ответы к экзаменам. 1 Ортопедическая стоматология как мед наука. Цели и задачи. Зубочелюстная система как единый анатомофункц комплекс
 Скачать 333.5 Kb.
|
|
71.72 Методы определения ЦСЧ при полном отсутствии зубов Анатомо-физиологический метод. Из анатомии известно, что при правильной форме лица губы смыкаются свободно, без напряжения; носогубные и подбородочные складки слегка выражены, углы рта немного опущены. Физиологической основой метода определения центрального соотношения челюстей являются положение нижней челюсти в относительном физиологическом покое и тот факт, что окклюзионная высота нижнего отдела лица меньше высоты при физиологическом покое на 2—3 мм. Физиологический покой — это свободное отвисание нижней челюсти, при котором расстояние между зубными рядами 2—3 мм, жевательные мышцы и круговая мышца рта слегка напряжены. Сначала производят осмотр моделей, на которых должны быть карандашом отмечены границы будущего протеза, резцовый сосочек, небные ямки, небный торус, линия середины альвеолярного отростка, бугры верхней челюсти, срединные линии, нижнечелюстной слизистый бугорок. Средняя линия и линия середины альвеолярного отростка должны быть выведены на цоколь модели. Базисы, на которых укрепляются окклюзионные валики, готовят из прочного воска или пластмассы. Жесткие базисы применяются при сложных анатомических условиях в полости рта. Восковые базисы должны плотно охватывать модель, края их точно соответствовать границам будущего протеза. Необходимо проследить за тем, чтобы края восковых базисов не были острыми, в противном случае их сглаживают разогретым шпателем. Затем, если необходимо, приступают к коррекции окклюзионного воскового валика. На верхней челюсти по высоте валик должен быть в переднем участке приблизительно 1,5 см, а в области жевательных зубов 5—7 мм. В переднем участке верхней челюсти валик должен выступать слегка вперед и по ширине быть 3—4 мм; в боковых участках выступать от вершины альвеолярного гребня на 5 мм и по ширине доходить до 8—10 мм. Таким образом, окклюзионный валик на верхней челюсти должен по периметру и форме соответствовать будущей зубной дуге. Восковой базис с окклюзионным валиком вводят в полость рта и определяют положение верхней губы — она не должна быть напряжена или западать. Коррекцию положения губы производят срезая или наращивая воск на вестибулярной поверхности валика. Затем определяют его высоту в переднем участке: край валика должен находиться на уровненижнего края верхней губы или выступать из-под него на 1,0—1,5 мм. Необходимо помнить, что длина верхней губы может быть различной и в зависимости от этого край верхнего валика может выступать из-под губы на 2 мм, быть на уровне ее или выше края верхней губы на 2 мм Определив уровень протетической плоскости, приступают к ее формированию сначала в переднем участке, а затем в боковых. Для этого на валике создают плоскость, параллельную в переднем участке зрачковой линии, а в боковых - носоушной: воск срезают или наращивают на плоскость валика, изготовленного техником. При формировании валика в переднем участке ориентируются на зрачковую линию. Линейки — положенная под край верхнего валика и установленная по линии зрачков - должны быть параллельны Если линейки не параллельны, например расходятся с левой стороны, то это свидетельствует о следующем: 1) валик справа от центральной линии имеет малый вертикальный размер; 2) валик слева от центральной линии имеет большой размер. Для установления, какое положение является верным, убирают линейки, просят больного расслабиться и, если валик справа находится выше уровня красной каймы губы, то участок от средней линии до линии клыка наращивают полоской воска. После этого проверяют параллельность линеек. Если валик слева от центральной линии выступает из-под красной каймы губы больше чем на 1—1,5 мм, то этот участок необходимо срезать. Затем приступают к созданию протетической плоскости в боковых участках. Для этого одну линейку устанавливают под верхним валиком, а другую — на уровне нижнего края крыла носа и слухового прохода (камперовская линия). Эти линии также должны быть параллельными. При необходимости воск срезают или наращивают в боковых отделах. После того как достигнута параллельность поверхностей валика зрачковой и носоушной линиями, его необходимо сгладить, сделать очень ровной созданную протетическую плоскость. Для этой цели используют аппарат