аномалии. прак навыки акуш. 1. Определение малых сроков беременности, признаки беременности
 Скачать 1.72 Mb.
|
|
13. Защита промежности в родах. Ладонные поверхности I-III пальцев располагают на головке плода (см. фото 20, б). Придерживая головку плода во время потуги, препятствуют ее преждевременному разгибанию Одновременно правую руку располагают на промежности через пеленку для защиты промежности. При этом II-V пальцы плотно прилегают к области левой большой половой губы, большой палец - к области правой большой половой губы. Складка между большим и указательным пальцами располагается над ладьевидной ямкой, а ладонь проецируется на переднюю акушерскую промежность Вниз по направлению к промежности низводят ткани, рас положенные кнаружи и вдоль больших половых губ, или сводят ткани передней акушерской промежности к центру («плюс ткань» - защита промежности). 14. Ведение нормального послеродового периода Послеродовóй период (puerperium) начинается сразу после окончания родов, т. е. с момента изгнания последа, и длится 6–8 недель (42–56 дней). В течение этого периода репродуктивная, эндокринная, нервная, сердечно-сосудистая и другие системы возвращаются к тому состояния, которое было до беременности; происходит становление функции молочных желез. Выделяют ранний послеродовой период, который длится 2 ч после родов, и поздний послеродовой период. В стационаре в раннем послеродовом периоде (2 ч после рождения последа) наблюдение за родильницей осуществляют в родовом отделении: контроль пульса, АД, цвета кожи и слизистых, размеры, положение и плотность матки, количества выделений из половых путей проводят каждые 20–30 мин. Прикладывание к груди в течение 30 мин после рождения — при готовности ребенка и отсутствии необходимости оказания экстренной помощи новорожденному или матери. Наблюдение за родильницей в послеродовом отделении: контроль пульса, АД, цвета кожи и слизистых; состояния молочных желез, сосков, активность лактации; размеров, положения и плотности матки, количества выделений из половых путей осуществляют ежедневно. УЗИ, влагалищное исследование проводят по показаниям перед выпиской. У Rh-отрицательных женщин в случае отсутствия анти «D»-антител при Rh-положительной принадлежности крови новорожденного показана профилактика резусиммунизация в течение 72 ч после родов. После выписки из стационара диспансерное наблюдение за женщиной осуществляет врач акушер-гинеколог в женской консультации. 15. Первичный туалет новорожденных. Первичный туалет новорождённого - одна из первых процедур, которая проводится медперсоналом сразу после рождения ребёнка. Первой процедурой является отсасывание содержимого ротовой полости и носоглотки. Она проводится как только появляется головка ребёнка в родовых путях, для предотвращения аспирации околоплодных вод. Отсасывание содержимого проводится с помощью стерильной резиновой груши или отсоса. Следующей процедурой является перевязка пуповины и ее обработка. Этот элемент ухода за новорождённым состоит из двух этапов. Сразу после рождения ребёнка в течении первых десяти-пятнадцати секунд на пуповину накладывают два стерильных зажима Кохера. Расстояние между ними - 2 см. Первый зажим накладывается в 10 см от пупочного кольца. Пуповина между зажимами обрабатывается 5% спиртовым раствором йода или 96% этилововым спиртом и пересекается стерильными ножницами. Окончательная перевязка пуповинного остатка проводится главным образом во избежание вторичного кровотечения из сосудов пуповины. Она должна быть асептической, так как засыхающий остаток и демаркационная зона являются главным местом проникновения инфекции, которая может перейти по сосудам вглубь и вызвать пупочный сепсис. С механической и гигиенической точек зрения оптимальным для закрытия пуповинного остатка является сжатие при помощи зажима. Производимые в настоящее время зажимы, как правило, пластмассовые, имеют мелкое острое рифление, благодаря чему сохраняют упругость при сгибании и не могут соскальзывать с остатка пуповины. Преимуществом этого зажима является стойкое упругое давление, которое обеспечивает стабильность сжатия остатка в процессе его мумификации. Закрытие остатка стерильной тесемкой, которая к тому же просачивается секретами и создает питательную почву для микроорганизмов, является менее выгодным. Хорошие результаты дает также дезинфекция распылителем Polybaktrin (полимиксин, бацитрацин, неомицин), которая, однако, связана с риском сенсибилизации. Обработанный