕЧЕНИИ АМЕБИАЗА
Возбудителем амебиаза, имеющего очень широкое распространение в странах с жарким климатом, является Entamoebahistolytica. Амебиаз чаще всего поражает толстую кишку (амебная дизентерия). При этом амебы находятся как в просвете кишечника, так и в его стенке. Однако возможен и системный амебиаз с внекишечными очагами поражения. Распространяясь из кишечника по системе воротной вены, амебы могут вызывать гепатит и абсцессы печени. Иногда отмечаются абсцессы легких и других органов.
В зависимости от локализации возбудителя амебиаза требуются те или иные противоамебные средства. Они могут быть представлены следующими основными группами1.
Амебициды, эффективные при любой локализации патологического процесса Метронидазол
Амебициды прямого действия, эффективные преимущественно при локализации амеб в просвете кишечника Хиниофон
Амебициды непрямого действия, эффективные при локализации амеб в просвете и в стенке кишечника Тетрациклины
Тканевые амебициды, действующие на амеб в стенке кишечника и в печени Эметина гидрохлорид
Тканевые амебициды, эффективные преимущественно при локализации амеб в печени
Хингамин
Универсальным средством, эффективным при кишечном и внекишечном амебиазе, является метронидазол. Наименее эффективен он в отношении амеб, находящихся в просвете кишечника. Поэтому при амебной дизентерии его обычно сочетают с хиниофоном или йодохинолом. На цисты метронидазол не действует.
Хиниофон (ятрен)действует на амеб в просвете кишечника, всасывается из желудочно-кишечного тракта лишь на 10— 15%, поэтому в кишечнике создаются высокие концентрации вещества, необходимые для амебицидного действия.
Препарат малотоксичен. Из побочных эффектов типична диарея. Возможен неврит зрительного нерва.
Аналогичным хиниофону по структуре и направленности действия препаратом является йодохинол.
Довольно широкое распространение при лечении амебиаза получил алкалоид корня ипекакуаны (Cephaelisipecacuanha) эметин. В качестве лекарственного препарата используют эметина гидрохлорид. Вводят его внутримышечно, так как при приеме внутрь он вызывает сильное раздражение слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта (при этом нередко возникает рвота рефлекторного происхождения).
Действует эметин на амеб, локализованных как внекишечно (например, в печени, где вещество накапливается в высоких концентрациях), так и в стенке кишечника. На амеб, находящихся в просвете кишечника, препарат не влияет.
Выделяется эметин почками в течение длительного времени (более 1 мес). В связи с этим он кумулирует, что является основной причиной передозировки и развития токсических эффектов.
Побочные эффекты касаются сердечно-сосудистой системы (тахикардия, сердечные аритмии, боли в области сердца, гипотония), желудочно-кишечного тракта (тошнота, диарея, рвота), нервно-мышечной системы (мышечная слабость, тремор, невралгия). Возможны нарушения со стороны почек и печени, поэтому во время лечения эметином обязателен периодический контроль функций сердца, почек и печени. При органических заболеваниях сердца и почек препарат противопоказан.
С целью воздействия на амебы, локализованные в печени, с успехом используют хингамин , который накапливается в ткани печени в высоких концентрациях.
Непрямое действие оказывают тетрациклины (подавляя нормальную микрофлору кишечника, тетрациклины нарушают условия существования дизентерийных амеб).
ПРИ ЛЕЧЕНИИ ЛЯМБЛИОЗА
Возбудителем лямблиоза является Giardia (lamblia) intestinalis. При наличии лямблий в кишечнике наблюдается его дисфункция (дуоденит, энтерит). Для лечения лямблиоза применяют метронидазол, аминохинол и фуразолидон
Аминохинол является производным хинолина. Он эффективен при лямблиозе, токсоплазмозе, кожном лейшманиозе, а также при некоторых колла-генозах. В большинстве случаев препарат переносится хорошо. Может вызывать диспепсические нарушения, головную боль, шум в ушах, аллергические реакции.