Найша. Помимо линеек, для формирования протетической плоскости может быть использован аппарат Ларина. В него входят внутриротовая окклюзионная пластинка и внеротовые, служащие для установления их по носоушным линиям. В передней части эти пластинки имеют винтовые соединения и могут быть установлены на любую высоту и ширину. Затем определяют вертикальный размер нижней части лица при положении нижней челюсти в физиологическом покое. На лице больного отмечают карандашом 2 точки: одну — выше, другую — ниже ротовой щели. Чаще всего одну точку ставят на кончике носа, другую — на подбородке. Расстояние между точками фиксируют на бумаге или на восковой пластинке. При определении этого показателя следят за тем, чтобы голова пациента была правильно расположена, мышцы расслаблены. Иногда предлагают произвести глотательные движения и через некоторое время фиксируют высоту. В процессе работы с восковыми базисами надо проверять их устойчивость, а для предупреждения деформации время от времени охлаждать в воде. Следующий этап — припасовка нижнего валика по верхнему. Обычно при введении в полость рта нижнего базиса с окклюзионным валиком отмечается контакт только в боковых участках, поэтому в этой области валик срезают шпателем или пользуются аппаратом Найша. По высоте нижний валик необходимо припасовать таким образом, чтобы при смыкании челюстей расстояние между отмеченными точками было меньше, чем в состоянии физиологического покоя, на 2—3 мм. По периметру нижний окклюзионный валик должен быть идентичен верхнему. Одним из основных моментов, обеспечивающих успех работы, является равномерный, плоскостной контакт валиков при их смыкании. Существует много способов фиксации валиков (скобки ,фиксация разогретым шпателем, жидким гипсом и т.д.), однако они рассчитаны на врачей с опытом. Рекомендуется следующий способ фиксации центрального соотношения челюстей. На верхнем валике, в области первых премоляров и моляров, острым шпателем делают по две не параллельные друг другу насечки, а на нижний окклюзионный валик накладывают хорошо разогретую полоску воска. Врач укладывает указательные пальцы в области жевательных зубов, предлагая больному коснуться кончиком языка задней трети твердого неба и в таком положении сомкнуть челюсти. В насечки верхней челюсти входит разогретый воск, создавая замки, а разогретая пластинка воска выдавливается из-под валиков, в результате чего завышения нижнего отдела лица не происходит. Затем окклюзионные валики выводят из полости рта, охлаждают, срезают излишки раздавленного воска и несколько раз проверяют центральное соотношение челюстей. На данном этапе можно провести фонетические пробы. При произношении гласных звуков расстояние между верхним и нижним окклюзионными валиками должно быть 2 мм, а при разговоре — 5 мм. Последним этапом является нанесение ориентировочных линий для постановки шести верхних зубов. Ориентируясь на эти линии, техник выбирает размер зубов. На верхнем валике необходимо нанести срединную линию, линию клыков и улыбки. | |
| 77. Клинический этап «Проверка конструкций протез» при полном отсутствии зубов ПРОВЕРКА КОНСТРУКЦИИ ПРОТЕЗОВМомент проверки конструкции съемных протезов являетсявесьма важным и ответственным, так как на этом этапе проводится оценка всех предыдущих клинических и лабораторных методов изготовления протезов и еще можно внести исправления. До введения протезов в полость рта проверяют качество моделей. Обращают внимание на то, нет ли сколов модели, пор, следов от технического шпателя при постановке зубов, хорошо ли отображена переходная складка. При наличии дефектов необходимо вновь получить слепки и отлить новые модели. Затем проверяют цвет, размер, фасон зубов и правильность их постановки. У пожилых людей зубы более темные, чем у молодых, поэтому им не следует ставить светлые гарнитуры. Иногда целесообразно поставить зубы с удлиненными шейками, имитирующими пародонтит. Белые, идеально расставленные передние зубы у пожилых людей сразу бросаются в глаза. Для маскировки искусственных зубных рядов у пожилых людей иногда применяют так называемую косметическую постановку, заключающуюся в том, что передние зубы расставляют аномалийно: центральные верхние резцы ставят с напуском одного на другой, разворачивают медиальную сторону вторых резцов, в области зубных сосочков создают сквозные треугольные пространства.