пуповинный остаток оставляют открытым или накладывают на него легкую воздушную повязку. После истечения 2 сут и позже мумифицированную часть культи отсекают ножом на границе здоровой ткани. Затем ребёнка заворачивают в стерильную теплую пеленку и помещают на пеленальный стол, который должен обогреваться сверху источником лучистого тепла. Это позволяет избежать охлаждения ребёнка а так же уменьшает потери тепла с испаряющейся околоплодной жидкостью. После этого продолжают обработку пуповинного остатка, то есть переходят ко второму этапу. Пуповину обрабатывают салфеткой, смоченной в спиртовом растворе, а затем, сухой стерильной марлевой салфеткой. Далее, на расстоянии 0,2-0,3см от пупочного кольца на пуповину накладывают специальную скобу Роговина. На расстоянии 1,5см от скобы производят пересечение пуповины. Место пересечения обрабатывают 5% раствором калия перманганата, и накладывают стерильную марлевую повязку Чистяковой. Следующим этапом первичного туалета новорождённого является обработка кожи ребёнка. Стерильной марлевой салфеткой, предварительно смоченной в стерильном вазелиновом или растительном масле, удаляется избыточная первородная смазка и слизь. Немало важным при проведении первичного туалета новорождённого является профилактика гонобленореи. она проводится 20% раствором натрия сульфата (альбуцидом) сразу после рождения, в первые минуты жизни. Закапывают по одной капле раствора под конъюнктивы нижних век. Повторяют через 2 часа. Можно для этого так же использовать 1% тетрациклиновую глазную мазь. Девочкам в половую щель однократно закапывают 1-2 капли 1-2% раствора нитрата серебра. Профилактика гонорейной инфекции глаз (кредеизация) является в РФ обязательной. Согласно первоначальному, существующему почти 100 лет предложению Креде, основным профилактическим методом остается закапывание в конъюнктивальный мешок 1 % раствора Argentum nitricum или Argentum aceticum. Эффект весьма надежен, но его недостаток заключается в том, что раствор оказывает иногда химически раздражающее действие и при случайной высшей концентрации для глаз токсичен. Раствор следует хранить в плотно закрытом флаконе из темного стекла и менять его на свежеприготовленный через каждую педелю. Менее раздражающим является закапывание раствора Ophthalmo-Septonex, однако действие этого препарата на гонококки является спорным. От профилактики бленнореи путем закапывания раствора антибиотиков (пенициллин, неомицин), которая в ЧССР никогда не получила широкого распространения, вообще отступают, с одной стороны потому, что локальное применение связано с опасностью сенсибилизации, с другой — из-за меняющейся чувствительности гонококков к антибиотикам. Профилактику следует провести очень аккуратно, чтобы дезинфицирующий раствор проник в весь конъюнктивальный мешок. Опыт показывает, что это условие не всегда соблюдается. Определением массы и длины тела заканчивается первичный уход за новорождённым в родильном зале. Установление линейных параметров (длина голова — пятки, окружность головы и грудной клетки) непосредственно после рождения бывает не слишком надежным, потому что головка может быть деформирована родовой опухолью и сдавливанием в родовых путях, нижние конечности находятся в тоническом положении флексии. Если требуется получить точные данные, например, с целью исследования и статистики, то лучше измерение линейных параметров повторять после исчезновения послеродовых изменений, т. е. через 3—4 дня. Купание новорождённого в родильном зале, являвшееся в прошлом привычным, в настоящее время уже не производится. Кожу ребёнка только осторожно протирают мягкой пеленкой, чтобы устранить смазку и кровь, или первородный кал. У новорождённых, требующих особого ухода, главным образом обеспечения респирации, первичная обработка осуществляется только после нормализации состояния; некоторые же процедуры проводятся только тогда, когда ребёнок уже находится в соответствующем отделении. 16. Методы диагностики состояния плода (КТГ, допплерометрия, и т.