аномалии. прак навыки акуш. 1. Определение малых сроков беременности, признаки беременности
 Скачать 1.72 Mb.
|
Пособие по Цовьянову №1.Пособие по Цовьянову №1 оказывается только при чисто ягодичном предлежании. Цель этого пособия: 1. Сохранить естественное членорасположение плода 2. За счет пружинящего движения ножек идет подготовка родовых путей для рождения самой крупной части плода – головки. Пособие начинают оказывать сразу после прорезывания ягодиц. Техника пособия: 4 пальца укладываются вдоль крестца плода, большие пальцы укладываются вдоль бедра плода. Техника оказания пособия состоит в том, что тазовый конец плода как бы скользит между вашими руками, то есть руки являются продолжением родовых путей. До рождения плода до нижнего угла передней лопатки туловище отклоняется вверх. После рождения до нижнего угла передней лопатки акушер направляет ягодицы на себя, вверх и в сторону бедра роженицы соответствующего спинке, рождается передняя ручка. Затем туловище плода поднимают вверх – рождается задняя ручка. Головка плода поворачивается сагиттальным швом в прямой размер выхода малого таза с образованием точки фиксации – подзатылочной ямки. После этого туловище плода направляется вверх на живот матери. При неэффективности пособия по Цовьянову переходят на ручное классическое пособие. Пособие по Цовьянову №2. Применяется при ножном и смешанном ягодично–ножном предлежании. Цель этого пособия: 1. Предотвратить выпадение ножек плода и других мелких частей плода. 2. Перевести ножное предлежание в смешанное ягодично–ножное предлежание. 3. Предотвратить рождение головки при неполном раскрытии шейки матки, что может вызвать спазм шейки матки при ее рождении. Техника : Пособие начинает оказываться с момента рождения ножек плода во влагалище. Суть пособия заключается в том, что на промежность укладывается стерильная салфетка, которая фиксируется ладонью акушера. Оказывание пособия проводится до момента оказания на тазовом дне пяток и ягодичек плода на одном уровне. После этого снимается салфетка и плод рождается обычно за одну – две потуги до пупочного кольца или нижнего угла лопаток. После этого оказывают классическое ручное пособие. Ручное классическое пособие. Целью этого пособия является способствовать, облегчать рождение плечевого пояса и головки плода. Пособие оказывается при : Ножном предлежании. Смешанном ягодично–ножном предлежании. При неудавшемся пособии по Цвьянову № 1 (выпадение ножек, запрокидывание ручек, затруднение выведение головки). К пособию приступают после рождения плода до нижнего угла лопаток I этап – освобождение ручек, при котором необходимо соблюдать следующие правила: Каждую ручку освобождают одноименной рукой акушера: правую – правой, левую – левой; Первой освобождается «задняя» ручка, расположенная у промежности; Вторую ручку освобождают из промежности после поворота туловища на 180, так, чтобы спинка плода прошла под симфизом. Ножки плода захватывают разноименной задней ручке рукой акушера в области голеностопных суставов. Туловище плода отклоняют к паховому сгибу матери, противоположному позиции. Двумя пальцами одноименной руки, двигаясь по спинке плода и плечику находят локтевой сгиб и нажимают на него. Опускают ручку так, чтобы она совершала умывательное движение. Таким же приемом освобождают вторую ручку. Головку выводят приемом Морисо–Левре–Ляшапель. Суть способа выведения головки заключается в том, что грудка плода укладывается на ладонь акушера. При этом средний палец акушера вводится в ротик плода. Указательный и безымянный пальцы кладутся на верхнюю челюсть (обычно это та рука, которая высвобождала последнюю ручку). Наружная рука укладывается следующим образом на спинку, плечики и затылок плода, при этом указательный и безымянный пальцы кладутся на плечики, а средний палец на область подзатылочной ямки. Синхронно наружной и внутренней рукой усиливается сгибание головки и, отводя туловище несколько вверх, в состоянии сгибания головка выводится. Идеальное время оказания пособия для получения хорошего ребенка 2 – 3 минуты. +Второй способ выведения головки по Смелли – Файт отличается от первого тем, что безымянный палец вводится не в ротик плода, а укладывается на верхнюю челюсть. 