ПРИ ЛЕЧЕНИИ ТРИХОМОНОЗА
При трихомонозе, вызываемом Trichomonasvaginalis(проявляется кольпитом и вульвовагинитом у женщин, уретритом у мужчин), препаратом выбора является метронидазол.
Метронидазол (флагил, клион, трихопол, вагимид) — производное нитроимидазола . Он оказывает губительное влияние не только на трихомонад, но также на амеб и лямблий. Кроме того, метронидазол эффективен в отношении неспорообразующих анаэробов1.
Из желудочно-кишечного тракта всасывается хорошо. В организме в значительной степени подвергается химическим превращениям. Выводятся метронидазол, его метаболиты и конъюгаты в основном почками. Небольшие количества препарата выделяются слюнными железами, кишечником, а в период лактации -молочными железами.
Назначают метронидазол внутрь, местно (интравагинально)2 и внутривенно3. Переносится препарат обычно хорошо. Из побочных эффектов чаще всего отмечаются диспепсические явления (нарушение аппетита, металлический привкус во рту, тошнота, диарея). Описаны нарушения со стороны ЦНС (тремор, нарушение координации), при появлении которых препарат отменяют. Возможны поражения кожи, слизистых оболочек.
ПРИ ЛЕЧЕНИИ ТОКСОПЛАЗМОЗА
Возбудителем токсоплазмоза является Toxoplasmagondii. Имеются разные формы заболевания, которые сопровождаются поражением лимфатических узлов, кишечника, легких и других внутренних органов, глаз, ЦНС. Заражение токсоплаз.мами может быть причиной преждевременных родов, самопроизвольных абортов, уродств. Основными препаратами, которые применяют при этом заболевании, являются хлоридин и сульфаниламиды Фталазол из кишечника всасывается плохо и создает высокие концентрации.
Следует учитывать, что хлоридин, угнетающий переход дигидрофолиевой кислоты в тетрагидрофолиевую, не следует назначать в первой половине беременности (оказывает отрицательное влияние на плод). В этой ситуации с целью предупреждения инфицирования плода используют сульфаниламиды.
При токсоплазмозе применяют также пентамидин.
ПРИ ЛЕЧЕНИИ БАЛАНТИДИАЗА
Возбудителем балантидиаза является инфузория Balantidiumcoli, поражающая толстую кишку.
Лечение балантидиаза осуществляется в основном с помощью мономицина , тетрациклинов, хиниофона
ПРИ ЛЕЧЕНИИ ЛЕЙШМАНИОЗОВ
Различают висцеральный лейшманиоз (вызывается Leishmania donovani) и кожный лейшманиоз (вызывается L. tropica). При обеих формах лейшманиоза применяют препараты сурьмы — натрия стибоглюконат (солюсурьмин; вводят внутривенно), меглумин и пен-тамидин (вводят внутримышечно).
Побочные эффекты препаратов сурьмы: тошнота, рвота, боли в животе, нарушения функций печени, почек, миалгии, кашель, боли за грудиной.
При кожном лейшманиозе местно применяют мепакрин (акрихин), внутримышечно и местно - мономицин.
ПРИ ЛЕЧЕНИИ ТРИПАНОСОМОЗА
Возбудителями трипаносомоза являются Tripanosomagambienseи Tripanosomarhodesiense, вызывающие сонную болезнь, а также Tripanosomacruzi, с которой связана болезнь Чагаса.
Из органических препаратов мышьяка при сонной болезни (распространена в Южной Африке) применяют меларсопрол, который хорошо проникает через гематоэнцефалический барьер и является препаратом выбора при лечении этого заболевания. Кроме того, используют ароматический диамидин пентамидин и полианионное соединение сурам ин. Однако последние два препарата не проникают в мозг, и поэтому их применяют на ранних стадиях болезни, когда в процесс еще не вовлечена ЦНС. Препараты довольно токсичны и вызывают мною побочных эффектов.