д.) Ультразвуковое исследование проводится дополнительно к срокам скрининга с обязательным определением поведенческих реакций плода: двигательных движений, дыхательной активности плода, мышечного тонуса плода, а также объема околоплодных вод, толщины плаценты, расширенной фетометрии и тщательным исследованием анатомии плода. Размеры плода оцениваются по следующим параметрам: бипариетальный размер; объем головки; объем живота; длина бедренной кости. На основе полученных данных рассчитывается предполагаемая масса плода, она может отличаться от реальной на 10% и более [3,7,8]. Достоверные признаки ЗВРП: - несоответствие в 2 недели и более фетометрических показателей фактическому сроку беременности; - нарушение взаимоотношения между размерами головки и туловища плода; - снижение темпов понедельного прироста основных фетометрических показателей (интервал 1-3 недели). Увеличение фетометрических показателей (рост плода) по данным динамической фетометрии может констатировать, что плод маловесный к сроку гестации (МГВП), это исключает ЗВРП. При подозрении на ЗВРП ультразвуковая фетометрия проводится повторно каждые 2 недели, при этом следует учитывать, что ранним симптомом ЗВРП может быть маловодие. Определение сердечной деятельности плода. Тревожными симптомами являются: - тахикардия; - брадикардия; - экстрасистолы. Определение поведенческих реакций плода. Тревожными симптомами являются: - снижение двигательной активности; - дыхательных движений; - тонуса плода. Выявление патологии амниона (маловодие, многоводие): оценка индекса амниотической жидкости (ИАЖ) («золотой стандарт») - сумма объемов наибольших карманов жидкости, определяемых в каждом из 4 квадрантов матки (<5 см – маловодие;>20 см – многоводие). 5. Кардиотокография: нестрессовый тест (НСТ) Проводится с 32 недель беременности, так как к этому сроку заканчивается формирование миокардиального рефлекса и становление цикла “активность-покой” плода. Прогностическая ценность КТГ повышается после 35-36 недель. Британский Королевский колледж акушеров-гинекологов не рекомендует рутинное проведение кардитокографии, т.к. это не улучшает перинатальные исходы и не приводит к снижению перинатальной смертности (Уровень А)[1,2,6,9]. Основа НСТ: Сердечная деятельность здорового плода должна реагировать на маточное сокращение или собственное движение в матке учащением ЧСС (акцелерации).В случае наличия акцелерации в ответ на маточное сокращение или собственное движение плода в матке тест расценивается как реактивный. НСТ считается нереактивным, если в течение 40 минут не зарегистрировано ни одной акцелерации достаточной продолжительности и амплитуды.В этом случае показано проведение дополнительных исследований –повторить НСТ в течение 1-2 часов или определить БПП и провести допплерометрию. При повторном нереактивном НСТ (особенно при сниженной вариабельности сердцебиения) вероятность угрожающего состояния плода значительно увеличивается. Так как гипогликемия снижает активность плода, рекомендуется незадолго до проведения теста принять пищу или выпить стакан сока. С целью избежания синдрома сдавления нижней полой вены, беременную следует уложить в положение полулежа. Первоначальное время проведения теста – 20 минут. При отсутствии акцелераций мониторинг продолжается еще 20 минут. Показания для проведения НСТ – ситуации, требующие незамедлительной оценки состояния плода: - снижение количества шевелений плода; - гипертензивные состояния, вызванные беременностью; - подозрение на ЗВРП; - переношенная беременность; - маловодие, многоводие; - изоиммунизация; - многоплодная беременность; - кровотечение с третьем триместре беременности; - хронические декомпенсированные болезни матери; - антифосфолипидный синдром и др. Проводится анализ следующих кардиотокографических показателей: базальной частоты, вариабельности, амплитуды и частоты акцелераций и децелераций. 1. Базальная частота – средняя частота сердцебиений плода в течение 10-20 минут, определяется между сокращениями матки, без учета акцелераций и децелераций. 2. Акцелерации– увеличение частоты сердцебиений относительно базального уровня более чем на 15 ударов в минуту и продолжительностью более 15 секунд. 3. Децелерации– уменьшение частоты сердцебиений относительно базального уровня более чем на 15 ударов в минуту и по продолжительности более 15 секунд: - ранние децелерации – спады частоты, которые наблюдаются одновременно с сокращением матки и связаны с компрессией головки плода; - поздние децелерации – преходящие, но повторяющиеся снижения частоты, отмеченные в поздней фазе сокращения, достигают самой низкой точки после пика волны сокращения и возвращаются к базальному уровню по окончанию сокращения. Наличие поздних децелераций – признак угрожающего состояния плода; - вариабельные децелерации - характеризуются вариабельностью длительности, времени возникновения по отношению к сокращениям матки и интенсивности (таблица 1).