2. Диагностика разрыва промежности, влагалища, шейки матки в родах  Разрыв шейки матки — травматическое нарушение целостности стенок органа во время родов или инвазивных вмешательств. Проявляется кровотечением различной интенсивности с выделением ярко-алой крови в потужном и раннем последовом периодах. Основное значение для диагностики играет ревизия стенок шейки с использованием широких зеркал. 3. Эпизиотомия, перинеотомия, ушивание разрывов и разрезов промежности, влагалища шейки матки Эпизиотомия выполняется на одной или с обеих сторон на 2-3 см выше задней спайки. Разрез выполняют ножницами, длина и глубина его должна быть не менее 3 см. При этом обычно рассекают кожу и часть мышечных пучков констриктора влагалища. По окончании родов производят эпизиоррафию – на рану слизистой накладывают викриловые швы, на кожу – узловые шелковые или капроновые швы. Не рекомендуется рутинное рассечение промежности в родах (перинео и эпизиотомия). Рассечение промежности в родах также не должно выполняться у пациенток, имеющих в анамнезе разрыв промежности 3 или 4 степени Латеральная эпизиотомия не должна выполняться. Предпочтительна медиолатеральная техника – справа между углом в 450 и 600. Операцию производят в тот момент, когда в схватку из половой щели 47 показывается участок головки диаметром 3-4 см. Метод обезболивания – предшествующая регионарная анестезия, инфильтрационная или пудендальная анестезия. Перинеотомия – срединный разрез промежности, при котором разрезают кожу и поверхностные мышцы промежности. Разрез длиной 3 см расширяет вульварное кольцо на 6 см, головка рождается свободно. По окончании родов после местной инфильтрационной анестезии раствором новокаина края разреза промежности сопоставляются, мышцы и слизистая зашиваются узловыми викриловыми швами, на кожу промежности накладывают узловые капроновые или шелковые швы. Линия швов обрабатывается настойкой йода. Ушивания разрыва промежности I и IIстепени шов на верхний угол разрыва; наложение 3–4 швов на мышцы промежности; восстановление слизистой влагалища; восстановление кожи промежности Этапы ушивания разрыва промежности III-IV степени: восстановление стенки прямой кишки; восстановление сфинктера прямой кишки ушивание, как при разрыве II степени наложение швов на стенку прямой кишки; б) ушивание сфинктера прямой кишки Разрывы шейки матки ушивают отдельными однорядными или двухрядными швами кетгутом. Для наложения однорядных швов края разрыва захватывают зажимами и несколько низводят, после чего накладывают первый шов через все слои немного выше верхнего угла разрыва. Это дает возможность без труда, не травмируя и без того поврежденную шейку матки, низводить ее, когда это требуется. При ушивании шейки матки вколы и выколы осуществляют через весь слой (слизистый, мышечный). При наложении двухрядных швов первоначально накладывают слизисто-мышечные швы, а затем мышечно-мышечные. Первый ряд швов завязывают в просвет цервикального канала, второй ряд - со стороны влагалищной части шейки. Разрыв стенки влагалища ушивают отдельным или непрерывным швами (кетгут, викрил). Небольшие гематомы рассасываются самостоятельно и вмешательства не требуют. При значительном кровоизлиянии (диаметром более 3 см в) гематома вскрывается, опорожняется и на кровоточащие сосуды накладываются швы. Если сосуды не удается лигировать, то накладывают погружные швы на ткани. При очень большой гематоме в ее полость можно ввести на 2-3 дня дренаж в виде резиновой полоски. При разрыве верхней трети влагалища с переходом на свод влагалища необходимо произвести ручное обследование матки для исключения ее разрыва в области нижнего сегмента. 4. Диагностика патологии 3 периода родов. Операции ручного отделения плаценты и обследования полости матки. Ручное отделение плаценты Обезболивание: внутривенный наркоз. Техника: внутренняя рука проникает в полость матки, следуя вдоль пуповины, доходит до места ее прикрепления, а затем к краю плаценты. После этого рука пилообразными движениями отслаивает плаценту, пока она не будет полностью отделена. Затем наружной рукой потягивают за пуповину – выделяют послед. Внутренняя рука остается в полости матки и способствует этому, она удаляется из матки после того, как проверена целостность извлеченного последа и стенок матки. Повторное введение руки в матку нежелательно, так как повышает угрозу инфицирования. Ручное обследование послеродовой матки Операция выполняется под общим наркозом. Техника операции: левой рукой врач раздвигает половые губы, кисть правой