Применять для этих целей так называемые плакировки стальных или золотых штампованных вестибулярных поверхностей коронок не следует. Верхние передние зубы располагают таким образом, что нижние две трети их лежат кнаружи от середины альвеолярного гребня, а одна треть — по центру его. Иногда это правило нарушается и зубы могут быть расположены еще значительнее кнаружи (западает верхняя губа, мало места для языка и т. д.). Верхние передние зубы должны перекрывать нижние на 1—2 мм, но не больше, так как большое перекрытие может отразиться на стабильности протезов. Зубы должны быть поставлены в межбугорковом контакте. Все зубы должны иметь по два антагониста, за исключением второго верхнего моляра и первого нижнего резца. Жевательные зубы должны стоять посередине альвеолярного отростка с соблюдением межальвеолярных линий. Следят за выраженностью сагиттальной и трансверсальной компенсаторных окклюзионных кривых. Рассматривая постановку в окклюдаторе с тыльной поверхности, проверяют наличие контактов небных и язычных бугорков жевательных зубов с внутренней стороны. Затем обращают внимание на моделировку воскового базиса, объемность его краев, степень прилегания к модели. После подробного изучения восковой композиции с зубами на моделях в артикуляторе или окклюдаторе протезы вводят в полость рта и проверяют правильность определения центрального соотношения челюстей. Затем контролируют правильность расположения средней линии между центральными резцами, которая должна совпадать со средней линией лица. При небольшом открывании рта должны быть видны режущие края резцов, а при улыбке зубы обнажаются почти до их шейки, но не более. Тип зубов должен соответствовать форме лица. При квадратной форме лица показана постановка квадратных зубов, при треугольной — клиновидных, при овальной — овальных. Если у больного при улыбке опускаются углы рта, то верхние клыки необходимо опускать несколько ниже, и, наоборот, при приподнятых углах рта клыки нужно приподнимать. В зависимости от постановки передних зубов верхнего ряда в вертикальной плоскости может значительно меняться лицо человека . Пациентам предлагают произвести речевую пробу, при которой расстояние между передними зубами верхней и нижней челюстей должно быть приблизительно 5 мм. 79. Возможные осложнения при пользовании съемными протезами. Связь с конструкционными материалами. Причины, способы устранения. Характер раздражителей, порождаемых пртезом, с какими свойствами он связан: побочное, токсическое, аллергическое, травмирующее. Побочное- передача жевательного давления на ткани протезного ложа, являющегося неадекватным раздражителем для слизистой оболочки и нарушается самоочищение, терморегуляция, речь, нарушение вкуса, функциональная перегрузка опорных зубов, парниковый эффект, вакуум. Устранение- изменить принцип протезной конструкции (замена плпстиночного на дуговой, увеличение количества опорных зубов и т.д.), но полностью исключить влияние не удается. Токсическое- избыток мономера. Развивается акриловый стоматит. В несьемных окисление сплава и припоя. Полная переделка. Аллергическое- мономер и красители. Устранение- переделка с подбором базисных материалов и сплавов. Механическая травма- при несоблюдении границ протеза, развивается декубитальная язва. Устранение- точное повторение на протезе рельефа слизистой. Протезные стоматиты, классификация. 1.Протезные стоматиты различной этиологии (без травмы): а)Очаговые (острые или хронические) б)Диффузные (острые или хронические) –катаральные -язвенные-с гиперплазией2.Травматические стоматиты а)Острые б)Хронические-катаральные -язвенные (декубитальная язва) | 78. Особенности адаптации к полным съемным протезам. Оценка качества готового съемного протез Получив готовые протезы из лаборатории, их тщательно обследуют. Осмотр начинают с выявления острых краев, выступов, шероховатостей на поверхности базиса, обращенной к слизистой оболочке; незаполированных следов фрезы. После устранения перечисленных погрешностей протезы моют водой и вводят в полость рта. Спиртом и эфиром протезы обрабатывать нельзя, так как эти вещества образуют на протезе микротрещины. Следует отметить, что и к этапу ≪наложение и коррекция протезов≫ необходимо отнестись с такой же ответственностью, как к другим этапам изготовления протезов, потому что нередки случаи, когда полноценные, качественно изготовленные протезы приходится переделывать из-за небрежно выполненной коррекции их. Иногда больные перестают