аномалии. прак навыки акуш. 1. Определение малых сроков беременности, признаки беременности
 Скачать 1.72 Mb.
|
|
6. Психо- профилактическая подготовка к родам Психопрофилактическая подготовка проводится до родов и во время родов. Цель подготовки: снятие психогенного компонента родовой боли, устранении представления о неизбежности родовой боли и создание нового представления о родах как о благоприятно протекающем физиологическом процессе, при котором боль не обязательна. В ранние сроки беременности, врач или акушерка начинает проводить беседы с беременной, стремясь выявить отношение женщины к родам и будущему материнству. При этом необходимо снять страх перед родами, создать положительные эмоции. Эти занятия: Проясняют все опасения, связанные с родами, и отношение женщины к своей беременности. Формируют положительные эмоции, связанные с родами и грядущим появлением на свет ребенка. + Дают осознание всех процессов в организме, связанных с беременностью. Дают информацию о механизме родов: регулярности и продолжительности схваток, роли плодного пузыря, раскрытии шейки матки, периодах родов. Обучают приемам, уменьшающим боль: ритмичное дыхание, поглаживание в определенных областях и прижатие кожи, отдых (желательно дремота) в перерывах между схватками. Дают информации о правилах поступления в роддом, обо всех медицинских манипуляциях, которые будут там проводить с матерью и ребенком, о поведении в ранний послеродовый период 7. Диагностика начала родов  8. Определение характера родовой деятельности Определение продолжительности схваток и пауз в родах необходимо для оценки характера родовой деятельности Оснащение: кушетка, секундомер или часы с секундной стрелкой, история родов, стетоскоп. Алгоритм: 1. Вымыть руки, сесть справа от роженицы. 2. Положить ладонь правой руки на переднюю брюшную стенку роженицы в области тела матки. 3. Начало схватки, продолжительность и окончание схватки зафиксировать секундной стрелкой на часах. В начале I периода родов схватки длятся 10-15 с, возникают через 10-15 мин; в середине 1 периода — в среднем 30-35 с через 4,5-5 мин; в конце 1 периода — 50 с через 2-3 мин. Во II периоде родов схватки длятся 60 с и более, возникают через 1—2 мин. 4. В паузе между схватками осторожно пропальпировать нижний сегмент матки (исключит боль, напряжение). 5. Зафиксировать продолжительность паузы во времени. 6. Подсчитать продолжительность следующей схватки в секундах. 7. Процедуру повторить трижды. 8. Выслушать и сосчитать сердцебиение плода в паузе между схватками 9. Вагинальный осмотр: определение степени зрелости шейки матки При исследовании беременная лежит на спине, ноги согнуты в коленных и тазобедренных суставах и разведены в стороны, I и II пальцами левой руки раздвигаются большие и малые половые губы и осматриваются вульва, клитор, наружное отверстие уретры, промежность. Затем во влагалище вводятся ложкообразное зеркало и подъемник и осматриваются шейка матки, стенки влагалища. После извлечения зеркала и подъемника во влагалище вводят II и III пальцы правой руки, I палец отведен вверх, IV и V прижаты к ладони. Исследование производят в следующем порядке: 1) определяют ширину просвета и растяжимость стенок влагалища, выявляют рубцы, опухоли, перегородку и другие патологические изменения; 2) находят шейку матки и определяют ее форму, длину, консистенцию шеечной ткани, отношение к проводной оси таза, оценивают степень зрелости (по укорочению, размягчению, проходимости для исследующих пальцев наружного зева и цервикального канала). При проходимости для пальца цервикального канала определяют наличие плодного пузыря; 3) через своды определят предлежащую часть плода, ее отношение ко входу в малый таз; 4) пальпируют внутреннюю поверхность крестца, симфиза, боковых стенок таза, выявляя возможную деформацию его костей (костные выступы, неподвижность крестцово-копчикового сочленения, уплощение крестца); 5) измеряют диагональную конъюгату оценивают характер выделений из половых путей (слизистые, серозные, гнойные, кровянистые). 11. Амниотомия Амниотомия – это вскрытие плодного пузыря. Цель амниотомии – снижение внутриматочного давления, определение количества и характера околоплодной жидкости, ускорение родов. В  ыполняют амниотомию при многоводии, переношенной беременности, слабости родовой деятельности, преждевременной краевой отслойке нормально или низко расположенной плаценты, преэклампсии, очень плотных плодных оболочках. Вскрывают плодные оболочки браншей пулевых щипцов. Условием для проведения амниотомии является раскрытие шейки матки на 1-2 поперечных пальца (3-4 см).