руки, сложенной виде конуса (“рука акушера”), вводит во влагалище, а затем в матку. Левая рука врача укладывается через пеленку на живот женщины и фиксирует матку, предупреждая ее чрезмерные экскурсии, в то время как внутренняя рука обследует стенки матки. Остатки плаценты отделяют пилящими движениями ребра кисти и удаляют рукой, при этом недопустимо после выведения руки повторно входить в матку. В случае обнаружения разрыва матки, руки выводят, а женщину немедленно переводят в операционную для лапаротомии. Если в полости матки и на ее стенках не обнаруживают элементов плодного яйца, целость матки не вызывает сомнения, а кровотечение продолжается, внутреннюю руку сжимают в кулак, а наружной рукой производят массаж матки на кулаке. Достигнув хорошей степени сокращения матки, руку из нее выводят. Для профилактики послеродовой септической инфекции родильнице назначаются антибактериальные препараты. 5. Подготовка к операции кесарева сечения (в плановом и экстренном порядок), кесарево сечение Кесарево сечение – операция, заключающаяся в извлечении плода и последа из матки после ее разреза. Если рассекают тело матки, то операция называется корпоральным кесаревым сечением, а в случае продольного или поперечного разреза нижнего сегмента матки – кесаревым сечением в нижнем маточном сегменте. Термином “малое кесарево сечение” обозначают абдоминальное кесарево сечение при беременности от 16 до 28 недель Этапы операции кесарева сечения: 1) послойное рассечение передней брюшной стенки (лапаротомия); 2) разрез пузырно-маточной складки; 3) вскрытие матки; 4) извлечение плода и последа; 5) зашивание стенки матки; 6) перитонизация и зашивание передней брюшной стенки. 6. Ведение послеоперационного периода (после операции кесарево сечение) Ведение послеоперационного периода зависит от общего состояния родильницы, особенностей течения беременности и родов, кровопотери во время операции, показателей гемодинамики. Для профилактики инфекционных осложнений после кесарева сечения всем женщинам во время операции после пересечения пуповины внутривенно вводят антибиотик широкого спектра действия (цефазолин, цефтриаксон и др.), повторяя введение через 12 и 24 ч. Активизируют родильницу через несколько часов, разрешают вставать через 5-6 часов после операции при нормальном течении послеоперационного периода. Швы с брюшной стенки снимают на 6-7 сутки. 7. особенности ведения преждевременных родов Преждевременные роды (согласно определению ВОЗ) — роды, наступившие в сроки гестации от 22 до 36 недель и 6 дней, считая с первого дня последней менструации при условии регулярного менструального цикла, при этом масса плода составляет от 500 до 2500 г Особенности ведения преждевременных родов. Родоразрешение пациенток с преждевременными родами проводят в стационарах 3-го уровня, в лечебных учреждениях с наличием отделений интенсивной терапии новорожденных. При ведении преждевременных родов необходима оценка характера сократительной активности матки. Если параметры сократительной деятельности матки соответствуют нормальным параметрам родовой деятельности, то преждевременные роды ведут выжидательно. При нормальной продолжительности преждевременных родов по сравнению со срочными родами имеется тенденция к увеличению скорости раскрытия шейки матки, которая в латентную фазу составляет 0,8 см/ч, а в активную — 3–5 см/ч. Это приводит к укорочению длительности родов: латентная фаза длится в среднем 6 часов, а активная — около 2,5 часов. Широко используют обезболивание родов (Анальгин, Баралгин, закись азота), при участии анестезиолога может быть проведена эпидуральная аналгезия (лидокаина гидрохлорид эпидурально 20–40 мг, затем каждые 30 минут добавлять 20–30 мг). При этом эпидуральную аналгезию при целом плодном пузыре проводят без предварительной амниотомии (ее осуществляют при полном раскрытии шейки матки). Эпидуральная аналгезия проводится также в целях перинатальной охраны плода, так как предотвращает быстрые и стремительные роды, которые являются одной из причин церебральных поражений у новорожденных. При ведение преждевременных родов не рекомендуется использовать Промедол из-за его неблагоприятного влияния на дыхательный центр плода. При ведении преждевременных родов противопоказано применение метода Кристеллера, вакуум-экстрактора. Возможно применение акушерских щипцов при сроке гестации 34–37 недель. С