пользоваться протезами, так как врач не выполняет тщательно коррекцию протеза и не устраняет болевые симптомы. Обычно протезы легко накладываются на челюсти; исключение составляют случаи, когда бугор на верхней челюсти грушевидный, а на нижней имеются поднутрения в ретроальвеолярной области. В таких случаях из положения выходят следующим образом: на верхней челюсти с одной стороны срезают крыло протеза до наиболее выступающей части бугра, а на нижнюю челюсть протез накладывают, продвигая его сначала кзади, затем опуская вниз и вперед. Иногда бугор верхней челюсти располагается низко и длинный задний край нижнего протеза упирается в него. При таком положении базисы протезов, контактируя между собой, не дают сомкнуться зубным рядам в центральной окклюзии. У таких больных базисы протезов на верхней и нижней челюстях в точке контакта приходится истончать, а иногда вообще срезать край базиса на протезе нижней челюсти. На этапе наложение протеза иногда выясняется, что у больного повышенный рвотный рефлекс, хотя его можно определить еще в момент получения слепка. Рвотный рефлекс может возникать вследствие раздражающего действия пластиночного протеза при недостаточно плотном его прилегании к протезному ложу в области линии А, толстого заднего края протеза, который может ощущаться спинкой языка, вследствие удлинения заднего края протеза. В подобных случаях необходимо укоротить задний край протеза до нормы, уменьшить толщину до 1 мм с плавным переходом на нет по краю, достичь хорошего замыкания заднего клапана. Задний клапан замыкается накладыванием полоски размягченного воска на протез по линии А, после чего больному предлагают сомкнуть челюсти в положении центральной окклюзии. В последующем в лаборатории воск заменяют на пластмассу. Однако этих манипуляций бывает недостаточно. С такими больными необходимо провести психотерапевтическую подготовку, убеждая их, что эти явления обязательно пройдут. Можно произвести несколькомнимых укорочений заднего края протеза, после чего больные обычно отмечают облегчение. В действии тельности укорачивать протез нельзя, так как разомкнётся задний клапан и протез будет плохо фиксироваться. Как правило, рвотный рефлекс через 7—10 дней угасает. Введя протезы в полость рта, проверяют плотность смыкания зубных рядов и фиксацию. Какой бы квалифицированный техник ни производил постановку зубов, контакт между зубами обычно точечный; исключение составляет постановка в артикуляторе с притиркой. Поэтому между зубными рядами укладывают копировальную бумагу и больному предлагают постучать зубами и произвести движения вперед и в стороны. При этом на бугорках отмечаются черные точки, которые слегка сошлифовывают, создают площадки (фасетки). Фиксацию протеза верхней челюсти проверяют, пытаясь снять его, обхватив большим и указательным пальцами в области, а силу заднего клапана проверяют, надавливая на режущие края передних зубов в вестибулярном направлении. Устойчивость протеза нижней челюсти определяют путем надавливания с одной и другой стороны в области боковых зубов, а присасывание — попыткой снять, удерживая за режущие края нижних передних зубов в верхнезаднем направлении. Фиксация протезов на беззубых челюстях улучшается к 7-му : дню пользования ими, наивысшей точки достигает через месяц и сохраняется на протяжении года, а затем начинает ослабевать. Такие же результаты дает и жевательная эффективность протезов. На коррекцию протезов обязательно назначают на следующий день и дают наставления: а) после каждого приема пищи протезы необходимо вынуть и промыть водой, а полость рта прополоскать; б) на ночь протезы снимать, тщательно чистить жесткой зубной щеткой с мылом и хранить в закрытом сосуде Дента в охлажденной кипяченой воде с добавлением в нее нескольких капель зубного эликсира. Раствор необходимо менять ежедневно. При последующих коррекциях, которые проводят сначала раз в 3 дня, а затем раз в неделю, определяют болевые точки. Их отмечают на слизистой оболочке гипсовым порошком или зубной пастой и переносят на протез, корректируют с последующей шлифовкой и полировкой. В этом периоде тщательно выверяют артикуляционные контакты зубов, устраняют сбрасывающие моменты. Часто выводят из контакта клыки, так как при боковых движениях протезы могут опрокидываться. Иногда больным мешают внутренние бугорки которые приходится сошлифовывать. Если больной жалуется на прикусывание языка или щеки, необходимо завалить небные бугорки верхних зубов или щечные бугорки нижних жевательных зубов и хорошо отполировать их. Чаще всего это наблюдается в случаях, если зубы поставлены не с перекрытием, а встык. Заваливая бугорки, дают возможность бугоркамзубов-антагонистов отодвигать мягкие ткани языка или щеки в сторону, в результате чего они не попадают в просвет между зубами и не прикусываются. При наложении протеза могут проявиться ошибки технического и клинического характера. |