6. Биофизический профиль плода (БПП) –это комбинированное кардиотокографическое и ультразвуковое исследование, которое имеет более высокую прогностическую ценность, чем нестрессовый тест [6,10]. БПП состоит из 5 основных компонентов: - НСТ; - дыхательные движения плода (должно быть не менее одного эпизода дыхательного движения продолжительностью 30 секунд); - движения плода (должно быть не менее 3 движений туловища или конечности); - тонус плода (должно быть не менее одного эпизода перехода плода с согнутого положения в прямое с возвращением в согнутое); - нормальное количество околоплодных вод (ИАЖ более 5 см или вертикальное измерение самого глубокого кармана более 2 см). Каждый из пяти компонентов БПП оценивается 2 баллами, если данные соответствуют норме и 0 баллов, если данные не соответствуют норме. Нормальный БПП - общее число баллов 8-10; сомнительный - 6 баллов; патологический – 4 балла и менее. Выполнение полного протокола исследования БПП требует значительных ресурсов: времени, специальной аппаратуры, обученного специалиста. Проследить за всеми составляющими компонентами сложно, длительность УЗИ является большим недостатком, поэтому в клинической практике применяют «модифицированный» (сокращенный) протокол БПП. 7. Модифицированный биофизический профиль плода (МБПП), имеет равнозначную прогностическую ценность, что и БПП,но включает в себя определение только 2 компонентов: индекса амниотической жидкости(ИАЖ) и результаты НСТ. Определение индекса амниотической жидкости(ИАЖ): Уменьшение количества амниотической жидкости является косвенным признаком уменьшения почечной фильтрации, вызванной уменьшением объема почечного кровотока (компенсаторная централизация кровообращения) в ответ на хроническую гипоксию. Следовательно, уменьшение ИАЖ или маловодие, может быть признаком угрожающего состояния плода. В настоящее время используются 2 основные техники для измерения количества амниотической жидкости: 1. Индекс амниотической жидкости (ИАЖ) – сумма наибольших карманов жидкости, определяемых в каждом из 4-х квадрантах матки. - <5 см – маловодие; - >20 см – многоводие. Более точное определение возможно при использовании специальных таблиц изменений ИАЖ с гестационным сроком и учетом 5-ой и 95-ой процентилей. 2. Максимальная глубина вертикального кармана - определение объема самого большого кармана жидкости, свободного от мелких частей плода и петель пуповины, измеряемого в 2-х перпендикулярных друг другу плоскостях, является более специфичным. - 2-8 см - норма; - 1-2 см - пограничный; - <1 см – маловодие; - 8 см – многоводие. 8. Допплерография (ДГ) - метод комплексного наблюдения за состоянием кровообращения в системе мать-плацента-плод, который является более информативным для объективной оценки состояния плода, принятия решения о пролонгировании беременности и выбора метода родоразрешения. ДГ можно рекомендовать для использования в группах высокого риска, особенно при подозрении на ЗВРП и гипертензивные состояния (уровень 1В) [1,4,8]. Показания для проведения допплерографии: - возраст 38 лет и более; - в анамнезе ЗВРП или преэклампсия; - перинатальные потери. - соматические заболевания: - гипертоническая болезнь; - заболевание почек; - эндокринные заболевания. - лабораторные тесты: - антифосфолипидный синдром; - волчаночные тесты. При беременности определяется изменение частоты отраженного ультразвукового сигнала от неравномерно движущейся среды – крови в сосудах: маточных артериях (МА), артерии пуповины (АП), аорте и средне-мозговой артерии плода (СМА). Изменения частоты отраженного сигнала регистрируются в виде кривых скоростей кровотока, затем вычисляются индексы сосудистого сопротивления и анализируются полученные результаты. Индексы сосудистого сопротивления: - индекс резистентности (ИР); - пульсационный индекс (ПИ); - систоло-диастолическое отношение (СДО). Стандартизация проведения допплерографических исследований: - минимальный обязательный объем – обе маточные артерии, артерии пуповины; - диагностические критерии - переход на процентильные кривые ИР маточных артерий и артерий пуповины. При изучении кривых скоростей кровотока в артериальных сосудах плода наиболее часто оценивают пиковую систолическую скорость кровотока (S), максимальную конечную диастолическую скорость кровотока (D) и усредненную по времени максимальную скорость кровотока (TMAX) с последующим расчетом индекса резистентности (ИР) и пульсационного индекса (ПИ). СДО имеет фиксированное значение и использование его недопустимо, так как численные значения индексов периферического сопротивления, как в маточных артериях, так и в артериях плода и пуповины меняются на протяжении беременности. Мониторинг состояния плода в интранатальном периоде (в родах) Наблюдение за состоянием плода осуществляется рутинно, путем аускультации сердцебиений плода и наблюдения за окраской околоплодных вод. Наличие мекониальных вод является неблагоприятным фактором и требует постоянного кардиомониторного контроля [3,4]. Рутинный интранатальный мониторинг: 1. Аускультация сердечного ритма плода. 