Беременную укладывают на спину. После туалета и дезинфекции наружных половых органов и рук врача во влагалище вводят два пальца правой руки до нижнего полюса оболочек. Левой рукой во влагалище вводят браншу пулевых щипцов. Продвигают ее по пальцам правой руки до плодного пузыря и вскрывают его на высоте схватки. Оболочки следует вскрывать на периферии плодного пузыря, воды выпускать постепенно (предупреждение выпадения мелких частей плода и петель пуповины). Затем врач пальцем расширяет отверстие в пузыре и снимает оболочки с предлежащей части плода. 1  1. Обезболивание родовДля обезболивания применяют: эндотрахеальный наркоз, регионарную (спинальную или эпидуральную) анестезию, комбинированную анестезию 12. Ведение физиологических родов: 1,2,3 периодов ПЕРВЫЙ ПЕРИОД РОДОВ Средняя продолжительность физиологических родов – 7-12 (до 18) ч. Менее 6 часов – быстрые роды. 4 часа и менее – стремительные или штурмовые роды. Более 18часов - роды считаются затяжными. Быстрые, стремительные и затяжные роды являются патологическими, так как часто сопряжены с риском травмы плода, родовых путей, кровотечения в последовом и раннем послеродовом периодах и другими осложнениями. различают несколько фаз I периода родов: I латентная фаза: начинается с установления регулярного ритма схваток и заканчивается сглаживанием шейки матки и раскрытием маточного зева на 3-4 см. Для фазы характерна: синхронность сокращений всех отделов матки тройной нисходящий градиент полное совпадение пиков сокращений вен отделов матки При сокращении дна и тела матки происходит расслабление поперечно расположенных мышечных волокон нижнего сегмента и шейки матки. Продолжительность фазы – около 5-6 ч. Фазу называют «латентной», потому что схватки в этот период безболезненные или малоболезненные, при физиологических родах нет нужды в медикаментозной терапии, скорость раскрытия составляет 0,35 см/ч. II активная фаза: начинается после раскрытия маточного зева на 4 см. Характерна интенсивная родовая деятельность и довольно быстрое раскрытие маточного зева. Средняя продолжительность фазы – 3-4 часа. Скорость раскрытия: у первородящих – 1,5-2 см/ч у повторнородящих – 2-2,5 см/ч Сохранение плодного пузыря до раскрытия шейки матки более 8 см нецелесообразно. Препятствовать самопроиз-вольному излитию вод в активной фазе родов может чрезмерная плотность оболочек или недостаточное повышение внутриамниотического давления. Необходимо проведение амниотомии с предварительным введением спазмолитиков. После излития вод, при раскрытии шейки матки на 4-5см время до полного раскрытия уменьшается на 30%. III фаза замедления: длится от раскрытия шейки матки на 8 см до полного раскрытия. У первородящих длительность – от 40 мин до 2 час. У повторнородящих – фаза может отсутствовать. Клиническое проявление данной фазы не всегда выражено, но её выделение необходимо для избежания необоснованного назначения родостимуляции, если в период раскрытия шейки от 8 до 10 см возникнет впечатление, что родовая деятельность ослабла. Изменение протекания родовой деятельности связано с тем, что в это время головка достигает плоскости узкой части малого таза, плоду следует миновать её медленно и спокойно. ВЕДЕНИЕ ФИЗИОЛОГИЧЕСКИХ РОДОВ Первый период родов роженица проводит в предродовой палате. Наружное акушерское исследование в периоде раскрытия производят систематически, отмечая состояние матки во время схваток и вне их. Записи в истории родов производят каждые 2 ч. Сердцебиение плода выслушивают каждые 15 мин. Наблюдение за вставлением и продвижением головки плода по родовому каналу производят с помощью наружных приёмов пальпации, влагалищного исследования, выслушивания сердцебиения плода, УЗИ. Проведение влагалищного исследования обязательно при поступлении в родильный дом и излитии ОВ, а также по показаниям – при отклонении от нормы течения родов. Однако для выяснения акушерской ситуации (ведение партограммы, ориентация во вставлении и продвижении головки, оценка расположения швов и родничков) во время родов его можно проводить чаще. При выраженной болезненности схваток необходимо обезболивание для поддержания реципрокности сокращения верхнего и нижнего сегментов матки, ликвидации спазма гладкомышечных волокон с круговой анатомической ориентацией и предотвращения разрывов шейки матки в родах. В первом периоде родов соблюдение строгого постельного режима необязательно. Возможно осуществление наиболее удобных для женщины действий (душ, массаж области крестца и т.