целью уменьшения родового травматизма в периоде изгнания роды ведут без защиты промежности, часто производят рассечение промежности для облегчения прорезывания головки плода. Ребенка принимают в подогретую пеленку на специальную подставку, располагая ее на уровне промежности матери. Изменение положения подставки может привести к гипер- или гиповолемии новорожденного и вызвать нарушение сердечной деятельности. Пережатие пуповины проводят на 30–120 с после рождения (при отсутствии показаний для более раннего пережатия), так как это способствует снижению риска анемий и внутрижелудочковых кровоизлияний. Профилактику кровотечения в последовом и раннем послеродовом периодах проводят по общепринятой методике (метилэргометрина 0,02%-ный р-р в/в 1 мл однократно). 8. Операции: искусственный аборт, методы лечения Искусственный аборт (abortusartificialis) – аборт, вызванный преднамеренно воздействием непосредственно на плодное яйцо, плодовместилище, организм беременной. Медицинский аборт проводят в медицинском учреждении с информированного согласия женщины и обязательным оформлением соответствующей медицинской документации. Искусственное прерывание беременности осуществляют по желанию женщины до 12 недель беременности; по социальным показаниям - до 21 недель 6 дней,а при наличии медицинских показаний и согласия женщины - независимо от срока беременности. По собственному желанию женщины беременность прерывают в сроке до 12 недель при предъявлении направления из женской консультации Тактика лечения 1. Медикаментозный аборт. Успешный медикаментозный аборт определяется как полное прерывание беременности без необходимости хирургического вмешательства. Эффективность медикаментозного аборта составляет 95–98% на ранних сроках беременности (42 дня от 1-го дня последней менструации или 6 нед. беременности).Неудача метода возможна в 2–5% случаев и зависит от некоторых индивидуальных особенностей организма женщины и исходного состояния ее здоровья. Метод считается неэффективным в случаях продолжающейся беременности, неполного изгнания плодного яйца, кровотечения. В случае неэффективности метода прибегают к хирургическому аборту. (NB! подробную информацию по КП «Медикаментозный аборт» см. одноименный протокол). 2. Хирургические методы А. Вакуум-аспирация («мини-аборт») В I триместре до 5 недель беременности для удаления плодного яйца из полости матки выполняют вакуум-аспирацию. Используют шприц и канюли диаметром от 5 до 12 мм из гибкого ригидного пластика. Эффективность метода составляет 99,8%. После прерывания беременности проводят ультразвуковой контроль. Вакуум-аспирация является подходящим методом хирургического прерывания беременности сроком до 12 недель беременности. Вакуум-аспирация до 7 недель беременности должна быть выполнена с соответствующей осторожностью для обеспечения полного аборта, в том числе проверку аспирационной ткани. Вакуум-аспирация может быть выполнена от 14 до 16 недель (по медицинским показаниям) беременности; канюля большого диаметра и всасывающая трубка могут потребоваться для выполнения процедуры без использования щипцов для удаления крупных частей плода. Во время вакуум-аспирации матка должна быть опорожнена с помощью всасывающей канюли и тупыми щипцами (если требуется) только. Процедура не должна завершаться рутинно кюретажем. Доступ к ультразвуку во время вакуум-аспирации рекомендуется, но не требуется в рутинной практике для несложных процедур. Расширение и эвакуация Хирургический аборт расширением и эвакуацией, с предшествующей подготовкой шейки матки, подходит для беременности свыше 14 недель беременности. Непрерывное наблюдение с помощью УЗИ во время расширения и эвакуации рекомендуется чтобы снизить риск хирургических осложнений. Подготовка шейки матки к хирургическому аборту Следующие схемы рекомендуются для подготовки шейки матки до 14 недель беременности: - Мизопростол 400 мкг вводят вагинально за 3 часа до операции или сублингвально за 2-3 часа до операции. - После 14 недель беременности, осмотические расширители обеспечивают превосходное расширение для медицинских методов, однако, мизопростол является приемлемой альтернативой до 18 недель беременности. Использование препаратов, содержащих окситоцин или эргометрин не рекомендуется для профилактики чрезмерного кровотечения во время вакуум-аспирации. - Мифепристон 200 мг за 48 часов до аборта. |