2. Наблюдение за окраской околоплодных вод (выявление мекониальных вод). Периодическая аускультация сердцебиений плода является основным и достаточным методом наблюдения за состоянием плода в родах при отсутствии особых показаний (Уровень доказательности 1А) [1,2,3,7]. Аускультация осуществляется в латентную фазу каждые 30 минут в течение одной минуты, в активную фазу – каждые 30 минут в течение одной минуты, во II периоде – каждые 5 минут, в фазе активных потуг – после каждой потуги [5]. Выслушивание сердцебиения плода можно производить обычным акушерским стетоскопом, ручным допплеровским прибором или при помощи прибора КТГ с обязательной документальной фиксацией (пленка КТГ, отражение ЧСС плода в партограмме). Нормальная частота сердцебиения у доношенного плода в родах – 110-160 ударов в минуту. При отклонении от нормального ритма следует перейти к мониторной кардиотокографической оценке состояния плода. Меконий в околоплодных водах: небольшое количество мекония в околоплодных водах требует расширения интранатального мониторинга – непрерывная КТГ в родах. Следует обратить внимание, что при тазовом предлежании плода меконий в околоплодных водах может быть в норме, однако при ведении родов при тазовом предлежании, необходимо проведение постоянной КТГ плода. Появление любого количества мекония, особенно в процессе родов, может быть признаком угрожающего состояния плода, что требует незамедлительного решения вопроса о родоразрешении на основании комплексной диагностики состояния плода (аускультация, КТГ). Техника проведения интранатальной КТГ. Регистрация сердечного ритма проводится датчиком фетального монитора, прикрепленным на передней стенке живота роженицы в месте наилучшего выслушивания сердцебиения плода. Сокращения матки регистрируются датчиком, который прикрепляется в области самых больших колебаний тонуса матки (чаще дно или правый угол дна матки). Рекомендуемая скорость записи – 1 см в минуту. На ленту монитора должны быть занесены данные о пациентке (фамилия, номер истории родов). Любые вмешательства в родах, которые могут повлиять на интерпретацию КТГ (влагалищное исследование, введение лекарственных средств, эпидуральная анестезия и т.д.) должны быть отмечены на ленте с указанием времени и подписью медицинского работника. Каждая лента КТГ должна храниться в истории родов. При физиологическом сердечном ритме повторная запись КТГ осуществляется каждые 3 часа и при любом вмешательстве, направленном на изменение маточной активности. При интранатальном кардиомониторинге для интерпретации КТГ обязательным условием является запись токограммы[3,4,10]. Для принятия решения о тактике ведения целесообразно классифицировать полученные результаты КТГ на нормальные, угрожающие и патологические признаки (таблица 2). Таблица 2. Оценка состояния плода в родах
Оценка параметров КТГ: - «Нормальная КТГ»: все четыре параметра КТГ находятся в пределах нормы. - «Угрожающая КТГ»: один параметр КТГ находится в угрожающий категории, а остальные – в нормальной. - «Патологическая КТГ»: два или больше параметров КТГ находятся в угрожающей категории или один или больше параметров - в патологической категории. Тактика при угрожающей и патологической КТГ в родах 1. Установить возможную причину. 2. Попытаться устранить причину, продолжая запись КТГ. 3. Произвести влагалищное исследование для оценки акушерской ситуации. 4. Рассмотреть необходимость оперативного родоразрешения – наложения акушерских щипцов, вакуум-экстракции, экстракции плода за тазовый конец или кесарева сечения (при отсутствии возможного срочного родоразрешения через естественные родовые пути). Возможные причины появления подозрительного КТГ и действия: 1. Технические: - правильность наложения датчиков; - неисправность аппарата. 2. Гипертоническая родовая деятельность: - остановить инфузию окситоцина, извлечь простагландины из родовых путей, если необходимо провести острый токолиз. 