При болезни Чагаса (Южная Америка) применяют примахин, антибиотик пуромицин и ряд других препаратов.
Противовирусные препараты: классификация, механизм действия, применение при различных локализациях вирусной инфекции. Противоопухолевые средства: классификация, механизмы действия, особенности назначения, недостатки, побочные эффекты.
Противовирусные средства:
а) противогерпетические средства
• системного действия — ацикловир (зовиракс), валацикловир (валтрекс), фамцикловир (фамвир), ганцикловир (цимевен), валганцикловир (вальцит);
• местного действия — ацикловир, пенцикловир (фенистил пенцивир), идоксуридин (Офтан Иду), фоскарнет (гефин), тромантадин (Виру-Мерц серол);
б) лекарственные средства для профилактики и лечения гриппа
• блокаторы мембранного протеина М2 — амантадин, ремантадин (ремантадин);
• ингибиторы нейраминидазы — осельтамивир (тамифлу), занамивир (реленца);
в) противоретровирусные средства
• ингибиторы обратной транскриптазы ВИЧ
- нуклеозидной структуры — зидовудин (ретровир), диданозин (видекс), ламивудин (зеффикс, эпивир), ставудин (зерит);
- ненуклеозидной структуры — невирапин (вирамун), эфавиренз (стокрин);
• ингибиторы протеазы ВИЧ - ампренавир (агенераза), саквинавир (фортоваза);
• ингибиторы слияния (фузии) ВИЧ с лимфоцитами— энфувертид (фузеон).
г) противовирусные средства широкого спектра действия
• рибавирин (виразол, ребетол), ламивудин;
• препараты интерферонов
- рекомбинантный интерферон-α (гриппферон), интерферон- α2а (роферон-А), интерферон- α2b (виферон, интрон А);
- пегилированные интерфероны - пэгинтерферон- α2а (пегасис), пэгинтерферон- α2b (ПегИнтрон);
• индукторы синтеза интерферона — акридонуксусная кислота (циклоферон), арбидол, дипиридамол (курантил), йодантипирин, тилорон (амиксин).
Противовирусные вещества, которые применяют в качестве лекарственных средств, могут быть представлены следующими группами
Синтетические средства
Аналоги нуклеозидов — зидовудин, ацикловир, видарабин, ганцикловир, три-флуридин, идоксуридин
Производные пептидов — саквинавир
Производные адамантана — мидантан, ремантадин
Производное индолкарбоновой кислоты — арбидол.
Производное фосфономуравьиной кислоты — фоскарнет
Производное тиосемикарбазона — метисазон
Биологические вешества, продуцируемые клетками макроорганизма – Интерфероны
Большая группа эффективных противовирусных средств представлена производными пуриновых и пиримидиновых нуклеозидов. Они являются антиметаболитами, ингибирующими синтез нуклеиновых кислот
В последние годы особенно большое внимание привлекли противоретрови-русные препараты, к которым относятся ингибиторы обратной транскриптазы и ингибиторы протеаз. Повышенный интерес к этой группе веществ связан с их
применением при лечении синдрома приобретенного иммунодефицита (СПИД1). Вызывается он специальным ретровирусом — вирусом иммунодефицита человека
Противоретровирусные препараты, эффективные при ВИЧ-инфекции, представлены следующими группами.
/. Ингибиторы обратной транскриптазы А. Нуклеозиды Зидовудин Диданозин Зальцитабин Ставудин Б. Ненуклеозидные соединения Невирапин Делавирдин Эфавиренц 2. Ингибиторы ВИЧ-протеаз Индинавир Ритонавир Саквинавир Нельфинавир
Одним из противоретровирусных соединений является производное нуклео-зидов азидотимидин
получивший название зидовудин
). Принцип действия зидовудина заключается в том, что он, фосфорилируясь в клетках и превращаясь в трифосфат, ингибирует обратную транскриптазу вирионов, препятствуя образованию ДНК из вирусной РНК. Это подавляет синтез иРНК и вирусных белков, что и обеспечивает лечебный эффект. Препарат хорошо всасывается. Биодоступность значительная. Легко проникает через гематоэнцефалический барьер. Около 75% препарата метаболизируется в печени (образуется глюкуронид азидотимидина). Часть зидовудина выделяется в неизмененном виде почками
Применение зидовудина следует начинать возможно раньше. Его терапевтический эффект проявляется в основном в первые 6—8 мес от начала лечения. Зидовудин не излечивает больных, а лишь задерживает развитие заболевания. Следует учитывать, что к нему развивается устойчивость ретровируса.