д.). Второй период родов В период прохождения головки плода через полость малого таза наиболее физиологично положение роженицы на боку. В таком положении происходите снижение тонуса матки, в результате чего происходит увеличение амплитуды схваток. Частота сокращений не повышается или даже немного уменьшается, происходит ускорение родового процесса, улучшение маточно-плацентарного кровотока и кровоснабжения, что является благоприятным для плода. Грубейшая ошибка ведения родов — искусственная стимуляция потуг в начале 2-го периода при полном открытии маточного зева и высоко стоящей головке. Оптимально головка проходит до тазового дна в положении роженицы на боку, для рождения плода бывает достаточно 4-8 потуг. Можно пронаблюдать поступательное движение головки: вначале заметно выпячивание промежности, затем растяжение, цвет кожи становится синюшным. Задний проход выпячивается и зияет, половая щель раскрывается и, наконец, появляется нижний полюс головки плода. Несколько раз после окончания потуги головка скрывается за половой щелью, вновь показываясь при начале следующей потуги — врезывание головки. Через некоторое время по окончании потуги головка перестаёт скрываться — начинается прорезывание головки. Оно совпадает я началом разгибания головки (рождение до теменных бугров). Путём разгибания головка постепенно выходит из-под лонной дуги, затылочная ямка находится под лонным сочленением, теменные бугры плотно охвачены растянутыми тканями. Через половую щель вначале рождается лоб, а затем всё лицо при соскальзывании с них промежности. Рождённая головка совершает наружный поворот, затем выходят плечики и туловище вместе с вытеканием задних вод. Продвижение головки плода в период изгнания должно проходить непрерывно и постепенно. Во время прорезывания головки необходимо оказывать ручное пособие. При разгибании головка плода оказывает сильное давление на тазовое дно, происходит его растяжение, что может привести к разрыву промежности. Стенки родового канала сдавливают головку плода, возникает угроза нарушения кровообращения головного мозга. Оказание ручного пособия при головном предлежании снижает риск возникновения этих осложнений. Ручное пособие при головном предлежании направлено на предотвращение разрывов промежности. Оно состоит из нескольких моментов, совершаемых в определённой последовательности: Первый момент — воспрепятствование преждевременному разгибанию головки. Необходимо, чтобы в ходе прорезывания головка в состоянии сгибания прошла через половую щель наименьшей своей окружностью (32 см), соответствующей малому косому размеру (9,5 см). Акушер, стоя справа от роженицы, кладёт ладонь левой руки на лоно, располагая четыре пальца на головке плода таким образом, чтобы закрыть всю её поверхность, выступающую из половой щели. Лёгким давлением задерживает разгибание головки и предупреждает её быстрое продвижение по родовому каналу Второй момент- уменьшение напряжения промежности Акушер кладёт правую руку на промежность так, чтобы четыре пальца были плотно прижаты к левой стороне тазового дна в области большой половой губы, а большой палец — к правой стороне тазового дна. Всеми пальцами акушер осторожно натягивает и низводит мягкие ткани по направлению к промежности, уменьшая растяжение. Ладонь этой же руки поддерживает промежность, прижимая её к прорезывающейся головке. Уменьшение напряжения промежности описанным образом позволяет восстановить кровообращение и предотвратить появление разрывов. Третий момент — выведение головки из половой щели вне потуг. По окончании потуги акушер большим и указательным пальцами правой руки бережно растягивает вульварное кольцо над прорезывающейся головкой. Головка постепенно выходит из половой щели. При наступлении следующей потуги акушер прекращает растягивание вульварного кольца и вновь препятствует разгибанию головки. Действия повторяют до тех пор, пока теменные бугры головки не приблизятся к половой щели. В этот период происходит резкое растяжение промежности и возникает риск разрывов. В этот момент чрезвычайно важным является регулирование потуг. Наибольшее растяжение промежности, угроза её разрыва и травмы головки плода возникают, если головка рождается во время потуги. Для избежания травмы матери и плода необходимо регулирование потуг — выключение и ослабление или, наоборот, удлинение и усиление. Когда теменные бугры головки плода проходят половую щель, а подзатылочная ямка находится под лонным сочленением, при возникновении потуги акушер даёт роженице указание дышать глубоко, чтобы снизить силу потуги, так как во время глубокого дыхания потуги невозможны. В это время акушер обеими руками задерживает продвижение головки до конца схватки. Вне потуги правой рукой акушер сдавливает промежность над личиком плода таким образом, что она соскальзывает с личика. Левой рукой акушер медленно приподнимает головку вверх и разгибает её. В это время женщине дают указание потужиться, чтобы рождение головки происходило при малом напряжении. Акушер командами тужиться и не тужиться достигает оптимального напряжения тканей промежности и благополучного рождения самой плотной и крупной части плода — головки. Четвёртый момент — освобождение плечевого пояса и рождение туловищами После рождения головки роженице дают указание тужиться. При этом происходит наружный поворот головки и внутренний поворот плечиков. Обычно рождение плечиков протекает самопроизвольно. Если самопроизвольного рождения плечиков плода не произошло, то акушер захватывает обеими