3. Тахикардия матери: - инфекция (возможно хориоамнионит) - измерить температуру. Ведение по соответствующему протоколу; - дегидратация – исключить возможность (питье, введение 500-1000 мл физиологического раствора); - использование токолитиков – уменьшить дозу или остановить инфузию. 4. Другие причины: - изменение позиции матери; - гипотензия матери, возможно использование эпидуральной анестезии; - недавнее влагалищное исследование; - рвота. 17. Алгоритм обследования беременных в женской консультации 1. (до 12 недель, через 2 недели после взятия на учёт) Общий анализ крови. Общий анализ мочи. Биохимический анализ крови. Коагулограмма. RW, ВИЧ, Hbs, ВГС, TORCH. Мазок на ЗППП. Мазок на степень частоты, атипичные клетки. Группа крови RH фактор. Терапевт. ЛОР - врач. Окулист. Стоматолог. И другие специалисты по показаниям. УЗИ (11-14 нед.), кровь на перинатальные маркёры. Посещения кабинета планирование семьи. Патронаж акушерки женской консультации. 2. (18 - 21 недели беременности) Кровь на RW Общий анализ крови. Общий анализ мочи. УЗИ (18-21 нед.) Биохимический анализ. Коагулограмма. Флюорография лиц, проживающих вместе, Кровь на RW. 3. (30-34 недели беременности) Общий анализ крови. Общий анализ мочи. Биохимический анализ. Коагулограмма. RW, ВИЧ, Hbs, ВГС. ЗППП. Группа крови RH-фактор. Терапевт. ЛОР - врач. Окулист. Стоматолог. И другие специалисты (по показаниям) УЗИ (30-34 нед.) Мазок на кишечную группу. Посещение кабинета планирования семьи. Прохождение школы матери в детской консультации. Патронаж акушерки женской консультации. 4. (34 неделя беременности) Общий анализ крови. Общий анализ мочи. Кровь на RW, ВИЧ. ППП к родам. Формирование полного клинического диагноза. Выбор места родоразрешения. 5. (38 неделя беременности) Дородовая госпитализация. 6. (2-3 недели после родов) Патронаж. Послеродовый эпикриз. Индивидуальный подбор контрацепции. Реабилитация по показаниям. Перечень специальных навыков 1. Ведение осложненных родов: методы Абуладзе, Гентера, Лазаревича-Креде, ведение родов по Цовьянову, классическое ручное пособие при тазовых предлежаниях Способ Абуладзе (усиление брюшного пресса) : • Получают у роженицы информированное согласие на процедуру. • Опорожняют мочевой пузырь. • Бережно массажируют матку через переднюю брюшную стенку и приводят ее в срединное положение. • Встают справа от роженицы. • Захватывают обеими руками мышцы передней брюшной стенки в продольную складку и приподнимают. • Предлагают женщине потужиться Способ Гентера . • Получают у роженицы информированное согласие на процедуру. • Опорожняют мочевой пузырь. • Бережно массажируют матку через переднюю брюшную стенку и приводят ее в срединное положение. • Встают сбоку от роженицы лицом к ее ногам. • Сжимают кисти обеих рук в кулаки. • Располагают тыльную поверхность основных фаланг на дне матки в области трубных углов. • Запрещают роженице тужиться. • Надавливают кулаками на матку по направлению вниз к крестцу способ Гентера: после рождения плаценты роженица, опираясь на ступни, поднимает таз; при этом плацента свисает вниз и своей тяжестью способствует отслоению и выделению оболочек Метод Гентера. Стоя сбоку от родильницы, одной рукой надо сместить матку вверх, захватив нижний сегмент ее так, чтобы четыре пальца лежали с одной стороны матки, а большой палец с другой, сжать нижний сегмент матки и прижать его к позвоночнику. При этом уменьшается кровоснабжение матки. Наступившая ишемия (уменьшение кровенаполнения) вызывает сокращение матки. Способ Креде-Лазаревича • Получают у роженицы информированное согласие на процедуру. • Опорожняют мочевой пузырь. • Бережно массажируют матку через переднюю брюшную стенку и приводят ее в срединное положение. • Встают сбоку от роженицы лицом к ее ногам. • Дно матки охватывают правой рукой так, чтобы большой палец находился на передней стенке матки, ладонь — на дне, а 4 пальца — на задней поверхности матки. • Запрещают роженице тужиться. • Одновременно надавливая на матку всей кистью в двух взаимно перекрещивающихся направлениях (пальцами спереди назад и ладонью сверху вниз по направлению к крестцу), добиваются рождения последа. • Давление на матку прекращают и заботятся о том, чтобы полностью вышли оболочки. Игнорирование указанных правил может привести к спазму зева, ущемлению в нем последа. Для его устранения при способах Гентера, Креде-Лазаревича необходимо ввести спазмолитик (2% раствор но-шпы* 2 мл, 2% раствор папаверина гидрохлорида* 2 мл, 0,1 % раствор атропина сульфата* 1 мл, 0,1% раствор платифиллина 1 мл). |