Из побочных эффектов на первое место выступают гематологические нарушения: анемия, нейтропения, тромбоцитопения, панцитемия. Возможны головная боль, бессонница, миалгия, угнетение функции почек.
К ненуклеозидным противоретровирусным препаратам относятся невирапин (вирамун), делавирдин (рескриптор), эфавиренц (сустива). Они оказывают прямое неконкурентное ингибирующее действие на обратную транскриптазу. Связываются с этим ферментом в другом месте по сравнению с нуклеозидными соединениями.
Из побочных эффектов чаще всего возникает кожная сыпь, повышается уровень трансаминазы.
Для лечения ВИЧ-инфекции предложена новая группа препаратов — ингибиторы протеаз ВИЧ. Эти ферменты, регулирующие образование структурных белков и ферментов вирионов ВИЧ, необходимы для размножения ретровирусов. При недостаточном их количестве образуются незрелые предшественники вируса, что задерживает развитие инфекции.
Значительным достижением является создание избирательно действующих противогерпетических средств, являющихся синтетическими производными нуклеозидов. К числу высокоэффективных препаратов данной группы относится ацикловир (зовиракс).
В клетках ацикловир фосфорилируется. В инфицированных клетках действует в виде трифосфата2, нарушая рост вирусной ДНК. Кроме того, оказывает прямое ингибирующее влияние на ДНК-полимеразу вируса, что угнетает репликацию вирусной ДНК.
Всасывание ацикловира из желудочно-кишечного тракта неполное. Максимальная концентрация определяется через 1—2 ч. Биодоступность около 20%. Сбелками плазмы связывается 12—15% вещества. Вполне удовлетворительно проходит через гематоэнцефалический барьер.
Более широко исследован в клинике саквинавир (инвираза). Он является высокоактивным и избирательным ингибитором протеаз ВИЧ-1 и ВИЧ-2. Несмотря на низкую биодоступность препарата (
4%)', удается достигать таких концентраций его в плазме крови, которые подавляют размножение ретровирусов. Большая часть вешества связывается с белками плазмы крови. Вводится препарат внутрь. Из побочных эффектов отмечаются диспепсические расстройства, повышение активности печеночных трансаминаз, нарушения липидного обмена, гипергликемия. Возможно развитие устойчивости вирусов к саквинавиру.
Назначают препарат в основном при простом герпесе
а также при цитомегаловирусной инфекции. Вводят ацикловир внутрь, внутривенно (в виде натриевой соли) и местно. При местном применении может отмечаться небольшой раздражающий эффект. При внутривенном введении ацикловира иногда возникают нарушение функции почек, энцефалопатия, флебит, кожная сыпь. При энтеральном введении отмечаются тошнота, рвота, диарея, головная боль.
Новый противогерпетический препарат валацикловир
Это пролекарство; при первом его прохождении через кишечник и печень высвобождается ацикловир, который и обеспечивает противогерпетическое действие.
К этой же группе относятся фамцикловир и его активный метаболит ган-цикловир, сходные по фармакодинамике с ацикловиром.
Эффективным препаратом является также видарабин
Проникнув в клетку, видарабин фосфорилируется. Угнетает вирусную ДНК-по-лимеразу. При этом подавляется репликация крупных ДНК-содержащих вирусов. В организме частично превращается в менее активный в отношении вирусов ги-поксантина арабинозид.