ладонями головку в области височных костей и щёчек. Легко и осторожно оттягивает головку книзу и кзади до тех пор, пока переднее плечико не подойдёт под лонное сочленение. Затем акушер левой рукой, ладонь которой находится на нижней щеке плода, захватывает головку и приподнимает её вверх, а правой рукой бережно выводит заднее плечико, сдвигая с него ткани промежности. Таким образом происходит рождение плечевого пояса. Акушер вводит указательные пальцы рук со стороны спинки плода в подмышечные впадины, и приподнимает туловище кпереди (на живот матери). В зависимости от состояния промежности и размеров головки плода не всегда удаётся сохранить промежность, может произойти её разрыв. Так как заживление резаной раны протекает лучше, чем рваной, в случаях, где неминуем разрыв, производят перинеотомию или эпизиотомию Третий период родов В последовом периоде нельзя пальпировать матку, чтобы не нарушить естественный ход последовых схваток и правильное отделение плаценты. Естественно отделение плаценты позволяет избежать кровотечения. В этот период основное внимание уделяют новорождённому, общему состоянию роженицы и признакам отделения плаценты. Последовый период ведут выжидательно. Врач отслеживает появление бледности кожных покровов, повышения пульса больше 100 ударов в минуту, снижения АД более чем на 15-20 мм рт. ст. по сравнению с исходным. Необходимо следить за состоянием мочевого пузыря, так как переполненный мочевой пузырь препятствует сокращению матки и нарушает нормальное течение отслойки плаценты. Чтобы установить, отделилась ли плацента от матки, используют признаки отделения плаценты. Признак Шредера: при отделении плаценты и её опускании в нижний отдел матки происходит поднятие дна матки выше пупка и отклонение вправо, что заметно при пальпации. При этом нижний сегмент выпячивается над лоном. Расположение матки в последовом периоде. 1 — до отделения плаценты; 2 — после отделения плаценты (признак Шредера); 3 — после рождения последа. Признак Альфельда: если отделение плаценты произошло, то зажим, наложенный на культю пуповины у половой щели, опустится на 10 см и более. Признак Кюстнера-Чукалова: происходит втяжение пуповины во влагалище при надавливании ребром кисти над лоном, если плацента не отделилась. Если отделение плаценты произошло, пуповина не втягивается. Признак Довженко: роженице предлагают сделать глубокий вдох и выдох. Если отделение плаценты произошло, при вдохе пуповина не втягивается во влагалище. Признак Клейна: роженице предлагают потужиться. Если отслойка плаценты произошла, пуповина остаётся на месте; а если плацента не отделилась, пуповина после потуг втягивается во влагалище. Диагноз отделения плаценты ставят по совокупности перечисленных признаков. Для того чтобы произошло рождение последа, роженице дают указание потужиться. Если рождения последа не происходит, то применяют наружные способы извлечения последа из матки. Запрещены попытки выделить послед до отделения плаценты. С целью борьбы с кровотечением для выделения последа возможно использовать лёгкое потягивание за пуповину. переднюю брюшную стенку захватывают обеими руками так, чтобы прямые мыши живота были плотно охвачены пальцами. Происходит уменьшение объёма брюшной полости и устранение расхождения мышц. Роженице предлагая потужиться, происходит отделение последа с последующим его рождением. Выделение последа по способу Абуладзе (усиление брюшного пресса): Выделение последа по способу Креде - Лазаревича (имитация схватки) может быть травматичным при несоблюдении основных условий выполнения данной манипуляции: предварительное опорожнение мочевого пузыря, приведение матки в срединное положение, лёгкое поглаживание матки для того, чтобы стимулировать ее сокращения. Техника: акушер обхватывает дно матки кистью правой руки. При этом ладонные поверхности четырёх пальцев расположены на задней стенке матки, ладонь — на её дне, а большой палец — на передней стенке матки. Одновременно всей кистью надавливают на матку в сторону лонного сочленения до тех пор, пока не произойдёт рождение последа Выделение последа по способу Гентера (имитация родовых сил): кисти обеих рук, сжатые в кулаки, кладут тыльными сторонами на дно матки. При плавном давлении книзу происходит постепенное рождение последа. Если признаки отделения плаценты отсутствуют в течение 30 мин после рождения плода, показано обезболивание с последующим ручным отделением плаценты и выделением последа. Последовательность проведения манипуляции: одной рукой акушер придерживает дно матки; другую руку, одетую в длинную перчатку, вводит в полость матки и аккуратно отделяет от её стенок плаценту. Затем акушер удаляет послед и массирует дно матки через переднюю брюшную стенку для уменьшения кровотечения. После этой операции инфекционные осложнения возникают достаточно редко. Потом осмотр последа и родовых путей. |