| 80. Пластиночные протезы с металлическим базисом Базисы пластиночных съемных протезов закрывают значительную часть слизистой оболочки рта и этим уменьшают рецепторное поле. Слизистая оболочка, покрытая базисами протезов,полностью лишается необходимых внешних раздражителей, врезультате чего в первое время пользования протезами нарушаются вкусовые ощущения, теряется ориентация в определении холодного и горячего. Вот почему люди, пользующиеся съемными протезами, говорят, что, для того чтобы ощутить вкус, они иногда принимают пищу, снимая протезы. В последующем эти нарушения частично устраняются за счет коррелятивной деятельности рецепторов, не покрытых базисом протеза. Восприятие холодного и горячего может быть в значительной степени сохранено, если базис протеза изготовлен из материала, хорошо проводящего тепло и холод. К таким материалам относятся сплавы из благородных (в большей степени) и неблагородных металлов. Металлические базисы применяются и в тех случаях, когда у больных отмечаются частые и неоднократные поломки пластиночного протеза на верхней челюсти. Это часто бывает, если на нижней челюсти сохранились зубы. Применение металлических базисов иногда показано при мощной жевательной мускулатуре, бруксизме, а также при непереносимости аллергического характера к базисам из пластмассы. Базисы из металла изготавливают или методом штамповки листовой стали толщиной 0,3—0,4 мм, или методом литья хромокобальтового сплава. Базисы, изготовленные методом штамповки, не точны, поэтому в настоящее время этот метод не применяется. При помощи литья можно изготавливать базисы, покрывающие слизистую оболочку челюстей как с небной, так и с вестибулярной поверхностей, на верхнюю и нижнюю челюсти. Однако такие протезы довольно тяжелы, как правило, плохо фиксируются на челюстях и коррекция затруднена. В настоящее время применяется метод изготовления комбинированного базиса протеза, в котором небная часть сделана из металла, а вестибулярная — из пластмассы. В частности, находит применение изготовление базисов полных съемных протезов наверхнюю челюсть из титана (сплав ВТ-14) методом сверхпластичной формовки. Модель из высокопрочного гипса получают обычным способом. На модели расчерчивают границы будущего базиса. Базис из металла в протезе нижней челюсти не доходит до обычной границы протеза на 3-4 мм на всем протяжении. Затем производят дублирование модели из огнеупорной массы. Используя 1—2 пластинки бюгельного воска (толщина каждой 0,3 мм), размягчают над пламенем и обжимают его по модели. Отрезав излишки воска по отмеченным границам, по периферийному краю вырезают участки в виде ласточкина хвоста и слегка отгибают их от модели, а по линии А, отступя от края на 1—2 мм, делают отверстия диаметром 0,5—1 мм (рис. 225). Дополнительно над вершиной альвеолярного отростка, отступя от центра на 2—3 мм в сторону неба, моделируют на всем протяжении восковую полоску в виде петель. Эти петли в дальнейшем будут способствовать укреплению пластмассы. Чтобы создать плавный переход пластмассы к металлу, в воске моделируют углубление по типу ≪ограничителя базиса бюгельных протезов. Затем устанавливают итникобразующие штифты и в специальной кювете заформовывают огнеупорной массой. После отливки базиса из хромокобальтового сплава литники срезают, а пластинку шлифуют и полируют. Небную пластинку устанавливают на модель и приступают к моделированию вестибулярного края протеза и расстановке зубов. Для предотвращения смещения металлического базиса в момент прессовки пластмассы его предварительно приклеивают к модели при помощи ацетонового клея или клея БФ-2. При наложении протеза на челюсть (для замыкания заднего клапана) по линии А укладывают размягченную полоску воска и протез с усилием прижимают в области заднего края неба. В дальнейшем эту восковую пластинку заменяют на пластмассу, которая войдет в имеющиеся в этом участке отверстия и будет хорошо фиксироваться. |