Видарбин с успехом применяется при герпетическом энцефалите (вводят путем внутривенной инфузии), снижая летальность при этом заболевании на 30-75%. Иногда его используют при осложненном опоясывающем лишае. Эффективен при герпетическом кератоконъюнктивите (назначают местно в мазях). В последнем случае он в меньшей степени вызывает раздражение и меньше угнетает заживление роговицы, чем идоксуридин (см. ниже). Легче проникает в более глубокие слои ткани (при лечении герпетического кератита). Возможно применение видарабина при аллергических реакциях на идоксуридин и при неэффективности последнего.
Из побочных эффектов возможны диспепсические явления (тошнота, рвота, диарея), кожная сыпь, нарушения со стороны ЦНС (галлюцинации, психозы, тремор и др.), тромбофлебит на месте введения.
Местно используют трифлуридин и идоксуридин.
Трифлуридин является фторированным пиримидиновым нуклеозидом. Угнетает синтез ДНК. Применяется при первичном кератоконъюнктивите и возвратном эпителиальном кератите, вызванном вирусом простого герпеса (тип 1 и 2). Раствор трифлуридина наносят местно на слизистую оболочку глаза. Возможны преходящее раздражающее действие, отек век.
Идоксуридин (керецид, идуридин, офтан-IDU), являющийся аналогом ти-мидина, встраивается в молекулу ДНК. В связи с этим он подавляет репликацию отдельных ДНК-содержащих вирусов. Применяют идоксуридин местно при герпетической инфекции глаз (кератите). Может вызывать раздражение, отек век. Для резорбтивного действия малопригоден, так как токсичность у препарата значительная (подавляет лейкопоэз).
При цитомегаловирусной инфекции используют ганцикловир и фоскарнет. Ган-цикловир (цимевен) является синтетическим аналогом 2'-дезоксигуанозиново-го нуклеозида. По механизму действия сходен с ацикловиром. Угнетает синтез вирусной ДНК. Препарат применяют при цитомегаловирусном ретините. Вводят внутривенно и в полость конъюнктивы. Побочные эффекты наблюдаются часто
многие из них приводят к тяжелым нарушениям функций различных органов и систем. Так, у 20—40% пациентов отмечаются гранулоцитопения, тромбоцитопе-ния. Нередки неблагоприятные неврологические эффекты: головная боль, острый психоз, судороги и др. Возможны развитие анемии, кожные аллергические реакции, гепатотоксическое действие. В экспериментах на животных установлено его мутагенное и тератогенное влияние.
Ряд препаратов эффективен в качестве противогриппозных средств. Противовирусные препараты, эффективные при гриппозной инфекции, могут быть представлены следующими группами. /. Ингибиторы вирусного белка М2 Ремантадин Мидантан (амантадин)
2. Ингибиторы вирусного фермента нейраминидазы Занамивир
Осельтамивир
3. Ингибиторы вирусной РНК-полимеразы Рибавирин
4. Разные препараты Арбидол Оксолин
Первая группа относится к ингибиторам М2-белка. Мембранный белок М2, функционирующий в качестве ионного канала, обнаружен только у вируса гриппа типа А. Ингибиторы этого белка нарушают процесс «раздевания» вируса и препятствуют высвобождению в клетке вирусного генома. В итоге подавляется репликация вируса.
К этой группе относится мидантан (адамантанамина гидрохлорид, амантадин, симметрел). Хорошо всасывается из желудочно-кишечного тракта. Выделяется в основном почками.
Иногда препарат примененяется для профилактики гриппа типа А. В качестве лечебного средства малоэффективен. Более широко мидантан используется как противопаркинсоническое средство
Аналогичными свойствами, показаниями к применению и побочными эффектами обладает ремантадин (ремантадина гидрохлорид), сходный по химической структуре с мидантаном.
К обоим препаратам довольно быстро развивается резистентность вирусов.
Вторая группа препаратов ингибирует вирусный фермент нейраминидазу, которая представляет собой гликопротеин, образующийся на поверхности вирусов гриппа типа А и В. Этот фермент способствует попаданию вируса к клеткам-«ми-шеням» в респираторном тракте. Специфические ингибиторы нейраминидазы (конкурентное, обратимое действие) препятствуют распространению вируса, связанного с инфицированными клетками. Нарушается репликация вируса.
Одним из ингибиторов этого фермента является занамивир (реленца). Его применяют интраназально или ингаляционно
Второй препарат — осельтамивир (тамифлу) — используется в виде этилового эфира.
Созданы препараты, применяемые как при гриппе, так и при других вирусных инфекциях. К группе синтетических препаратов, ингибирующих синтез нуклеиновых кислот, относится рибавирин (рибамидил). Он является гуанозиновым аналогом. В организме препарат фосфорилируется. Монофосфат рибавирина угнетает синтез гуаниновых нуклеотидов, а трифосфат ингибирует вирусную РНК-полимеразу и нарушает образование и РНК.
Эффективен при гриппе типа А и В, тяжелой респираторной синцитиальной вирусной инфекции (вводят ингаляционно), геморрагической лихорадке с почечным синдромом и при ласской лихорадке (внутривенно). Из побочных эффектов отмечаются кожная сыпь, конъюнктиви
К числу разных препаратов относится арб идол. Он является производным индола. Применяется для профилактики и лечения гриппа, вызванного вирусами гриппа типа А и В, а также при острых респираторных вирусных инфекциях. По имеющимся данным, арбидол, помимо умеренного противовирусного действия, обладает интерфероногенной активностью. Кроме того, он стимулирует клеточный и гуморальный иммунитет. Вводится препарат внутрь. Переносится хорошо.
К этой группе можно отнести и препарат оксолин, оказывающий вирулицид-ное действие. Он характеризуется умеренной эффективностью в профилактике
Приведенные препараты относятся к синтетическим соединениям. Вместе с тем для противовирусной терапии применяют и биогенные вещества, особенно интерферон ы.
Интерфероны используют для профилактики вирусных инфекций. Это группа соединений, относящихся к низкомолекулярным гликопротеинам, вырабатывается клетками организма при воздействии на них вирусов, а также ряда биологически активных веществ эндо- и экзогенного происхождения. Образуются интерфероны в самом начале инфекции. Они повышают устойчивость клеток к поражению вирусами. Характеризуются широким противовирусным спектром.
Отмечена более или менее выраженная эффективность интерферонов при герпетическом кератите, герпетических поражениях кожи и половых органов, ОРВИ, при опоясывающем лишае, вирусном гепатите В и С, при СПИДе. Применяют интерфероны местно и парентерально (внутривенно, внутримышечно, подкожно).
Из побочных эффектов возможны повышение температуры, развитие эритемы и болезненность в месте введения препарата, отмечается прогрессирующая утомляемость. В больших дозах интерфероны могут угнетать кроветворение (развиваются гранулоцитопения и тромбоцитопения).
Помимо противовирусного действия, интерфероны обладают анти клеточной, противоопухолевой и иммуномодулирующей активностью.
Противоопухолевые средства: классификация
• алкилирующие средства — бензотэф, миелосан, тиофосфамид, циклофосфан, цисплатин;
• антиметаболиты фолиевой кислоты — метотрексат;
• антиметаболиты — аналоги пурина и пиримидина - меркаптопурин, фторурацил, флударабин (цитозар);
• алкалоиды и другие средства растительного происхождения винкристин, паклитаксел, тенипозид, этопозид;
• противоопухолевые антибиотики - дактиномицин, доксорубицин, эпирубицин;
• моноклональные антитела к антигенам опухолевых клеток - алемтузумаб (кэмпас), бевацизумаб (авастин);
• гормональные и антигормональные средства - финастерид (проскар), ципротерон ацетат (андрокур), гозерелин (золадекс), тамоксифен (нолвадекс).
|
Скачать 1.85 Mb.